妊娠期

妊娠とは

      卵子と精子が結合してできた受精卵を自分の体内に保有している状態。

受精卵の着床に始まり、胎児と付属物の排出をもって終了するまでの状態。

        初めて妊娠した女性:初妊婦

        妊娠した経験のある女性:経妊婦

初めて分娩する女性:初産婦

流産と早産の境界:22W以降早産22W以降の分娩経験ある女性:経産婦

早産:妊娠22W以降37W未満

正期産:妊娠37W以降42W未満

過期産:妊娠42W以降

フーナー試験:性交後の精子活動調べる。

一回の射精の精液量:3.3)ml

精子は精液1ml中に:2千万

ピスカチェック妊娠徴候:卵子着床部分の子宮が腫瘤のように柔らかく膨隆する.妊娠~12W

 妊娠の成立

@      月経終了後、エストロゲンの影響で子宮内膜が増殖する。(子宮内膜増殖期)

A      月経期から子宮内膜増殖期には基礎体温は低温相。

B      子宮内膜増殖期、下垂体前葉から放出されるFSH(卵胞刺激ホルモン)

影響により卵胞は発育する。

C      月経終了約7日後にエストロゲンの分泌が閾値に達し、視床下部を刺激し

ゴナドトロピン放出ホルモンが分泌され下垂体前葉を刺激する。

ここから黄体化ホルモンLHが放出され、卵巣から成熟卵の排卵が行われ、成熟卵は卵管采から卵管へ取り込まれる。このころ基礎体温は低温期から高温期に以降する前段階として最低となる。

D      排卵された卵子の寿命は約24時間。この間に膣内に射精された約三億個の精子のうちの一つと卵管膨大部で受精する。排卵前後、エストロゲンの作用により、子宮経管粘液は粘ちょう度が低くなり、精子が入りやすくなっている。しかし、卵管に到達するまでに精子は100個前後となる。精子の寿命はおよそ4~5日。

E      一つの精子が尖体からヒアルロニダーゼを出し、卵細胞の放射冠のヒアルロン酸を溶かし卵子に侵入。つぎにアクロシンを出して透明帯を溶かしてさらに侵入。このとき、他の精子が侵入するのを防ぐため透明帯が変質する透明帯反応が起きる。

F      精子から卵子へのDNAの情報が送られ細胞がいっしょになり受精卵になる

受精30時間後に細胞分裂がはじまり、受精卵は胚と呼ばれ細胞分裂を繰り返しながら卵管内を移動し受精後約7日目に子宮内膜に絨毛を張り巡らせ着床する。

G      低温相の約2日後に、黄体ホルモンの影響により基礎体温は高温相に移行しており、妊娠が成立すると、黄体は妊娠黄体となりここから出される黄体ホルモンによりさらに高温相を妊娠13週くらいまで継続させ、頸管粘液の粘ちゅう度をたかめ、細菌感染を予防し、子宮口を硬くする。

下垂体前葉         卵巣             子宮

 卵胞刺激ホルモンFSH 卵巣ホルモン(エストロゲン)⇒子宮内膜増殖・排卵促進

       卵胞発育                     女子二次性徴

 黄体化ホルモンLH  ⇒ 黄体ホルモン(プロゲステロン)⇒黄体形成・排卵抑制

       黄体形成                   基礎体温↑

子宮粘液分泌

妊娠の徴候

1) 確徴:胎児が存在するときのみ現われる。

@      胎児部分の触知

A      児心音の聴取(トラウベ1820W,ドップラー7Wで1020%・12Wで100%恥骨上23横指)

B      胎動の確認

C      臍帯雑音の聴取

D      X線撮影による胎児骨格の確認

E      超音波診断法 (胎嚢6Wで確認・8Wで胎児像)

F      基礎体温:高温相21日間持続

G      妊娠反応:免疫学的妊娠反応(尿中hCG検出)

2) 疑徴:妊娠の疑いは高いが、決定的ではなく、身体的異常によっておこる。

@      腹部の増大・突出

A      つわり

B      月経停止

C      頻尿

D      乳房の増大

E      子宮のヘガール徴候:妊娠により軟化した子宮を内診(双合診)したときにみられる所見で第一徴候と

            第2徴候がある。第1徴候は妊娠の初期では頸管の軟化が体部より遅れるため

            その境界部では軟らかい子宮壁に触れたとき内診指と腹壁上の外診指が容易に

            接近し、あたかも子宮壁がないように感じる。第2徴候は流産の危険があるため

            行われないが、内診指と外診指とで軟化した子宮壁をつまむことができる。

 

