栄養学雑誌 Vol.57 No.5 249258  (1999)

総  説

食塩摂取量と高血圧の因果関係をめぐって

橋 本 壽 夫

()ソルト・サイエンス研究財団

Controversy Concerning the Causal Relation on Salt Intake and Hypertension

Toshio Hashimoto

The Salt Science Research Foundation

 は じ め に

「食塩摂取量と高血圧は関係ありますか?」と問われた時,多くの人々は「関係あります」と答えるのではなかろうか。しかし,それは正しい答えではなく,「関係あることもあります」と言うのが正しい答えである。そうなると,「関係がある」という確率が問題となる。その確率は比較的小さいことが分かっているが,現状では明確にいえる状態ではない。それにもまして個別の人々について「関係あるのか」,「ないのか」を簡易に判定できる状態になっていないことから,混乱が生じている。
 一般的には塩が高血圧の原因とされ,減塩により高血圧を非薬物的に治療し,あるいは高血圧を予防しようとしている。しかし,塩と高血圧との関係は仮説でしかなく1),それはまだ証明されていない2)。研究が進展するにつれて,塩と高血圧との関係は複雑で,直接減塩につながるほどには解明されていないことが,1980年代の10年間の研究をレビューした中で述べられている3)1966年から1997年までに発表された減塩の効果に関する論文をメタアナリシスした結果では,万人に減塩を勧めることを支持していない4)
 科学的なデータの裏付けがない(結果に再現性がない)にもかかわらず,予防医学の観点から,疑わしきは罰するという考え方から,塩に対する保健政策が行われてきた。この表現には異論を唱える人々もいるかと思われるが,物の見方で考え方が変わる。塩を黒色と見るか,白色と見るか,灰色と見るかによって,塩に対する善悪の表現が変わってくる。
 減塩効果には再現性がなく,それどころか集団内で被験者を個人別に見ると,減塩に対する血圧応答は正規分布を示す5,6)。従って,減塩により逆に血圧が上昇し危険になる人々もいる。集団を構成する個々人の特性によって全体の減塩効果が左右されるため,結果に再現性がなくなるものと考えられる。
 高血圧症は遺伝性の疾患であることから,個人差の大きいことが分かってきているにもかかわらず,相変わらず減塩推進だけの一方的な情報しか流れない。従って,一般の人々には正当な判断をすることができない状態に置かれているように思われる。
 食塩と高血圧については,ある雑誌に1年間連載したことがあるが7),本稿では,その後の進展も含め,改めて塩と高血圧を仮説として関係付け,その仮説を疫学的,臨床的に証明しようとしてきたが証明しきれず,これまで推進されてきた公衆保健政策に問題を投げかける論争が活発に行われるようになり,減塩に対しても問題点が指摘されるようになってきたことについて述べたい。

T.食塩仮説

 Kempnerは,重症高血圧者に対してライス,ダイエットといわれる米食と果物による食事療法により,重症高血圧症で治療効果を上げた8)。この時Kempnerは,治療効果が塩を食べさせなかったことによるものとは思わなかった。しかし,Dahlはこれを減塩によるものではないかと考え,また,日本のデータと無塩文化といわれる塩を食べない民族のデータを含めて,食塩摂取量と高血圧発症率との関係を1のように発表した1)。この図はデータのばらつきがほとんどなく,食塩摂取量と高血圧発症率との相関を印象強く訴えているが,個々のデータに関する条件は不明であり,今では科学的なデータではないとされている。厳密な条件と方法を設定し,できるだけ科学的に行ったインターソルトの結果9)から作図した2を見ると,データのばらつきのひどさから,Dahlの図が科学的でないことが容易に理解でき
る。

      1日当たり平均食塩摂取量と高血圧発症率との関係食塩排泄量と高血圧罹患率

 それはともかくとして,Dahlはこの図から,高血圧を発症させるのは食塩ではないかとの仮説を立て,ラットに食塩を与えてそれを証明しようとした。ところが,食塩投与によって予想通り血圧が上昇するラット(sensitive strain)がいる反面,いくら食塩を与えても血圧が上昇しないラット(resistant strain)がいることが分かった10)。前者は食塩に対して感受性があるので食塩感受性ラット(Salt Sensitive Rat : SSR),後者は食塩抵抗性ラット(Salt Resistant Rat : SRR)と呼ばれる。結局,Dahlは食塩仮説を立て,それを証明しようとしたができなかった。その後,いろいろな研究者がこの仮説を証明しようと試みたが未だ証明されておらず,減塩を勧めることに対して疑問をもっている研究者もいる11)

