ダイ6カイ 名松線メイショウセンマラニック
参加サンカモウショ
@ ふりがな    性別セイベツ     オトコ    オンナ
A 氏名シメイ   生年セイネン月日ガッピ 平成ヘイセイ
昭和ショウワ       ネン     ツキ     
(   )
B ふりがな  
C 住所ジュウショ 郵便番号ユウビンバンゴウ
D 連絡先レンラクサキ 自宅ジタク電話デンワ   携帯ケイタイトウ  
E   メール  
G 大会タイカイ趣旨シュシ賛同サンドウ規約キヤク遵守ジュンシュ
スベてを自分ジブン責任セキニンにおいて参加サンカすることを誓約セイヤクします    自署ジショ                   印                                  未成年ミセイネン場合バアイ 保護者ホゴシャ     署名ショメイ                印
5ガツ31ニチまでに、郵送ユウソウもしくはFAXかメールで送付ソウフしてください
協力費キョウリョクヒ当日トウジツネガいします

ゴール予定ヨテイ     ヒメイシ  伊勢イセオク津駅ツエキ   ハチエキ   竹原駅タケハラエキ    家城イエキエキ       (○をつける)
                      モウサキ
519-2424
三重県ミエケン多気タキグン大台町オオダイチョウ栃原トチハラ1319-1  (有)ユウ WATナイ   三重ミエトレインオク伊勢イセ 大会タイカイ事務局ジムキョク
         090-89552162     fax 0598-85-0027     sai@winning-run.info
担当タントウ 西ニシ 義則ヨシノリ

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