  

   


妊娠中の生理的変化

 1.生殖器の変化

1) 子宮の大きさ・形・硬さ・位置

   大きさ:重量が約20倍(7001000g)

       長さ33p(もとは7〜9p)

       容積1000

      妊娠前半は双合診、超音波による診断

        後半は外計測

      妊娠第2月末(鶏卵大)3月末(手拳大)4月末(新生児頭大)5月末(成人頭大)

  形:妊娠初期数週間(西洋梨状)3月末(球状)以降(卵円形)

    ピスカチェック徴候【妊娠6〜8Wにおいて妊卵の着床部が特に不正形となる。内外触診により判定】

  硬さ:妊娠と同時に柔らくなり、軟餅様。子宮頚部は子宮体部に比べ遅く変化し、

     分娩予定日に近づくほど軟らかさを増す。

  位置:比較的可動性に富んでいる。

 

 

 

 

 

 

 

 

2) 子宮付属器・靭帯・子宮傍結合組織の変化

   卵管及び卵巣も妊娠性変化を受け大きくなる。排卵は停止し、卵胞成熟も止まり、妊娠黄体がみられ

  第6月以降退行し白体となる。靭帯はすべて伸展性を高め肥厚する。

3) 膣及び外陰部の変化

   血流量が著明に増加。膣や子宮頸部の粘膜は暗紫色となる。

   これをリビド着色、チャドウィック徴候という。

   粘膜は厚くなり、柔らかくなる。これはエストロゲンの作用による。

   プロゲステロンの持続分泌が19Wごろまでみられ、基礎体温はこのころまで高温相。

   膣内の酸度は上昇する。外陰部の皮脂腺や汗腺の分泌は亢進し、頸管や膣の分泌物は亢進する。

4) 乳房

   エストロゲン、プロゲステロンの刺激によって妊娠第2月ころから増大が始まり、妊娠末期には

  乳腺の肥大・増殖と脂肪組織の増加によって非妊時の3〜4倍となる。

   乳頭は感受性が高まり、モントゴメリー腺は肥大、着色する。また12週ごろは分泌物が圧出され

  乳汁の分泌が確認できる。(ただし,胎盤からのホルモンによるプロラクチンの分泌抑制により多量排出はない。)

      モントゴメリー腺:乳輪のなかにある小円形に隆起した皮脂腺あるいは乳腺痕跡で、アポクリン腺を

分泌する。

 2.全身の変化:

1) 循環系

   心臓軽度肥大、循環血漿量は増加。8ヶ月に最高。手指や下肢に軽度の浮腫

      妊娠後期に乳房、外陰、下肢の静脈瘤。とくに子宮増大による下大静脈の圧迫は静脈還流を減少させる。

脈拍は末期にて10/分増加。動悸見られることもあり。仰臥位低血圧性症候群を起こしやすい。

      子宮増大による横隔膜挙上により心臓が左方に転位。そのため肺動脈のねじれからくる心雑音が妊婦の

      1/4前後にみられる。

2) 血液

   一般に水血症、白血球増加、赤沈亢進、血液凝固亢進、

収縮期血圧140oHg未満、拡張期90oHg未満が正常でそれ以上であれば妊娠中毒症の危険性.

3) 代謝

   基礎代謝:妊娠初期低、妊娠末期5〜25%増加。

   電解質代謝:殆ど陽。Na、水分貯留増加。Caの蓄積(胎児の骨発育に使われる)