 U.食塩感受性

 食塩負荷によってラットの血圧上昇を起こす現象が食塩感受性として明らかにされたが,この現象が人間にもあることを川崎は示した12)。食塩感受性の定義は研究者によって異なるが13),一般的には減塩によって10%以上の血圧低下があれば食塩感受性であるとされている。血圧降下に対して減塩の効果があるのは,この食塩感受性という性質を持った者だけである。従って,この性質が簡単に見分けられれば大変都合がよいのであるが,現在のところ10日間ほど入院して調べなければ分からない。遺伝子の調査などで見分ける方法の研究が続けられているので,遠からず簡単に判別できる技術が開発されるものと期待している。
 万人に減塩を勧めるのであれば,減塩に危険性がないことや,食塩感受性を持つ者の比率がどのくらいであるか,といったことが重要となる。前者については後述するが,後者については明確な調査結果はない。一般的には10%とも30%ともいわれており,高血圧患者でも50%以下といわれている。つまり高血圧患者の半数以上は,減塩しても降庄効果はないのである。それにもかかわらず,全ての人々に減塩を盛んに勧める保健行政がとられているのは,予防医学の観点からと,減塩しても善がないという仮定からであろう。最近では,食塩感受性高血圧着で血圧の日内変動リズムの研究が進み,食塩感受性者は夜間に血圧が下がらない特異なリズム(non-dipper)を示し,減塩によりそのリズムは正常化(dipper)され,心血管系合併症の発症率を抑えられそうである,との研究がある14)

V.自然発症高血圧ラット

岡本は高血圧のラットを何代か継代増殖させ,自然に高血圧を発症するラットを選抜し,これを自然発症高血圧ラット(SHR)と称した15)。更にSHRから必ず脳卒中を起こして死んでしまうラットを選抜し,脳卒中易発症自然発症高血圧ラット(SHRSP)と名付けた。SHRにも食塩感受性のあるものとないものがあることも分かってきた17)。これらの動物モデルは高血圧症の原因を解明する上で非常に重要な素材である。これらのラットはどんな餌を食べても遺伝的に高血圧になるのであるが,食塩が加わると高血圧症になったり脳卒中になるのが加速されることがある。このようなことから,高血圧症は遺伝性の病気であり,塩,ストレスのような環境因子が発病のきっかけとなることが分かってきた。

W.疫学調査

疫学調査は因果関係を推定する手段すぎない。食塩と高血圧との関係も,疫学調査に基づいて因果関係があると推定されているが,臨床的に証明され結論付けられたわけではない。多くの疫学調査があり,Gleiberman27集団の研究結果をまとめて,大きなばらつきの中で食塩摂取量と血圧との関係を推定する実験式まで発表している18)が,同じ条件ではないので評価できない。そこで,条件,方法を厳密に規定して,調査対象も多数の拠点で広範囲に行ったインターソルト・スタデイの結果が発表された。これについてはいろいろと議論があるので,別項で述べる。

X.介入調査

疫学調査で推定された因果関係を裏付けるために行われる調査の1つが介入調査である。食生活に直接介入して減塩食を食べさせ,実際に減塩の効果がどれほどあるかを調べる調査である。Grobbee13件の減塩介入試験をまとめた結果を発表した19)が,1に示すように減塩効果に有意性があったのは3件だけであった。減塩の効果には再現性がなく,効果があっても必ずしも大きな期待がもてるほどのものではなく,逆に血圧が上昇している結果も見られる。

