Contents

PART 1 PRINCIPLES OF DENTAL PUBLIC HEALTH

1Introduction to the principles of public health1
2Determintns of health19
3Definition of health33
4Public health approaches to prevention45

PART 2 ORAL EPIDEMIOLOGY

5Overview of epidemiplogy65
6Trends in oral health89
7Evidence-based dentistry107
8Critical appraisal of literature119

PART 3 PREVENTION AND ORAL HEALTH PRMOTION

9Principles of oral health promotion133
10Overview of behaviour change153
11Oral health education in dental practice settings167
12Sugars and caries prevention183
13Fluoride and fissure sealants197
14Prevention of periodontal disease207
15Oral cancer prevention219
16Public health approaches to the prevention of traumatic dental injuries233

PART 4 HEALTH SERVICES

17Overview of health care systems243
18The structure of the NHS in the UK253
19The structure of dental services in UK267
20The European Union and dentistry291
21Planning dental services299
22Health economics315
23Problems with health services325
24Dental organization341
Index347

P. v

 Foreword

Aubrey Sheiham, Professor of Dental Public Health, University College London.
ロンドン大学歯科公衆衛生学教授Aubrey Sheiham.

 Dentistry exists to help attain the highest level of oral health for all people at best, or the amelioration of dental pain and the improvement of oral functioning at least.
 歯科学は、全ての人々が高い水準の口腔の健康を獲得するのを助けるために、あるいは歯の痛みの緩解や口腔機能の改善を促すために、存在する。
It continues to deserve to exist only as long as it continues, or aspires, to meet such goals.
歯科学がそのような目標を達成するまでは、歯科学は存在する価値があり続ける。
Eighty years ago, Pickerill said this about dentistry: ‘If during the past one hundred years, half as much time, money and brain power had been spent on the prevention of dental caries as had been spent on the perfecting of ways and means of replacing artificially tissue lost by disease there can be no doubt that the present condition of affairs would not have come about.’
80年前にPickerillは、歯科学をこのように評した。 ‘もし過去100年間に、時間と資金と思考の半分が齲蝕の予防に費やされたのなら、そして残りの半分により疾病により失われた組織を人工的に修復する方法や手段に万全を期したならば、現在の状況は生じなかったであろう。’
Unfortunately Pickerill’s words area still relevant today.
残念であるが、Pickerillの言葉は、80年を経た今日でも通用する。
Relatively little emphasis is placed on effective dental public health and consequently high levels of dental disease and dental pain and functional disability are common.
効果的な歯科公衆衛生は、あまり重視されておらず、その結果、歯科疾病の水準は高く、歯の痛み、機能障害は蔓延している。
The main emphasis remains ‘replacing artificially tissue lost by disease’ despite the fact that no disease has ever been treated away and dental diseases are no exception.
治療により根絶した疾病はなく、歯科疾病も例外ではないという事実にもかかわらず ‘疾病により失われた組織の人工的な修復’ が重視されている。
The limitations of conventional dentistry are serious.
従来の歯科学の限界は、深刻である。
Therefore, on humanitarian grounds alone, a major shift to effective dental public health approaches are essential.
人道的立場に立つなら、効果的な歯科公衆衛生学的手法への転換は、避けることができない。

 Dental diseases are the most common chronic diseases, and the mouth is the most expensive part of the body to treat in some countries.
 歯科疾病は、最も蔓延している慢性疾病であり、一部の国では、歯科は最も治療費のかかる部位である。
The persistence of high levels of dental diseases despite the availability of a scientific epidemiological basis for preventing them suggests that alternative approaches using public health principles, as outlined in this book, are needed.
歯科疾病を予防するための科学的疫学的資料が利用可能であるにもかかわらず、歯科疾病は高水準を維持しており、この本で概説される、公衆衛生的原理を利用した手法が待たれている。
Dentistry is based on the implicit assumption that treatment and clinic-based prevention of disease by dentists would achieve better health and that resources would be available to fund their efforts.
歯科学は、歯科医師による治療と診療所での疾病の予防は、健康をもたらし、かつ彼らの活動を支える資源は充分にあるという、暗黙の想定に基づいている。
Sadly, even in Scandinavian countries with many dentists, dental diseases are still common and progressive.
不幸にも、多くの歯科医師がいる北欧諸国でさえ、歯科疾病は蔓延、進行している。
Dentistry has not been capable of controlling, nor effectively or efficiently preventing disease.
歯科学には、疾病を管理する能力も、効果的効率的に予防する能力もない。
In an era of evidence-based public health medicine and dentistry, such approaches are no longer acceptable.
科学的根拠に基づく公衆衛生医学と歯科学の時代では、このような手法は、もはや受け入れられない。
Strategies should take into consideration that the major contribution to improving oral health falls outside conventional dental practice.
戦略は、従来の歯科臨床は口腔の健康づくりに大して貢献していないということを、考慮するべきである。
Even if dentists were successful at treating diseases in individual patients, for every patient treated successfully there will be many others developing disease because the determinants have not been addressed.
もし歯科医師が個々の患者の疾病を処置できたとしても、また全ての患者を処置できたとしても、決定要因が管理されなければ、他の多くの疾病を進行させてしまう。
The current approach is equivalent to dentists and their teams mopping the mess on the floor with better and more efficient mops, whilst leaving the tap full on.
現在の手法は、歯科医師と歯科医療班が、蛇口を全開にしたまま、汚れた床をより優れたより効果的な雑巾で雑巾がけしているのに、等しい。
So the mess persists and many get worse and affect the underlying structures.
だから、床の汚れはいつまでも残り、状況は悪化し、基底構造に影響をもたらす。
Then more costly treatments are needed to remedy the accumulated destruction.
蓄積した破壊を改善するには、より費用のかかる処置が必要となる。
A more rational solution is to try to turn the tap off and clean up the smaller mess that remains.
合理的な解決は、蛇口を閉め、残った汚れをきれいにする事である。
That is, dealing with the determinants of the diseases and treating what remains effectively.
つまり疾病の決定要因に取り組み、残った疾病を効率的に処置する、ということである。

P. vi

 Health care systems embody our responses to perceptions of need.
 医療制度は、私たちの反応をニーズの認知として具象化する。
Dental thinking has been largely concerned with dentist-defined need of individuals.
歯科的な思考は, 歯科医師の定義する個人のニーズと強い関係がある.
This has shaped dental ethics (responsibility for the dentally diseased/sick), research questions ( ‘Why do individuals develop caries?), and the planning of services.
これは、歯科倫理(歯科疾病の責任)、疑問の調査( ‘なぜ個人は齲蝕を進行させるのか?’ )、そして医療計画を形作る.
This thinking extends into risk identification and disease prevention: trying to identify individuals with high caries risk and concentrating efforts on them.
この思考は、リスクの同定と疾病予防に拡張される。高度な齲蝕リスクを有する個人を同定しようと試みることと、それらへ努力を尽くすことである。
The aim of that approach is to help the vulnerable minority and to reduce inequalities in health.
この手法は、脆弱な少数民族への援助、 健康格差の緩和を狙う。
Such a perspective may be commendable in humanistic terms, but it cannot solve the problem of a mass disease such as caries, which is progressive and occurs throughout the lifespan.
このような視点は、人道的文脈において賞賛されるが、人生を通して進行、発生する、齲蝕のような多量な疾病の問題を解決する事はできない。
The strategy is symptomatic, not radical.
戦略は徴候とはなるが、急進的とはならない。
It does not attack the main determinants of caries.
それは、齲蝕の主たる決定要因を攻撃しない。
Those whom we particularly want to help represent the extreme of a continuous distribution of risks and behaviours.
私たちが特に助けたい人々は、リスクと行動の分布の最頻値に属している。
Therefore effective prevention requires changes that involve the population as a whole.
だから、効果的な予防には、母集団全体の変化が必要である。
The radical strategy for populations is to identify and if possible remedy the underlying causes of the causes of major dental health problems.
母集団への急進的な戦略は、歯科衛生上の主たる課題の原因の根本にある原因を同定し、可及的に改善する事である。

 What alternative approaches are needed?
 どのような代案手法が必要であるのか?
A public health approach should include the following: a population, rather than a high-risk preventive strategy, a common risk-factor approach to prevention, and an inter-sectoral health promotion multi-level strategy.
公衆衛生手法は、次の通りになるべきである。ハイ・リスク戦略ではなく母集団戦略、共通のリスク・ファクター手法、部門間健康づくり多水準戦略 。
In addition, an evidence-based approach should be mandatory.
また、検証に基づく手法が義務付けされるべきである。

 An organized, concerted population policy is needed to tackle the determinants based on contemporary concepts of health promotion.
 現代の健康づくりの概念に基づき、決定要因に取り組むためには、組織化し一致団結した母集団政策が必要である。
The high prevalence of dental caries is definitely related to sugars, therefore an important focus for prevention should relate to diet and to behaviour change.
齲蝕の高い有病割合は、確かに砂糖と関連しているため、予防における重要な焦点は、摂食と行動変容に関連するべきである。
The environment determines behaviour.
行動を規定するのは、環境である。
The most effective way to change behaviour is to change the environment within which people live, making healthy choices the easier choices and unhealthy choices more difficult.
行動変容の最も効果のある方法は、人々の住む環境を変え、健康的な選択をし易いように、不健康な選択をしにくいようにすることである。
Such a policy is enabling and supportive.
そのような政策は、有効であり支えとなる。

 Greater emphasis must be given to the development of upstream interventions because many of the risks for disease and poor health functioning are shared by large numbers of people.
 上流への介入のための整備が強調されなければならない。疾病や病弱な機能という多くのリスクを、人々の大部分が分かち合っているのだから。
One-to-one interventions do little to alter the distribution of disease in the populations, because new people continue to be afflicted even as ‘sick’ people are treated or cured.
一対一の介入は、母集団に分布する疾病をほとんど改善しない。‘病気の’人々が処置や治療を受ける間にも、新たなる人々が苦しみ続けるのだから。
It is therefore more cost-effective to prevent many chronic diseases using a common risk-factor approach at the community and environmental levels than to address them at the individual level.
また、多くの慢性疾病を、個人水準で管理するのではなく、地域的環境的水準で、共通のリスク・ファクター手法を利用して予防する事は、費用効果に優れている。

P. vii
 The future of dental practitioners lies in advising patients about risks to dental health, investigating and controlling the risks, influencing the behaviour of patients, diagnosing oral and dental disease and assessing patients’ needs based on a combination of normative and perceived needs, providing high-quality evidence-based dental care – doing the right thing and doing it right, and lastly, administration of a dental team.
 歯科開業医の未来は、歯科健康の危険性を患者に通知し、危険性を調べ管理し、患者の行動に影響を及ぼし、口腔と歯科疾病を診断し、基準となるニーズと自覚されたニーズを併用して患者のニーズを評価し、高品質な科学的根拠に基づいた歯科治療を供給することーすなわち正しい事を行い、やりとげること、そして最終的には歯科医療班を統治することにある。
Most dental practitioner involvement in dental public health policy development will be as health advocates.
歯科公衆衛生政策に関与するほとんどの歯科開業医は、健康推奨者となるだろう。
To increase effectiveness, advocates build partnerships with the community, other professional groups, and other sectors.
効果を増幅するために、推奨者は、地域や他の専門家群、他の部門との共同活動を構築する。
They place their skills at the disposal of the community.
彼らは、地域を好きに利用できる技能を得る。
Being on tap not on top.
上に立つのではなく、すぐに役立つ。

 Understanding and adopting the principles of dental public health described in this text should be considered as essential as knowing the principles of clinical procedures.
 本書に記述された歯科公衆衛生の原理を理解、導入することは、臨床手順の原理を知ることと同じように、欠かせられないと考えられるべきである。
I endorse what Roy Duckworth, the dean of a leading dental school, wrote in 1974 in the first British textbook of dental public health: ‘Teaching community dentistry, … should form the very hub of dental education around which its biological, clinical, and technological spokes should revolve.’
私は、優れた歯科学校の学部長であったRoy Duckworthが、1974年に英国初の歯科公衆衛生の教科書に記した言葉を支持する。 ‘地域歯科を教えるということは…生物学的、臨床的、技術的な展開の礎となる、歯科教育の中核を形成するということである。’
Incorporating the principles outlined in this book will enable dentists to fulfill their professional and civic roles as altruistic health workers and encourage trust and personal satisfaction because they have done their best.
この本で記述される原理を組み入れることで、歯科医師は、利他的な医療従事者として自己の専門的市民的役割を果たすことが可能となり、また最前を尽くすことで、信頼と自己満足を得る。

REFERENCES

Duckworth, R. (1974). Dental education. In Dental public health (ed. G. L. Slack and B. A. Burt), p.293. Bristol, Wright.
Pickerill, H. P. (1923). The prevention of dental caries and oral sepsis (3rd edn). London, Baillière Tindall and Cox.
P. ix

 Preface

Dental public health is a recognized core subject in most undergraduate dental curricula.
歯科公衆衛生は、歯学部生の教育課程において、核となる科目であるとされている。
Dental students are required to cover a wide range of subjects in their undergraduate training.
Dental public health is, however, quite different from many of the other basic dental sciences and clinical subjects within the crowded curriculum.
歯科公衆衛生は、雑多な教育課程に含まれる、他の基礎科学や臨床科目とは、完全に異なる。
Dental public health focuses upon the broader picture at a population level.
歯科公衆衛生は、集団水準で広範な状況に焦点を絞る。
It seeks to understand and explore the factors determining oral health and the most effective ways of preventing and treating oral diseases, and reducing inequalities.
歯科公衆衛生は、口腔健康の決定要因、口腔疾病の予防と治療そして格差を緩和する効果的な方法の理解と調査を探求する。
It encourages students to develop analytical skills and a questioning approach to the delivery of dental care.
歯科公衆衛生は、学生が、分析技術と歯科医療のあり方を探求する手法を取得するように働きかける。
As health professionals, it is essential that dentists are equipped with the appropriate knowledge, skills, and values required to perform their role in society.
歯科公衆衛生は、医療専門家にとっては、社会で歯科医師としての役割を果たすために要求される、適切な知識、技能、価値観を身につけるために、欠かせない。
Dental public health provides a key link between different subjects within the dental curriculum and developments in the health system more generally.
歯科公衆衛生は、歯科教育課程に含まれる様々な科目と、より一般的である医療制度の整備に、鍵となる関係をもたらす。

 This book is designed for busy dental undergraduates.
 この本は、多忙な学部学生のために記された。
The text aims to provide an overview and introduction to the core elements of dental public health.
この本は、歯科公衆衛生の核となる要素を概観し、紹介する事を目的としている。
Four sections cover the fundamental principles of public health, epidemiology, health promotion, and health services.
全4部は、公衆衛生、疫学、健康づくり、医療の基本的原理を対象としている。
It is not possible to cover all of essential guide to each area.
それぞれの領域の全ての指針を紹介する事はできない。
A range of tables, figures, and discussion points are presented to summarize and stimulate debate and discussion.
様々なTable, Figure, Discussion pointsを、論議や議論を要約、刺激するために、示す。
Updates on dental services developments and other relevant information will be posted on the Oxford University Press website (http:// www. oup. co. uk/isbn/0-19-262974-3).
最新の歯科医療整備やその他の関連情報を、Oxford University Press website (http:// www. oup. co. uk/ isbn/ 0-19-262974-3) に掲載する。
Key issues raised by the discussion points will also be posted on this website. Discussion pointsで挙げられた重要な課題も、このウェブサイトに掲載する。

 We hope you will find this an interesting and challenging read.
 読破への興味と挑戦は、掻き立てられただろうか.
In addition to the references listed, recommendations on further reading are also provided for those interested in further their understanding of this subject.
その分野の一層の理解に興味のある者のために、参考文献表に加えて、further readingの勧めも掲載する。

Blánaid Daly
Richard G. Watt
Paul Batchelor
Elizabeth T. Treasure

Book Description

Dental public health is essential to the practice of dentistry as it puts dentistry in context within society and seeks to answer questions at a population level.
歯科公衆衛生は、歯科学を実践するための基礎であり、歯科学を社会に応用し、集団的な視野における問題の解決をはかる学問である。
This introductory book aims to stimulate the reader’s interest and encourage a questionning approach to dental public health issues and their relationship to clinical practice.
この入門書の目的は, 学習者の興味を引き出し、歯科公衆衛生上の問題を解決することの重要性を確認し、歯科公衆衛生と歯科臨床との関係を明らかにすることである。
Divided into four sections, the book covers the philosophy and basis of the subject, the epidemiology of oral diseases, oral health promotion and oral health services.
この入門書は、歯科公衆衛生の基礎、口腔疾病の疫学、口腔の健康づくり、歯科医療という4節からなる。

‘Essential Dental Public Health’ serves as a practical and relevant overview of the subject.
‘基礎歯科公衆衛生’ は、歯科公衆衛生の実践と関連する分野を概観する。
It includes summaries of the points made with ‘take home’ messages to apply to practice.
また、実践のための要点として ‘使える情報’ を示している.
Where appropriate, problems are included so that the student may learn by problem solving.
適宜、学習者が問題解決能力を養えるよう、例題を示している。
Further reading lists are provided allowing information in related subjects that are beyond the scope of this book.
この入門の領域を越えて深く学ぶ学習者のために、関連分野の書籍を紹介している。

The reader will gain an understanding of the principles of dental public health sufficient for an undergraduate dental student.
学習者は、学部学生には十分な水準で、歯科公衆衛生の原理を理解することができる。
The book provides material to fulfill their requirements but also provides an excellent introduction for anyone looking for more detailed knowledge.
この教科書は、学習者の要求を満たし、より深い知識を学ぶための絶妙な入門書である。

P3

1 Introduction to the principles of public health

Contents

Introduction 5
Definition of dental public health 5
Relevance of public health to clinical practice 6
 Epidemiology of oral diseases 7
 Prevention and oral health promotion 7
 Planning and management of health services 8
What is a public health problem? 8
British public health movement: history and background 10
Emergence of the new public health practice 12
Alma Ata declaration 12
Core themes of dental public health practice 14
 Concepts of health 14
 Determinants of health 14
 Concepts of need 15
 Inequalities in oral health 15
 Preventive approach 15
 Quality of dental care 15
 Evidence-based practice 16
Implications of dental public health for practice, research, and teaching 16
References 16
Further reading 17

P5

By the end of this chapter you should be able to:
● Define dental public health.
● 歯科公衆衛生を定義できる。
● Identify the links between clinical practice and dental public health.
● 臨床と歯科公衆衛生の関係が分かる。
● Outline the criteria used to determine if a condition is a public health problem.
● ある疾病が公衆衛生的な疾病であるかどうかを決定するための判断基準を示せる。
● Describe the central arguments presented by the critiques of the biomedical approach to health care delivery
● 生物医学的模型に基づいた医療の欠点を示せる。
This chapter links with:
● All the other sections in this text by providing the background to dental public health

INTRODUCTION
導入

Public health is now recognized as being a core component of the undergraduate medical and dental curricula (General Dental Council 1997; General Medical Council 1993).
公衆衛生は、今や、医科歯科教育課程の中心として認識されている (General Dental Council 1997; General Medical Council 1993) 。
This recognition acknowledges that public health is an important subject relevant to the practice of medicine and dentistry.
公衆衛生は、医学、歯科学の実践と関連する、重要な学問であるためである。
This chapter will outline what is meant by public health and, in particular, its relevance to clinical dental practice.
この章では、公衆衛生とは何かということについて、とりわけ歯科臨床との関連について、示す。
The philosophical and historical background of public health will be reviewed and the limitations of the traditional system of health care highlighted.
公衆衛生の思想的歴史的な背景を総括し、また従来の医療制度の限界を明確にする。
Finally, a dental public health framework will be outlined to highlight the central importance of public health to the future development of dentistry.
最後に、歯科公衆衛生の枠組みを学習し、公衆衛生が歯科学の将来の発展における重要性を確認する。

DEFINITION OF DENTAL PUBLIC HEALTH
歯科公衆衛生の定義

Dental public health can be defined as the science and practice of preventing oral diseases, promoting oral health, and improving quality of life through the organized efforts of society.
歯科公衆衛生は、社会の組織的努力を通じた、口腔疾病の予防、口腔の健康づくり、生活の質 (QOL) の向上の科学と実践であると、定義されている。

 The science of dental public health is concerned with making a diagnosis of a population’s oral health problems, establishing the causes and effects of those problems, and planning effective interventions.
 歯科公衆衛生は、集団の口腔疾病の診断、それらの疾病の原因と影響の解明、効果的な介入の計画に関連する科学である。
The practice of dental public health is to create and use opportunities to implement effective solutions to population oral health and health care problems (Chappel et al. 1996).
歯科公衆衛生の実践とは、集団の口腔疾病と医療における課題の効果的な解決方法を創造し実施することである (Chappel et al. 1996) 。

 Dental public health is concerned with promoting the health of the population and therefore focuses action at a community level.
 歯科公衆衛生は、集団の健康づくりを扱うため、地域社会単位での活動に焦点を絞る。
This is in contrast to clinical practice which operates at an individual level.
これは、個人単位で機能する臨床とは対照的である。
However, the different stages of clinical and public health practice are broadly similar (Table 1.1).
しかしながら、臨床と公衆衛生のさまざま局面は、概して似ている (Table 1.1) 。

Table 1.1 Stages of clinical and public health practice.
Table 1.1 臨床と公衆衛生の各局面の対応
Individual clinical practice
臨床
Public health practice
公衆衛生
Examination
診査
Assessment of need
ニーズの評価
Diagnosis
診断
Analysis of data
資料の分析
Treatment planning
治療計画
Programme planning
計画の立案
Informed consent for treatment
治療の説明と同意
Ethics and planning approval
倫理的承認と計画の承認
An appropriate mix of core, cure, and prevention
看護、治療と予防の適切な構成
Programme implementation
計画の実行
Payment for services
医療の支払い
Types of finance
財源の種類
Evaluation
評価
Appraisal and review
評価と再調査

Modified from Young and Striffler 1969.

P6

 Dental public health is a broad subject which seeks to expand the focus and understanding of the dental profession on the range of factors that influence oral health and the most effective means of preventing and treating oral health problems.
 歯科公衆衛生は、口腔健康に影響をもたらすさまざまな因子と、口腔疾病の予防と処置のための最も効果的な方法に焦点をあて、歯科専門職の広い視野と深い理解を追求する、幅広い学問である。
Dental public health is underpinned by a range of related disciplines and sciences which collectively enrich the value and relevance of the subject (Box 1.1).
歯科公衆衛生は、その価値と関連性を深める、さまざまな関連した分野と科学により裏打ちされている (Box 1.1) 。

Box 1.1 Sciences and disciplines underpinning dental public health
Box 1.1 歯科公衆衛生を支える、科学と分野
● Epidemiology
● 疫学
● Health promotion
● 健康づくり
● Medical statistics
● 医学統計学
● Sociology and psychology
● 社会学と心理学
● Health economics
● 医療経済学
● Health services management and planning
● 医療管理と計画
● Evidence-based practice
● [臨床疫学的] 検証に基づいた診療
● Demography
● 人口統計学

RELEVANCE OF PUBLIC HEALTH TO CLINICAL PRACTIE
公衆衛生と臨床の関連

The practice of dentistry is undergoing a period of rapid change due to a wide range of factors in society (Box 1.2).
歯科臨床は、社会のさまざまな因子の影響により、急速な変化の時を迎えている (Box 1.2) 。
The knowledge and skills required for the next generation of dental professionals will therefore be very different than was previously the care.
そのため、次世代の歯科医師に要求される知識と技能は、今までのものとは、かなり異なったものとなる。

Box 1.2 Changes affecting the practice of dentistry
Box 1.2 歯科臨床に影響を及ぼす変化
Epidemiological changes Changing pattern of disease; for example, dramatic improvements in caries, persistence of oral health inequalities.
疫学的な変化 疾病構造の変化。例えば、齲蝕の劇的な改善、口腔の健康格差の残存。
Demographic shifts Ageing population, changes in family structures, greater population mobility, increasing cultural diversity.
人口統計的変化 母集団の加齢、家族構造の変化、集団的移動、文化的多様性の増大。
Professional development Importance of life-long learning, team work, interpersonal skills.
専門的能力の開発 生涯学習の重要性、共同活動 [協働]、対人能力。
Social change Consumerism, increasing public expectations and demands on health services, widening social and economic inequalities.
社会的変化 消費者主義、国民の医療への期待と需要の増大、社会的経済的格差の拡大。
Political pressures Changes to the welfare state, pressures for cost containment on public spending, rationing care, increasing professional accountability.
政治的圧力 社会保障制度の変化、公共支出における費用抑制の圧力、医療の分配、専門家の説明責任の拡大。
Technological change Health informatics, pharmaceutical developments, ‘new genetics’ , new dental materials.
技術的変化 健康情報科学、医薬開発、 ‘遺伝学’ 、新しい歯科材料。

P7

 Studying dental public health provides an ideal opportunity to gain an improved understanding of many of the factors outlined above.
 歯科公衆衛生の学習により、理想的に、上記の要因の多くの理解を深められる。
Three key areas are most relevant to the practice of clinical dentistry, as detailed below.
以下に詳述するように、鍵となる3つの分野が、歯科臨床と関連がある。

Epidemiology of oral diseases
歯科疾病の疫学

It is essential that dental services are developed to address and effectively meet the oral health needs of individuals and the wider community.
歯科医療は、個人と地域の口腔健康のニーズを特定し効率的に満たすために、発展してきている。
Knowledge of the epidemiology of oral disease will facilitate an understanding of the extent, aetiology, natural history, and impacts of oral conditions.
口腔疾病の疫学により、口腔疾病のさまざまな原因論 、自然史、影響への理解が深まる。
By applying critical appraisal skills in their clinical decision-making, dental professions can practice dentistry more effectively through an evidence-based approach to care.
歯科専門職は、批判的評価技能を適用した判断により、検証に基づいた歯科学を、より効率的に実践できる. [疫学辞典によれば、evidence-based=科学的根拠に基づいた、は誤訳かと思われる。臨床疫学的検証が最も妥当な訳語だろう]
Clinical epidemiology provides the skills required to undertake this task by teaching the principles of study design and evaluation.
臨床疫学を通して、研究の設計と評価の原理を学ぶことで、この課題に着手するために必要な技能を身につけることができる。

Prevention and oral health promotion
予防と口腔の健康づくり

Prevention is as pivotal to the dentist’s role as treatment of disease.
予防は、疾病の処置と同様、歯科医師の役割の中枢である。
A core aspect of dental public health is exploring the principles of prevention and oral health promotion and identifying opportunities for effective preventive interventions.
歯科公衆衛生の核となる部分は、予防と口腔の健康づくりの原理の探求と、効果的な予防介入の機会の特定である。
This requires an understanding of the social, political, economic, and environmental factors that influence oral health and the capacity of dentistry to influence them.
これには、口腔健康に影響がある社会的政治的経済的環境的要因と、それらに影響を及ぼす歯科学の潜在能力の理解が必要である。[これは、歯科にはsocial contextに絡む力がある、という解釈]
これには、口腔健康に影響がある社会的政治的経済的環境的要因と、それに対する歯科学の影響力を知ることが必要である。[これは、歯科はsocial contextには絡めない、という解釈]
Of particular importance to oral health is a broad understanding of diet and nutrition, body hygiene, tobacco use, and the use of fluorides in the prevention of dental caries, periodontal disease, and oral cancers.
齲蝕、歯周疾病、そして口腔癌の予防においては、食事、栄養、身体衛生、喫煙、フッ化物の利用への深い理解が重要である。[これは、common risk-factor approchを意識している]

P8

Planning and management of health services
医療計画と医療管理

Dental services are a part of the health care system and are affected by many of the complex organizational and policy developments of the wider health, social, and welfare systems.
歯科医療は、医療制度の一部であり、さまざまの医療、社会、福祉制度 の複合的な組織的および政策的改善に、影響される。
It is essential that dental professionals have a broad understanding of the changing structure, organization, and finance of their health care system.
歯科医師には、移り変わる医療制度の構造、組織、そして財源への深い理解が必要である。
This knowledge will enable dentists to plan and develop their dental practices more effectively.
この知識により、歯科医師は、より効率的に、歯科学の実践を計画、改善しうる。[歯科学の実践はclinical practiceとpublic practiceの両面からなる]

WHAT IS A PUBLIC HEALTH PROBLEM?
公衆衛生的疾病とは何か?