4) 呼吸器系

   非妊娠時に比べ換気量は増大。妊娠による血液量の増量と胎児への供給があり、酸素消費量は

   約20%増加。横隔膜上昇で肺が圧迫を受け胸式呼吸となるが、肺容量は胸郭の増大のため減少せず、

   肺活量の変化は無い。

5) 消化器系

   つわり、嗜好の変化。胃や腸は子宮に圧迫されることと黄体ホルモンの影響を受けて運動性が低下する。

   このため、悪心・便秘などが生じやすい。妊娠後期には子宮の腸管圧迫による便秘が生じやすい。

6) 泌尿器系

   糸球体濾過値2025%上昇(基準値CCr70130ml/分)腎血流量25%増加

   尿管が拡張し長くなる。←子宮による圧迫とプロゲステロンの影響。

   尿糖をみとめることがあるが、腎機能の糖排泄閾値低下による腎性糖尿で10%に見られる。

7) 内分泌系

   妊娠黄体が13種ごろピークを示してその後後退し、胎盤が内分泌機能を引き継ぐ。

   胎盤はエストロゲン、プロゲステロン、ゴナドトロピンを分泌し、乳房や子宮の変化に寄与する。

   下垂体前葉からはプロラクチン、中葉からはメラニン細胞刺激ホルモン、後葉からはオキシトシン

   及び、利尿ホルモンの分泌が増加する。甲状腺も約半数に肥大を認め、妊娠末期まで持続する。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


8) 体重増加

   妊娠初期にはつわりなどで体重減少をみることもあるが、やがて回復し妊娠全期間を通じて平均10s

   増加する。

   《目安》0〜4M 12s・5〜7M 3〜4s・8〜10M 4〜5s

          ※毎週400g以内

9) 皮膚の変化

      腹壁に乳房や赤紫色の妊娠線ができることが多い、これは皮下の弾性線維の切断によるものである。

      また、顔面が特徴的に着色し、しみ・そばかすといった妊娠肝斑点(妊娠性雀斑)が現われる人もいる。

乳頭・外陰部の色素沈着。

3.精神面の変化

      感情の不安定、刺激過敏性の亢進、興味や嗜好の変化。妊娠週数とともに不安や喜びが変化する。

      内分泌の変化とあいまって精神は不安定になりやすい。ときに憂鬱(抑うつ)状態が強くあらわれ

      マタニティーブルーと呼ばれている。


 

 妊娠中に行われる検査

1. 血液検査

1)               貧血検査

妊娠中期と後期の二回に実施。RBC,WBC,血色素,Hb,血小板数測定。

Hb正常値は121g/㎗であるが、妊婦は貧血気味なので11g/㎗を下限とみてよい。

2)               血液型検査

ABO型とRh型を検査する。

Rh(−)の女性が妊娠した場合、胎児がRh+であれば母体血中に抗D抗体が産生され

これが胎児に移行して胎児の溶血性貧血をまねきやすいため、妊娠中最低3回は抗D抗体を

検索する(間接クームス試験) 

3)               血液抗体検査

@      梅毒

A      肝炎ウイルス(B型肝炎ウイルス:HBVB型肝炎は胎児への垂直感染の頻度が高い)

B      風疹:妊娠第5月までに感染した場合,先天性風疹症候群が高頻度に起こる。

     抗体が4倍以下ならば未罹患である。

      先天性風疹症候群:心奇形、白内障、聴力障害,紫斑病,肝脾腫,知能障害,小頭症,斜視、

           角膜混濁,骨石灰沈着障害

      風疹は非感染者(妊婦は禁忌)にたいして風疹生ワクチンを投与して予防。接種後3ヶ月は避妊。

C      巨細胞ウイルス(サイトメガロウイルス)

     感染すると新生児の尿、髄液,唾液腺中に核内や細胞質ないに封入体をもつ

     膨化した巨大細胞が見られる。精神障害,難聴、黄疸,肝脾腫、血小板減少性紫斑病を見る。

          体内感染・産道感染・経母乳感染.30%が分娩後死亡。

D      トキソプラズマ

     寄生原虫トキソプラズマによる原虫感染症で後天性感染症と先天性感染症とがある。

     主に中枢神経が冒される。トキソプラズマは多くの動物の細部内で増殖し、ヒトへは

     家畜類、食肉あるいは飼育用の犬、ネコから感染する。一般に成人では症状のでないこと

     が多いが、発症すると高熱、リンパ節腫脹、肺炎、心筋炎、脳炎を示し、ときに発疹をみる。

     また妊娠初期に感染すると、早・死産の原因となり、後期の感染では奇形が生じることがある。

     治療にはスピラマイシン、ピリメタリンなどが有効とされる。

EHIV

2. 尿検査

   尿蛋白、尿糖、尿混濁を主に検査する。妊娠第5月以降の妊娠検診時にはかならず行う。

   ≪1lの尿中≫

   尿蛋白200r(−)、200300+)、300〜3g未満(1+)3g以上(+)