表1 減塩による降圧効果19)
No. 試験種類 試験方法 食塩制限期間(日) 被験者数(人) 平均年齢(歳) 試験開始前血圧(mmHg) ナトリウム摂取量(mmol/24h) カリウム摂取量(mmol/24h) 介入期の血圧変化(mmHg) 有意性 発表年次
収縮期 拡張期 試験前 介入期 試験前 介入期 収縮期 拡張期
1 オープン 交差 28 22 41 175 112 191 -98 -6.7 +3.2 * '73
2 オープン 並列 730 62 60 163 97 191 -38 -2.0 -7.0 * '78
3 オープン 交差 14 20 23 125 73 210 -170 71 -6 -2.7 -3.0 ns '81
4 二重盲検 交差 28 19 49 154 97 162 -76 65 -6 -10.0 -5.0 * '82
5 オープン 並列 84 90 49 141 87 150 -113 77 +3 -5.2 -3.4 ns '82
6 二重盲検 交差 28 18 52 137 83 143 -56 54 +3 -0.5 -0.3 ns '83
7 オープン 並列 365 28 55 163 99 149 -21 60 +5 -8.7 -6.3 ns '83
8 オープン 交差 35 12 40 150 92 210 -100 55 +8 -5.2 -1.8 ns '84
9 オープン 並列 28 94 46 157 101 130 -58 -3.0 -2.5 ns '84
10 オープン 交差 24 113 16 103 61 113 -70 49 +16 -0.6 -1.4 ns '84
11 二重盲検 交差 28 31 23 111 64 128 -60 64 -1 -0.5 +1.4 ns '85
12 二重盲検 交差 28 35 22 114 63 131 -74 61 -6 -1.4 +1.2 ns '85
13 二重盲検 交差 42 40 24 137 73 129 -72 77 -3 -0.8 -0.8 ns
*:p<0.05 ns:有意差なし

Graudalらは,Grobbeeが取り上げた研究も含めて31年間に発表された83件の介入試験論文の中のランダム化された114集団の調査から,7日間に平均して160 mmol/日の減塩を行い,その結果正常血圧者では1.2/0.3 mmHgの血圧低下でしかなかったため,集団全体に減塩を勧めることを支持していない。一方
28日間に平均して118 mmol/(7 g)の減塩で,高血圧着では3.9/1.9 mmHgの血圧低下であったため,高血圧の補助治療法に使えそうだと述べている4)

Y.食塩摂取量と高血圧発症率の関係

世の中には食塩を使わないで生活し,高血圧症もなく,加齢に伴う血圧上昇もない,という民族がいる。それらの民族は無塩文化といわれ,例えばブラジルの奥地で暮らしているヤノマモ・インディアは周囲から隔絶されて狩猟採取の原始的な生活をしている。このような民族の食塩摂取量は食べ物から自然に摂取される量となり,1日当たり1 g以下といわれている。それに引き替え文明社会に住んでいる人々は,その数倍から10数倍も摂取しており,そのため高血圧発症率も高くなるので,食塩摂取量が多すぎるというわけである。
  これまでに集積されたデータから,Houstonは食塩摂取量と高血圧発症率との関係を3に示すように推定した20)。高血圧発症率を下げようと思えば,相当過酷な減塩を幼児の頃から続ける必要があるようである。                                         

集団の高血圧発症率とナトリウム摂取量の理論的関係                                             

 Z.インターソルト・スタディ

 インターソルト・スタデイは,現段階で考えられる最高の方法論21)で行われた大規模な国際的疫学調査である。32か国,52か所のセンターで行われ,1センター200(男女各100)ほどの被験者(2059)とし,全部で10,079人のデータを発表した9)が,研究者らの予想に反して食塩摂取量と高血圧発症率との関係はないか,あっても弱かった22)。しかし,彼らは確かな関係があるはずと考え,100 mmol/日の減塩を続けると,集団の平均収縮期血圧を少なくとも2.2 mmHg低下させ,25歳から55歳になるまでの30年間に平均収縮期血圧の上昇を9 mmHg少なくでき,それにより心疾患や脳卒中で死亡する危険率を低下できると推定している23)。また,@これは横断的な調査で,現時点のことしか見ておらず,幼児から現在までの食塩摂取の状態が重要な役割を果たしている可能性がある,A1回の尿試料採集ではデータに信頼性がない,B24時間の尿試料採取が完全に行われていない可能性がある,といったように,このほかにも理由を挙げて明確な関係を示す結果が出なかったことの言い訳をしている24)
  他にもWHOが後援した5054歳の高齢者を対象とした類似の大規模な疫学調査として,カルディアック・スタディ(24か国,55センター,男女各100人,10,000人以上)がある25,26)が,残念ながら方法論に一貫性がなく,対象年齢範囲が狭いせいか,あまり話題にされていない。