It is now widely recognized that demands on health care systems will always be greater than the resources available to meet these needs.
医療制度の需要は、それらに見合う資源よりも、いつも多いということは、今では広く認識されている。[需要はニーズの概念の構成要素]
This dilemma is not confined to the developing world where resources are acutely limited.
これは、資源が極めて限られている開発途上国だけの課題ではない。
The richest countries in the world, such as the USA, Germany, and the UK are faced with similar problems of increasing demands and escalating health care expenditure.
USやGermany、UKといった豊かな国も、需要の増加と医療費の高騰という、似たような問題に直面している。
For example, expenditure on health care in the USA rose from 3.6% of gross domestic product in 1929 to 13.6% in 1995, and there is a prediction that it may reach 20% in the next few decades (Burt and Eklund 1999).
例えば、USAの医療費用は、1929年にはGDPの3.6%であったのが、1995年には13.6%へ拡大しており、これからの数十年で20%に達するという予測がある (Burt and Eklund 1999) 。
In the UK spending on the General Dental Services has risen steadily over recent years.
UKでは近年、一般歯科医療の費用は、増加し続けている。
In 1977/78 the figure was £1528 million, a six-fold increase over a 10-year period (Dental Practice Board 1998).
1977/78年には、費用は15億2800万£であったが、10年間で6倍に増加している (Dental Practice Board 1998) 。

DISCUSSION POINTS
What factors contribute to the increasing demand on health care systems?
医療制度の需要が増加する原因は何か?
Are there any ways in which this demand can be controlled?
この需要を管理する方法はあるだろうか?

 One response to increasing demands and limited resources is to direct resources to particular problem areas.
 増大する需要と限りある資源への対策の1つは、特定の疾病に資源を優先することである。
However, what would be considered an important problem?
しかし、どれが重要な疾病であると考えられるのか?
This is where core public health principles have a major contribution to make.
この判断には、公衆衛生の原理が大きく寄与する。
Box 1.3 lists certain public health criteria that can be used to determine the significance of a health problem (Sheiham 1996).
Box 1.3は、疾病の重要性を決定するために利用される、公衆衛生の基準である (Sheiham 1996) 。

Box 1.3 Criteria for a public health problem
Box 1.3 公衆衛生的疾病の判断基準
● Prevalence of the condition.
● その疾病の有病割合
● Impact of the condition on an individual level.
● その疾病の個人への影響
● Impact on wider society.
● 社会への影響
● Condition is preventable and effective treatments are available.
● その疾病が予防可能であるか、効果的な治療は存在しているか

P9

 The first criterion relates to the prevalence of the health problem, in essence is the disease widespread?
 第一の基準は、疾病の有病割合に関連し、突き詰めると、疾病は広範囲であるのか?
What percentage of the total population is affected? What is the distribution of the disease within the community? Is the prevalence of the condition increasing or decreasing?
誰が有病しているのか? 集団における有病割合は? 地域内における疾病の分布は? 疾病の有病割合の増減傾向は? である。
The second aspect relates to the impact of the condition at the individual level.
第二の基準は、個人への疾病の影響に関連する。
How severe are the effects of the disease to the patient? For example, do people die as a result of it? Do they suffer pain, discomfort, or loss of function? Can they perform their normal social roles? Are they prevented from going to school or becoming employed because of the problem?
疾病による患者への影響の重篤度は? 例えば、死に至る病なのか? 痛みや、不快さ、機能低下は? 患者は、通常の社会生活を営めるのか? 休学や休職の原因となるのか?
The third aspect relates to the effects of the disease across society.
第三の基準は、社会全体への影響に関連する。
What are the costs to the health service of treating the condition? How much time do people take off work to get treatment and care? What effect does the condition have on economic performance and productivity of the country?
その疾病の処置のための医療費は、どれほどか? 処置や対処のための、会社を休む時間は、どれくらいか? その疾病は、経済動向と国家の生産性 に、どのような影響を及ぼすのか?
Figure 1.1 presents a summary of the impact of oral conditions on the individual and society.
Figure 1.1は、口腔疾病の個人と社会におよぼす影響をまとめたものである。
Finally, it is important to consider the potential for prevention and treatment of the disease.
最後に、疾病の予防と処置の可能性を考慮することが重要である。
Is the natural history of the disease fully understood? Can the early stages of the condition be recognized? If so, are there interventions that can implemented to stop the disease progressing? If it does progress, are there effective treatments available?
疾病の自然史は完全に理解されているのか? 疾病は早期に発見できるのか? もしできるなら、疾病の進行を停止しうる介入はあるのか? もし進行するのなら、効果的な治療は、あるのか?

Individual Functional limitation, Pain/discomfort, Sleepless nights, Cost of treatment, Fear/anxiety, Self esteem, Aesthetics, Time attending services
個人 機能制限、疼痛/不快感、不眠、治療費用、不安/心配、自尊心、審美、医療に伴う時間
Social Social isolation, Time off work, Social attractiveness, Time off school
社会 社会的孤立、勤務への影響、社会的な魅力、就学への影響
Society Costs to NHS, Educational performance, Reduced productivity of workforce
地域 NHSの費用、教育効率、労働による生産性の減少
Fig. 1.1 The impact of oral disease.
Fig. 1.1 口腔疾病の影響

DISCUSSION POINTS
Apply the above criteria to dental caries, periodontal disease, and malocclusion.
上記の判断基準を、齲蝕、歯周疾病、不正咬合に適用しなさい。
Do you consider these oral health conditions are dental public health problems?
これらの口腔疾病が歯科公衆衛生的な疾病であると考えますか?
Explain the basis for your answer.
その理由を説明しなさい。

P10

BRITISH PUBLIC HEALTH MOVEMENT: HISTORY AND BACKGROUND
BRITISHの公衆衛生の動向: 歴史と背景

Public health is not a new subject.
公衆衛生は、新しい学問ではない。
Indeed, it has a long and interesting history, which is linked to many of the social, economic, and political changes that have occurred in British history in the last 150 years.
実際、公衆衛生は長く興味深い歴史を有し、それは、ここ150年のUK史に生じた、多くの社会、経済、政治的変化と関連している。[この変遷は、What’s New About the “New Public Health”? に詳しい]
The public health movement originally arose in response to the appalling living and working conditions that affected a high proportion of the working classes in nineteenth century Britain.
公衆衛生運動は、当初は、19世紀英国の労働者階層の大部分に影響を与えた、過酷な生活労働環境から生じた。
Rapid industrialization and urban growth created industrial towns in which overcrowding, extreme poverty, squalor, and disease were commonplace.
急速な工業化と都市の発展は、過密、極度の貧困、不潔、疾病のあふれる、工業都市を出現させた。[いやそれは、工業都市にともなうスラムでしょ]
Pioneering social reformers such as Southwood Smith, Edwin Chadwick, and John Snow identified the need to improve the living and working conditions of the poor to promote the public health.
Southwood Smith, Edwin Chadwick, John Snowといった、社会改革派の先駆者たちは、公衆衛生を推進するために貧困階層の生活労働環境の改善の必要性を訴えた。
Municipal reforms and improvements in the environment then resulted from passing legislation such as the Public Health Act 1875.
地方自治体は、その環境の改革と改善を行い、1875年の公衆衛生法令のような法律の可決に至った。

 One example of this early public health approach to dealing with disease is the response to a cholera outbreak in Soho, London in 1875.
 疾病を扱う公衆衛生手法の初期の例が、1875年LondonのSohoにおいて発生した、コレラへの対応である。[コレラなどの伝染性疾病の世界、日本における対応は、病気の文化史に詳しい]
John Snow, a local doctor, identified that cholera was a waterborne disease by mapping the outbreak to a single water source, a water pump in Broad Street.
地元の医師であるJohn Snowは、発生地図を作り、コレラがBroad Streetにある井戸の1つによる、水系伝染病であることを、発見した。
By removing the pump handle, the epidemic was controlled as no one could then access the infected water source (Fig. 1.2).
ポンプのハンドルをはずすことで、流行を抑制し、感染した水源には、人が近づけられないようにした (Fig. 1.2) 。
An example of public health practice in action: an epidemiological assessment of the problem, identification of the environmental cause of the infection, and implementation of effective action, cheaply and quickly.
公衆衛生の実践の例: 疾病の疫学的評価、感染の環境要因の同定、安価で手早い効果的な行動。

Fig. 1.2 Snow’s map of cholera cases in Soho, 1854. (Reproduced from Naidoo and Wills 2000, with permission from Balliere-Tindall. See Permissions.)
Fig. 1.2 1854年のSohoにおけるコレラの発生を記した、Snowの地図。 (Reproduced from Naidoo and Wills 2000, with permission from Balliere-Tindall. See Permissions.)

DISCUSSION POINTS
● If John Snow had not been in Soho, how would this cholera outbreak have been dealt with by his less enlightened colleagues?
● もしSohoにJohn Snowがいなければ、コレラの発生は、どのように扱われていただろうか?
● What would have been the obvious limitations of this approach?
● その手法の明らかな限界は、何か?

Public health reforms that focused upon improving environmental conditions which significantly boosted the health of the poor in Victorian and Edwardian Britain were not simply driven by altruistic motives.
ヴィクトリア朝とエドワード朝は、貧困階層の健康に寄与するため、環境の改善に焦点を絞り、公衆衛生の改革を行ったが、これは単に、利他的な動機により行われたのではない。
The need for a fit and healthy workforce and armed services were the main pressures for reform.
改革は、健康な労働力と軍隊の編成の必要性に迫られたものだった。
A significant proportion of army recruits for the Boer War were rejected on health grounds, many of them because of dental problems.
ボーア戦争の補充兵の大部分は、健康上の理由で退けられたが、その多くは歯科疾病であった。
It was reported that 6% of potential recruits were rejected because of missing or decayed teeth and within 3 months of enlisting, 3 in every 1000 soldiers were declared unfit because of dental problems (Gelbier 1994).
補充兵と見込んだうちの6%は、歯の欠損や齲歯のために退けられ、入隊3ヶ月で、兵士1000人につき3人が、歯科疾病のため、不適当であるとされた (Gelbier 1994) 。

 The industrial revolution and the development of mechanization influenced emerging ideas about health and disease.
 産業革命と機械の開発は、健康と疾病に新たなる概念をもたらした。
The lessons of the public health movement were overtaken by the growth of knowledge about the functioning of the body and the analogy of the body with machines.
公衆衛生運動は、身体の機能についての知識と、身体を機械から類推する知識の発展に、追い抜かれた。[これはルネ・デカルトの機械論Mechanismのことでしょうか]
The engineering concept was easy to explain to lay people, but it focused health interventions on the individual rather than the population level.
素人に、機械的な概念を説明することは易しいが、それにより、医療介入は、母集団ではなく個人へ焦点が絞られることとなった。
This approach became known as the biomedical model of health.
この手法は、健康の生物医学的模型として知られるようになった。[本書ではbiomedical modelは諸悪の根源として扱われています]
Features of the biomedical model are presented in Box 1.4.
Box 1.4に生物医学的模型の特徴を示す。

Box 1.4 Features of the biomedical model
Box 1.4 生物医学的模型の特徴
● Disease orientated, with a focus on pathological change.
● 病理学的変化に焦点が絞られ、疾病が重視される[生物医学的模型では疾病をみて、疾病を持つ個人、集団への視点が失われている]
● Explanations for ill health concentrate on biological factors, operating at an individual level.
● 健康障害の説明は、個人水準で機能する生物学的因子に集中する
● Knowledge and expertise controlled by the medical profession.
● 知識と技能は、医科専門職により管理される
● Compartmentalized and mechanistic approach to diagnosis and treatment.
● 診断と処置の手法は、細分化かつ機械化する
● Interventionist and high-technology approach to treatment - belief in ‘magic bullets’.
● 介入主義かつ高度先端技術的な治療手法 - ‘特効薬’ 信仰
● Top - down approach - hierarchical structure.
● 最高管理者から下級担当者へ手法 - 階級組織的構造
● Centralized institutional centres of excellence - teaching hospitals.
● 先端医療施設 - 大学付属病院

 By the turn of the twentieth century the focus of public health had shifted away from social environmental causes of disease to a more biomedical approach which instead emphasized behavioural lifestyle and biological influences on health.
 20世紀の折り返しまでに、公衆衛生の焦点は、疾病の社会環境要因から、行動/生活様式と生物学的影響を強調する、生物医学的手法へと移り変わっていた。
This approach therefore became dominated by a more medicalized form of practice in which immunization and screening programmes had the highest priority and were the major focus for prevention.
医科臨床においては、生物医学的手法が中心となり、予防接種とスクリーニング計画が最優先とされ、予防に焦点が絞られた。[本書では、 (集団ではなく) 個人に焦点を絞っている予防は、否定されています]

P12

EMERGENCE OF THE NEW PUBLIC HEALTH
新たなる公衆衛生の夜明け

Following the creation of the NHS in 1948, the health service steadily expanded in size and influence.
1948年のNHS創設により、医療の規模と影響力が、徐々に拡大した。
However, by the 1970s and 1980s the limitations of modern medicine were becoming increasingly evident.
しかし、1970-80年代までに、現代医学の限界が、明らかとなってきた。
Medicine continued to adopt a treatment - orientated approach, but a number of other problems also emerged: health services did not appear to have any clear goal and were poorly evaluated, accountability was poor, and there was maldistribution of resources and inequality in the access and quality of health care.
医学は、治療重視手法であり続けたが、数多くの他の課題が出現した。医療は明確な目的を持たないように思われ、また評価が困難であった。説明責任に乏しかったのだ。そして、医療の入手性と質においては、資源の偏在と格差が存在した。
(The problems with health care systems will be covered in more detail in Chapter 23.)
(医療制度にともなうこの課題は、23章にて詳述する)

DISCUSSION POINTS
Do you think these problems of health care delivery are applicable to the NHS?
医療提供におけるこのような課題は、NHSにも当てはまるだろうか?
Can you give some examples?
なにか例証はありますか?

The limitations of modern medicine were highlighted by a selection of influential philosophers and academics whose criticisms of the current system of health care were very important in establishing the new public health movement.
影響力のある哲学者と学者の一部により現代医学の限界が明らかとなった。彼らの現在の医療制度への非難は、新たなる公衆衛生の夜明けにおいて、重要である。
A synthesis of their main arguments are presented in Box 1.5.
彼らの主張をまとめたものを、Box 1.5に示した。

Box 1.5 Influential figures in the new public health movement
Box 1.5 新たなる公衆衛生の夜明けにおいて影響力のある人物

Archie Cochrane (1972)
Founder of the Evidence-based Medicine movement.
臨床疫学的検証に基づいた医学の創設者。
Identified lack of scientific evidence for large amount of clinical practice.
臨床のための科学的検証の欠乏を指摘した。
Stressed need to evaluate all forms of medical care with randomized controlled trial.
すべての治療方法の、無作為化比較試験による評価の必要性を強調した。[RCTは、臨床疫学を代表する試験。有効性の評価のgold standard]
Also stressed the importance of the caring role in medicine.
医学における思いやりの重要性も、強調した。[治療は効果がないから、せめて心の重荷だけでもとりなさい、ということか]

Rene Dubos (1960)
Argued that modern society’s obsession with the attainment of ‘perfect health’ was a ‘mirage’ , an impossible dream.
現代社会の強迫観念である ‘完全なる健康’ の獲得は ‘蜃気楼’ であり戯言に過ぎないと、主張した。
Instead proposed concept of holistic health as being a state of balance, equilibrium, and harmony with nature.
また、平衡、均衡、調和のとれた状態として、全体論的健康の概念を提唱した。
Stressed the limitations of the doctrine of specific aetiology which dominates biomedical practice.
生物医学的臨床を支配する、特異的病因論学説の限界を強調した。

Ivan Illich (1976)
Major critique of modern medicine and medicalization of life.
現代医学と生活の医学化への大きな批判。
Stressed iatrogenic ‘threat to health’ of medical care.
医原性である医療の ‘健康への脅迫’ を強調した。
Concerned by power and control of medical profession in modern society and peoples’ lack of autonomy in coping with life, illness, and death.
現代社会における医師による力と管理、そして人々の生活、不健康、死への対処に自主性が欠如していることへの不安を示した。

Thomas McKeown (1979)
Demonstrated that the major reductions in mortality in the nineteenth century were due to decline of infectious diseases.
19世紀の死亡率の大幅な減少は、感染症の減少によることを、示した。
Main reasons for decline were improvements in nutrition, sanitation, water supply, and reduction in family size.
感染症減少の主な要因は、栄養、下水設備、上水道、そして家族規模の縮小であった。
Medical services and discoveries had relatively small effect.
医療と新発見の影響は、比較的小さかった。
Stressed that if medicine is to be effective it should be concerned with prevention as well as treatment, with care as well as cure, and with the context of sickness as well as intervention.
もし医学が効果的であるべきならば、処置と同様に予防にも、治療と同様に看護にも、介入と同様に病気の社会脈絡にも意識が向けられるべきであると強調した。

Nancy Milio (1986)
A key figure in the field of health promotion.
健康づくり分野の鍵となる人物。
Coined the expression ‘making the healthier choices the easier choice’.
健康的な選択をより易しい選択に’という言葉を作った。
Reviewed the importance of healthy public policy and the importance of developing health alliances to promote health.
公衆衛生学的施策の重要性と健康づくりのための医療提携の重要性を総説した。

Geoffery Rose (1985)
A leading figure influencing the development of modern public health and preventive medicine.
現代の公衆衛生と予防医学の発展に影響を与える大物。
Outlined the limitations of the traditional high-risk strategy in preventive medicine and the potential advantages of the whole-population approach in disease prevention.
予防医学における従来のハイ・リスク戦略の限界と、疾病予防における母集団手法の潜在的利点の要点をまとめた。

Vincente Navarro (1976)
Critical of the commercialization of health and the emphasis placed upon profit and financial gain.
医療の商業化と収益、財政上の利益を批判した。
Stressed how the capitalist system has taken over health care as a commodity to be bought and sold.
資本主義は、売買される消耗品である医療を、どのように支配するのかを強調した。
Also identified how the system defines diseases and formulates politically driven solutions that fail to challenge the underlying factors that create disease.
資本主義は、疾病をどのように定義するのか、また、政治主導型解決をどのように形作り、そして疾病を生む基本的因子への挑戦に失敗するのかを、説明した。

 The new public health movement has refocused attention on to the political, economic, and environmental influences on health within contemporary society.
 新たなる公衆衛生運動は、現代社会において、政治、経済、環境が健康に及ぼす影響に、再び焦点を絞る。
More emphasis is therefore placed upon developing a range of policy options to create a more health-promoting environment.
これは、健康づくり環境を生むための政治的選択肢を増やすことを強調する。
This development requires health professionals to work collaboratively with a wide range of sectors and agencies.
この選択肢の増加は、医療従事者は、さまざまな部門や機関と提携することを要求する。
The improvement in health is largely dependent upon activities outside of the health services.
健康の改善は、医療以外の活動に大きく左右されるのだ。
This presents a major challenge to traditional beliefs of the role of medicine in society.
これは、従来考えられてきた社会における医学の役割に対する、挑戦である。
A number of international reports and declarations embodied the new public health approach and the refocusing on primary health care.
数多くの国際的な報告と宣言により、新たなる公衆衛生的手法が具体化され、再び一次医療へ焦点が絞られた。
The most significant of these declarations was the Alma Ata Declaration.
これらの宣言で最も重要なものが、アルマ・アタ宣言であった。

ALMA ATA DECLARATION
アルマ・アタ宣言

In 1978 World Health Organization organized an international conference in Alma Ata in the then Soviet Republic of Kazakhstan to review the future development of health care internationally (WHO 1978).
1978年に、世界保健機構は、旧Soviet共和国のKazakhstanにあるAlma Ataにおいて、国際的な医療の将来の発展を概観するために、国際合意を形成した (WHO 1978) 。
The conference agreed an important declaration which has since set an agenda for the new public health:
この合意は、新たなる公衆衛生が取り組むべきことを定めた、重要な宣言であると認められている。

P14

Focus on prevention A shift in focus and resources is required, away from the dominant concentration on treatment towards prevention and what we now term as health promotion.
予防への焦点 処置から、予防と我々が現在健康づくりと呼ぶものへ、焦点と資源の転換が必要である。

Multi-sectional approach The promotion of health requires action in a wide range of sectors beyond the health sector. Education, agriculture, transport, economic, housing and welfare policies all affect health.
多部門手法 健康づくりは、医療部門を越えたさまざまな分野の活動が必要である。教育、農学、運搬、経済、住宅、福祉政策は、全て健康に影響を及ぼす。

Appropriate technology Emphasis should be placed upon the most appropriate technology and personnel to deal with health problems.
適切な技術 疾病を扱うために、適切な技術と人員を配置すべきである。

Equitable distribution Governments and health planners must endeavour to fairly distribute those factors which influence health.
公平な分布 政府と医療計画者は、健康に影響を及ぼすこれらの因子が公平に分布するように、考慮すべきである。

Community participation Individual and communities should participate in all decisions which affect their health.
地域の参加 個人と地域住民は、彼らの健康へ影響を及ぼす全ての採択に参加すべきである。

 These concepts are fundamental to the core themes in dental public health practice.
 これらの考え方が、歯科公衆衛生の核となる。

CORE THEMES OF DENTAL PUBLIC HEALTH PRACTICE
歯科公衆衛生の核

Dental public health is a fundamental subject for dental students to study, but unlike the majority of subjects in the dental curriculum dental public health aims to broaden students’ focus and encourage a critical and questioning approach to the delivery of dental care.
歯科公衆衛生は、歯科学生にとっての必須科目であるが、歯学課程の科目の大部分とは違って、学生たちの焦点を広げ、歯科医療の提供手法に批判的探求的となるように促すことを目的としている。
This approach is based upon understanding and applying core public health themes to the delivery of dental care.
これは、歯科医療の提供における公衆衛生の核を理解し受容することを基本としている。
These themes include:
以下のような主題がある。

Concepts of health
健康の概念

As health professionals, it is important that dentists have a clear understanding of what is meant by oral health.
歯科医師は、医療従事者であり、口腔健康とは何かということを、正確に理解していなければならない。
What dimensions would be included within a definition of oral health?
口腔健康の定義はどのような側面からなるのか?[健康の側面dimensionについてはchapter 3に詳しい]
Professional and public concepts may differ over the meaning and selected priorities.
専門家と国民の考え方では、意味合いも優先順位も、異なる。
This may have important implications for the focus of dental services, goals, and priorities set, and the best process of evaluating interventions.
歯科医療の焦点と、目標、優先順位そして、介入の評価の過程を考える時、これは重要なこととなる。

Determinants of health
健康の決定要因

To promote and maintain oral health, it is essential that the factors which determine the health status of individuals and populations are clearly identified and the appropriate action implemented.
口腔健康を維持、増進するためには、個人と集団の健康状況を決定する要因の特定と、適切な行動の実行は、欠かせない。
Public health research and policy analysis has highlighted the significance of social, economic, and environmental factors in determining health status, and the need to work collaboratively with the range of sectors which influence these factors.
公衆衛生的な調査と政策の分析から、健康状況の決定における社会、経済、環境因子の重要性、そして、それらの要因に関わるさまざまな部門との協働の必要性は、明らかである。
At the root of understanding the socio-environmental determinants is the practical concept that, in order to change people’s behavior, one has to change the environment.
人々の行動を変えるためには、環境を変えなければいけない、というのが、社会環境的決定要因の考え方である。

P15

Concepts of need
ニーズの概念

One of the greatest challenges facing health care systems internationally is meeting the health needs of their populations with the available resources.
国際的に医療制度の直面している最も大きな壁の1つが、利用できる資源と集団の健康のニーズの均衡である。
This complex political and clinical problem has firstly to consider how to define need.
この政治的臨床的課題には、まずニーズをどのように定義するかを検討しなければいけない。
Bradshaw (1972) has developed a taxonomy that distinguishes four types of need.
Bradshaw (1972) は、ニーズを4つの型に分類した。

Normative needs These are defined by professionals, based upon an assessment against an agreed set of criteria.
基準となるニーズ 合意基準に対する判断評価に基づき、専門家により定義される。

Felt needs These are the needs which people perceive as being important. They are subjective feelings of what people really want.
自覚されたニーズ 人々が重要であるとするニーズ。人々が実際に必要であると、主観的に感じるニーズ。

Expressed needs These arise from felt needs but are expressed in words or action and therefore become demands. People express a need when they ask for information or when they use services.
表明されたニーズ 切実なニーズから生じ、言葉や行動で表明される。人々が情報を求める時、あるいは医療を利用する時に生じるニーズ。

Comparative needs This is when an individual or group is compared with a similar individual or group and is considered lacking with regards to services or resources.
相対的なニーズ ある個人や集団において、似た個人や集団と比較して医療や資源が相対的に不足している状態。

Inequalities in oral health
口腔の健康格差

Within any given population, health will vary for a variety of reasons.
どんな母集団であっても、さまざまな理由で、健康には、ばらつきがある。
Some health disparities may be considered acceptable when they are seen as being inevitable consequences of age or sex differences.
それが、年齢や性別の違いのような不可避なものとみなされるとき、健康の格差は受容されると考えられる。
Other health disparities are caused by social, economic, and political factors which may affect certain members of society more than others purely based upon opportunity and access to appropriate resources within society.
社会の特定の人々に影響する、社会、経済、政治的要素により生じる健康の格差もある。
These health inequalities are now considered as unjust and unacceptable.
現在では、この格差は不公正であり、受容できないと考えられる。[Why should physicians be concerned about health inequalities? Because inequalities are unfair and hurt everyone.を参照して下さい]
The epidemiology of dental diseases reveals that disease levels vary greatly across socio-economic groups.
歯科疾病の疫学から、社会経済的な階層により、疾病水準が大きく変化することが分かっている。
What can dentists do to reduce oral health inequalities?
歯科医師は、どのようにして、口腔の健康格差を緩和しうるのか?
One of the key challenges to dental public health is implementing effective strategies to do just this.
歯科公衆衛生の鍵となる課題の1つが、この緩和のための効果的な戦略を実践することである。

Preventive approach
予防的手法

Although ‘prevention is better than cure’, in reality prevention is given far less priority than the treatment of existing disease.
‘予防は治療より優れている’ とはいうものの、予防の優先順位は実際には、いまそこにある疾病の処置と比較すると、遥かに低い。
Public health, however, seeks to develop effective preventive measures at both individual and population levels.
しかし、公衆衛生は、個人と集団の両方において、効果的な予防方法の開発を追求する。
Effective prevention requires an understanding of the key influences on health and identifying opportunities for appropriate intervention.
効果的な予防には、健康への鍵となる要因の理解と適切な介入機会の特定が必要である。

Quality of dental care
歯科治療の質

Although oral health is determined by a wide range of factors beyond purely contact with dental services, it is still important that high quality dental services are developed to best meet the needs of their local populations.
口腔健康は、歯科医療の利用のみならず、さまざまな要因により左右されるが、高質な歯科医療が、地方の母集団のニーズに見合うように改善されることは、未だに重要である。
From a dental public health perspective quality of dental care encompasses a range of issues beyond solely clinical concerns.
歯科公衆衛生の考え方においては、歯科治療の品質は、臨床との関連のみならず 、さまざまな課題を孕んでいる。
Issues such as access to care, responsiveness to individuals’ concerns, and cost effectiveness all need to be addressed.
治療の入手、個人の関心の反応性、費用効果といった課題の全てを扱う。
Dental public health principles are relevant to clinical governance activities which encompass evidence-based dentistry.
歯科公衆衛生の原理は、[臨床疫学的] 検証に基づいた歯科医療を含む、臨床統治活動と関連がある。

Evidence-based practice[臨床疫学的] 検証に基づいた診療

A core component of quality is the effectiveness of care.
治療の質の核となる要素は、その効果である。
Evidence-based practice is central to clinical practice, and all clinical decisions should be based upon a critical appraisal of the available scientific evidence.[臨床疫学的] 検証に基づいた診療は、臨床の中心であり、全ての臨床的な判断は、利用できる [臨床疫学的] 検証を批判的に評価した上で、なされるべきである。
Studying clinical epidemiology provides the understanding and skills to develop evidence-based practice.
臨床疫学の学習は、[臨床疫学的] 検証に基づいた診療の理解と技能をもたらす。

P16

IMPLICATIONS OF DENTAL PUBLIC HEALTH FOR PRACTICE, RESEARCH, AND TEACHING
臨床と研究と教育における歯科公衆衛生の意味

The present UK government has placed public health at the centre of its health strategy (Department of Health 1999).
現在のUK政府は、その医療戦略の中心に公衆衛生をおいている (Department of Health 1999) 。
Policies aimed at reducing health inequalities and addressing the social, economic, and environmental determinants of health are being developed and implemented.
健康格差を緩和させ、健康の社会的経済的環境的決定要因を管理することを目的とした政策が展開され、実践されている。
This public health agenda will directly impact upon the future development of dental services.
この公衆衛生政策は、歯科医療の将来の発展に直接の影響をもたらす。

 Dental public health is relevant to all aspects of care, to clinical dental care, from the assessment of need, though the development of care, to the evaluation of treatment.
 歯科公衆衛生は、医療のあらゆる面、臨床における歯科治療、ニーズの評価から、治療の開発、そして治療の評価まで、関連している。
The following chapters will introduce and explore the range of topics that are key elements of this subject.
以下の章では、この学問の鍵となるさまざまな要素を紹介し、探求する。

REFERENCES

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P17

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FURTHER READING

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Pine, C. (ed.) (1997). Community oral health. Oxford, Wright.