       300rまで正常。(2+)以上を異常とし、さらに尿混濁、pH、比重、潜血、沈渣を精査。

   尿糖0.1%未満(−)0.10.25(±)0.250.5(1+0.5〜1(2+)1%以上(3+)

       (+)以上を病的とする。この場合、空腹時に再検査するか、75g糖負荷試験実施し、

      腎性糖尿か真性糖尿かを,鑑別する。

   ウロビリノーゲン

      肝機能障害に対する最も簡便で鋭敏な検査法。正常な状態でも尿中に微量に含まれている。

      試験紙法で行うのが一般的であり、尿中に排泄されるウロビリノーゲンの量が100mlにつき

      エールリッヒ単位で0.1未満を(−)0.1〜1.0を(±)1〜4(+)4〜8(2+

      8以上(3+)

       (−)、(+)以上を異常とし、この場合は他の肝機能検査を施行して精査する。

3. 胎児と胎盤機能の検査

@     超音波診断法

A     尿中エストリオールの測定

   エストリオールは胎児副腎、胎盤系で産生され、母体尿中に排泄されるため、母体の

   尿中エストリオールの排泄量を測定することによって胎児と胎盤の状態を知ることができる。

   妊娠末期では1日量が10r未満なら胎児胎盤機能障害と判断される。

B     母体血清中のアルカリフォスフォターゼ(ALP)の測定

C     X線撮影

   胎児の数、胎位、胎勢、胎児の大きさ、胎児と骨盤の適合性(マルチウス法、グースマン法)

   胎児の生死(スパルディング徴候)および奇形の有無。

D      羊水分析:腹壁を通して子宮内穿刺し羊水採取。

   Rh(−)の妊婦で抗体価が816以上の場合に行われ、溶血の度合いを調べる。

   また先天性代謝異常、染色体異常,男女性別、胎児成熟度の診断が可能である.

E     羊水鏡検査

         羊水の混濁の有無がわかり、胎児の切迫貸しの徴候がわかる。

    4.内診

       妊娠初期:妊娠徴候の有無を判定するため実施。以後は子宮の発育状態が外計測不可能時実施。

(第3〜4月まで)

       妊娠後期(約36w以降):軟産道の状態および児頭の下降度など分娩開始徴候判定のため実施。

ビショップスコア8〜9点以上が分娩開始徴候

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


      《定期健康診査》

        目的:妊娠中の異常を予防し、健やかな妊婦生活を送り、安全及び安楽に児を得る.

        法律:母子保健法第13条(実施および推奨するべきこととして規定)

           母子保健法代16条(健診結果の母子手帳記載)

           ※都道府県別に違いはあるが1〜2回の公費負担がある。

        内容:体重,血圧,尿検査(蛋白、糖),浮腫の有無,子宮底長,腹囲,児心音,胎位,胎向

           乳房.栄養状態のチェック、口腔内歯牙、血液型,血清梅毒反応,風疹,トキソプラズマ

           貧血の有無、内診

           ※妊娠後期には児頭下降度、骨盤と児頭の関係など

           ※その他、超音波により胎児の大きさ(体重)胎児の奇形の有無、胎盤の付着部位

            羊水量などが判定可能となり、必要時に行われる。

            また外陰部分泌物からクラミジア、GBSB群レンサ球菌)ヘルペス、カンジダ

            などが検出されるので、スクリーニングする場合もある.

 

       必要回数:妊娠23W(6M)まで 1回/4W

             24〜35W(7~9M 1回/2W

             36W〜(10M)    1回/1W 

妊娠週数の算出

  最終正常月経第1日より起算し,満の日数または週数で表す。

  最終月経初日を0日とし分娩予定日は40週0日である。

  最終月経第1日が不明な場合は超音波診断の胎児の大きさによって決定する。

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

予定日の算出

@      ネーゲレ計算法

・日付=最終月経初日+7

・月=最終月経初日+9(−3)

A      胎動初覚から初妊婦では20週,経産婦では22週を加える

B      子宮底の大きさ

   第4〜5月:妊娠月数×3(p)

    6〜10:妊娠月数×3+3(p)

胎児の大きさ

 

 



子宮底の大きさ

第4〜5月:妊娠月数×3(p)