 Z.海外マスコミ誌の報道

インターソルト・スタデイの結果が発表された後,専門家による議論が盛んに戦わされるようになった。その影響でアメリカやヨーロッパでも,一般向けの雑誌に塩と高血圧との関係を巡る論争が剛上げられ,いろいろな立場からの意見が掲載された2729)。それらの情報を読むと,読者は最終的に塩と高血圧の関係をどう理解し,判断すればよいか,整理がつくように思われる。
  
  \.BMJ誌上の論争とScienceの記事

イギリスの医学専門誌であるBritish Medical Journalで、インターソルト・スタディの結果とその解釈を巡っての論争が掲載された。アメリカの塩生産者の集まりであるSalt InstituteHannemanSumithは,インターソルト・スタデイのデータ公開と統計処理法について異議を唱え30,31),インターソルトの研究者らはそれに応えて反論32)と言い訳をし33),データを再検討し,以前に発表した結果は減塩の効果を過小評価していたとして,結果を修正して減塩の効果が大きく出るように発表した34)
  その後,上述の議論に対してBMJの編集部に賛否両論の多くの手紙が寄せられ,その中から10通の手紙が選ばれてBMJ誌上に掲載された35)。また,Luftはこれらの論争を塩の小競り合いとして概観できる形で発表し,一律の減塩を勧めるべきではないとしている36)
  最近ではScienceに「塩の(政治的)科学」と題する論文が掲載された。塩と高血圧の問題から減塩政策が進められているが,科学的な根拠に基づいて進められているのではなく,政治的な判断で発表論文を解釈し,政策を立案,進められている,といった内容である37)

 ].減塩の危険性

減塩を勧める考え方は,塩の必要摂取量(原始社会で生活している人々で確認)に比べると,数倍から十数倍もの摂取量(文明社会で生活している人々の実態)は多すぎるので,減塩しても害はないと仮定している。ところが,減塩したときの集団の血圧応答は4のように正規分布を示し,減塩で血圧が下がる人もいれば,逆に上がる人もいることが分かっている。これは減塩と薬剤を使った特殊な例であるが38),減塩に対する効果が正規分布として現れ,血圧低下だけを強調し,血圧上昇を無視する論文が多いことに疑問を感じる。

     正常血圧者と高血圧者の血圧応答分布

 また,減塩で血清中の総コレステロール及びLDL-コレステロールが上昇した39,40)とか,食塩摂取量が少ないほど心筋梗塞になる危険率が高くなった41),といった報告が発表され始めた。一般的に,減塩によって塩味が薄くなるとおいしく感じられなくなり食欲がわかなくなるため食事を食べられず,十分な栄養摂取が行われなかったり,睡眠不足になったり,激しい発汗で熱ばてを起こしたり,下痢や出血で電解質バランスを崩しやすい,といったことは以前から指摘されてきたことである42)
 ごく最近ではアメリカの国民保健栄養試験調査を解析して,ナトリウム摂取量が少ないほうが,全ての死因や心臓血管疾患による死亡率が高いといった結果43)や,減塩しなくても野菜,果物,低脂肪乳製品の摂取で食生活を改善すれば,血圧を下げられるといった結果44)も発表されている。

 お わ り に

塩と高血圧との関係は一般常識として考えられている程簡単ではなく,研究が進むにつれて複雑になり,関係が薄れていく感じがする。しかし,現実に関係のある人々もおり,比率としては多くないが摂取量に気を付けなければならない場合があることも確かである。
  高血圧症の発症は環境因子により影響されることもあるが,まずは遺伝因子が大きく影響を及ぼすので,高血圧症の家系であれば,とりあえずは減塩すべきであると考える。しかし,その程度と効果については正しく認識している医者との相談の上で進め,効果がないようであれば摂取量を気にする必要はなく,楽しい食生活をすればよいと考える。
 遺伝因子のない人では,自分の味覚を判断指標として,食塩摂取量を気にすることなく楽しい食生活をすることにより,健康を維持することが重要であると筆者は考えている。

 文  献

1) Dahl, L. K.: Possible role of salt intake in the development of essential hypertension, In Essential Hypertension. An International Symposium. /Bock, K. D. and Cottier, P. T. eds., p.53 (1960) Springer-Verlag, Berlin

2) Blaustein, M. P. and Hamlyn, J. M.: Pathogenesis of essential hypertension. A link between dietary salt and high blood pressure, Hypertension, 18 (Suppl V), V-184〜V-195 (1991)