P19

2 Determinants of health

Contents

Introduction 21
The broader picture 21
Social determinants of health 23
Limitations of the lifestyle approach 23
 Ten tips for better health 26
 Ten tips for healthy living 26
Health inequalities 27
Determinants of oral health 28
Partnership working 29
Conclusion 31
References 31
Further reading 32

P21

By the end of this chapter you should be able to:
● Describe the underlying range of factors that determine people’s health.
● 人々の健康を決定するさまざまな決定要因を示せる。
● Outline the nature of, and explanations for, inequalities in health.
● 健康格差の性質と説明を示せる。
● Describe the basis for the common risk/health factor approach.
● 共通のリスク・ファクター手法の基本を示せる。
● Stress the importance of working in partnership with other agencies and organizations to promote health.
● 健康づくりにおける、ほかの機関や組織と協働することの重要性を強調できる。
This chapter links with:
● Introduction to the principle of public health (Chapter 1).
● Definitions of health (Chapter 3)
● Public health approaches to prevention (Chapter 4)
● All chapters in the prevention and oral health promotion section (Chapters 9-16).

IINTRODUCTION
導入

For health services to deliver effective treatment and prevention a detailed understanding of the factors influencing health is critical.
医療における効果的な処置と予防のあり方は、健康に影響を及ぼす要因の理解にかかっている。
These factors are known as the determinants of health.
これらの要因は、健康の決定要因として知られている。
Failure to address the underlying causes of disease in society will mean that sustainable improvements in the health of population and a reduction in health inequalities will never be achieved.
社会に横たわっている疾病の原因を管理し損ねると、集団の健康の持続可能な改善と、健康格差の緩和は、不可能となる。[health of population, population healthは集団の健康という概念です][持続可能sustaibaleは1980年の世界保全戦略World Conservation Strategyに初出のキーワードです]
Tackling the contemporary determinants of health across society is a core function of public health and has now become the focus of government health policy (Department of Health 1999).
現代社会に横たわる健康の決定要因に立ち向かうことは、公衆衛生の核となる機能であり、今や政府の保健政策の焦点である (Department of Health 1999) 。

THE BROADER PICTURE
概観

Many clinicians often feel frustrated when their advice to patients on ways of staying health is apparently ignored.
多くの臨床家は、患者への健康維持の勧告が無視されることについて、しばしば失望している。
Why don’t people stop smoking when they know the serious health risks of the habit?
なぜ、人々は喫煙習慣の健康への危険性を知りつつ、禁煙できないのか?
Why do some parents continue to give their children sweets when they have been given clear advice on the harmful effects on the child’s oral health?
なぜ、親たちは口腔健康への有害性を知りつつ、小児にお菓子を与えるのか?
It is important for all health professionals to understand the factors influencing their patients’ choices and actions.
全ての保健専門家が、患者の選択と行動に影響を与える要因について理解することが、重要である。
Clinicians equipped with this knowledge are more likely to be effective at supporting their patients and enjoying their professional work.
これを理解している臨床家は、より患者の支えとなり、また自分の専門家としての仕事も楽しめるようになる。

P22

DISCUSSION POINTS
Peter is 18 years old and will soon be leaving school to study law at oxford.
Peterは18歳で、もうじき高校を卒業し、 oxfordで法律を勉強する予定です。
He lives with his parents who are both accountants working in the City of London.
彼は両親と暮らしており、両親は、Londonで会計士をしています。
They have a very comfortable standard of living.
家族は、とても快適な生活を営んでいます。
Peter is a confident, bright, and popular individual.
Peterは、信頼され、聡明で、人気のある青年です。
His oral health is very good.
口腔健康は、すばらしいです。
He has only one filling and his oral hygiene is sound.
彼は、たった一つの充填しか無く、口腔衛生は良好です。
He successfully completed 13-year course of orthodontic treatment last year.
彼は、去年13年かかった矯正治療を終了しました。
He attends the family dentist on a regular basis.
彼は、定期的にかかりつけの歯科医師に通っています。
Jane and Steve are both in their mid - twenties and have two children aged under 5 years.
JaneとSteveは、二人とも20代半ばで、5歳にならない小児が2人います。
Steve left school with no qualifications and has never been able to find any permanent work.
Steveは、何の資格も身につけずに高校を卒業し、定職に就くことが出来ません。
Jane has a part-time job in the local supermarket.
Janeは、地域の大規模商業店舗で非常勤の仕事をしています。
Their oldest child, Britney, has had toothache for several weeks, and recently attended the local hospital where she had six teeth removed under a general anaesthetic.
長女のBritneyは、もう何週間も歯痛を抱えており、先日病院へ行き、全身麻酔管理下にて、歯を6本抜きました。
Both Jane and Steve are frightened of going to the dentist but are very anxious that their children should have good teeth.
JaneとSteveは歯医者へ行くことを恐れていますが、しかし小児には健康な歯であって欲しいと願っています。
Tom, a retired joiner, is 70, and lives in a council flat with his wife Mary.
定年退職した社交家のTomは、妻のMaryと公営住宅に住んでいます。
He has smoked for the last 55 years and enjoys the odd whisky with his mates.
彼は55年間、喫煙に勤しみ、仲間とウイスキーを楽しんでいます。
He is edentulous and has worn his present set of dentures for 6 years.
彼は、無歯顎者であり、6年間、現在の義歯を利用しています。
For the last 9 months he has noticed a white mark on the side of his tongue but as this has not caused him any real pain or discomfort he hasn’t bothered going to the doctor.
ここ9ヶ月、彼は自分の舌の端に白い筋を認めていますが、何の痛みも不快感も無いため、医者へ通うのを、ためらっています。
He last saw a dentist when he had his dentures fitted.
彼が最後に歯科へ通ったのは、義歯を装着したときです。
Group these different factors under suitable subheadings.
これらのさまざまな要因を、適切な見出しを付けて、分類してください。
How do these different factors relate to each other?
これらのさまざまな要因は、互いにどのように関連しているでしょうか?

 When asked what factors determine health, many people would probably highlight the importance of modern medicine.
 健康を決定する要因は何かと聞くと、多くの人々は、現代医学であると答えるだろう。
The use of antibiotics, high-tech equipment, and surgical advances might all be given as the most important reasons for improvements in health that have been achieved in the last hundred years.
ここ100年に達成された健康の改善において、最も重要な要因は、抗菌薬の利用、先端技術の設備、外科の進歩であると、答えるだろう。
Why is modern medicine credited with such achievements and is this a true reflection of reality?
なぜ、このような健康の改善が、現代医学の功績であるとされるのか? これは、現実を真に反映しているのか?

 Professor Thomas McKeown, a pioneer in public health research, conducted a detailed historical analysis of the reasons for the steady reflection in mortality rates that occurred in Westernized countries during the last century (McKeown 1979).
 公衆衛生の研究の先駆者であるThomas McKeown教授は、20世紀の西洋化した国における死亡率の原因を、詳細に歴史分析で調べた (McKeown 1979) 。
In his classic analysis he investigated changes in mortality rates for different conditions.
McKeownの古典研究では、さまざまな疾病における死亡率の変化を調べた。
As can be seen in Fig. 2.1, with infectious diseases such as tuberculosis, whooping cough, and measles, significant reductions in mortality rates occurred long before treatments and vaccination programmes were introduced.
Fig. 2.1にあるように、結核、百日咳、麻疹といった感染性疾病に対する治療やワクチン計画が導入される以前に、死亡率の低下は始まっている。[Fig. 2.1の (c) 麻疹のグラフはThe Role of Medicineのグラフとは一致していない。麻疹のグラフの注釈は、麻疹の一般的事実とも一致しない]

Fig. 2.1 The role of health care in reducing mortality. (a) Respiratory tuberculosis: death rates, England and Wales. (b) Whooping cough: death rates of children under 15, England and Wales. (c) Measles: death rates of children under 15, England and Wales. (Reproduced from McKeown and Lowe 1974, with permission from Blackwell Science Ltd. See Permissions.)
Fig. 2.1 死亡率の減少における医療の役割. (a) 肺結核: England and Walesの死亡率 (b) 百日咳: England and Walesの15歳以下の死亡率 (c) 麻疹: England and Walesの15歳以下の死亡率。 (Reproduced from McKeown and Lowe 1974, with permission from Blackwell Science Ltd. See Permissions.)

 McKeown concluded that the most important reasons for the decline in mortality rates were social changes in society such as improvements in living conditions and sanitation, access to clean water, better nutrition, and reduced family size (McKeown 1979).
 McKeownは、死亡率の減少の最も重要な要因は、生活環境、下水設備、清潔な上水道の入手性の改善、栄養の向上、家族の小規模化といった、社会的な変化であると、結論した (McKeown 1979) 。
Indeed, it has been claimed that medical treatments contributed only 17% to the gain in life expectancy that occurred in the twentieth century (Tarlov 1996).
確かに、医療は、20世紀に生じた平均寿命の延長に17%しか貢献していないと、いわれている (Tarlov 1996) 。
Figure 2.2 highlights that, by 1948 when the NHS was established, mortality rates had already declined greatly.
Fig. 2.2はNHSが創設された1948年までに、死亡率は既に大きく減少していたことを示している。

Fig. 2.2 Mortality trends, 1841–1985, England and Wales. The Standardized Mortality Ratio (SMR) is an index which allows for differences in age structure. Values above 100 indicate higher mortality than in 1950–1952, and values below 100 indicate lower mortality. (Reproduced from Harrison 1998 with permission. See permissions.)
Fig. 2.2 1841-1985年のEngland and Walesにおける死亡率の傾向。標準化死亡比 (SMR) は、年齢構造の違いを考慮した指数である。1950-1952年以前は、100より大きい値を示し、以後は100より小さい値を示している。

P23

 Modern medicine and dentistry have an important role to play in caring for people and improving their quality of life (McKeown 1979).
 現代医学と歯学は、疾病の処置と生活の質の改善において重要な役割を担っている (KcKeown 1979) 。
However, the underlying importance of the social, economic, and environmental factors that determine the health of the population need to be recognized.
しかし、集団の健康を決定する、社会的経済的環境的要因の潜在的な重要性を忘れてはいけない。

SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH
健康の社会的決定要因

In many countries around the world, governments and the health professions are now increasingly acknowledging the importance of addressing the social determinants of health (WHO 2000).
世界の多くの国の政府と保健専門家は、健康の社会的決定要因の管理の重要性を認めている (WHO 2000) 。
Public health research over the last 20 years has highlighted the impact on health of such factors as poverty, poor housing, unemployment, and social isolation (Marmot and Wilkinson 1999).
20年以上、公衆衛生の研究は、劣悪な住居や失業、社会的な孤立といった要因が健康へ及ぼす影響を示してきた (Marmot and Wilkinson 1999) 。[Social Epidemiologyによればcontext脈絡=patterned behavioral response傾向的行動反応]
Adverse conditions and influences can have a particularly significant effect at critical points in the life course (Bartley et al. 1997).
つらい疾病とその影響は、人生の大切な時期に、とりわけ大きな影響を及ぼす (Bartley et al. 1997) 。
Figure 2.3 presents an overview of the complex range of factors that determine the health status of individuals and populations.
Figure 2.3に、個人と地域の健康状態を決定する、複雑でさまざまな因子を示す。

General socio-economic, cultural, and environmental conditions
一般的な社会経済的文化的環境的な状況
Living and working conditions, Work environment, Education, Agriculture and food production, Unemployment, Water and sanitation, Health care services, Housing
生活、就労状況、労働環境、教育、農業と食品生産、失業、上水道と下水道、医療、居住
Social and community networks
社会的地域的人脈
Individual lifestyle factors
個人の生活様式的な因子
Age, sex and hereditary factors
年齢的性別的遺伝的因子
Fig. 2.3 Determinants of health. Dahlgren and Whitehead devised a diagram to show the general factors that affect health. (Based on Dahlgren, G., 1995. Reproduced with permission. See Permissions.)
Fig. 2.3 健康の決定要因。Dahlgren and Whiteheadは、健康に影響のある一般的な要因を示す図式を考案した。 (Based on Dahlgren, G., 1995. Reproduced with permission. See Permissions.)

DISCUSSION POINTS
Consider housing, one of the factors listed in Fig. 2.3.
Fig. 2.3に示された要因の1つである。居住空間に付いて考察しなさい。
Describe the range of health problems that may be caused by poor housing.
劣悪な住居がもたらすさまざまな疾病を示しなさい。

LIMITATIONS OF THE LIFESTYLE APPROACH
ライフ・スタイル手法の限界

Health professionals have traditionally focused upon changing the behaviors of their patients as the main means of promoting health and preventing disease, the so-called lifestyle approach.
保健専門家は、従来、健康づくりと疾病予防の主な手段として、ライフ・スタイル手法と呼ばれる、患者の行動変容に焦点を絞ってきた。
Smoking, alcohol and drug misuse, unsafe sex, poor eating, and a lack of exercise are all behaviours that are part of an individual’s lifestyle.
喫煙、飲酒や薬物の乱用、危険な性行為、貧しい食事、運動不足は、全て、個人の生活様式の一部をなしている。
In the first list below, a series of recommendations for good health are presented by Professor Liam Donaldson, chief medical officer in England (Department of Health 1999).
次の表は、Englandの主任保健所員のLiam Donaldson教授が示した、健康のための提案である (Department of Health 1999) 。
In Contrast, the second list presents the recommendation for ways of staying healthy from an independent research unit (Townsend Centre for International Poverty Research 2000)
一方、その次の表は、独立した調査機関が示した、健康を維持する方法についての提案である (Townsend Centre for International Poverty Research 2000) 。

P26

Ten tips for better health
健康のための10か条

● Don’t smoke. If you can, stop. If you can’t, cut down.
● 禁煙しなさい。せめて、減煙はしなさい。
● Follow a balanced diet with plenty of fruit and vegetables.
● 果実と野菜の豊富な、食事をしなさい。
● Keep physically active.
● 運動を欠かさないこと。
● Manage stress by, for example, talking things through and making time to relax.
● 緊張を管理すること。例えば、おしゃべりをしたり、くつろぐ時間を作ったり。
● If you drink alcohol, do so in moderation.
● 酒は飲んでも飲まれるな。
● Cover up in the sun, and protect children from sunburn.
● 晴れの日はひきこもり、小児を日焼けから守りなさい。
● Practice safer sex.
● 安全な性行為を楽しみなさい。
● Take up cancer screening opportunities.
● 機会があれば、癌のスクリーニングを利用しなさい。
● Be safe on the roads: follow the Highway Code.
● 道路では安全にしなさい。道路交通法規に従いなさい。
● Learn the first aid ABC: airways, breathing, circulation.
● 応急手当のABCを学びなさい。気道確保、呼吸、循環。

Ten tips for healthy living
健康な生活のための10か条

●Don’t be poor. If you can, stop. If you can’t, try not to be poor for long.
● 貧乏はやめよう。出来るならやめよう。出来ないなら、貧乏をやめてみよう。
● Don’t have poor parents.
● 貧乏な両親は、捨てよう。
● Own a car.
● 車を持とう。
● Don’t work in a stressful, low paid, manual job.
● 緊張と低賃金と肉体労働の仕事は辞めよう。
● Don’t live in damp, low-quality housing.
● 湿った低品質な住居に住むのは、やめよう。
● Be able to go on foreign holidays and sunbathe.
● 海外休暇や日光浴をしなさい。
● Practice not losing your job and don’t become unemployed.
● 仕事を失わないように、失業しないようにしよう。
● Take up all the benefits you are entitled to, if you are unemployed, retired, sick, or disabled.
● もし失業したり、引退したり、病気になったり、障害になったりしたら、あなたに与えられる全ての給付を利用しよう。
● Don’t live nest to a busy road or neat a polluting factory.
● 込み合った道路や、有害な工場の近くには、住まないこと。
● Learn to fill in the complex housing/asylum application forms.
● 複雑な、住居や保護施設の申し込み用紙の記入について学ぼう。

DISCUSSION POINTS
Look at the two lists of recommendations above.
上の2つの提案を見よ。
What are the key differences between the different approaches?
それぞれの手法の鍵となる違いは何か?
What underlying assumptions are made in the recommendations from Donaldson?
Donaldsonの提案は、どのような前提でなされたものか?
What role do doctors and dentists have in relation to recommendations in the second list?
2つ目の提案に関連して、医師と歯科医師にはどのような役割があるのか?

 Solely focusing on changing the lifestyle of individuals is both ineffective and very costly (Syme 1996).
 個人の生活様式の変容に焦点を絞ることは、効果はないし、費用がかかる (Syme 1996) 。
Such an approach diverts attention away from the causes of the causes (Sheiham 2000).
このような手法は、真の原因から注意をそらす (Sheiham 2000) 。
It is incorrect to assume that lifestyle are freely chosen and can be easily changed by everyone.
生活様式は自由に選べて、誰でも容易に変えられるという思い込みは、正しくはない。
Health knowledge and awareness are of little value when resources and opportunities to change do not exist.
健康の知識や自覚は、変容のための資源や機会が存在しない場合は、ほとんど価値がない。
Behaviors are enmeshed within the social, economic, and environmental conditions of living (Graham 1999).
行動様式は、生活の社会的経済的環境的状況により、絡めとられている (Graham 1999) 。
Individuals’ behaviours are therefore largely determined by the conditions in which they live (Sheiham 2000).
それゆえ、個人の行動は、生活の状況により、大体決定されている (Sheiham 2000) 。
Focusing solely on changing lifestyle can be considered a ‘victim blaming’ approach which is not only ineffective but may also widen health inequalities (Schou and Wight 1994).
生活様式の変容にのみ焦点を絞ることは、効果がなく、健康格差を拡大する ‘犠牲者非難’ 手法であると、考えられる (Schou and Wight 1994) 。[From victim blaming to upstream action: tackling the social determinants of oral health inequalitiesを参照]

P27

HEALTH INEQUALITIES
健康格差

What do we mean by inequalities in health?
健康格差とは、何を意味しているのか?[健康格差に対応する英訳はhealth disparities, health divide, health inequalities]
It would be unrealistic to expect everyone in society to have the same level of health.
社会に住む誰もが同じ水準の健康を享受できるというのは、現実的ではない。
For example a teenager is far more likely to be physically fit than a man aged 75.
例えば、肉体的には75歳よりも10代の方が、はるかに健康であろう。
Women may suffer from cervical cancer whereas this is obviously not a health problem for men.
男性は、明らかに罹患することのない子宮頸癌は、女性にとってはそうではない。
These differences are due to the effects of ageing or biology and are therefore unavoidable.
加齢や生物学的な違いは、避けることが出来ないのだ。

 In the UK research into health inequalities has largely focused upon the links between health and social class.
 英国における健康格差の調査は、健康と階層の関連に焦点を絞っている。
The Black Report (Townsend and Davidson 1982) demonstrated that for almost all reported conditions the mortality and morbidity rates were higher in people from lower socio-economic groups.
ブラック・レポート (Townsend and Davidson 1982) は、報告された状況のほとんどにおいて、死亡率と有病割合が高いのは、低い社会経済群の人々であるということを、示した。
A follow up report, The health divide (Whitehead 1988), confirmed this finding and demonstrated that the gaps had actually increased.
続く報告である、健康格差 (Whitehead 1988) は、この事実を追認し、それどころか、この格差は拡大していることを示した。
The most recent report has undertaken a comprehensive review of health inequalities (Acheson 1998).
近年の報告のほとんどは、健康格差の包括的な再検討に着手している (Acheson 1998) 。
It found that although mortality has fallen over the last 50 years there are still substantial inequalities in health and that in some cases the differences have actually increased.
死亡率は、ここ50年間低下してきているが、潜在的な健康格差はまだ残っており、状況によってはその格差は拡大している。
The review considered that the evidence supported a socio-economic explanation of health inequalities.
この再評価により、健康格差は社会経済的に説明される、と考えられた。
As a result it felt that underlying causes (the determinants) must be addressed.
結果として、基本的原因 (決定要因) は管理されなければいけないとされた。
They pointed out that factors such as income, employment, and education, could not be affected by the Department of Health alone and stated that there was a need for a whole government approach to dealing with the problems.
彼らは、収入、雇用、教育といった要因は、保健省の影響を受けないことを指摘し、この課題を扱うためには、政府を挙げた手法が必要であるとした。

 Health inequality is widespread: the most disadvantaged have suffered most from poor health.
 健康格差は、あまねく存在し、なにより不利なのは、病弱に苦しむことである。
Box 2.1 lists the extent of health inequalities in modern Briten.
Box 2.1は、現在の英国における健康格差の広がりである。

Box 2.1 The extent of inequalities in health
Box 2.1 健康格差の拡大

Of the 66 major causes of death in men, 62 were more common among the lower social classes.
男性の死亡の66大原因のうち62は、低い社会階層に蔓延しているものである。
Of the 70 major causes of death in women, 64 were more common in women from the lower social classes.
女性の死亡の70大原因のうち64は、低い社会階層に蔓延しているものである。
A child born into a lower social class is twice as likely to die before the age of 15 as a child born into a higher social class.
低い社会階層に生まれた小児は、15歳までに、高い社会階層に生まれた小児の2倍死亡する。
A man in a higher social class is likely to live around 7 years longer than a man in a lower social class.
高い社会階層の男性は、低い社会階層の男性よりおよそ7年寿命が長い。

(Department of Health 1996)

P28

 During the 1980s and 1990s the gap between the rich and the poor widened.
 1980年代と1990年代の間に、貧富の差は、拡大した。
Indeed the health gap now is considerably greater than in the 1930s (Department of Health 1999; Fig. 2.4).
実際に、健康格差は1930年代よりも拡大した (Department of Health 1999; Fig. 2.4) 。

Fig. 2.4 The widening mortality gap between social classes. Standardized Mortality Ratios, indexed to 1930-32. (From Department of Health 1999. Crown Copyright material reproduced with the permission of the Controller of HMSO and Queen’s Printer. See permissions.)
Fig. 2.4 拡大する社会階層間の死亡率の格差。1930-32年の標準化死亡比 (SMR) 。 (From Department of Health 1999. Crown Copyright material reproduced with the permission of the Controller of HMSO and Queen’s Printer. See permissions.)