    6〜10:妊娠月数×3+3(p  

 

  週数と子宮底長

    16週(12p)  20(16p)  24(20p)  28週(24cm

    32週(28p)  36週(30p)  40週(32cm)  

        子宮の大きさ:7.5⇒30p・容量500倍・50⇒1000

        子宮底恥骨から飛び出す:12W

         臍高:24W

         剣状突起2~3横指:36W

 

      

                          子宮底長の測定

    

                   

 

 

 

 

 

 

 

@      両膝をたて腹壁を弛緩させる。

A      子宮底の位置を確認。

B      両膝を伸ばし、恥骨結合上縁から

子宮底長を測定。

 

腹囲測定

   

 

 

 

  

 

 

 


 

レオポルド測定法

  胎位、胎向、羊水量、子宮壁、子宮底の位置の触診

胎勢:胎児の姿勢。正常は軽く屈位(後頭位)異常は前頭位顔位顎位

胎位:胎児の縦軸と子宮の縦軸の関係。横位・縦位・斜位。

胎向:児背と母体の左右関係。児背が母体の左なら第一胎向。   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


児心音の測定

       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

超音波診断法

  NSTモニタリング種類と原因:基準胎児心拍数120〜160bpm

     NST:分娩監視装置(ノンストレステスト)胎児の分娩ストレスに対する予備能力を知る

              胎児仮死の発見と、胎児死亡の予防

              胎児の神経系の発達の指標となる

              ※妊娠30W未満不可能

@      早発一過性徐脈(ed)

胎児心拍の減少が子宮収縮と同時。発作終了後正常心拍。

原因:子宮収縮により児頭が圧迫され、頭蓋内圧亢進し高血圧となり迷走神経反射が

おき、心拍数が減少する

    時期:児頭軟産道下降・子宮口全開分娩第2期・遷延・巨大児(CPD)

      100bpm以下にはならない

A      遅発一過性徐脈(ld)

胎児心拍数減少が開始が子宮収縮開始より遅れる。徐脈完全回復が子宮収縮回復より

かなり遅れる。

原因:子宮収縮により胎盤から胎児への循環血液量が減少し、胎児高血圧・低酸素となり、

   迷走神経反射がおき、心拍数が減少する。

   胎児が陣痛に打ち勝つ予備能力無。=交感神経働きにくい=中枢に問題がある。

      急速に児娩出要⇒胎児ジストレスにすすむ

陣痛毎にld

もともと一過性徐脈・基線変動少ない=胎児予備能力少ない

IUGR(子宮内胎児発育遅延)

母体合併症(妊娠中毒症・DM)

B変動性一過性徐脈(vd)

  心拍数の減少開始の時期も減少の程度も変動が大きく、子宮収縮ごとに一過性徐脈の形が変わる。

    原因:子宮収縮により、臍帯が圧迫されて胎児の循環血液量が減少することにより起きるが、臍帯は動くのですぐ回復、または変動。

    時期:児が下降するに連れて胎盤と臍帯の位置がずれて、臍帯が引っ張られ圧力が加わる。

       分娩第1期の終わりから第2期

       正常・異常分娩どちらでも出現。心拍数の回復遅い時は胎児低酸素状態注意!!

  C一過性頻脈

     胎動や子宮収縮と同時に起こる頻脈。

     胎児心拍数が基準胎児心拍数から一過性に15bpm以上になり、それが15分以上持続。

     子宮収縮・胎動・触診・音刺激に関連して発生。胎児健康!!=分娩ストレス予備能力有

     ※児娩出2時間前にもあればアプガー良好児

     ※NST装着20分以内に2回以上一過性頻脈があればかなり元気(リアクティブパターン)

胎児心音低下時の対処

@      体位変換:胎盤や臍帯にかかる圧迫を解除

A      母親への酸素投与:経母体的に酸素投与し、胎児の低酸素状態の改善。

          マスクで5L/分あくまで補助的手段

B      子宮収縮抑制:ウテメリン投与、既に使用している子宮収縮剤の中止。

C分娩終了させる:C/S、吸引分娩、クリステル


妊娠経過(プレグノグラム)

   妊婦健診

     妊娠23週まで      4週間に1回

     妊娠24週〜35Wまで   2週間に1回

     妊娠36W以降      1週間に1回