3) Muntzel, M. and Drueke, T.: A comprehensive review of the salt and blood pressure relationship, Am. J. Hypertens., 5, 1S42S (1992)

4) Graudal, N. A., Galloe, A. M. and Garred, P.: Effects of sodium restriction on blood pressure, rennin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride. A meta-analysis, JAMA, 279, 13831391 (1998)

5) Miller, J. Z., Weinberger, M. H., Daugherty, S. A., Fineberg, N. S., Christian, J. C. and Grim, C. E.: Heterogeneity of blood pressure response to dietary sodium restriction in normotensive adults, J. Chron. Dis., 40, 245250 (1987)

6) Miller, J. Z., Weinberger, M. H., Daugherty, S. A., Fineberg, N. S., Christian, J. C. and Grim, C. E.: Blood pressure response to dietary sodium restriction in healthy normotensive children, Am. J. Clin. Nutr., 47, 113119 (1988)

7) 橋本壽夫:連載112 食塩と高血圧,保健の科学,33, No.112 (1993)

8) Kempner, W.: Treatment of hypertensive vascular disease with rice diet, N. C. Med. J., 5, 125133 (1944)

9) Intersalt Cooperative Research Group: Intersalt: An international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion, B.M.J., 297, 319328 (1988)

10) Dahl, L. K., Heine, M. and Tassinari, L.: Effects of chronic excess salt ingestion. Evidence that genetic factors play an important role insusceptibility to experimental hypertension, J. Exp. Med., 115, 11731190 (1962)

11) Heargerty, A. M.: Salt restriction. A sceptic’s viewpoint, Klin. Wochenschr., 69 (Suppl. 25), 2629 (1991)

12) Kawasaki, T., Delea, C. S., Bartter, F. C. and Smith, H.: The effect of high-sodium and low-sodium intake on blood pressure and other related variables in human subjects with idiopathic hypertension, Am. J. Med., 64, 193198 (1978)

13) Dimsdale, J.E., Ziegler, M., Mills, P. and Berry, C.: Prediction of salt sensitivity, Am. J. Hypertens., 3, 429435 (1990)

14) 木村玄次郎:食塩感受性高血圧,最新医学,54, 10361041 (1999)

15) Okamoto, K. and Aoki, K.: Development of a strain of spontaneously hypertensive rats, Jps. Circ. Jr., 27, 282293 (1963)

16) Okamoto, K., Yamori, Y. and Nagaoka, A.: Establishment of the stroke-prone spontaneously hypertensive rat (SHR), Circ. Res., 34 and 35 (Suppl. I), I-143I-153 (1974)

17) Jin, H., Mathews, C., Chen, Y. F., Yang, R., Wyss, J. M., Esunge, P. and Oparil, S.: Effects of acute and chronic blockade of neutral endopeptidase with Sch 34826 on NaCl-sensitive hypertension in spontaneously hypertensive rats, Am. J. Hypertens., 5, 210218 (1992)

18) Gleiberman, L.: Blood pressure and dietary salt in human populations, Ecol. Food Nutr., 2, 143156 (1973)

19) Grobbee, D. E. and Hofman, A.: Does sodium restriction lower blood pressure? B.M.J., 293, 2729 (1986)

20) Houston, M. C.: Sodium and hypertension. A review, Arch. Intern Med., 146, 179185 (1986)

21) The INTERSALT Co-operative Research Group: INTERSALT study. An international co-operative study on the relation of blood pressure to electrolyte excretion in populations. 1. Design and methods, J. Hypertens., 4, 781787 (1986)

22) Swales, J. D.: Salt saga continued, B.M.J., 297, 307308 (1988)

23) Stamler, J., Rose, G., Stamler, R., Elliott, P., Dyer, A. and Marmot, M.: INTERSALT study findings. Public health and medical care implications, Hypertension, 14, 570577 (1989)

24) Elliott, P., Marmot, M., Dyer, A., Joossens, J., Kesteloot, H., Stamler, R., Stamler, J. and Rose, G.: The INTERSALT study: Main results, conclusions and some implications, Clin. Exper. Hyper.-Theory and Practice All, 5&6, 10251034 (1989)