 Why do these inequalities exist?
 なぜ健康格差は存在するのか?
The Black Report outlined four possible explanations for health inequalities (Townsend and Davidson 1982).
ブラック・レポートは、健康格差を説明する4つの可能性を挙げた (Townsend and Davidson 1982) 。

Artefact That inequalities are not real, but rather a function of how social class and health are measured.
アーチファクト 健康格差は、現実には存在せず、階層や健康の評価方法によるものである。

Selection process This explanation proposes that people in poor health drift down the social scale. Based upon this analysis, health therefore determines social class position.
セレクションプロセス この説明は、病弱な人々は階層を漂流するという考え方である。この分析に基づくと、健康は階層を決定する。

Lifestyle effects The social distribution of risk behaviours such as smoking and drug misuse is higher amongst the lower social classes.
ライフスタイルの影響 喫煙や薬物乱用といった危険な振る舞いは、社会的な分布において、低い階層に偏っている。

Materialistic and structuralistic factors This argument places emphasis upon the effects of poverty and disadvantage on health.
物質的構造主義的因子 これは、貧困や不利が健康にもたらす影響を強調する。[健康格差についてTheoretical explanations for social inequalities in oral healthでは、The materialist explanation, Cultural/behavioural explanations, Psychosocial perspective, The life course perspectiveの4つの説明がある]

DETERMINANTS OF ORAL HEALTH
口腔健康の決定要因

One of the problems with modern dentistry is the fact that it has become very isolated from other elements of the health service.
現代歯科学の課題の一つは、他科の医療から孤立してしまっていることである。
However, when one considers the issues raised in this chapter it should be very apparent that many of the points apply equally to both general and oral health.
しかし、この章の課題を考慮すると、全身と口腔健康には、多くの点が等しく当てはまるということは、明白である。
Indeed, from a public health perspective the importance of integrating oral health into the broader picture is critically important.
実際に、公衆衛生の展望から、口腔健康を大きな計画に組み込むことは、非常に重要である。
For example, based upon McKeown’s work, an analysis of the factors responsible for the improvements that have taken place in dental caries levels in many Westernized countries has revealed the relatively minor role played by dental services (Nadanovsky and Sheiham 1995).
例えば、McKeownの研究に基づいた、多くの先進国で生じた齲蝕水準の改善の原因の分析によると、歯科医療の果たした役割は、比較的小さいとされている (Nadanovsky and Sheiham 1995) 。

P29

DISCUSSION POINTS
Let’s consider an oral health problem such as oral cancer. Based upon the issues raised in this chapter so far, describe the determinants of this condition.
口腔癌について考えてみましょう。この章で取り上げられた課題に基づいて、この疾病の決定要因を示しなさい。
Attempt to draw a pictorial image of the various factors and how they relate to each other.
さまざまな要因を描き、それぞれが互いにどのように関連しているかを示しなさい。

 A contemporary understanding of the social determinants of health provides a basis for an integrated approach to preventing a range of conditions, the common risk-factor approach (WHO 2000).
 現在の健康の社会的決定要因を理解することで、さまざまな疾病の予防の統合的手段である、共通のリスク・ファクター手法 (common risk-factor approach, WHO 2000) の基本が、わかる。
The fundamental basis of this approach is the importance of focusing attention on changing a small number of factors that determine a large number of diseases.
共通のリスク・ファクター手法基本は、数多くの疾病に関連する、いくつかの要因を変えることに注意を絞ることである。
Diet, smoking, alcohol, injury, hygiene, stress, and exercise are linked with a wide range of important diseases such as cancers, heart disease, and diabetes (Fig. 2.5).
食事、喫煙、飲酒、怪我、衛生、緊張、運動は、癌、心臓疾病、糖尿病といった、さまざまな重要な疾病と関連している (Fig. 2.5) 。
Altering these factors will reduce the risks of these systemic conditions as well as oral disease such as caries, periodontal disease, and oral cancer (Sheiham and Watt 2000).
これらの要因を変えることは、齲蝕や歯周疾病、口腔癌はもちろん、これらの全身的な疾病のリスクを減じる (Sheiham and Watt 2000) 。
Such an approach is likely to be more effective and efficient than traditional isolated disease-specific actions.
このような手法は、従来の疾病特異的な行動よりも、効果的効率的である。

Obesity: Diet, Exercise
肥満症: 食事、運動
Diabetes: Diet, Stress, Control, Smoking
糖尿病: 食事、緊張、管理、喫煙
Cancers: Diet, Smoking, Alcohol
癌: 食事、喫煙、飲酒
Cardiovascular diseases: Diet, Stress, Control, Smoking, Alcohol, Exercise
心血管疾病: 食事、緊張、管理、喫煙、飲酒、運動
Respiratory disease: Smoking
呼吸器疾病 喫煙
Mental illness: Alcohol
精神疾病: 飲酒
Dental caries: Diet
齲蝕: 食事
Periodontal disease: Stress, Control, Hygiene, Smoking
歯周疾病: 緊張、管理、衛生、喫煙
Skin disease: Hygiene
皮膚疾病: 衛生
Trauma-teeth and bones: Alcohol, Injuries
歯の外傷: 飲酒、傷害

Fig. 2.5 The common risk-factor approach. (Reproduced from Sheiham and Watt 2000 with permission . See Permissions.)
Fig. 2.5 共通のリスク・ファクター手法 (Reproduced from Sheiham and Watt 2000 with permission . See Permissions.)

 In addition to focusing action on the risk factors, this perspective also gives scope for promoting health factors that provide a supportive environment for good health and well-being.
共通のリスク・ファクター手法は、これらのリスク・ファクターに焦点を絞るだけではなく、優れた健康と快適な暮らしを支援する環境をもたらす健康要因の促進にも展望を与える。
As a whole-population approach (see Chapter 4 for further details) inequalities in oral health can be reduced.
ポピュレーション手法 (4章に詳述) により、口腔の健康格差を緩和しうる。

PARTNERSHIP WORKING
協働

What role do health professionals have within this broader framework?
この大きな枠組みの中で、保健専門家は、どのような役割であるのか?
Most do not have any direct influence over factors such as housing quality, government policy, or local planning decisions, but these factors clearly do have an effect on health.
住居の品質、政府の政策、地域の計画決定といった要因のほとんどは、健康に、直接的ではないが、明確な影響を及ぼす。
Therefore it is very obvious that health professionals need to work in partnership with a range of different organizations and agencies to effectively promote health.
効果的な健康づくりのためには、保健専門家は、さまざまな組織、機構と協力関係を築く必要がある。
Working across professional boundaries is a challenging task which requires appropriate skills in communication and team working.
専門家の境界を越えた活動は、巧みな意思疎通と協働を必要とする、挑戦的な仕事である。

P30

DISCUSSION POINTS
To reduce smoking rates amongst young people, what agencies and organizations would have an important role to play?
若年者の喫煙率を抑えるために、重要となる機構や組織は、何だろうか?

 A key task for public health professionals is to act as advocates for change to promote health and reduce inequalities.
 公衆衛生専門家の鍵となる仕事は、健康づくりと格差を緩和させる変化を推奨することである。
Advocacy involves influencing decision- and policy-makers to ensure that health is placed upon their agendas.
推奨とは、健康を政治課題とするように、政策立案者に働きかけることからなる。
A range of government initiatives have been launched in recent years to reduce health and social inequalities.
健康と社会的格差を緩和するために、近年、さまざまな政治的決断がなされている。
A key to the success of these developments will be how effective the partnerships are in working together for sustainable change.
これらの成功の鍵は、持続可能な変化を目指した協働にかかっている。

P31

CONCLUSION
結論

A fundamental issue of great importance to all health professionals is the need to identify and tackle the causes of disease in society.
全ての保健専門家にとって最も重要な課題は、社会において疾病の原因を同定し、それに立ち向かうことの必要性である。
The promotion of health and a reduction in health inequalities requires effective action on the determinants of health.
健康づくりと、健康格差の緩和には、健康の決定要因への効果的な働きかけが必要である。
This chapter has given an overview of the social determinants of health and stressed the limitations of a lifestyle approach.
この章では、健康の社会的決定要因を概観し、生活様式手法の限界を示した。
The nature of, and explanations for, health inequalities have been presented.
健康格差の性質と意味を示した。
The importance of adopting an integrated approach to the promotion of oral health has been highlighted.
口腔の健康づくりを統合的手法に組み込むことの重要性を示した。

REFERENCES

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P32

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FURTHER READING

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Marmot, M. and Wilkinson, R. (ed.) (1999). Social determinants of health. Oxford, Oxford University Press.

P33

3 Definitions of health

Contents

Introduction 35
Definitions of health, disease, illness, and ill - health 36
 Health 36
 Disease 37
 Illness 38
 Ill health 38
Definitions of need 38
Professional and lay perspectives of need 39
Definitions of oral health 40
Conclusion 43
References 43
Further reading 44

P35

By the end of this chapter you should be able to:
● Describe the concepts of health, disease, illness, and ill health from the perspective of a professional and a lay person.
● 健康、疾病、病気、健康障害の概念を、専門家と素人の観点から示せる。
● Outline the influence the concept of health may have on need and service use.
● 健康の概念がニーズと医療の利用およぼす影響を示せる。
● Discuss how the gap between professional and lay concepts of health may have an impact on how health care is delivered, used, and evaluated.
● 専門家と素人の健康の概念の違いが、医療の提供、利用、評価にどのような影響を、どのように及ぼすのかを論じられる。
The chapter links with:
● Determinants of health (Chapter 2).
● Overview of epidemiology (Chapter 5).
● Planning dental services (Chapter 21).
● Problems with health services (Chapter 23).

INTRODUCTION
導入

In any discussion of public health it is necessary to be able to define what is meant by the term ‘Health’.
公衆衛生を論じる際には ‘健康’ を定義する必要がある。
The promotion and maintenance of health should be a goal of health services and thus a clear definition is essential.
医療の目的は健康づくりと維持管理であるため、明確な定義が重要となる。
At a personal level we can distinguish the difference between feeling well and feeling ill, but converting this to an index that measures health and illness in a population is far more complex (Hart 1985).
個人においては、健康と病気を区別出来るが、集団において、健康と病気を評価するには、複雑な指数が必要となる (Hart 1985) 。
Health, disease, illness, and ill health mean different things to different people at different times, and providers of health care may hold very different views of health and illness to the users of health care, who have a lay perspective.
健康、疾病、病気、健康障害は、それぞれ異なった状況を指し、医療の提供者は、素人である医療の利用者が思う健康、病気とは、全く異なる視点で判断する。
This chapter will briefly review the commonly used definitions of health, disease, illness, and ill health, and will consider some of the implications these differences have for the measurement of health, the assessment of need, and how health care is delivered, used, and evaluated.
この章では、健康、疾病、病気、健康障害の良く利用される定義を確認し、健康の評価と要求の評価の違い、そして医療はどのようにあり、利用され、評価されるのか、について考察する。

P36

DEFINITIONS OF HEALTH, DISEASE, ILLNESS, AND ILL HEALTH
健康、疾病、病気、健康障害の定義

Health
健康

Many attempts have been made to define health and to explore individuals’ perceptions of the concept.
健康を定義し、この概念の認知を調査する、多くの試みがなされている。
After the Second World War, the WHO (1946) proposed a positive and holistic view of health:
第二次世界大戦後、WHOは健康の前向きで総合的な見解を示した (1946) 。

Health is a complete state of physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.
健康とは、単に疾病や障害が無いというだけではなく、身体的精神的社会的に暮らしが快適である状態である。

DISCUSSION POINTS
Think back over the last year.
昨年を思い出してください。
Estimate how much of the time this description might have been applied to you.
この文章に当てはまる時間は、どれくらいありますか。
What were the factors that stopped you enjoying full health as outlined in this definition?
なぜ、あなたがこの定義で示された完全な健康を味わえなくなりましたか?
Again thinking back over the last year, how would you rate your health compared with the rest of society?
もう一度、去年を思い出してください。社会の他の部分と比較して、あなたの健康をどのように評価しましたか?
Is this a realistic definition of health? If not, why not?
この健康の定義は現実的ですか? もしそうでないのなら、それはなぜですか?

 The original WHO definition was criticized as being unrealistic, unworkable, and unachievable.
 世界保健機関の定義の原文は、現実的ではなく、実行不可能で、達成も不可能であると、指摘された。
Based upon this definition almost any defect or problem meant that a person would be considered ‘not healthy’.
この定義では、わずかでも障害や課題があれば、その人は ‘健康ではない’ と考えられた。
The definition does, however move beyond the concept that no disease is equivalent to health and that health has other dimensions beside the physical.
とはいえ、この定義において重要であるのは、疾病ではないことと健康であることは等しいとはせず、また、健康は身体面だけからなるのではない、と提案していることである。

 A pioneering French study (Herzlich 1973) identified that health was described in a variety of ways by lay people:
 フランスの先駆的な研究 (Herzlich 1973) は、素人は健康をさまざまに考えている、ということを示した。
● As a state of being, and the absence of illness.
● 健全で、病気ではない状態
● As something to have, an inner strength or resistance to ill health.
● 精神力と健康障害に対する抵抗力などを有すること
● As a state of doing and being able to fulfill the maximum potential for life.
● 人生の可能性を最大限に引き出すことができる状態

 Blaxter (1990), based upon a review of the concept, had another description:
 Blaxter (1990) は、この考え方に基づき、異なる定義をした。

Health can be defined negatively, as the absence of illness, functionally as the ability to cope with everyday activities, or positively, as fitness and well-being.
健康とは、消極的には、病気ではなく、機能的に日常生活を送る能力があると定義され、積極的には、健康で暮らしが快適であると定義されうる。

Ewles and Simnett (1999) have outlined the dimensions that they consider to be part of a complete view of health, termed ‘a holistic concept of health ‘, described in six separate areas (see Box 3.1).
Ewles and Simnett (1999) は、6つの分野からなる ‘健康の総合的な考え方’ と名付けた見解を示した (Box 3.1) 。

Box 3.1 The dimensions of health
Box 3.1 健康の側面

1. Physical health: concerned with the functioning of the body.
1. 身体的健康: 身体の機能に関して
2. Mental health: the ability to think clearly and coherently.
2. 精神的健康: 明確で論理的に思考できる
3. Emotional health: to recognize and express emotions such as fear, joy, grief.
3. 感情的健康: 恐怖や喜び、哀しみといった感情を認知し、表現すること
4. Social health: to form and maintain relationships.
4. 社会的健康: 人間関係を形成し、維持すること
5. Spiritual health: concerned with either religious beliefs and practices or personal creeds and principles of behaviour.
5. 霊的な健康: 宗教的信仰と実践、あるいは個人的な信条と行動原理に関して
6. Societal health: a person’s health is closely linked to the environment he or she lives in.
6. 社会環境的健康: 健康は、住む環境に密接に関連している

(Modified from Ewles and Simnett 1999.)

 It is very important to note that these areas are not separate but are in fact part of a whole.
 これらの分野は分けることは出来ず、実際には全体の一部であることに注意が必要である。
As you read this you may feel that not all of them apply to you as an individual.
これを読めば、誰であれ、その全てが当てはまる人はいないと、感じるだろう。
The importance of each is likely to vary at different times in your life.
それぞれの重みは、人生の時期により、異なるのだ。
For example, the need to form social relationships is of particular importance when leaving home for the first time, while for the majority of people their physical health is of little concern at this time but becomes more so later in life.
例えば、社会的関係を形成することは、初めて実家を離れるときにはとりわけ重要である。また、多くの人は、自身の健康には、ほとんど気を使わないものであるが、人生の半ばを過ぎると、そうではなくなるのである.

P37

 So, modern concepts of health have moved from an ‘absence of disease focus’ to a concept that has a number of dimensions, and health has become defined in terms of social, psychological, and physical functioning (Reisine 1985).
 現在の健康の概念は、 ‘疾病が無いこと’ から、数多くの要素を有する概念へと移り変わり、社会的身体的精神的な機能の面から定義されている (Reisine 1985) 。
Health is a dynamic subjective concept which is influenced by an array of factors.
健康は、幾つもの要素に影響される、動的主観的な概念であるのだ。

DISCUSSION POINTS
Outline the range of factors that determine how an individual would define their health.
個人による健康の定義に影響する因子を示せ。

 A more recent WHO (1984) definition of health summarizes well the nature of contemporary understanding of the concept:
 近年 (1984) の世界保健機関による健康の定義は、この概念の最新の合意の本質をまとめている。

Health is the extent to which an individual or group is able, on the one hand to realize aspirations and satisfy needs; and on the other hand, to change or cope with the environment.
健康は、一方では呼吸と安全の要求を認識できる人や集団まで、他方では環境を変え、環境に対応できる人や集団まである。
Health is, therefore, seen as a resource for everyday life, not an object of living; it is a positive concept emphasizing social and personal resources, as well as physical capacities.
そのため、健康は、生きる目的ではなく、毎日の生活の資源である。健康は、身体の許容性はもちろん、社会的個人的資産を示す、前向きな概念である。

Disease
疾病

Disease can be described as named pathological entities diagnosed by means of clinical signs and symptoms, for example cancer or caries.
疾病は、例えば癌や齲蝕の、臨床徴候や症状により診断され、病理学的に名付けられるものである。
Diseases are determined by professionals based upon information collected in history-taking and through clinical investigations and tests.
疾病は、病歴の情報に基づき、臨床検査と試験を通して、専門家により決定される。
The concept of disease has often considered objective in nature; however, definitions of disease are not static and are also influenced by societal and cultural factors.
疾病の概念は、本質的に、主観的であると考えられている。しかし、疾病の定義は、静的なものではなく、社会的文化的因子により影響を受ける。

P38

DISCUSSION POINTS
On a scale of 1 to 10, with 1 indicating most definitely a disease and 10 indicating the condition is most certainly not a disease, score the following conditions:
1から10の度合いで、1は最も定義に近い疾病、10は最も疾病から遠い状況として、以下の状況に得点を付けなさい。
● Alcoholism
● アルコール中毒
● Acne
● にきび
● Gingivitis
● 歯肉炎
● Gulf War Syndrome
● 真珠湾戦争症候群
● Hairy tongue
● 毛舌
● Trans-sexuality
● 性倒錯
● Depression
● 鬱病
Compare your scores with other members of your class.
あなたの得点と、教室の周りの一員の得点を比較せよ。
What factors influenced your decisions?
あなたの決定には、どのような因子が影響していたのか?
What are some implications of the results of this exercise?
この練習には、どのような意味があるのか?

Illness
病気

Illness refers to the subjective response of the lay individual to being unwell.
病気は、健康ではないという、素人による主観的な判断である。
It refers to how the person feels and what effect this has on their normal everyday life (Naidoo and Wills 1996).
病気は、その人がどのように感じているか、日常生活にどのような影響があるかということである (Naidoo and Wills 1996) 。

Ill health
健康障害

Illness and disease are clearly not the same.
健康障害と疾病は、異なるものである。
A person can have a disease and have no symptoms, for example, periodontal disease.
たとえば、歯周疾病では、疾病であっても症状はない。
However, if that person reports bleeding gums and loose teeth then they have symptoms and periodontal disease may be confirmed by evidence of attachment loss clinically and bone loss on radiographs.
しかし、その人が歯肉の出血と歯の動揺に気付いたなら、臨床的な付着喪失と放射線写真上の骨喪失により、歯周疾病として確認される。
The disease and the illness coincide.
疾病と病気は、同じものである。
Ill health is an ‘umbrella term used to refer to the experience of disease plus illness’ (Naidoo and Wills 1996)
健康障害は ‘疾病でさらに病気な経験を示す包括的な用語’ である (Naidoo and Wills 1996) 。

DEFINITIONS OF NEED
ニーズの定義

The definition and concept of need is essential for planning and evaluation of oral health care (Sheiham and Spencer 1997).
ニーズの定義と概念は、口腔医療の計画と評価のための基本である (Sheiham and Spencer 1997) 。
In relation to health, the concept of need may be divided into two aspects: the need for health care (the ability to benefit from health care) and the need for health (as described in the WHO definition of health) (Bowling 1997; Culyer 1976; WHO 1946).
健康に関して、ニーズの概念は、2つの面を有している。医療のニーズ (医療の恩恵を享受する能力) と、 (世界保健機関の定義として示された) 健康のニーズである (Bowling 1997; Culyer 1976; WHO 1946) 。
Most discussions on the concept of health concentrate on the need for health care.
健康の概念の議論のほとんどは、医療のニーズに集中している。

P39

 Different definitions of need have been proposed.
 要求のさまざまな定義が、提案されている。
In Chapter 1 Bradshaw’s (1972) taxonomy of need was described.
1章ではBradshawの要求の分類 (1972) を示した。
Carr and Wolfe (1979) describe another aspect of need which they term unmet need.
Carr and Wolfeは、それらの用語が対応しない要求について、提案した (1979) 。
This is the difference between the health judged to be needed and the health care actually provided.
これは、必要であると判断される医療と、実際にもたらされる医療の違いである。
Cooper (1979) has suggested a taxonomy of need which is broadly similar to Bradshaw.
Cooperは、Bradshawと概ね似たようなニーズの分類を提案した (1979) 。
See Box 3.2.
Box 3.2に示す。

Box 3.2 Cooper’s taxonomy of need
Box 3.2 Cooperのニーズの分類

Wants A person’s own estimation of want for health
欲求 自己判断による医療の要求。
Demand The wants an individual demands a professional to meet.
需要 医師に見て欲しいという状態。
Need A state judged as in need by a health professional.
ニーズ 医師により必要であると判断される状態。

(Modified from Cooper 1975)

 Health care cannot meet all needs.
 医療は、全てのニーズを満たすことは出来ない。
This necessitates choices about what needs to meet and difficult decisions about whose needs will remain unmet.
このため、どの要求を満たすか、という選択が必要である。そして、誰の要求を満たすか、という困難な決定は、放置されたままである。

PROFESSIONAL AND LAY PERSPECTIVES OF NEED
専門家と素人によるニーズの考え方

Most needs assessments are based on normative, or professionally defined need.
ほとんどのニーズの評価は、基準となるニーズであるか、専門的に決められたニーズ要求に基づく。
The clinical indicators in current use do not take account of the individual’s perception of need.
現在利用されている臨床的な指針は、個人のニーズの認知を考慮していない。
So normative needs that are not of concern to the patient may be met.
だから、基準となるニーズは患者を考慮していないと看做される。

DISCUSSION POINTS
A complaint has been received about you by your local Health Authority as follows:
地域の保健機関へ、あなたに関して、以下のような苦情が寄せられました。
I went to the dentist because my teeth were crooked and I wanted them straightened, but what happened was the dentist filled a back tooth which had a hole that I didn’t know about (which never troubled me) and then she told me I was too old for orthodontics.
(AW, aged 24)
私は、歯が曲がっていたのをまっすぐにしたくて、歯医者に行ったのに、その歯医者ったら、奥歯を詰めて (それもなんともない歯なのに) それから、私はもう歳だから矯正は無理って言われたの。
(AW, 24歳)
Can you give an explanation for what has gone wrong between you and your patient?
何が原因で、あなたと患者の関係が悪くなったのか、説明が出来ますか?
How might it have been avoided?
どのようにすれば、避けられますか?

P40

 Current clinical indicators only assess the physical signs of health and disease, yet this is only one aspect of a person’s health state.
 現在の臨床的な指針は、健康と疾病の身体的徴候のみを評価するが、これは、個人の健康状態の一面でしかない。
Indicators in the future must therefore also include functional and psychological measurements (James 1999).
そのため将来的には、機能的心理的要素も含んだ指針が必要である (James 1999) 。

 The gap between a lay person’s (the patient’ s) perception of need and a professional’s (the dentist’ s) perspective has been described as the ‘clinical iceberg’.
 素人 (患者) のニーズの認知と専門家 (歯科医師) のニーズの認知の隙間は、 ‘臨床的氷山’ と呼ばれる。
This is another important concept in relation to need.
これは、ニーズと関係のある、重要な概念である。
Many people may have undiagnosed serious disease or undiagnosed early disease which could be easily treated.
多くの人々は、重大な疾病か、容易に処置できる早期疾病を、未診断のまま有している。

 It could be supposed that symptoms that people experience which have not resulted in a visit to a health professional are mild, but this is not the case.
 これは、症状が穏やかで医療にかからなければ、発生例として数えられないことを示唆している。
Doctors are often not consulted for problems that have a successful treatment regimen.
医師は、しばしば、優れた治療計画のある疾病について、相談されない。
How and why people use services is related not only to the illness but also its symptoms and how the sufferer and others (e.g. friends and immediate family) respond to the symptoms.
人々の医療の利用の仕方やその理由は、その病気に関連するのはもちろん、兆候や、患者とその友人や家族がその症状にどのように対応するのかにも関連する。
It is not possible to discuss all aspects in relation to perception of illness and service use here, however Scrambler’s (1997) useful summary has been modified and is presented in Box 3.3.
病気の認知と医療の利用の関係の全てを論じることは出来ないが、Scramblerのまとめ (1997) の改変をBox 3.3に示す。

Box 3.3 Perception of illness and service use
Box 3.3 病気の認知と医療の利用

Cultural variation
文化的なばらつき

There is a marked cultural variation in how symptoms are interpreted.
症状がどのように判断されるかには、文化的なばらつきがある。
Some cultures will want to withdraw when in pain, other cultures will want to make a load noise and involve everyone.
ある文化では、痛みは収まるのを期待され、ある文化では、負荷的不愉快と全ての人の関与が期待される。

Presentation of disease and knowledge of disease
疾病の提示と疾病の知識

Diseases which present dramatically often prompt service, for example toothache.
歯痛のような劇的な症状は、しばしば、迅速な受診を促す。
However, the severity of the symptom does not imply serious disease.
しかし、症状の重症度は、疾病の重症度を表さない。
Many cancers have a slow insidious onset.
多くの癌は、ゆっくりと陰湿に進行する。
People’s decision to access care is related to their understanding of disease and their ability to distinguish between serious and not serious disease.
人々の医療にかかろうという判断は、疾病の理解や疾病の重症度の判断能力に関連がある。

Triggers
誘因

People may have symptoms for a while before they choose to obtain care.
人々は症状がでて、しばらくしてから、医療にかかろうと判断する。
Zola (1972) has described five key triggers: Zolaは5つの誘因をまとめた (1972) 。
interpersonal crisis;
対人的危機
interference with social or personal relationships;
社会的関係や人間関係に伴う障害
sanctioning (pressure from others to consult) ;
強制 (他人からの診療の勧め)
interference with physical or vocational functioning, and temporalizing.
身体的あるいは職能上の障害と時間
This latter terms means setting a time related deadline: if the pain is not gone by the end of the weekend I shall go to the doctor.
この最後の説明は、もし週末まで痛かったなら、医者にかかろうというような、時間的なきっかけとなる。

Perceptions of costs and benefits
費用と恩恵の認識
Are the benefits worth the cost of seeking care? その恩恵は、医療を求めるのにかかる費用に値するのか? Costs could relate to explicit costs such as patient charges for dental treatment and hidden costs such as transport, time off work, and child - care charges.
費用は、歯科治療の患者負担のような直接費用と、移動や仕事の休み、育児手数料といった間接費用がある。

Lay referrals and intervention
素人照会と介入

Potential patients have a lay referral system.
潜在的な患者には、素人照会系がある。
Symptoms are discussed with family, friends, and colleagues before a professional is accessed.
症状は、専門家と会う前に、家族や友人、同僚と相談される。
Certain cultures who use an extended lay referral system may have low consultation rates.
さまざまな素人照会系を利用する文化では、診察率は低い。
In other cases lay people may take it upon themselves to initiate an intervention if the symptoms are perceived to be serious (e.g. someone fitting in the street) or if the person is judged temporarily incapable (e.g. a parent for a child).
また (路上生活者で) 症状が重症であると思われるなら、あるいは (小児の親で) 一時的に能力が無いなら、素人は、初期の介入を自分自身で行う。

Geography and availability of services
医療の地理性と入手可能性

It is acknowledged that health care is distributed in inverse proportion to need, termed the ‘inverse care law’ (Tudor hart 1971).
医療は、ニーズの比率に反比例して分布していることが、知られており、これは ‘医療反比例の法則 (inverse care law) ’ と呼ばれる (Tudor hart 1971) 。
There are more doctors in middle-class areas than in socially deprived areas where the burden of illness is greater.
病気の負担の大きい下流階層の地域よりも、中流階層の地域の方が、多くの医師がいるのだ。
If people perceive that services are not available, they do not demand care.
医療を利用できないと思う人々は、医療を求めない。
Thus services continue to be poorly available (O’ Mullane 1977).
だから医療の入手可能性は不十分なままである (O’ Mullane 1977) 。
People who are homeless and people with learning difficulties often lack the resources, support, and skills to demand health care.
住処を失った人と、学習困難な人は、資産や支援を失い易く、医療を求められない。

self-care, self-help, and alternative therapies
自己対処 (self-care) 、自助 (self-help) 、その他の治療

Adults tend to use self medication as an alternative to going to the doctor.
成人は、医者にかかりに行かずに、薬を利用する傾向がある。

(modified from Scrambler 1997.)

DEFINITIONS OF ORAL HEALTH
口腔健康の定義

Having considered the definition of general health, and the difficulties involved in so doing, how might we define oral health?
全身の健康の定義、そして定義することの難しさを考慮すると、口腔健康はいかに定義されるだろうか?
Based on the WHO (1946) definition outlined above, we could define it as a completely healthy dentition (with 32 sound straight teeth and no periodontal or other soft tissue lesions) which results in ‘a state of physical, mental and social well being’.
先に示した世界保健機構 (1946) の定義に基づくと、完全に健全な (歯周疾病も他の軟組織疾病もない32の不正の無い歯列弓) 歯は ‘身体的精神的社会的に快適な暮らしである’ と定義される。
But this is obviously impractical, unrealistic, and unachievable.
しかし、これは明らかに非臨床的、非現実的、非達成的である。
A more appropriate definition might be ‘a comfortable and functional dentition that allows individuals to continue their social role (Dolan 1993).
より適切な定義として ‘個人が社会的役割を継続できる、快適で機能的な歯牙’ は提唱された (Dolan 1993) 。

 Locker (1988) has developed a conceptual model of oral health which defines health not only as an absence of disease but also includes functional aspects and social and psychological well-being.
 Locker (1988) は、健康は疾病が無いと定義するだけではなく、機能的社会的精神的暮らしの快適さを包括するという、口腔健康の概念的模型を示した.
It provides a context in which to consider health, disease, impairment, disability, and handicap.
この模型は、健康や疾病、機能障害、能力低下、社会的不利の脈絡を表現する。
By focusing on optimal functioning and social role, Locker’s model addresses many of the limitations of normative clinical need assessment.
Lockerの模型は、適切な機能と社会的な役割に焦点を絞ることにより、標準的臨床的ニーズ評価の限界を示す。
It has provided the context for the development of oral health related quality of life measures (PHQoL) which are described in Chapter 21.
この限界は、21章にて詳述する、口腔健康の生活の質 (PHQoL) の改善の脈絡を示す。
The model and a brief explanation is reproduced in Box 3.4.
この模型の短い説明をBox 3.4に示す。

Box 3.4 Conceptual model of oral health
Box 3.4 口腔健康の概念模型
Death
Disease
疾病
Impairment
機能障害
Functional limitation
機能制限
Disability
能力低下
Handicap
社会的不利
Discomfort
不快感
Impairment Anatomical loss, structural abnormality, or disturbance in chemical processes.
機能障害 解剖学的欠損、構造的異常、化学過程の障害。
Functional limitationl Restriction in the functions customarily expected of the body.
機能制限 身体に習慣的に期待される機能の制限。
Pain and discomfort self-reported pain and discomfort, physical and psychological symptoms, and other not-directly - observable feeling states.
疼痛と不快感 自己申告の疼痛と不快感、身体的精神的症状、その他の目に見えない状況。
Disability Limitation in, or lack of ability to perform, the activities of daily living.
能力低下 日常生活における制限、あるいは、日常生活を送る能力の欠如。
Handicap The disadvantage and deprivation experienced by people with impairments. Functiona limitations, pain, and discomfort or disabilities because they cannot or do not conform to the expectations of the group to which they belong.
社会的不利 機能的障害を伴う人々の直面する、障害と喪失。所属する集団の期待に適わないことによる、機能制限、苦痛、不快感、能力低下。
(Reproduced with permission from Locker 1988. See Permissions)

 The definition of oral health may seem to be an irrelevant matter to the individual practitioner but it is worth considering what the effect might be if the definition of health were wrong.
 口腔健康の定義は、個々の臨床家には無関係の課題に思えるだろうが、健康の定義が誤っている場合の影響を考慮することには、価値がある。
A definition sets the goal to which demands and treatments are aimed.
定義は、需要と治療が目指す目標を設定する。
If the definition is wrong then strategies to improve health or to provide health care will not achieve the most appropriate aims.
定義が間違っているなら、健康づくりと医療提供の戦略は、合理的とはならない。
The direction is likely to be inappropriate.
その方向性は、適切ではないかもしれないのだ。
This may lead to an over-ambitious service.
その方向性は、無謀な医療を導きうる。
If a strategy defines, for example, minor gingivitis as a condition that needs treatment, then the service will be directed towards this aim.
例えば、ある戦略が初期歯肉炎を治療の必要な状況と定義するなら、医療はこの治療を目指すだろう。
The responsibility for this condition will be moved from the individual to the clinician.
すると歯肉炎の責任は、個人から臨床家へと移る。
The service costs will increase and direction will be altered towards care for a very common disease with minimal long-term consequences.
医療費用は、増加し、医療の方向性は、長期的に極微の影響しか及ぼさない、蔓延した疾病の治療へと変わる。

P42

 However, adopting Dolan’s definition may lead to more appropriate strategies.
 しかし、Dolanの定義は、より合理的な戦略を導く。
The results of some oral diseases are considered to be acceptable provided they fit within the context of the person.
いくつかの口腔の疾病は、生活に支障がないと考えられる。
For example, teeth tend to darken as a person ages.
例えば、歯牙は、加齢に伴い暗くなる傾向がある。
Within this definition it would be considered appropriate for the person, but in our first suggested definition of oral health (based on WHO 1946) it might be considered a change that needed reversal.
Dolanの定義では、これは支障がないと考えられるが、世界保健機関 (1946) の最初の定義では、漂白すべき変化と考えられる。

 Health care consumes huge resources.
 医療は、大量の資源を消費する。
How do we know whether people are healthier as a result of this spending on health care?
医療費用の結果、人々がより健康になったかどうかは、どのように知れるだろうか?
Deciding whether health has improved is complex and requires a definition and appropriate measure of health in order that goals may be set and achieved by a strategy.
健康が増進したかどうかの判断は、困難であり、目標の設定と戦略的な達成のために、健康の定義と適切な評価法が必要である。
But it is also important that ‘what health care decision makers achieve should be what is valued most highly by those who benefit and those who must pay’ (Sheill 1995).
また ‘恩恵を得る人や支払いをする人は、医療政策決定者による決定を、重んじるべきだ’ ということも、重要である (Sheill 1995) 。
There is an imperative, therefore, to close the gap between the definition of need as perceived by the provider and that perceived by the consumer of health care (Cushing et al. 1986).
だから、医療を提供する側によるニーズの定義と、医療を消費する側によるニーズの定義の隙間を詰めることは、何よりも大切である (Cushing et al. 1986) 。

P43

DISCUSSION POINTS
At what point does a malocclusion become a health problem?
不正咬合は、どのような点で、疾病となるのか?

CONCLUSION
結論

This chapter has discussed the definition of health in general and of oral health in particular.
この章では、全身と、とりわけ口腔健康の定義について論じた。
Although it appears to be relatively straightforward, it can be seen that the definition of health is more complex than was first thought.
健康の定義は、比較的単純そうだが、実際にはかなり複雑であるようだ。
It is determined by a complex interplay of many factors: experiences, cultural identity, and socio-economic status.
健康の定義は、経験、文化背景、社会経済的状況という、多くの要因の複雑な相互作用により決定される。
As a result it is important not to make assumptions about any individual’s or group’s views and it is necessary to avoid stereotyping.
そのため、個人や集団の視点からあれこれ推測することは、重要ではなく、固定観念は避けなければいけない。
An erroneous definition of health can lead to inappropriate use of resources.
誤った健康の定義は、資源の無謀な利用を導くのだ。

REFERENCES

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P45

4 Public health approaches to prevention

Contents

Introduction 47
Principles of strategy design 47
 Identifying the problem 48
 Understanding the problem 48
 Understanding the possible solutions 48
 Understanding the evaluation phase 49
Risk 49
Strategy approaches 50
 The whole-population approach 51
  Examples of a whole-population approach 52
 The risk approach 52
  The targeted-population approach 52
   Examples of a targeted-population approach 53
  The high-risk approach 54
   Examples of a high-risk approach 54
Principles of screening 55
Prevention for individuals 58
Prevention for populations 59
Other classifications of prevention 59
Conclusion 60
References 61
Further reading 61

P47

By the end of this chapter you should be able to:
● Describe differing strategy approaches in prevention.
● さまざまな予防戦略を説明できる。
● Outline the stages necessary in planning any strategy.
● いかなる戦略の計画においても必要な段階を示せる。
● Describe the rationale for choosing between approaches.
● 手法の選択における原則を説明できる。
The chapter links with:
● All the other sections in this text by providing the background to dental public health.

INTRODUCTION
導入

Oral diseases are preventable and are very common.
口腔疾病は、予防可能であるが、蔓延しきっている。
What is going wrong?
何が原因なのか?
Why have these disease not been prevented?
なぜ、口腔の疾病は、予防されてこなかったのか?
The answer to these questions is not straightforward.
これらの疑問の答えは、単純ではない。
As highlighted in Chapter 2, a complex array of factors influence the health status of individuals and populations.
2章で強調したが、複雑な一連の因子が、個人と集団の健康状態に影響を及ぼす。
If oral diseases are to be prevented, it is necessary to have a strategy or a plan to tackle the determinants.
もし口腔の疾病を予防したいなら、これらの決定要因に立ち向かう戦略や計画が必要となる。
This chapter discusses the principles of strategy design with reference to prevention.
この章は、予防に関連した戦略の設計原則を論じる。
Firstly, it considers the basic principles that need to be addressed when preparing any strategy.
まず、全ての戦略の準備において対処されるべき基本的原則を考慮する。
Secondly, it examines the various approaches that can be taken when considering prevention and discusses the advantages and disadvantages of each.
次に、予防を考慮する際に選択しうるさまざまな手法を検討し、それぞれの長所と短所を論じる。
It looks at issues concerning selection of population groups and individuals through screening, and considerations involved in designing a strategy to tackle a major oral health problem.
予備選別における、集団と個人の選択に関わる課題や、口腔健康の主要な課題に立ち向かうための戦略の設計に伴う考慮を、概観する。

PRINCIPLES OF STRAGTEGY DESIGN
戦略の設計原則

The existence of a strategy implies that there is an organized plan to reach a goal.
戦略の存在は、目的を達成するための組織化された計画の存在を意味する。
In this sense designing preventive strategies is similar to other health care planning.
この意味では、予防戦略の設計は、他の医療計画の設計に似ている。
The same elements must be present (Box 4.1).
同じ要素が存在している (Box 4.1) 。

Box 4.1 Principles of strategy design
Box 4.1 戦略の設計原則
Aim:
目的:
What is to be achieved?
何を目指すのか?
Objectives:
目標:
What are the steps that eventually mean this aim is reached?
最終的に、この目的の達成を意味する段階は、何か?
Data collection:
資料収集:
Identify the problem.
課題の同定
Understand the problem.
課題の理解
Possible solutions.
可能な解決策
Evaluation and feedback into strategy design.
評価と戦略の設計への反映

 It is important to have a clear vision of what you are trying to achieve and how it is planned to get there otherwise it is unlikely that the goal will ever be realized.
 これから達成しようとしていることと、どのように計画するのかの明確な見通しが重要である。さもなければ、目標の達成には見込みが無いだろう。
The first stage is to identify the aim of the project.
最初の段階は、企画の目的の同定である。
What is to be achieved? 何を達成するのか? The second stage is to identify the objectives of the project.
次の段階は、企画の目標の同定である。
What are the various steps that will eventually mean that the aim is reached? 最終的に目的の達成が意味する、さまざまな段階は何なのか?

P48

 To formulate the aims and objectives of a programme it is necessary to collect data to provide information.
 計画の目的や目標を作るための情報となる、資料収集が必要である。
Asking a series of questions can facilitate this.
一連の質問に答えることは、これを容易にする。
These data will include the following.
これらの資料は、以下からなる。

Identifying the problem
課題の同定

What is the problem that is to be addressed?
対処されるべき課題は何か?
Is it, for example, caries in preschool children or early identification of oral cancer?
例えば、未就学児の齲蝕か、口腔癌の早期発見か?

Understanding the problem
課題の理解

What is the natural history of the disease?
疾病の自然史は、どのようであるのか?
What are its aetiology, risk factors, and predisposing factors?
原因論、リスク・ファクター、誘発因子はなにか?
What is its epidemiology?
その疫学は、どのようであるのか?
Is the incidence increasing, decreasing, or stable?
発生率は、増加、減少、安定のいずれか?
How important is the disease within the population?
その集団において、その疾病はどれほど課題か?
It may be important in two ways: it may affect many people within the population or it may affect few people but be of major impact.
この課題は2通りある。一つは、その集団において多くの人が有病しているという課題であり、もう一つは、わずかな人のみが有病しているが、しかし大きな影響であるという課題である。

Understanding the possible solutions
解決策の理解

What effective interventions are there?
どのような効果的な介入が存在しているのか?
What is the scientific basis for believing that the intervention is effective?
介入の効果を支持する、科学的根拠は、何か?
What are the means of delivering these interventions?
これらの介入のありかたには、どのようなものがあるのか?
How do these interventions link with other conditions?
これらの介入は他の疾病と、どのように関連するのか?
What resources are required?
どれほどの資源が必要とされるのか?
Who else is interested/disinterested in the problem under consideration?
計画中、その課題に誰が興味を持ち、だれが興味を持たないのか?
Who might help/hinder the implementation of the strategy?
その戦略の実行を助ける/妨げるのは誰か?

DISCUSSION POINTS
In planning a preventive strategy it is necessary to identify the resources that would be required to implement that strategy.
予防戦略の計画においては、その戦略の実行に要求される資源を認識することが必要である。
What is meant by the term resources?
資源とは何を意味するのか?
What does it include and what should it include?
それは何からなるのか? それは、何からなるべきなのか?

P49

Understanding the evaluation phase
評価段階の理解

Evaluation should not only include whether the aim was achieved but also whether the objectives were achieved.
評価は、目的が達成されたかどうか、のみからなるのではなく、目標が達成されたかどうかも、含む。
The factors that helped and hindered the implementation should be recorded.
計画の実行を助けたり妨げたりする因子が記録されるべきである。
Evaluation is not something that is done at the end of a project but should be built into it.
評価は、企画の最後になされるものではなく、企画そのものに組み込まれているべきである。
Evaluation should ask questions such as: Does it work?
評価は以下の質問からなる。その企画は機能しているのか?
Is it acceptable to people?
その企画は人々に受け入れられるのか?
Is it reaching the people that it is meant to reach?
その企画は人々に届いているのか?
How are the resources being used?
どれくらいの資源が利用されているのか?
Is the resource utilization appropriate?
資源の利用は、適切であるか?
What is the public health perspective on the proposed strategy?
戦略案の公衆衛生的な展望は、どうか?
Evaluation should be fed back into the design phase of the strategy so that the strategy is constantly updated and monitored and the lessons of implementation are incorporated into any new design.
評価は、戦略の設計段階に反映されるべきであり、それゆえ戦略は常に更新、観察され、実施の教訓は、新しい設計に盛り込まれる。

 The planning cycle is a useful review of the necessary stages in developing a strategy (Fig. 4.1).
 計画の循環は、戦略の改善において必要な段階を示す (Fig. 4.1) 。

Stop
終了
Identify problem
課題の同定
Design strategy: aims and objectives
戦略の設計:目的と目標
Monitor and evaluate strategy
戦略の観察と評価
Implement strategy
戦略の実施
Fig. 4.1 The planning cycle.
Fig. 4.1 計画の循環

RISK
リスク

Attempting to prevent a disease is only worthwhile if there is a risk of that condition occurring.
もしその疾病の生じるリスクがあれば、疾病予防を試みることには、価値がある。
Immunization programmes for smallpox were practiced until the 1970s, when the disease was eradicated from the world.
天然痘の予防接種計画は、世界から根絶される1970年代まで行われた。
The risk of now contracting that disease is almost zero and there is no need to continue the immunization programme.
現在、天然痘にかかるリスクは、ほとんど無く、予防接種計画を継続するニーズはない。
This example is at one end of the spectrum, but most conditions and risk factors are far more difficult to make judgements about.
この例は、極端であり、ほとんどの疾病とリスク・ファクターの判断は、これよりはるかに困難である。
Preventive strategies are about reducing risk by altering the determinants of disease.
予防戦略は、疾病の決定要因を改善することで、危険を低減させる。
How those determinants affect the rate at which disease occurs in the population has an effect on the approach that is adopted towards preventing that disease.
疾病の決定要因が集団における疾病の発生率にどれほど影響するのかが、適切な疾病の予防手法に、影響する。
The rate is not necessarily constant (Rose 1992).
発生率は、必ずしも一定ではない (Rose 1992) 。

P50

 Rose (1992) presented four possible relationships between exposure to a cause and the associated risk of disease (Fig. 4.2), each of which will need different approaches to prevention.
 Rose (1992) は、それぞれに異なる予防手法が必要とされる、疾病の原因と関連するリスクとの暴露における4つの関係を示した。
Example (b) shows the relationship between cigarette smoking and lung cancer.
例 (b) は、喫煙と肺癌の関係を示している。
In this situation any reduction in exposure is likely to be accompanied by a reduction in disease.
この状況では、疾病の減少には、暴露の減少に付随して生じるように見える。
Choosing an approach that reaches the whole population is appropriate.
母集団全体に行き届く手法を選択することが、望ましい。
Example (c) shows a scenario where significant risk is likely to occur mainly at greater levels of exposure, and an approach that reaches only those at high risk may be preferable.
例 (c) は、重大な危険は主に、暴露水準の大きい場合に発生するように見える筋書きを示しており、高度な危険を有する人のみに届く手法が、好ましい。
Example (a) is a case where there is no increase in risk until a particular level is reached, while example (d) shows increasing risk at both ends of the spectrum, illustrating a case where it may be desirable to move people towards a middle point.
例 (a) は、ある水準まで危険は増加しない状況であり、例 (d) は、人々は中間点へ移動することが望ましい状況であり、帯域の両端にて危険が増加することを示している。

(a) Intra - ocular pressure/glaucoma
眼内圧/緑内障
Anaemia/symptoms
貧血症/症候群
Alcohol/traffic accidents (?)
飲酒/交通事故 (?)
(b) Cigarette smoke/lung
喫煙/肺癌
cancer Radiation/cancer
放射線/癌
(c) aternal age/Down’s syndrome
妊娠年齢/ダウン症候群
Osteoporosis/fracture
骨粗鬆症/骨折
Blood pressure/CVdisease
血圧/心血管疾病
(d) Weight/mortality
体重/死亡率
Blood pressure/symptoms
血圧/症候群
Fig. 4.2 Schematic models of four possible relationships between exposure to a cause and the associated risk of disease. (Reproduced from Rose 1992 with permission. See Permissions.)
Fig. 4.2 疾病の原因と関連するリスクとの暴露における4つの関係の概念図

 The concept of risk and how much risk is acceptable is of major importance in deciding which approach to take.
 リスクの概念と、どのくらいのリスクは受け入れられるのかということが、採るべき手法の決定において、重要となる。
There is rarely no risk, so in altering determinants to health it is only possible to reduce the risk.
健康の決定要因の改善によりリスクの減少が可能であるなら、リスクはほとんどない。

STRATEGY APPROACHES
戦略の手法

Rose (1992) divides strategy approaches into two distinct groups: those aimed at the whole population and those in which certain sections of the population are identified, either as a group or as individuals.
Rose (1992) は、戦略の手法を二つの群に分けた。集団全体を的にした手法と、集団内の特定の集団や個人を的とした手法である。
The first approach is known as the whole-population approach, and the second as the risk approach.
前者は集団手法、後者はリスク手法として知られている。
The risk approach has two subdivisions.
リスク手法は2つに分けられる。
Where population subgroups are identified it is known as the directed or targeted approach, and where individuals are identified it is known as the high-risk approach.
特定の集団を対象とする場合は、直接手法、標的手法として知られ、特定の個人を対象とする場合は、ハイ・リスク手法として知られている。

P51

The whole-population approach
母集団手法

If a disease is normally distributed in the population then everyone has some disease.
もし疾病が集団内に正規分布しているなら、誰もが何らかの疾病を有している。
Assuming that the decision is made to try to reduce the overall disease burden, the choice is between trying to reduce everybody’s exposure to the agents that are responsible for the disease or to select a subgroup of the population at the right - hand end of the distribution, those at highest risk.
すべての疾病の負荷を減らすためには、すべての人々の疾病の原因への暴露の減少を選択するか、最も高度なリスクを有する分布の右端にある部分集合や集団を選択するか、ということになる。
Rose is strongly in favour of the whole-population approach in this case.
Roseは、この場合は、母集団手法を強く推奨している。
He considers that risk factors affect all who live in society and it is therefore more effective to work with the whole population (Fig. 4.3).
Roseは、リスク・ファクターは、社会に住む全ての人々に影響し、そのため、母集団に機能する手法が、より効果的であるとした (Fig. 4.3) 。
Rose posed the fundamental question: does a small increase in risk in a large number of individuals generate more cases than a large increase in risk in a few individuals?
Roseは、基本的な疑問を提示した。それは、数多くの個人の危険がわずかに大きくなることは、わずかな個人の危険が大きな大きくなるよりも、多くの疾病を生じさせるのではないか? というものである。
Another justification of the whole-population approach is when the results of not intervening to prevent a condition in even one person are very severe.
また、たった1人の疾病を予防するための介入をしない結果でさえ、非常に重大となる場合にも、母集団手法は正当化される。
The outcome in that person may be devastating or the costs to society of not treating that condition may be very great.
その人の転帰が悪いか、その疾病の処置をしない社会の費用が甚大である、という場合である。

The 2.5% of the population with the highest blood pressure lying above 2 standard deviations
2S.D.以上の最も高い血圧を有する、母集団の2.5%
The Public Health approach involves a shift in the entire distribution to the left
公衆衛生手法は、全体の分布を左に移動する。
Fig. 4.3 A hypothetical normal distribution of a disease within a population. (Reproduced from Ashton and Seymour 1988 with permission. See permissions.)
Fig. 4.3 ある集団に疾病が正規分布すると仮定すると (Reproduced from Ashton and Seymour 1988 with permission. See permissions.)

 One often-quoted problem (Box 4.2) is that sometimes, although it is known that the whole population would benefit, there just may not be enough money or personnel to provide the intervention.
 よく引用される課題であるが (Box 4.2) 、母集団手法は有益であると知られているにもかかわらず、介入に必要な資金や人員が足りないことがある。
This is more usually a problem with clinically based interventions than with environmental change programmes.
これは、環境変化計画よりも、臨床における介入に伴い、よく見られる課題である。
It then means that hard decisions have to be made.
この課題は、厳しい決断が下されることを意味している。
Batchelor (1998) argued that more dental caries might be prevented by concentrating on a whole-population approach, as more caries will occur in those with low levels of disease.
Batchelor (1998) は、疾病の水準の低い人々にも、齲蝕は多く生じており、母集団手法を利用することで、多くの齲蝕が予防される、としている。

Box 4.2 Strengths and limitations of the whole-population approach
Box 4.2 母集団手法の長所と短所

Strengths
長所

Radical A whole-population approach that seeks to remove the underlying impediments by addressing the social and political factors confronts the root causes and is radical.
徹底性 社会的政治的因子の管理により、そこにある障害を除去しようとする母集団手法は、根本的課題に立ち向かい、また徹底的である。
Powerful A small shift in the population distribution of the risk factors may have a large effect on the number of people affected.
有力性 母集団におけるリスク・ファクターの分布のわずかな移動は、数多くの人々に大きな影響を及ぼす。
Appropriate Changing the normal behaviour of the population to accepted behaviour for good health.
適切性 母集団の通常の行動を、健康のための行動に変える。

Limitations
短所
Acceptability Although a particular change may be obvious it may not be acceptable to the population and they may not be willing to make personal changes or support environmental changes.
受容性 格別の変化は明らかであるが、母集団に受け入れられないかもしれない。母集団には個人的な変化や環境的な変化をする意志はない。
Feasibility Other pressures within society may make the changes very hard to bring about.
実現性 社会内の他の圧力が、変化の実現を困難なものとする。
Cost and safety The costs have to be paid immediately but the benefits are more long term. Reducing access to risk factors may adversely affect some people. Rose gives the example of the social disruption to long-term residents when bad housing is demolished.
費用と安全性 費用は即時に生じるが、恩恵はすぐには生じない。リスク・ファクターへの接触を減らすことが、ある人々には悪影響を及ぼしうる。Roseは、劣悪住居の解体に伴う、長期居住者による社会混乱の例を挙げている。

(Adapted from Rose 1992.)