25) Yamori, Y., Nara, Y., Mizushima, S., Mano, M., Sawamura, M., Kihara, M. and Horie, R.: International cooperative study on the relationship between dietary factors and blood pressure: A report from the cardiovascular diseases and alimentary comparison (CARDIAC) study, J. Cardiovasc. Pharmacol., 16 (Suppl. 8), S43S47 (1990)

26) Yamori, Y., Nara, Y., Mizushima, S., Murakami, S., Ikeda, K., Sawamura, M., Nabika, T. and Horie, R.: Gene-environment interaction in hypertension, stroke and atherosclerosis in experimental models and supportive findings from a world-wide cross-sectional epidemiological survey: A WHO-CARDIAC STUDY, Clin. Exper. Pharmacol. Physiol., 19 (Suppl. 20), 4352 (1992)

27) Bennet, W. I.: The salt alarm, The New York Times Magazine, Jan., 22, 3031 (1989)

28) Moore, T. J.: How doctors oversell the risks of high blood pressure, Washingtonian,

25, 6467, 194204 (1990)

29) Bader, J. M.: Hypertension: La fin du regime sans sel, Science et Vie, 878, 6875 (1990)

30) Hanneman, R. L.: Intersalt: Hypertension rise with age revisited, B.M.J., 312, 12831284 (1996)

31) Sumith, G. D. and Phillips, A. N.: Inflation in epidemiology:The proof and measurement of association between two things revisited, B.M.J., 312, 16591661 (1996)

32) Stamler, J., Elliott, P., Dyer, A. R., Stamler, R., Ketsteloot, H. and Marmot, M. for the Intersalt Steering and Editorial Committee: Commentary: Sodium and blood pressure in the Intersalt study and other studies-in reply to the Salt Insutitute, B.M.J., 312, 12851287 (1996)

33) Dyer, A., Elliott, P., Marmot, M., Kesteloot, H., Stamler, R. and Stamler, J.: Commentary: Strength and importance of the relation of dietary salt to blood pressure, B.M.J., 312, 1661-1664 (1996)

34) Elliott, P., Stamler, J., Nichols, R., Dyer, A., Stamler, R., Kesteloot, H. and Marmot, M.: Intersalt revisited: Further analysis of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations, B.M.J., 312, 12491253 (1996)

35) Fanu, L.: Cross cultural studies such as Intersalt study cannot be used to infer causality, B.M.J., 315, 84 (1997)

36) Luft, F. C.: Salt skiemishes, Kid. Blood Press. Res., 20, 71-73 (1997)

37) Taubes, G.: The (political) science of salt, Science, 281, 898907 (1998)

38) Weinberger, M. H., Luft, F. C., Miller, J. Z., Grim, C. E., Fineberg, N. S. and Christian, J. C.: Genetic aspects of blood pressure sensitivity to sodium. In Salt and Hypertension. /Rettig, R., Ganten, D. and Luft, F. C. eds., pp.121-127 (1989) Springer-Verlag, Berlin

39) Fliser, D., Nowack, R., Allendorf-Ostwald, N., Kohl, B., Hubinger, A. and Ritz, E.: Serum lipid changes on low salt diet. Effects of α1-adrenergic blockade, Am. J. Hypertens., 6, 320324 (1993)

40) Ruppert, M., 0verlack, A., Kolloch, R., Kraft, K., Lennarz, M. and Stumpe, K. 0.: Effects of severe and moderate salt restriction on serum lipids in nonobese normotensive adults, Am. J. Med. Sci., 307 (Suppl. 1), S87S90 (1994)

41) Alderman, M. H., Madhavan, S., Cohen, H., Sealey, J. E. and Laragh, J. H.: Low  urinary sodium is associated with greater risk of myocardial infarction among treated hypertensive men, Hypertension, 25, 11441152 (1995)

42) Alderman, M. H. and Lamport, B.: Moderate sodium restriction. Do the benefits justify the hazards? Am. J. Hypertens., 3, 499504 (1990)

43) Alderman, M. H., Cohen, H. and Madhavan, S.: Dietary sodium intake and mortality: The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I), Lancet, 351, 781785 (1998)

44) Svetkey, L. P., Simons-Morton, D., Vollmer, W. M., Appel, L. J., Conlin, P. R., Ryan, D. H., Ard, J. and Kennedy, B. M.: Effects of dietary patterns on blood pressure. Subgroup analysis of the dietary approaches to stop hypertension (DASH) randomized clinical trial, Arch. Intern Med., 159, 285293 (1999)