P52

Examples of a whole-population approach
母集団手法の例

Water fluoridation is an excellent example.
優れた例として、水道水フッ化物添加がある。
Dental caries is one which affects most people and the strategy is to alter the environment by adjusting the level of fluoride in the water supply.
齲蝕は、多くの人々が罹患する疾病であり、この戦略は、水道水のフッ化物濃度を至適化することにより環境を変化させる。
The advantages are that everyone on the centralized water supply receives the intervention so that compliance is not a problem.
この利点は、集中管理された水道水を利用する全ての人が、介入の対象となり、服従性が障害とならないことである。
Other examples include seat belt legislation, where all car passengers are required to wear seatbelts, and smoke-free environments.
他の例として、シートベルト法があり、これは車両の乗員は全員、シートベルトの着用を義務化している。また禁煙環境も母集団手法の例である。

The risk approach
リスク手法

The targeted-population approach
標的集団手法

This works on the principle that some groups of the population are at greater risk compared with the whole population (Fig. 4.4).
これは、母集団の一部が、母集団全体と比較して大きな危険を有しているという法則に基づいて機能する (Fig. 4.4) 。
A variety of interventions can be used: it may be a clinical intervention, more of an environmental approach, or the developing of community and individual skills.
さまざまな介入が利用される。それは、臨床介入や、より多くの環境手法、あるいは地域や個人の能力の改善である。
It is important to note that this approach means that not all people who are at risk of the disease will be included within the target group.
この手法は、標的集団に疾病の危険のある全ての人が含まれている訳ではない、と考慮することが、重要である。
It may be a useful approach particularly where resources are limited or where one group is clearly more disadvantaged than another.
この手法は、とりわけ、資源が限られているか、ある集団が明らかに他の集団よりも不利であるという地域では、便利な手法である。
With the emphasis on reducing inequities in health this approach is more in favour.
健康格差の緩和の強調し、この手法は好まれる。
It differs from the high-risk approach in that not every person within the targeted group is at higher risk but as a whole the group is.
この手法は、ハイ・リスク手法とは異なり、ハイ・リスクにあるのは、標的集団内の全ての人ではなく、集団全体である。
With the high-risk approach every person targeted is at increased risk.
ハイ・リスク手法では、ハイ・リスクにある全ての人が、標的となる。

Hypothetical normal distribution of disease in the population
母集団における疾病の仮想的な正規分布
Hypothetical distribution of disease after successful application of the whole-population approach
母集団手法の成功後の疾病の仮想的な分布
Hypothetical distribution of disease after successful application of the high-risk approach
ハイ・リスク手法の成功後の疾病の仮想的な分布
Fig. 4.4 A comparison of the effects of the whole-population and high-risk approaches.
Fig. 4.4 母集団手法とハイ・リスク手法の影響の比較

P53
Examples of a targeted-population approach
標的集団手法の例

Identifying a section of the population as being at greater risk of dental caries may lead to the decision to provide a targeted-population approach.
齲蝕のハイ・リスクな集団を同定することは、標的集団手法の導入につながる。
An example of this might be a small geographical area that has been found to have much higher levels of dental decay.
この例は、非常に高い齲蝕水準の認められる小さな地理的地域である。
The schools are identified and a decision is made to introduce a fluoride toothpaste brushing scheme.
齲蝕水準の高い学校が同定され、フッ化物配合歯磨剤利用計画導入が決定される。

P54

 In Cardiff a targeted-population approach is being used to try to improve the health of people living in an area called Riverside.
 Cardiffでは、標的集団手法は、Riversideと呼ばれる地域の住民の健康づくりのために利用されている。
All the housing in this area is being refurbished, and it is hoped that by upgrading the environment of this targeted population, its overall health will also improve.
この地域の住居全てが改装され、この標的集団の環境の改善による、全身的な健康づくりが期待されている。

The High-risk approach
ハイ・リスク手法

The high-risk approach is used when the treatment of only those at greatest risk is considered most appropriate.
ハイ・リスク手法は、ハイ・リスクを有する人々のみへの処置が最もふさわしいと考えられるときに利用される。
Rather than using the whole population or part of it, only specific individuals are identified by a screening programme.
母集団手法やその一部を利用するのではなく、特定の個人のみを予備選別により同定する。
Before deciding that a high-risk approach is what is required, consider the advantages and disadvantages (Box 4.3).
ハイ・リスク手法には何が必要であるのかを決定する前に、その長所と短所を考慮しなさい (Box 4.3) 。
It is only of benefit if it can identify those in the population who are at most risk of developing a condition and if there is an effective way of preventing that condition.
ハイ・リスク手法は、集団内で疾病の高度な危険にある個人を同定でき、そしてその疾病の効果的な予防法があるときのみ、恩恵がある。
It will inevitably miss some people who will contract the condition of interest.
そのような疾病に罹患する人を見逃すのは、避けられない。
By definition ‘high risk’ omits those who are at ‘low risk’ , but ‘low risk’ does not mean ‘no risk’.
‘ハイ・リスク’ の定義により、 ‘ロー・リスク’ の人は除外するが、 ‘ロー・リスク’ は ‘ノー・リスク’ という意味ではない。
This may or may not be acceptable to either decision makers or the public.
これは、政策決定者か公衆のどちらかは受け入れるだろうが、どちらかは受け入れない。
If a screening test is used then the specificity and sensitivity must be of an acceptable level.
もし選抜試験が利用されるなら、特異度と感度は、許容水準でなければいけない。
These terms are defined below, but to summarize: high values of these ensure that people with a high risk will be identified and those without will not.
これらの用語を以下に簡潔に定義する。特異度と感度が大きければ、高度な危険を有する人々は同定され、またハイ・リスクではない人々は同定されない、ということが、保証される。

Box 4.3 Strengths and weakness of the high-risk approach
Box 4.3 ハイ・リスク手法の長所と短所

Strengths
長所

● Intervention is appropriate to the individual.
● 個人に適切な介入である。
● It avoids interference with those who are not at special risk.
● 特別な危険の無い人への介入は、ない。
● It is readily accommodated within the ethos and organization of medical care.
● 医療の精神と組織に、すぐに適応する。
● It offers a cost-effective use of resources.
● 資源の費用効果的な利用となる。
● Selectivity improves the benefit-to-risk ratio.
● 選択性により、恩恵リスク比を改善する。

Weaknesses
短所

● Prevention becomes medicalized.
● 予防が医療の対象となる。
● Success is only palliative and temporary.
● 成功は、姑息的で一時的なものにすぎない。
● The strategy is behaviourally inadequate.
● この戦略は、行動的に不適当である。
● It is limited by a poor ability to predict the future of individuals.
● 個人の将来の予測能力の低さが制限となる。
● There are problems of feasibility and cost.
● 実現性と費用が課題となる。
● The contribution to overall control of a disease may be disappointingly small.
疾病全体の管理への貢献は、失望的なほどに小さい。

(Modified from Rose 1992.)

Examples of a high-risk approach
ハイ・リスク手法の例

Dental students are required to demonstrate their hepatitis status before entering the dental course.
歯科学生は、歯科課程に入る前に、肝炎の状態を示さなければいけない。
There are two reasons for this.
これには、2つの理由がある。
Firstly, to ensure the public’s safety by not letting infected people undertake invasive procedures, but secondly, to enable an effective immunization to be administered as part of the strategy to stop the dental students contracting a potentially fatal illness.
第一に、感染した人が侵襲的処置を行わないことにより、公衆の安全を保障するためであり、そして第二に、歯科学生が潜在的に致命的な病気に感染しないための戦略の一部として、管理としての効率的な予防接種を可能とするためである。
In the UK this high-risk approach is satisfactory, only immunizing those who are most at risk (by virtue of their occupation).
英国では (職業上の美徳により) リスクのある人が予防接種しているときにのみ、このハイ・リスク手法は、満足される。
In other countries where the disease is endemic a whole-population approach is more likely to be appropriate.
肝炎が風土性である他の国では、母集団手法が、より適切である。

P55

 Another condition where a high-risk approach is taken is in suggesting to all women who have lost a close relative to breast cancer before the age of 50 that they have regular mammograms.
 ハイ・リスク手法が利用される他の疾病として、50歳以前に乳癌で近親者を喪った全ての女性に、定期的な乳房撮影が提案されている。
Mammograms have not been shown to be effective in the whole population in this age group but it is of use in those with a higher risk of contracting the disease.
乳房撮影は、この年代の母集団全体においては、効果的ではないが、この疾病に罹患するハイ・リスクを有する人々においては、有用である。
They are limited to women over the age of 50 where effectiveness has been shown.
ハイ・リスクを有する人々は、有効性が示されている50歳以上の女性に限られている。
Finally, in people who have received irradiation of their salivary glands it is highly appropriate to provide a very intensive programme of clinical prevention because of their known greatly increased risk of developing dental caries.
最後に、唾液腺に放射線放射を受けた人々に、徹底的な臨床的予防計画を用意することは、極めて重要である。なぜなら、そのような人々は、齲蝕進行のリスクが極めて大きいからである。

DISCUSSION POINTS
Which approach would you take to dealing with pre-school caries in a population with high caries?
高水準な齲蝕の集団における、未就学齲蝕を扱うためには、どの手法が優れているだろうか?
Would this be any different if there was a high prevalence of the disease in the population compared with a low prevalence?
齲蝕において、ある集団の有病割合が高いなら、低い有病割合と比較して、利用する手法に違いはあるだろうか?

PRINCIPLES OF SCREENING
予備選別の原則

Screening has been defined as:
予備選別は、以下のように定義される。

The presumptive identification of unrecognized disease or defect by the application of tests, examinations or other procedures which can be applied rapidly. (Commission on Chronic Illness 1957)
素早く行うことのできる検査や診査、他の手続きによる、疾病や異常の推定的な同定。 (Commission on Chronic Illness 1957)

 In the context of prevention the aims of screening are:
 予防における予備選別の目的は、以下の通りである。
● To protect society from contagious disease.
● 伝染性疾病から、社会を保護するため。
● To identify people who are at high risk of a disease either for preventive or early treatment interventions.
● ある疾病のハイ・リスクな人々を、予防か早期治療介入かのために、同定するため。

Holland and Stewart (1990) described four types of screening.
Holland and Stewart (1990) は、予備選別の4つの型を示した。
● Screening for individuals with risk factors which predispose to disease but are not themselves altering symptoms.
● 疾病に感染し易くなるが、症状には顕われない、リスク・ファクターを有する個人の予備選別。
● Screening for individuals with early signs of disease.
● 疾病の早期の徴候を有する個人の予備選別。
● Screening for individuals for which preventive action could be taken to restore health.
● 健康を回復するための予防行動のための個人の予備選別。
● Screening for established disease that could be alleviated by continuous care and surveillance.
● 継続的な治療と観察により緩和されうる疾病の予備選別。

P56

 Compared with clinical diagnosis screening is cheap and rapid, but less accurate.
 臨床的診断と比較して、予備選別は、安価で手早いが、正確さには劣る。

 When people are screened one of four results may arise. They are:
 人々が呼び選別されると、4つの可能性が生じる。それらは、
True positive The test was positive and the individual did have the disease.
真の陽性 検査が陽性で、被験者は疾病を有している。
False positive The test was positive and the individual did not have the disease.
偽の陽性 検査が陽性で、被験者は疾病を有していない。
False negative The test was negative and the individual did have the disease.
偽の陰性 検査が陰性で、被験者は疾病を有している。
True negative The test was negative and the individual did not have disease.
真の陰性 検査が陰性で、被験者は疾病を有していない。

Four statistics are used to describe the results of a screening test. They are:
4つの統計が、選抜試験の結果の記述に利用される。それらは、
Sensitivity The probability of a positive result if the disease is present.
感度 疾病があるときに、陽性の出る確率。
Specificity The probability of a negative result if the disease is absent.
特異度 疾病がないときに、陰性の出る確率。
Positive predictive value The probability that the disease is present if the test is positive.
陽性的中率 陽性のときに、疾病のある確率。
Negative predictive value The probability that the disease is absent if the test is positive.
陰性的中率 陰性のときに疾病のない確率。

Fig. 4.5 Sensitivity and specificity
Fig. 4.5 感度と特異度

 The first two of these measures relate purely to the validity and reliability of the screening test, while the last two also include a measure of the disease prevalence.
 これらの指標の上2つは、純粋に、選抜試験の妥当性と信頼性に関連しているが、下の2つは、疾病の有病割合の評価も含んでいる。
In broad terms a high positive predictive value is dependent upon a high prevalence in the population.
広い意味では、陽性的中率の大きさは、母集団の有病割合の高さに依存している。
The closer the sensitivity and specificity are to one the closer is the screening test to achieving 100% accuracy.
感度と特異度が1に近づくほど、選抜試験は100%の正確さに近づく。
This is very rarely achieved and as a result some positive cases may be missed and some negative cases may be referred for further investigation.
これは、滅多にあり得ないことであり、結果として、陽性の幾分かは誤っており、陰性の幾分かも、更なる検査が必要である。

P57

DISCUSSION POINT
What are the problems of over-diagnosis and under - diagnosis?
過剰診断と不足診断の課題点は何か?
Discuss this question considering both aspects.
二面性を考慮してこの課題を論じなさい。

 In assessing the value of a screening test, its acceptability and cost also need to be considered.
 選抜試験の価値の評価においては、受容性と費用も考慮されるべきである。
Further, it is essential that there is some benefit to having the screening test.
さらに、選抜試験を行う価値があることが大切である。
There is little point in identifying a person as having a condition if there is nothing that can be done to improve their situation.
もし、状況を改善する策が無いのなら、ある人が疾病を有していると同定することには、ほとんど意味はない。
 There are problems arising from screening programmes.
 予備選別計画から生じる課題がある。
The first is that if the screening programme is ineffective it may result in inappropriate use of resources.
第一に、もし選抜試験が効果的ではない場合、その結果は資源の不適切な利用をもたらすということである。
It may lead to over-diagnosis which may result in the treatment of trivial conditions.
それは、不必要な治療をもたらす、過剰診断につながる。
Screening may lead to misdiagnosis.
予備選別は過誤診断につながり得るのだ。
If a false negative result is given it may elicit false reassurance, and even encourage a person to ignore other symptoms that they should act upon.
もし偽の陰性が出ると、それは誤った安心感へとつながり、そして処置されるべき別の症状の無視にもつながる。
Finally, the amount of fear and anxiety that screening tests cause should not be underestimated.
最後に、予備選別検査がもたらす心配と不安は、過小評価されるべきではない。

 Wilson and Jounger (1968) described ten principles of screening:
 Wilson and Jounger (1968) は、予備選別の10の原則を示した。
1. The condition should be an important health problem.
1. その疾病は、重大な疾病でなければいけない。
2. There should be an accepted treatment for patients with recognized disease.
2. その疾病のある患者のための、認められた治療が存在しなければいけない。
3. Facilities for diagnosis and treatment should be available.
3. 診断と治療の機能が利用できなければいけない。
4. There should be a recognizable latent or early symptomatic stage.
4. 潜在期あるいは早期の症状にて、同定できなければいけない。
5. There should be a suitable test or examination.
5. 適切な検査か診査でなければいけない。
6. The test should be acceptable to the population.
6. 検査は、母集団に受容されなければいけない。
7. The natural history of the disease, including its development from latent to declared disease, should be adequately understood.
7. 疾病の自然史は、潜在期から顕在期までの進行を含めて、適切に理解されていなければいけない。
8. There should be an agreed policy on whom to treat as patients.
8. 患者として扱われることへの合意がなければいけない。
9. The cost of case-finding (including diagnosis and treatment of patients diagnosed) should be economically balanced in relation to possible expenditure on medical care as a whole.
9. (診断された患者の診断と治療を含む) 患者探しの費用は、医療全体に考えられる支出に対して、経済的に釣り合わなければいけない。
10. Case finding should be a continuous process and not a ‘once and for all’ project.
10. 患者探しは、継続的な模索であり ‘一回ぽっきり’ の企画ではない。

DISCUSSION POINT
Based on these criteria, discuss the feasibility of a screening programme for dental caries in children.
この基準に基づき、小児齲蝕の予備選別計画の実現可能性を論じなさい。

P57

PREVENTION FOR INDIVIDUALS
個人のための予防

In dentistry there are several clinically effective preventive techniques available, for example fissure sealants and professionally applied fluorides.
歯科では、いくつもの臨床的に効果のある予防技術がある。例えば、小窩裂溝填塞である。
Where do these techniques fit into a preventive strategy?
これらの技術は、どの予防戦略に適合するだろうか?
It is important to understand that individual prevention is really another form of treatment.
個人的予防は、治療形態のひとつであるということを理解することが重要である。
As such it has many of the problems associated with traditional operative care.
つまり、従来の外科処置に関連する課題の多くを有しているのだ。
The preventive techniques may be aimed at a specific subgroup of the population but if those people have problems accessing dental care or they experience other barriers to dentistry, then it is unlikely that they will be able to receive these preventive techniques.
予防技術は、母集団の特別な集団を目的とするが、もし目的とされた人々の歯科医療の利便性に課題があるか、歯科に他の抵抗を感じているなら、予防技術を受け入れられるとは思われない。
Individually based prevention requires compliance.
個人単位の予防には、服従性が要求されるのだ。
Unless alternative methods of delivery are used it is highly probable that the desired level of uptake will not be achieved.
もし、代わりとなる予防の提供方法がなければ、望ましい水準まで普及することは、ありえないだろう。
The inverse care law can be as applicable to preventive care as to treatment.
医療反比例の法則は、予防処置にも存在しうる。
Offering preventive care without a strategy may even increase health inequalities because it can often be those who least need the prevention who take it up.
戦略の無い予防処置は、予防の必要の少ない人の利用により、健康格差を拡大させうる。
All the limitations of the medical model approach also apply to prevention for an individual.
医療模型手法の制限の全てが、個人単位の予防につきまとうのだ。
It can thus be seen that trying to use individual prevention with a section of the population requires an innovative approach.
そのため、母集団の一部に個人的予防を利用しようとすることは、新しい手法をあり入れる必要があるようにおもわれる。

 Over the years attempts have been made to use fluoride - rinsing programmes in schools with varying amounts of success.
 ここ数年、学校におけるフッ化物洗口計画が企画され、さまざまな成功をもたらしている。
Above all else, the use of individual methods of prevention does not use the common risk-factor approach and does little to alter the determinants of disease which are, after all, the factors that caused the problems.
何にもまして、個人的方法による予防は、共通のリスク・ファクター手法を利用できず、結局、疾病を生じさせる疾病の決定要因をほとんど改善できない。
It also is important that any individual method is subject to evaluation and monitoring.
全ての個人的方法は、評価と観察の対象になる必要がある、ということは重要である。
It may be that the problem fluoride - rinsing was introduced to solve no longer exists or is being prevented in an alternative way.
フッ化物洗口の導入において未解決の課題は、もはや存在しないか、他の方法で回避される。
A good example of this was a school fluoride mouth-rinsing programme in the United States.
この好例として、合衆国における学校フッ化物洗口計画がある。
Over time the prevalence of dental caries in the population dropped, the cost-benefit to the using a mouth-rinse became much smaller, and the total benefit to the population was greatly reduced.
やがて、母集団の齲蝕の有病割合は低下し、洗口の費用便益は小さくなり、母集団の総合的な恩恵は、著しく減少した。
It was thus decided that the most sensible course of action would be to cease the programme.
そのため、賢明な行動計画は、計画の停止を決定した。
However, this proved much more difficult than had been anticipated (Disney et al. 1990).
しかし、これは、見込まれたよりも困難であることが示された (Disney et al. 1990) 。

 Before selecting a preventive technique it is important to examine it in the same way as one would a treatment option.
 予防技術を選択する前に、治療選択を選ぶときと同じ方法で、診査することが重要である。
A series of questions need to be asked.
問診が行われなければいけない。
Is the technique effective?
その予防技術は効果的なのか?
Is it accessible to the desired target population?
望ましい標的集団に到達できるか?
Is it acceptable to those people?
それらの人々に受容されるか?
Is it affordable to whoever is responsible for paying?
支払いは誰にでも無理のないものであるか。
Preventive techniques should also be clinically effective.
予防技術は、臨床的に有効であるべきである。

DISCUSSION POINT
Imagine a young single mother with two pre-school children living on social security benefits and based some 3 miles from the nearest health centre.
未就学児を抱える若い独身の母親が、最も近い保健所まで3mileの場所に、社会保障給付金で暮らしています。
It is recommended to her that she should attend the local dentist on several occasions to have her elder child’s first permanent molars sealed.
母親には、小児の第一大臼歯を填塞するために、何度か歯医者に通うように、勧告されます。
Discuss the benefits and limitations of recommending this care to this family.
この家族への通院の勧告の恩恵と限界を論じなさい。

P59

PREVENTION FOR POPULATIONS
集団のための予防

Population prevention can adopt many different ideas.
集団のための予防は、さまざまな見解に、適応する。
However, excluding those items which are really individual methods, for example immunization, the preventive techniques that are most useful are those that focus on the determinants of health.
しかし、予防接種のような個人的な方法を除いて、最も便利な予防技術は、健康の決定要因に焦点を絞っている。
By following the principles of the Ottawa Charter (see Chapter 9) it is possible to bring about change that does not require action by individuals to ensure compliance and success.
オタワ憲章 (Chapter 9参照) の原則に従うことにより、服従性と成功を確実にするために、個人による行動を必要としない変化を誘起することは可能である。

 In Chapter 1 and 9 the common risk-factor approach to disease is outlined.
 Chapter1, 9にて、疾病に対する共通のリスク・ファクター手法は、記した。
By working across several diseases using the common risk-factor approach, it is likely that this will have more success than other approaches that are limited to one disease.
疾病の垣根を越えて機能する共通のリスク・ファクター手法は、1つの疾病に制限される他の手法より、大きな成功をもたらすと思われる。
It also makes better use of the limited resources that are available and thus better economic sense.
この手法は、利用できる限られた資源をより有効に利用できるので、経済的にも優れている。

 Smoking is an excellent example: the use of multiple approaches has led to a fall in the rates of smoking in the UK.
 禁煙は、好例である。複合的手法により、UKでは喫煙率が低下した。
Clearly the most relevant factor is the ensuing drop in the rates of lung cancer but this reduction in smoking may also be implicated in the lower levels of periodontal disease that are now recorded.
明らかに、喫煙率の低下に最も関連があるのは、肺癌の発生率の低下であるが、現在記録されている歯周疾病の低い水準にも関連があるだろう。
What are these multiple approaches?
複合的手法とは、なにか?
Firstly, there have been education campaigns.
第一に、教育運動がある。
There have been changes to the legislation surrounding the advertising and sale of tobacco.
煙草の広告と販売を扱う法律の改善である。
The range of tobacco products available for sale is less than in other parts of the world; for example, it is not possible to buy products designed for chewing.
販売されているさまざまな煙草製品は、地域により異なり、例えば、噛み煙草を買うことは出来ない。
The environment has been altered by creating ‘no smoking’ zones.
環境は ‘禁煙’ 区域を用意することで変わる。
Today it is hard to imagine that half of all double - decker buses used to be thick with smoke and that it was not possible to eat in a non-smoking area of a restaurant.
今日では、全ての2階建てバスの半数が、喫煙車両であったり、あるいはレストランの禁煙区域での食事が不可能であったということは、想像しがたい。
As well as these environmental and legislative changes, emphasis has been placed on teaching general medical practitioners and other health care staff to instruct and support people who wish to give up smoking.
これらの環境と法律の改善はもちろん、禁煙を望む人々を指導し支援する一般臨床医と他の医療従事者の教育も、大切である。
Finally, in acknowledgement of the fact that nicotine is a very addictive substance, nicotine patches have been introduced which allow people to withdraw from it.
最後であるが、ニコチンの薬物中毒性に基づき、禁煙を望む人々にはニコチンパッチが紹介されている。
Initially these were only available by purchasing them but they are now also available on prescription.
当初、ニコチンパッチは、購入によってしか利用できなかったが、今では処方によっても利用することが出来る。
Making the patches available on prescription is a very simple way of improving access for those with less income.
ニコチンパッチの処方は、収入の少ない人々の利便性を改善する、簡便な方法である。
Otherwise the advent of patches might well have led to an increase in inequalities.
さもなければ、ニコチンパッチの到来は、格差拡大を導きうる。

 It is important to realise that results are not instant.
 結果がすぐには出ないことを認識することは、重要である。
It may take many years to bring about dramatic changes in the smoking rates of the population.
母集団の喫煙率に劇的な変化が生じるには、何年もかかる。
However, there is evidence that rates of smoking and rates of smoking-related cancers are declining.
しかし、喫煙率と喫煙と関連した癌の発生率は減少している、という証拠は存在している。
It is more difficult to relate these changes to the interventions described above.
上記の介入と、これらの変化を結びつけることは、より困難である。

P60

DISCUSSION POINT
The use of alcohol in the UK is similarly subject to considerable environmental and legislative control.
同様に、英国での飲酒は、かなり、環境的法律的管理の影響を受け易い。
Using the Ottawa Charter (Chapter 9) for the major domains, identify factors that are in place to try to reduce alcohol-related problems.
主な範囲としてオタワ憲章 (Chapter 9) を利用し、適切に飲酒の関連した課題を減らそうとする要素を同定しなさい。

 The evaluation of population-based prevention is particularly difficult to undertake, especially measuring its success by examining changing patterns of disease.
 母集団単位の予防の評価は、難しいが、疾病の型の変化を診査することにより、その成功を評価することは、さらに困難である。
However, other types of evaluation are easier.
しかし、評価のし易い項目もある。
The success of the process can be examined, investigating how many people participated in a screening programme or what has happened to cigarette sales following a health education campaign.
どのくらいの数の人々が予備選別計画に参加しているか、健康教育運動後に煙草の売上げに何が生じているかが調べられ、過程の成功が、診査される。

DISCUSSION POINT
Refer again to the example of the single mother given on p. 58.
p.58の独身の母親の例を参照しなさい。
How might population-based measures and the common risk-factor approach be used in this case?
母集団単位の方法と共通のリスク・ファクター手法はこの例ではどうだろうか?

OTHER CLASSIFICATIONS OF PREVENTION
その他の予防の分類

A very commonly described classification of prevention defines preventive levels as primary, secondary, or tertiary.
広く利用される予防の分類は、一次予防、二次予防、三次予防として定義される。
Although this is often seen, it is now considered out of date and has been superseded by the methods described above.
これは、よく見られるが、今では時代遅れであると考えられており、以上に示した方法により、取って代われている。
It is described here for completeness and also to explain why it has been replaced.
ここでその分類の完成度を示し、また、なぜ取って代わられたのかも説明しよう。
This is most easily done by example, using dental caries.
これは、齲蝕によって、最も易しく説明される。

Primary prevention Dietary control or use of fluoride toothpaste to prevent the start of the carious process.
一次予防 齲蝕の始まりを予防するための食事管理かフッ化物配合歯磨剤の利用。

Secondary prevention Use of fluoride to arrest an early carious lesion or fissure sealant to arrest an occlusal lesion.
二次予防 初期齲蝕病巣を停止させるためのフッ化物の利用や、咬合面齲蝕を停止させるための小窩裂溝填塞の利用。

Tertiary prevention Restoration of the tooth to restore form and function and to arrest the carious lesion.
三次予防 形態と機能を回復し、齲蝕病巣を停止させるための、歯の修復。

 As the example shows, the classification concentrates more on the disease process and the individual rater than the aetiological or risk factors and the population.
 例に示したように、この分類は、原因論やリスク・ファクターと母集団ではなくて、疾病の過程と個人に集中している。
It is also, as Ewles and Simnett (1999) point out, difficult to distinguish when one type of prevention stops and the next stage starts.
Ewles and Simnett (1999) が指摘したように、予防の一つの段階終わりと、次の段階が始まりの区別が、難しい。

CONCLUSION
結論

A preventive strategy needs to be based upon a good needs assessment of the problem, and evaluation of the interventions available, and careful consideration of the most appropriate method for delivering the desired intervention.
予防戦略は、優れたニーズの評価と利用できる介入の評価、そして望ましい介入のあり方のための最も適切な方法についての注意深い考慮に基づかねばならない。
This must include an assessment of which population, part of the population, or individuals need to be included.
これには、どの母集団、集団、個人が含まれなければいけないのか、という評価も、含まれるべきである。
Prevention delivered to individuals is liable to encounter all the problems of treatment services and alternative delivery methods may be needed to avoid these.
個人対象の予防は、治療課題の全てと遭遇するのが落ちであり、この課題を避けるために新しい予防の供給方法が、必要である。
A whole-population strategy is best if it adopts multiple approaches using legislative, environmental, and individual interventions.
母集団戦略は、もし、法律的環境的個人的介入を利用する複合的手法に適合するのなら、最も優れている。
It is possible that a preventive strategy will increase inequalities if this specific aspect is not addressed.
もしこのような考慮がないのならば、予防戦略は、格差を拡大しうる。

P61

REFERENCES

Ashton, J. and Seymour, H. (1988). The new public health. Milton Keynes, Open University Press.
Batchelor, P. (1998). The scientific basis for the modeling of caries preventive strategies. PhD Thesis, University of London.
Commission on Chronic Illness (1957). Chronic illness in the United States. Commonwealth Fund, Cambridge, Mass Harvard University Press.
Disney, J., Bohannan H., Klein, A., et al. (1990). A case study in contesting the conventional wisdom: school-based fluoride mouthrinse programs in the USA. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 18, 46-54.
Ewles, L. and Simnett, I. (1999). Promoting health: a practical guide. London, Bailli・re Tindall. Holland, W. W. and Stewart, S. (1990). Screening in health care. London Nuffield Provincial Hospitals Trust.
Rose, G. (1992). The strategy of preventive medicine. Oxford, Oxford University Press.
Wilson, J. and Jounger, G. (1968). The principles and practice of screening for disease. Geneva, WHO.

FURTHER READING

Murray, J. (ed.) (1996). The prevention of dental disease (3rd edn). Oxford, Oxford University Press.
Pine, C. (ed.) (1997). Community oral health. Oxford, Wright.
Rose, G. (1992). The strategy of preventive medicine. Oxford, Oxford University Press.

P65

5 Overview of epidemiology

Contents

Introduction 67
How epidemiology is different 68
 Epidemiological studies: the protocol 68
  Background 69
  Aims and objectives 69
  Study design and sampling 70
  Data collection 70
  Analyse data 71
  Draw conclusions 72
  Dissemination 72
  Ethical approval 72
Types of study 73
 Descriptive epidemiology 73
 Routinely collected data 73
 Cross-sectional studies 73
 Analytical studies 73
  Observational 73
  Experimental or interventional 74
   Randomized clinical trials 74
   Community trials 75
   Natural experiments 75
  Systematic reviews 75
Causation and association 76
Measuring health 76
 Rates 77
  Mortality rates 77
  Morbidity rates 77
  Prevalence and incidence 78
  Prevalence 78
  Incidence 78
Why indices are used 78
 Properties of an ideal index 79
  Examples of dental indices 79
  Measuring dental caries 81
  Measuring periodontal disease 81
 Limitations of existing indices 83
 The newer indices 84
 Questionnaires 84
 Qualitative research 86
Conclusion 86
References 86
FURTHER READING 88

P67

By the end of this chapter you should be able to:
● Define epidemiology and its requirements.
● 疫学とその必要条件が定義できる。
● Describe the uses of epidemiology
● 疫学の有用性を示せる。
● Outline the steps necessary to undertake an epidemiological study.
● 疫学研究を始めるために必要な段階を示せる。
● Understand the different types of epidemiological study and how they apply to dental care.
● さまざまな疫学研究の型と、それらが歯科医療にどのように適応されるかを理解できる。
● Understand the principles of measuring dental disease.
● 歯科疾病の評価の原則を理解できる。
● Be able to describe the ideal features of an index and know some of the limitations of existing indices.
● 理想的な指数を示すことができ、現存する指数の限界の一部を理解できる。
The chapter links with:
● Trends in oral health (Chapter 6).
● Prevention and oral health promotion (Part 3).
● Health economics (Chapter 22).
● Public health approaches to prevention (Chapter 4).
● Evidence-based dentistry (Chapter 7).

INTRODUCTION
導入

How tall is the human race?
人類の身長は、どれほどか?
What is meant by being short?
背の低いことは、何を意味するのか?
Walking down the street one will see people are shorter than others but when is someone abnormally so?
通りまで歩くと、他の人より背の低い人々が目に入るが、その人はどのようなときに、異常な背の低さであるとなるのか?
How is it possible to make this judgement?
この判断は、どのようにできるのだろうか?
 By recording the height of everyone it is possible to start to produce a picture of people as a whole.
 身長の記録により、人々の身長を記述することは可能である。
Such terms as minimum, maximum, and mean give an indication of the distribution of heights.
最小値、最大値、平均値により、身長の分布具合もわかる。
The science used to collect and examine data in this way is known as epidemiology.
資料を収集し検討する科学を、疫学と呼ばれる。
Epidemiology is defined as:
疫学とは以下のように定義される。

The orderly study of diseases and conditions where the group and not the individual is the unit of interest (Mausner and Kramer 1985).
個人ではなく、集団を対象とした、疾病や疾病の秩序ある研究 (Mausner and Kramer 1985) 。

 Mausner and Kramer (1985) state that epidemiology is concerned with the frequencies of illnesses and injuries in groups of people as well as the factors that influence their distribution.
 Mausner and Kramer (1985) は、疫学は、病気と怪我の頻度、そしてその分布に影響する因子を対象とする、とした。
By investigating differences between subgroups of the population and their exposure to certain factors it is possible to identify causal factors and consequently to develop programmes to alleviate the problems.
母集団の一部と特定の因子への暴露のずれを詳しく調べることにより、原因因子の同定と、それによる課題を緩和する計画の立案が可能である。
The critical issue is that knowledge is gained by studying patterns in groups as opposed to concentrating solely on the individual.
疫学は、個人の傾向ではなく、集団の傾向の研究により獲得される、という認識が重要である。

P68

 This chapter gives an overview of the uses of epidemiology in dentistry and describes the main principles of this subject.
 この章は、歯科における疫学の利用の概観と疫学の主な原則を示す。

 Epidemiology in dentistry operates in two broad fields. These are:
 歯科における疫学は、以下の2つの分野からなる。
1. The measurement of dental diseases among groups within the population in order to understand factors that influence the distribution, and
1. 齲蝕の分布に影響をもたらす因子を理解するための、母集団内の集団における齲蝕の評価
2. Evaluation of effectiveness of new materials and treatment in clinical trials and assessment of needs and requirements for dental services within the community.
2. 臨床試験における新材料と新治療の効果の評価と、地域における歯科事業の必要性と要求の評価

DISCUSSION POINTS
Why is it important to know if different sections of the community have different disease patterns?
地域によって疾病の傾向が異なるのかどうかを知ることは、なぜ重要なのだろうか?

 Undertaking epidemiological investigations requires a series of standards and procedures; measures must be made to an agreed common standard, in a methodological manner and, when necessary, using an appropriate random sample.
 疫学調査に着手するためには、一連の規格と手続きが必要である。評価は、方法論的様式に則った共通の規格でなされなければならず、必要であれば、適切な無作為標本が利用される。
For example, taking again the example of height, using a basketball team or a kindergarten class as a sample would give misleading data as to the inferred heights of the population in general.
身長を例にとると、標本としてバスケットボール班か幼稚園の学級を利用すると、概して、母集団から推測される身長としては、誤解され易い資料が揃う。
These examples give an indication of some of the issues that must be considered in epidemiology.
これらの例は、疫学において考慮されるべきいくつかの課題を示している。
This chapter will describe some of these issues with particular relevance to dentistry.
この章では、とりわけ歯科に関係するこれらの課題のいくつかを示す。

HOW EPIDEMIOLOGY IS DEFERENT
疫学はどのように違うのか

Epidemiology is the scientific method of studying disease in populations.
疫学は、母集団における疾病を研究するための科学である。
It is different from both clinical examination and from screening.
疫学は、臨床診査とも、予備選別とも異なる。
The differences are outlined in Table 5.1.
違いをTable 5.1に示した。

Table 5.1 Comparison of clinical diagnosis and epidemiology and screening
Table 5.1 臨床診断と疫学、予備選別の比較
Epidemiologist
疫学者
Screening
予備選別
Clinical practice
臨床
Applied to populations or samples of selected groups
選択された集団の母集団か抽出された標本に適用
Offered to selected groups or individuals
選択された集団か個人に提案
Offered to individual who present at a practice
臨床に居合わせた個人に提案
Criteria relate to the purpose of the study
研究の目的に合わせた基準
The identification criteria are related to the need for follow-up
精密検査の必要性に合わせた同定基準
Diagnosis aims to form the basis for treatment
治療のための診断
Findings inform subsequent action
発見はそれに続く活動に情報を与える
Follow-up offered to those identified as needing it
必要であれば精密検査が勧告される
Treatment is provided
治療がなされる

Epidemiological studies: the protocol
疫学研究: 手続き

All epidemiological investigations require a protocol that follows scientific method.
あらゆる疫学調査は、科学的方法に則った手続きが必要である。
The aim of writing a protocol is to describe in great detail the thinking behind the proposed study and the exact methodology.
手続きを記述する目的は、研究計画と正確な方法論の背後にある考えの詳細な説明である。
This chapter describes the process of designing a study and is complemented by the chapter on critical appraisal which looks at the process of appraising a paper.
この章は、研究の設計の手順を示し、また、論文を評価する過程を概観する批判的評価の章により補完される。
Some examples of protocols have been published (Palmer et al. 1984; Pine et al, 1997a, b; Pitts et al. 1997; WHO 1997) and are useful as a basis for writing further studies.
手続きの例は公開されており (Palmer et al. 1984; Pine et al, 1997a, b; Pitts et al. 1997; WHO 1997) 、更なる研究を記述するための基礎として有用である。

Box 5.1 Purposes of a protocol
Box 5.1 手続きの目的

● To ensure the study is well thought through and adequately planned.
● 研究を隅々までよく考えられ、適切に計画されたものとするため。
● To allow the study to be evaluated for scientific and ethical factors prior to starting.
● 研究を始まる前から、科学的倫理的因子により評価されたものとするため。
● To ensure that the investigators complete the study as planned.
● 調査員が計画通りに研究を完了するため。
● To allow others to complete the study for the original investigator, if necessary.
● もし必要であれば、本来の調査員に代わって、他の人が研究を完了するため。
● To enable others to repeat the study.
● 他の人が研究を繰り返すことが出来るようにするため。

P69

Background
背景

What previous work has been done in the general area?
一般的な分野においては、どのような研究がなされてきたのか?
What mistakes have been made?
いかなる間違いがあるのか?
What was done well?
うまくなされたのは、何か?
What was done badly?
下手になされたのは、何か?
By answering these questions it should be possible to formulate questions that can become aims and objectives.
これらの疑問に答えることにより、目的aimsと目標objectivesとなる疑問を定式化することが可能となる。

Aims and objectives
目的と目標

The aims of a study are the questions that are being answered while the objectives are the steps it is necessary to go through to answer the questions.
研究の目的は、疑問であり、目標は、疑問に答えるために必要な段階である。
The aims are extremely important.
目的が、最も大切である。
They should be clear and, most importantly, should not attempt to answer too much.
目的は、明確であるべきで、また重要であるのだが、あまりに大きな疑問に答えようと試みるべきではない。

 In descriptive studies, aims and objectives are often sufficient.
 記述的研究においては、目的と目標は、課題とはならない。
However, in analytical studies it is usually necessary to also formulate a hypothesis.
しかし、分析的研究においては、通常、仮説の定式化が必要となる。
For example, in a clinical trial that has the aim comparing the caries - preventive effectiveness of two toothpastes:
例えば、2つの歯磨剤の、齲蝕予防効果の比較を目的とした臨床試験では、

 The objectives would be to measure and compare the caries increment in two groups of children aged, say, 12 years, over a given time period, say 36 months.
 目標は、例えば、12歳の子供の、2つの群における、36ヶ月間といった期間における、齲蝕の増分の評価と比較である。

P70

 The hypothesis would be that there is a difference in caries preventive effectiveness between the two toothpastes.
 仮説は、2つの歯磨剤の齲蝕予防効果には違いがある、といったところであろう。

 The null hypothesis would be that there is no difference in caries preventive effectiveness between the two toothpastes.
 帰無仮説は、2つの歯磨剤の齲蝕予防効果には違いが無い、といったところであろう。
The null hypothesis is used because it is impossible to prove something, one can only disprove an accepted hypothesis.
帰無仮説は、何かを証明することが不可能であるため、一般に認められた仮説が誤りであることを証明するしかないときに、利用される。
Statistical tests are used to identify the chance of the observed results occurring.
統計的検定は、観察された結果の偶然性を確認するために利用される。

Study design and sampling
研究の設計と標本抽出

The first important point is to choose an appropriate study type.
第一に重要であるのは、適切な研究の型を選択することである。
The second important point is to decide upon the population that would be appropriate for the study and to consider whether and how a sample should be drawn.
第二に重要であるのは、研究に適切な母集団を決定し、どのように標本抽出を行うかを考慮することである。

 Sometimes it may be appropriate to include the whole population within the study but more usually a subgroup is selected.
 時には、研究内の母集団全体を含むことが適切であるのだが、通常は、一部の集団が選択される。
The key principle of sampling is that it must be representative of the population from which it is drawn.
標本抽出において鍵となる原則は、抽出された標本が母集団を代表していなければいけない、ということである。
This is achieved by randomly sampling all the people in the eligible group in such a way that every individual has an equal chance of being selected.
これは、適切な集団の全ての人々からの、全ての人が平等に選ばれる機会がある様な方法で、無作為抽出されることにより、達成される。
Analyses based upon a random sample can then be used to describe the population with appropriate statistical limitations being placed upon the interpretation.
無作為抽出に基づく分析は、適切な統計学的制限の範囲内で、母集団を記述するために、利用される。
A random sample should be used wherever possible.
無作為抽出は、可能な限り利用されるべきである。

 Imagine the situation where it is necessary to achieve a random sample of 5-year-old children from schools.
 5歳の学童の無作為抽出された標本を用意する必要のある状況を想像せよ。
A simple way is to sample in stages.
単純な方法は、段階的な標本を抽出である。
First to sample schools, and then children within the schools.
第一に、学校を抽出し、次にその学校の子供を抽出する。
This is called ‘Stratification’.
これは ‘層化’ と呼ばれる。
It may be necessary to weight schools to ensure that all children still have an equal chance of being selected (Pine et al. 1997).
全ての子供が、平等に選ばれる機会があるということを保証するために、学校の重み付けが必要である (Pine et al. 1997) 。
Other forms of research use samples such as the ‘quota’ sample.
他には ‘割り付け’ 標本という、標本も利用される。
In essence this means identifying people who meet predetermined criteria and asking them to participate.
この方法の本質は、あらかじめ決められた基準に見合う人々を同定することと、その人々へ参加を求めることである。
This method is used in market research and also in some qualitative research.
この方法は、市場調査や品質調査において利用される。
The problem with this type of sampling is that here may be some characteristics in common between the people who are prepared to take part in the research that influence the results.
この型の標本抽出の課題は、調査に参加する準備のある人々の間には、結果に影響する共通の特徴があるということである。
It is important to acknowledge that this may be so when the data are being analysed.
資料が分析されるときには、この課題の存在を考慮することが重要である。

 The sample size for any study is critical.
 どんな研究でも、標本の大きさは重要である。
A statistician should be consulted to ensure that sufficient subjects are included for any proposed study where comparisons are to be made.
研究計画において、比較に充分な被験者が含まれていることを保証するためには、統計学者へ相談するべきである。
If too few people are selected then it is possible that a real difference which exists may not be identified.
もし抽出された人々が少なすぎるならば、存在する実際の違いであっても、検出できない可能性がある。
Overall costs may increase for no real benefit if too many subjects are used.
もし過剰な数の被験者が用意されたなら、無駄な費用benefitが生じてしまう。

Data collection
資料収集

The aims, choice of study design, and the selected population or sample will provide information on both the type of data and the frequency with which they need to be collected.
研究の目的、研究の設計の選択、抽出された集団や標本から、資料の型と必要な収集頻度の両方が導かれる。
In the example above where two toothpastes are to be compared in a clinical trial, it can be seen that data have to be gathered on at least two occasions (baseline and end of study) on two groups (one for each toothpaste).
先の臨床試験における歯磨剤の比較の例では、資料は二つの集団 (歯磨剤ごと) で、最低二回 (研究の始めと終わり) は収集されるべきである。

P71

 It is necessary to decide what is to be measured.
 何を評価するのかを決める必要がある。
In the example of the toothpaste a clinical examination will be required to evaluate the caries status.
歯磨剤の例では、齲蝕状況を評価するために臨床診査が必要である。
However, it might be considered that extra information would be gained by taking bitewing radiographs or that the acceptability of the toothpaste to the clients needed to be measured by a questionnaire or interview.
しかし、咬翼法放射線写真により、さらなる情報を得るか、質問表や聞き込みにより、顧客の歯磨剤への受容性は評価される必要があるかが、考慮される。

 A principle aim of data collection is to ensure that valid, reliable, and unbiased data are collected.
 資料収集の原則は、妥当性validと信頼性reliable、そして偏りの無い資料の収集を、保証することである。
Valid means that the data measure something that truly exists accurately.
妥当性があるとは、真の値を正確に評価できるということである。
Reliable means that if measurements are taken on a different occasion the same answer is obtained.
信頼性があるとは、もし異なる機会に評価を行っても、同じ結果が得られるということである。
Unbiased means that neither the subject nor the examiner influences the finding (see Fig. 5.1).
偏りが無いとは、被験者と診査者のどちらも結論には影響が無いということである (Fig. 5.1参照) 。
Is it possible to construct the study so that it is blind or double blind?
盲検あるいは二重盲検で研究を組み立てることが可能であるか?
Blind means that the subject is not aware whether they are in the test or the control group and double blind means neither the subject nor the assessor is aware.
盲検は、被験者には自身が試験群と対照群のどちらかを知らされないということであり、二重盲検は、被験者と評価者のどちらも、被験者がどちらの群であるのかを知らされないということである。
With trials such as toothpaste it is relatively easy to hide which group an individual is in, but if a trial is comparing an amalgam restoration with a composite restoration this is not possible.
歯磨剤の試験では、個人がどちらの群であるのかを隠すことは比較的易しいが、
もしアマルガム修復とコンポジット修復の比較の試験であれば、これは不可能である。

Fig. 5.1 The difference between reliability and validity.
Fig. 5.1 信頼性と妥当性の違い。

[信頼性reliabilityは、中心から外れた部分に星が集中している][妥当性validityは、中心に星が集中している]

 Training and calibration of the examiners and recorders in the measures and criteria to be used is necessary.
 診査者と記録者の利用する評価と基準の訓練と校正が、必要である。
It is important to keep inter-examiner variability (variation between different examiners) and intra-examiner variability (variation within examiners) to a minimum.
診査者間のばらつき (診査者の違いによるばらつき) と診査者内のばらつき (同じ診査者によるばらつき) を最小に維持することが重要である。
This is achieved through training and calibration and monitored by re-examining a percentage of subjects or administering questionnaires on a second occasion to measure the reproducibility.
このばらつきを最小にするためには、訓練と校正が必要であり、またそのばらつき具合は、再現性の評価のための2回目の機会における、被験者の一部の再診査や、質問表の管理により観察される。

 Prior to starting the main study, a pilot study should be undertaken to check all stages of the proposed study using the predetermined criteria.
 主要な研究を始める前に、研究計画の全ての段階を点検するための、あらかじめ決められた基準を使う、準備研究が行われるべきである。
Any modification can then be made.
これにより、さまざまな改善がなされ得る。

 A standard system for recording data needs to be agreed and training given as errors are surprisingly common.
 資料を記録する標準的な方式の同意と、誤りが良くある場合には、その訓練が必要である。

Analyse data
資料分析

It is very important to plan the data analysis before the start of the study.
研究を始める前に、資料分析を計画することが、非常に重要である。
As with estimating the sample size, a statistician should be consulted to assist in the planning.
標本の大きさを評価する際には、統計学者に計画への助言を求めるべきである。
This serves two purposes: the investigator needs to explain the types of data being collected and the reasons for doing so; the statistician can advise on the correct analyses and any limitations.
これには、2つの意味がある。調査員は、収集する資料の型とその理由を説明する必要がある。また、統計学者は、正しい分析と限界に基づき助言ができる。
If a pilot study has been completed the data from that should be analysed to see if problems exist.
もし予備研究が完了したなら、その資料に課題があるかどうか、分析するべきである。

Draw conclusions
結論を導く

The conclusions of the study are the only part that cannot be described in detail in the protocol because they are not known.
研究の結論は、未だ分からないため、手続きに詳細に記述できない、唯一の部分である。
They should relate back to the aims and objectives and not to other matters.
研究の結論は、目的や目標に関連させるべきであり、他のものには関連させない。
For example, in the previous example of the toothpaste study it would be unacceptable to conclude that, as there was no difference between the toothpastes, a programme of fissure sealants should be implemented.
先の歯磨剤研究の例では、歯磨剤による違いが無いので、裂溝填塞が導入されるべきであるという結論は、受け入れがたい。
The study had never set out to evaluate fissure sealants.
この研究では、裂溝填塞の評価は、計画されていないのだ。

Dissemination
伝達

The final stage of a study is dissemination. Even if only negative results were found it is important that these are communicated to the scientific community.
研究の最終段階は、伝達である。否定的な結果であっても、科学団体に伝達されることが重要である。

Ethical approval
倫理的承認

This is required for any study involving the collection of data on human subjects.
倫理的承認は、ヒトを被験体とした資料の収集の関わる全ての研究において、要求される。
In all areas of the country there are Local Research Ethical Committees (LRECs).
国家の全ての地域には、地方研究倫理委員会Local Research Ethical Committees (LRECs) がある。
The ethics committee, which must be contacted before commencing a study, will ensure that the study is scientifically sound and ethical.
倫理委員会には、研究の開始前に連絡が必要で、研究に充分な分別と倫理性があることが確認される。
The committees are composed of medical researchers and lay people.
委員会は、医学研究者と一般人からなる。
Lay representation is very important in ensuring the project’s acceptability to the potential subjects.
一般人の説明は、潜在的な被験者への規格の受容性を保証する上で、極めて重要である。

Box 5.2 Factors examined by an ethics committee
Box 5.2 倫理委員会により審査される因子

● Satisfactory scientific design
● 科学的な設計を満足しているか
● That the information given to the subject is adequate and comprehensible.
● 被験者に与えられる情報は、適切で包括的であるか
● That the proposed subjects are competent to give consent.
● 被験者は、承諾資格があるか
● That the consent is voluntary.
● 承諾は自発的なものか
● That the risks and benefits of participating in study are fully explained.
● 研究の危険性と恩恵が充分に説明されているか
● That issues of confidentiality and data protection are adequately handled.
● 守秘義務の課題と資料の保護は適切に管理されているか

DISCUSSION POINTS
Why is it important to have ethical approval?
倫理的承認は、なぜ重要なのか?
What might be the problems to the subjects and to the investigators of not having it?
倫理的承認がなければ、被験者と調査員に、どのような課題が生じるのか?

P73

TYPES OF STUDY
研究の種類

Descriptive epidemiology
記述的疫学研究

Descriptive epidemiology, as its name suggests, describes patterns of disease, risk factors, and determinants of health in a population or subgroup.
記述的疫学研究は、名前が表す通り、母集団やその一部における、疾病やリスク・ファクター、健康の決定要因を記述する。
The data are described in such terms as:
資料は、以下のように記述される。
● Who is affected: which age groups, which sex, which ethnic or occupational groups?
● 誰が罹患しているのか: 年齢群、性別、民族や職業群
● Where does the condition occur: in which countries or population subgroups, and when?
● どこで発生しているのか: 国や集団、そして発生時期

 There are two types of descriptive data:
 記述資料には二つの型がある。

Routinely collected data
定期的に収集される資料

Much data are gathered in this way.
この方法は、多くの資料が集まる。
There is a legal requirement to record all deaths in the UK and the reason for the death is given on the death certificate.
英国における全ての死亡を記録する、法的必要条件があり、死因は、死亡証明書による。
The Acheson Inquiry used these data and reported on the social class differences between people (Acheson 1998).
Achesonの調査は、これらの資料を利用し、社会階層の違いを報告した (Acheson 1998) 。
More specifically, for oral health, all cases of oral cancer are registered and it is possible to analyse in whom and where cases are occurring.
口腔健康では、特に全ての口腔癌の発生例が登録されており、誰に何処で発症したのか分析することが、可能である。
Changes in the incidence of cancer over time can also be identified and variations proven to help start examining why they exist.
長期にわたる癌の発生率の変化も確認されるし、発生率のばらつきは、なぜばらつきが存在しているのかの調査の開始を促す。
Examples of research using these data include MacFarlane et al. (1993) and Hindle et al. (1996).
これらの資料を利用した研究の例は、MacFarlane et al. (1993) とHindle et al. (1996) がある。

Cross-sectional studies
横断研究

These are surveys designed to identify the levels of a condition and associated risk factors at the same time.
横断研究は、健康状態の水準と関連するリスク・ファクターを同時に同定するために設計される調査である。
While easy and rapid to undertake, they are not able to establish cause and effect.
容易で素早く始められるが、原因と結果を立証することは出来ない。
For example, if unemployed people are more likely to be ill, if the data are gathered at the same time, it is impossible to identify whether being unemployed makes people ill or whether being ill stops people getting jobs.
例えば、もし失業者が病気にかかり易く、資料が同時に収集されるなら、失業であることが、人々を病気にするのか、あるいは、病気が人々を失業に追い込むのかを、確認することは、不可能である。

 Despite the limitations, the method of investigation is much used in dentistry.
 その制限にも関わらず、この調査方法は、歯科では多用されている。
Regular surveys of the oral health of people are undertaken, some of which are described in Chapter 6.
口腔健康の定期的な調査が実施されており、その一部はChapter 6で示す。
Examples used include O’ Brien (1994), Pitts et al. (1998, 1999, 2000), and Kelly et al. (2001).
利用した例は、O’ Brien (1994), Pitts et al. (1998, 1999, 2000), Kelly et al. (2001) である。

 Because descriptive surveys cannot be used to establish cause and effect, alternative study designs need to be adopted, namely analytical studies.
 記述的調査は、原因と結果の立証には利用できないので、代わりに分析的研究と呼ばれる、研究の設計が必要である。

Analytical studies
分析的研究

Observational
観察

In epidemiology, inferences can be made from observing what people do or have done in the past.
疫学は、人々が何をするのか、あるいは過去何をしていたのかの観察から、推論をする。
It may not be possible to alter a risk factor experimentally, for example, a study investigating the effects of smoking.
例えば、喫煙の影響を調査する研究では、実験的にリスク・ファクターを変化させることは、不可能である。
It would be unacceptable to involve people in a study in which they were required to start smoking.
喫煙が要求される研究に、人々を利用することは、許容されない。
The effects of smoking are known to be detrimental and the study would not be allowed on ethical grounds.
喫煙の影響は、有害であると知られており、研究は、倫理的配慮から、許されない。[統計学のセンスによれば、そんな甘えこそ有害かと。喫煙集団の中から、喫煙群と非喫煙群を作れば、より良好なデザインになるのでは?]
To examine the effects of smoking, a study could only compare people in the population who already smoke with those who do not.
喫煙の影響を調査する研究においては、既存の喫煙者と禁煙者の集団の人々を比較するしか無い。
As a result, the study always carries the risk of misinterpretation.
結果として、喫煙の研究は、常に誤解されるリスクがある。[それをわかっていて、なぜ甘える?あまりに切れの悪い書き味かと]
Some other factor may explain why people who smoke have poorer health.
他の因子は、なぜ喫煙者は劣悪な健康状態であるのかを説明する。

P74

 Observational studies are either retrospective (go back in time) or prospective (go forward in time).
 観察研究は、後向き (過去へ遡る) と前向き (未来へ追跡する) がある。
In retrospective studies, also known as case-control studies, people with the condition of interest are identified: for prospective studies, also known as cohort or longitudinal studies, people who have a higher exposure to the risk factor than normal are identified.
患者対照研究として知られる、後向き研究では、興味ある疾病の人々が同定される。コホートあるいは縦断研究として知られる、前向き研究では、通常よりもリスク・ファクターへの暴露の大きい人々が同定される。
For each type of study, the identified group is matched with controls and the groups monitored in prospective studies or questioned in retrospective studies to describe what risk factors in the past they may have been exposed to.
それぞれの研究の型のために、同定された集団は、対照と一致させられ、彼らは、前向き研究では観察され、後向き研究では、過去に彼らに暴露されてきたリスク・ファクターの記述のために質問される。
By comparing the incidence of the condition and the exposure rates it is possible to test hypotheses as to what may be causing the condition.
疾病の発生率と暴露率の比較により、疾病の原因が何であるかという仮説を試すことが可能である。

DISCUSSION POINTS
What problems could occur if reliance is placed on people’s memories?
もし頼りになるのが記憶ならば、どのような課題があるのか?
What other ways exist of gathering retrospective data and what problems may arise?
後向き資料の収集に他の方法は無いのか、そしてそれにはどのような課題があるのか?

The findings from the observational studies can be further investigated in experimental studies.
観察研究による発見は、実証研究により検討される。

Experimental or interventional
実験か介入か

Randomized clinical trial
無作為化臨床研究

These are experimental and prospective.
無作為化臨床研究は、実証研究であり、前向き研究である。
They are regarded as the most appropriate mechanism through which causal relationships can be established and described by some as the ‘gold standard’ of research.
無作為化臨床試験は、最も適切な手段であるとされており、研究における ‘最も基準となる検査’ とされる、この試験を通して、因果関係は確立、記述される。
They are most useful in the evaluation of new materials and drugs.
この試験は、新材料や新薬の評価において有用である。
RCTs are based on the principle that the two groups used are identical in all respects except in the subject of the study.
RCTsは、参加する二つの集団は、研究の主題を除いては、全ての点において同一であるという原則に基づく。
In the simplest design, subjects are randomly allocated to two groups.
単純な設計では、被験者は2つの集団に無作為に割り付けされる。
One group receives the test treatment and the other a placebo.
集団の片方は、試験治療を受け、他方は偽薬治療を受ける。
A true placebo (no treatment) is rarely allowed on both ethical grounds and the difficulty in ensuring the study is blind.
研究の盲検性を保証するためであるが、真の偽薬治療 (治療せず) は、倫理的背景と困難性の両方で、認められがたい。
In consequence, the control group usually receives what is the current best treatment.
そのため、対照群は、通常、現時点における最良の治療を受ける。
Ideally the study should be undertaken blind or double blind.
理想的には、研究は、盲検か二重盲検で行われるべきである。
Baseline measures are made and the subjects followed over time.
治療前評価がなされ、被験者は長期にわたり追跡される。
Differences in the results of treatment are compared between the two groups to see if the new treatment is superior to the old.
新しい治療が従来の治療よりも優れるかどうかを確認するために、2つの集団における治療結果のばらつきが比較される。

 In dentistry, a common variation on this design exists in which the mouth is split down the middle.
 歯科では、この設計上の共通のばらつきを、口腔を正中で分けることで、用意する。
It is often seen in trials that evaluate dental filling materials; subjects would have to have two similar cavities on the opposite side before entering the trial.
歯科充填材料の試験においてよく見られるのであるが、被験者は、試験に参加する前に、左右に2つの似た窩洞を有しているべきである。
The test material can then be compared in the same environment to the control material.
試験材料は、対照材料と同じ環境で比較されうる。
A good example of this type of trial is that reported by Welbury et al. (1991).
この種類の試験の好例は、Welbury et al. (1991) の報告である。

P75
Community trials
地域試験

These are also experimental and prospective.
地域試験も、実証研究であり、前向き研究である。
However, in some instances it is not possible to randomly allocate people to test and control groups, but rather groups of people, for example, schools in a health education programme.
場合によっては、人々を試験群と対照群に割り付けることが出来ないが、健康教育計画において、学校の人々を割り付けることは、可能である。
It would be very difficult to stop students discussing the types of health education they had received and therefore the control group does not really exist.
学生が、それぞれに受けてきた健康教育の種類を論じるのを止めるのは、困難であり、そのため、対照群は存在しない。
It would be impossible to know what type of intervention each student had had.
それぞれの学生がどの種類の介入を受けてきたのかを知ることは、不可能である。
While it is an acceptable design, such studies need to be handled statistically in a different way to normal using cluster analysis as there may be common factors within each group that affect the results.
それは、受け入れられる設計であるが、そのような研究は、それぞれの集団内に結果に影響を及ぼす共通の因子があるときは、通常の集団化分析とは異なる方法で、統計学的な処理がなされる必要がある。

Natural experiments
自然実験

Very occasionally an event may occur that gives a possibility of evaluating something that would not otherwise be possible.
まれに、他の機会では不可能である、あることの評価の可能性が与えられる事象が生じることがある。
This is most easily explained using the example of the dropping of the atomic bombs at Hiroshima or Nagasaki.
これは、広島や長崎における原子爆弾投下の例を示すことで、容易に説明される。
Their use provided an opportunity to study the relationship between the dosage of radiation received, based on how far people lived from the explosion epicenter, and its effect on them.
原爆の投下は、爆心地からの距離に基づいた放射線の被爆量と、その影響の関係を研究する機会となった。
The results provided data that are used to estimate the safety levels of radiation for humans.
これは、ヒトへの放射線の安全水準を推定するための資料となった。

DISCUSSION POINTS
What do you think the practical problems of undertaking prospective studies might be?
どのようなことが、前向き研究を行う際の臨床的な課題となるのか?

Systematic reviews
システマティック・レビュー

The appropriateness of including systematic reviews here centres on their value as a method for assessing the quality of the literature covering a topic.
ある話題を扱う文献の質を評価するのに、統計的概説が適切であるのは、その手法にある。
In situations where a number of clinical trials addressing the same question have not been consistent, an overview of the trials, a systematic review, can be made using the statistical technique of meta-analysis.
同じ疑問を扱う数多くの臨床試験に矛盾がある場合、試験の総括、システマティック・レビューには、メタ分析の統計学的技術を利用することとなる。
The technique pools the results of the studies to gain an estimate of the overall effect from the combined clinical trials.
この技術は、全影響を評価するために臨床試験を合成し、研究の結果を溜めこむ。
There are a number of important requirements that the summary data from the clinical trials need to comply with and when considering undertaking such a study expert statistical advice is essential.
臨床試験の概略資料が遵守すべき数多くの重要な要件があり、またそのような研究を行う際には、統計学者の専門的な助言を欠かすことは出来ない。

P76

CAUSATION AND ASSOIATION
因果関係と関連性

In the previous section, the relevance of each study design in helping to identify causality was noted.
前節では、因果関係を同定するための研究設計の妥当性について注意した。
While two factors may occur together, this does not imply that the presence of one leads to the other.
2つの因子が同時に生じた時、これにより、片方の存在が他方を導いたとはいえない。
The relationship may simply be associative.
その関係は、単純に、関連性である。
For example, suppose it was found that people who travel by aircraft are more likely to develop skin cancer.
例えば、航空機により移動する人々が、皮膚癌が進行し易いとする。
Is the mode of travel the causative factor or was it purely an association?
移動形態は病原因子であるのか、あるいは単なる関連性であるのか?
The more plausible explanation is that people who travel by aircraft are more likely to sunbathe for longer.
もっともらしい説明は、航空機により移動する人たちは、より長時間日光浴を楽しむ、というあたりである。
To reach the beach to sunbathe they traveled by aeroplane.
日光浴のために浜辺へ出るには、航空機により移動する。
The causal factor is far more likely to be exposure to the sun than aircraft travel.
病原因子は、航空機による移動ではなく、日光への暴露であろう。

 Mausner and Kramer (1985) describe the commonly used criteria, often referred to as Bradford Hill’s criteria (see Box 5.3), to judge whether the relationship between two factors is causal or just an association.
 Mausner and Kramer (1985) は、Bradford Hillの基準 (Box 5.3) を参照し、2つの因子の関係が、因果関係であるのか、単なる関連性であるのかどうか判断するための一般的な基準を示した。

Box 5.3 Bradford Hill’s criteria
Box 5.3 Bradford Hillの基準

Strength of the association: the ratio is calculated for the disease rates for those with and without the causative factor.
関連の強固性: 比率は病原因子の有る人と無い人の疾病の比率から計算される。
The greater the ratio the more likely it is to be a causal relationship.
比率が大きいほど、因果関係である確率が高い。
Dose-response related: increasing amount of the causative factor would lead to increasing amounts of disease.
用量反応関係: 病原因子の量の増加が疾病の量の増加を導く。
Consistency of the association: that the finding is similar in different places, in different populations, and with different study methods.
関連の一致性: 異なる場所で、異なる集団で、異なる研究方法で、似たような発見があること。
Correct with respect to time: exposure to the causative factor must occur before the disease develops and should also allow for any latent period.
時間に関する正確さ: 疾病の進行する前には、病原因子への暴露があるべきであり、また潜伏期間も考慮すべきである。
Specificity of the association: this criterion suggests that every time the causative factor occurs there will be a case of the disease.
関連の特異性: この基準は、病原因子があれば、いつでも、疾病は発生するということを示している。
The closer to a one-to-one relationship the greater the specificity.
一対一の関係に近いほど、特異性が高い。
A one-to-one relationship is very rare, occurring in some types of cancers, and this criterion is less important than the preceding ones.
一対一の関係は、ある種の癌にはあるものの、非常にめずらしく、この基準は、前述の基準ほど重要ではない。
Biological plausibility: there should be biological plausibility for the supposed causative factor.
生物学的妥当性: 示唆された病原因子には、生物学的妥当性があるべきである。
Reversibility: if the causative factor is removed there should be less cases of the disease.
可逆性: もし病原因子が除去されれば、疾病は減少するべきである。

(Adapted from Mausner and Kramer 1985.)

MEASURING HEALTH
健康の評価

To be able to make comparisons between the health of different groups or in the same group at different times, it is necessary to measure a condition.
さまざまな集団の健康や、同じ集団でも違う機会における健康を比較するためには、健康の評価が必要である。
More often than not this is achieved by measuring an illness or disease rather than health itself.
たいてい、健康そのものではなく、病気や疾病を評価する。

P77

Rates
発生率

A rate is a measure of how disease progresses over time.
発生率は、長期にわたる疾病の進行を評価する。
The most commonly used rates are the death or mortality rate in a population, either in general or for a given condition, and the illness or morbidity rate.
最も良く利用される変化率は、一般的な、あるいはある疾病にある集団における、致死率や死亡率、そして病気率あるいは疾病率である。

Mortality rates
死亡率

Mortality rates are measured by collecting information from death certificates.
死亡率は、死亡証明書の情報を元に評価される。
A death certificate contains considerable information, including the individual’s name and date of birth, along with the primary and, if appropriate, secondary causes of death.
死亡証明書は、少なからぬ情報を有しており、死亡原因に伴い、個人の名前や誕生日、適切な場合には、第二の死因が記述されている。
The cause of death is, however, only as accurate as the diagnostic ability of the person completing the form.
しかし、死因は、書式を埋める人の診断能力に依存する。

DISCUSSION POINTS
Certain conditions may be under - reported on a death certificate.
特定の疾病は、死亡証明書に過少申告される。
The most common of these are murder and suicide.
これらの最たるものは、殺人と自殺である。
Give some reasons why this might be so?
なぜこのようなことになるのか、考えなさい。
What would be the public health implications of this under - reporting?
このような過小評価は、公衆衛生的にどのような意味を持つのか?

 Directly comparing mortality rates can be very misleading without taking a variety of factors into consideration.
 死亡率の直接の比較は、さまざまな因子の考察なしには、誤解を招く恐れが大きい。
For example, suppose one population has a higher death rate from cancer compared to another.
例えば、ある集団は、他の疾病と比較して癌による致死率が高いとする。
The first population may be significantly older and thus would be expected to have a higher cancer death rate.
第一の集団は、極めて高齢で、そのため癌致死率が高いと予測される。
To establish whether the difference is due to a particular causative agent or simply natural factors, a method of controlling for factors known to be related is required.
ばらつきが、特定の原因物質のためであるのか単に自然因子によるのであるかを特定するために、既知の関連因子を調整する方法が要求される。
This is addressed by standardizing factors such as age and presenting standardized mortality rates (SMRs).
これは、年齢といった因子の標準化と標準化死亡率により、管理される。
These enable true comparison of mortality rates.
これにより、死亡率の事実に即した比較が可能となる。

Morbidity rates
罹患率

Morbidity rates are much more difficult to calculate accurately for the majority of disease and conditions.
疾病と健康状況の大部分は、発生率を正確に評価することが、困難である。[Morbidityは疫学辞典において不適切用語として指定されています。ここでは]
Certain disease, primarily infections, have to be notified.
特定の疾病、主に感染症は、届出されなければいけない。
These include measles, meningitis, and tuberculosis.
これらの疾病には、麻疹、髄膜炎、結核がある。
It is possible to get a fairly good idea of how many cases of these disease are being identified by doctors but not possible to know how many remain undiagnosed in the community.
これらの疾病の発生例がどのくらい医師によって確認されているのか、かなり良い提案を得ることは可能であるが、地域においてどのくらいの未診断が残っているのかを知ることは、不可能である。

 How much of a specific disease is there in a given population?
 在る集団において、特定の疾病がどのくらいあるのだろうか?
This can be very difficult to ascertain as on many occasions it is answered only by analysis of routinely collected data.
これは、定期的に収集された資料の分析が必要であり、何度も確認することは、困難である。
For example, how could one establish how many people in the population have lower back pain?
例えば、ある集団において、どれほどの人が腰痛を抱えるかは、どのように確認できるか?
Surrogate data may be collected by establishing absentee rates from work, or by attendance at the doctor, but neither of these methods comes close to identifying all the people in a population who may have lower back pain, let alone the severity of the condition.
仕事の欠勤率や通院記録の確認により、代替の資料は得られるが、このどちらの方法も、ある集団内の腰痛を抱える全ての人々を確認することは出来ず、重症度も不明である。
The other problem is that it cannot be presumed that people will report back pain at a similar point in their history.
その他の課題として、病歴において同様の点から、人々が腰痛を記録する、とは考えられないということがある。
Some groups of the population may not visit a doctor at all and continue working while the condition may interfere much more with other people’s lives, causing them to seek help at a much earlier point.
母集団の一部は、早期に援助を求めることで、疾病が他の人の生活を妨げようとも、全く通院をせず、仕事を続ける。
Using routinely collected data may give a biased assessment of the true picture.
定期的に収集された資料を利用することは、真の実体を偏って評価することとなる。
Often the only way to collect reliable and complete morbidity data is to undertake a specific survey where the diagnostic criteria are explicit and agreed.
信頼性のある完全な発生率の資料を収集する唯一の方法は、明確で、承認されている診断基準による、特定の調査を行うことである。

P78

  In dentistry specific surveys are performed to examine the dental health of the population.
 歯科では、集団の歯の健康を診査する、特定の調査が行われてきた。
In the UK there are two major groups of surveys.
英国では、2つの大きな調査群がある。
The first is the decennial surveys of Adult and Child Dental Health, and the second are the BASCD (British Association for the Study of Community Dentistry) co-ordinated surveys.
一つが、成人と小児の歯の健康の10年毎の調査であり、もう一つが、BASCD (英国地域歯科研究会) の統一調査である。
These use random samples of the population, agreed criteria, and trained and calibrated examiners.
これらは、母集団からの無作為標本、承認された基準、訓練と校正を行った診査者を利用している。
They are Cross-sectional surveys and describe the oral health of their study population at a one point in time.
これらは、横断研究であり、ある瞬間における被験者集団の口腔健康を示している。
They are also useful for examining changes over time in the health of the population; see the section covering trends in oral health.
それらは、集団の健康の長期にわたる変化の診査に有用である。口腔健康の傾向を扱う部分を参照せよ。

DISCUSSION POINTS
In the UK specific surveys of oral health are performed to examine the dental health of the population.
英国における口腔健康の特定の調査は、母集団の歯の健康を診査するために行われる
These use random samples of the population, agreed criteria, and trained and calibrated examiners.
これらは、母集団からの無作為標本、承認された基準、訓練と校正を行った診査者を利用している。
What are the advantages of this assessment of oral health?
この口腔健康の評価の利点は、何か?
What are the disadvantages?
そして欠点は何か?

Prevalence and incidence
有病割合と発生率

Prevalence
有病割合

Prevalence is percentage of a population that have the disease in question now, divided by the population at risk.
有病割合は、危険にある集団を、今課題としている疾病を有している集団で割った値である。

 For example, the prevalence of influenza in a population of dental students would be the number of students who have influenza now divided by the total number of dental students.
 例えば、歯科学生の集団におけるインフルエンザの有病割合は、インフルエンザを有病している学生の人数を、全歯科学生の人数で割った値である。
For prostate cancer the population at risk would exclude women.
前立腺癌では、女性は、危険にある集団から除外される。

Incidence
発生率

Incidence is the number of new cases of a disease divided by the population at risk in a given time period.
発生率は、ある一定期間において、新しい疾病の発生例を、危険にある集団で割った値である。
The incidence of influenza in a population of dental students would be the number of new cases of influenza divided by the total population of dental students over a time period, usually of a year.
歯科学生の集団におけるインフルエンザの発生率は、ある一定期間、通常一年間における、インフルエンザの発生例を全歯科学生の人数で割った値である。

 The world incidence is used differently in trials investigating dental caries.
 世界の発生率は、齲蝕の試験調査とは、異なって利用される。
Rather than using the person as the unit for describing a new case, the tooth or even the surface is used.
新しい発症例を記述するための単位として、人数ではなく、歯あるいは歯面を利用する。
The incidence of dental caries is therefore expressed as the increase in DMFT or DMFS scores (see p. 81 for an explanation of DMFT and DMFS) over two points in time.
そのため、齲蝕の発生率は、DMFTやDMFS、やがては両方の増加として示される。
It is better termed the ‘increment’.
それは ‘増分’ といった方がよい。

P79

WHY INDICES ARE USED
なぜ指数が利用されるのか

At its most simple, an index is an instrument that enables the quantity of a disease or a state to be measured.
指数は、疾病やある状況の量を評価する道具である。
In dental epidemiology indices are developed in order to measure diseases, for instance dental caries, tooth erosion, or gum disease.
歯科疫学では、指数は、齲蝕、歯の酸蝕症、歯肉疾病などを評価するために利用される。

 For example, in order to evaluate a new fluoride toothpaste, agreement by those making the assessment on what constitutes decay in a tooth is required.
例えば、新しいフッ化物配合歯磨剤を評価するためには、齲蝕を構成するものの評価による承認が必要である。
If the examiners are unable to demonstrate that they can diagnose to a similar standard, then any variation between groups may be related to the variation between the examiners rather than to the effects of the new toothpaste.
もし、診査者が、同じような基準で診断できることを示すことができなければ、集団間のばらつきは、新歯磨剤の効果ではなく、診査者間のばらつきに相関しているのかもしれない。
To help address this and other potential problems, an agreed set of criteria and the conditions under which they are applied are necessary.
このような潜在的な課題を管理するためには、承認された基準と、それを適応できる状況が必要である。

 Such measures are called indices.
 これらの評価は、指数と呼ばれる。
Standardization takes place at the beginning of a study and may also be made at various points throughout its course to ensure that there is no alteration in the diagnostic criteria being used.
研究の最初に標準化が行われ、利用された診断基準に変化がないことを保証するために、研究を通して、さまざまな時点においても、行われる。
It is important that standards remain the same within the same examiner at different times (intra-examiner variability) and between different examiners at the same time (inter-examiner variability).
標準は、同じ診査者 (診査者内のばらつき) において、そしてさまざまな診査者間 (診査者間のばらつき) において、同一性を維持していることが重要である。
Statistical tests are used to measure the amount of variability.
統計的検定が、ばらつきの量を評価するために利用される。

 The development of indices allows comparisons between different studies and between different data sets.
 指数の整備は、さまざまな研究間やさまざまな資料の集合の比較を可能とする。
However, when there have been no training exercises between the investigators any comparisons must always be treated with a degree of caution due to the possibility of a change in diagnostic standards.
しかし、調査員に、練度の低い診査者がいたときは、診断基準の変化の可能性のため、すべての比較は、ある程度慎重に、行わなければいけない。
The great advantage of indices is that, despite their limitations, trends may be identified which are useful in helping define what subsequent investigations need to be undertaken.

Properties of an ideal index
理想的な指数の特性

The properties of an ideal index are related to the index’s purpose.
理想的な指数の特性は、指数の目的に関連がある。
An index is there to measure change within groups and differences between groups.
指数は、集団内の変化と集団間のばらつきを評価するためにある。
The purpose of the index is to act as a measuring system that reduces the amount of invalid variation.
指数の目的は、妥当ではないばらつきの量を減らす評価方式としての機能を果たすことである。
An index that will come closest to achieving this should have a number of properties. See Box 5.4.
これの達成に肉薄する指数は、数多くの特性を有しているべきである。Box 5.4に示す。

Box 5.4 Properties of an ideal index
Box 5.4 理想的な指数の特性

Simple
単純

The index should be easy to understand and easy to learn how to use.
指数は、理解しやすく、利用の仕方も学びやすくあるべきである。
This is important as if it is not, invalid measurement variation is likely to arise.
もしそうでないのなら妥当ではない評価のばらつきが生じるため、これは重要である。

Objective
客観性

The index should be objective to use.
指数は、客観的であるべきである。
It should not be susceptible to the examiner’s opinion.
診査者による見解は、受け入れられない。
The categories should be clear-cut so that it is easy to make a decision as to which category a condition should fit into.
分類は明確であるべきで、どのような状況でも、合致する分類の決定は易しい。
The index should also relate to the clinical stages of the condition it is measuring.
指数は、評価する状況の臨床的な段階への関連もあるべきである。

Valid
妥当性

The index must measure what it intends to measure.
指数は、評価を意図されたものを評価しなければいけない。
If the index is measuring dental caries it must measure dental caries and not, for example, enamel hypoplasia.
齲蝕を評価する指数は、齲蝕を評価しなければいけない。例えばエナメル質形成不全症を評価してはいけない。
The index should also bear a relationship to any ‘gold standard’ for diagnosing the condition.
指数は、疾病を診断するための、全ての ‘最も基準となる検査’ と関係があるべきである。
When a positive finding is found by the index it should also be found by the gold standard and vice versa.
指数により陽性結果が示されたなら、それは、最も基準となる検査によっても、示されるべきであり、逆もまた同様である。
In statistical terms it should have good sensitivity and specificity.
統計用語でいうと、良好な感度と特異度を有しているべきである。

Reliable
信頼性

Each time the index is used it should find the same result.
指数が利用されるたびに、同じ結果が示されるべきである。
This is different to the next category, ‘reproducible’ , as reliability is concerned with the internal workings of the index not the variation caused by examiners.
これは次の ‘再現性’ とは異なる。信頼性は、診査者により生じるばらつきではなく、指数の内部作業に対する懸念である。
In other words there should not be variation on occasions of use as a result of an internal flaw within the index.
言い換えれば、指数の内部不備による、利用の度のばらつきは、あるべきではない。

Reproducible
再現性

The index must give the same result if the condition being assessed has not changed.
指数は、評価する状況が変化しなければ、同じ結果を示すべきである。
This must be true if it is the same examiner measuring at different times or a different examiner measuring the condition at the same or a different time.
これは、もし同じ診査者が異なる機会に評価する場合や、異なる診査者が同じあるいは異なる機会に、ある状態を評価する場合に、真でなければいけない。
These issues apply equally if it is the subject who is undertaking the measurements, for example by completing a questionnaire.
これらの課題は、もし被験者が、例えば質問表を埋めることで評価を受けた場合には、同様に適用される。

Quantifiable
定量化

The index should provide a measurement on which statistical analyses can be undertaken, for example it might calculate the mean and distribution of the data collected.
指数は、例えば、収集された資料の中央値や分布の計算といった、統計分析ができる評価をもたらす。
Many indices use categorical measurement scales of a condition; for example, a male, female, or oral hygiene index that uses good, fair, and poor.
多くの指標は、状態の絶対的な評価基準を使用する。例えば、男性や女性、あるいは優良、どちらでもない、不良を利用する口腔衛生指数などである。
It is important to distinguish whether an index is numerical or categorical, as producing mean figures for, say, data collected on the CPITN index is wrong.
指数が、数値なのか分類なのかを区別することが重要である。例えば、CPITN指数を収集した資料の中央値を計算することは、誤りである。

Sensitive
敏感性

The index should be able to detect small changes.
指数は、小さな差異を検出できるべきである。
Ideally, an index should be able to measure change in either direction, that is, whether the condition being measured improves or deteriorates, although certain conditions are irreversible; for example, a DMF score.
理想的には、指数は、評価される状況が改善しても悪化しても、どちらの方向への変化も評価できるべきであるが、特定の状況、例えばDMF値は、不可逆性である。

Acceptable
受容性

Any index, when being applied to a subject, should be acceptable.
指数は、被験者に適応されるときは、容認されるべきである。
It should not be painful, or demean them.
痛みが無く、被験者の品位を傷つけるべきではない。
The length of time to complete any assessment should also be borne in mind.
評価を行う時間の長さを心に留めるべきである。

Examples of dental indices
歯の指数の例

Most commonly used dental indices measure disease rather than health.
歯科でよく利用される指数は、健康ではなくて、疾病を評価する。
They measure biological changes and examples are listed in Table 5.2.
それらは生物学的な変化を評価し、例をTable 5.2に示す。
Most of the examples are categorical in nature.
例のほとんどが、本質的に、絶対的なものである。

Table 5.2 Community used dental indices
Table 5.2 地域で利用される歯科指数

Index
指数
Use
利用
Reference
出典

DMFT/dmftMeasurement of caries
Klein et al. 1938
CPITN (BPE) Periodontal treatment need
歯周治療のニーズ
Ainamo et al. 1982
Plaque
プラーク
Loe and Silness 1963
Gingivitis
歯肉炎
Silness and Loe 1964
DDE modifiedEnamel defects
エナメル質欠損
Clarkson and O’ Mullance 1989
TF indexFluorosis
フッ素症
Thylstrup and Fejerrskov 1978
Dean’s indexFluorosis
フッ素症
Dean 1934
Horowitz indexFluorosis
フッ素症
Horowitz 1986
IOTN and PAROrthodontic treatment need and assessment of treatment needShaw et al. 1991
IOTN and PAR歯列矯正治療の必要性と治療の必要性の評価Shaw et al. 1991
Trauma indexTrauma
外傷
O’ Brien 1994
Erosion indexErosion
酸蝕症
Walker et al. 2000
RCIRoot caries
歯根齲蝕
Katz 1980

BPE: Basic Periodontal Examination
BPE: 基本歯周診査
CPITN: Community Periodontal Index of Treatment Need
CPITN: 地域歯周疾病治療ニーズ指数
DDE: Developmental Defects of Enamel
DDE: エナメル質欠損進行度
TF: Thyslstrup and Fejerskov
TF: チスルストルフ & フェジェルスコフ
IOTN: Index of Orthodontic Treatment Need
IOTN: 歯列矯正治療ニーズ指数
PAR: Peer Assessment Rating
PAR: 同業者評価格付け
RCI: Root Caries index
RCI: 根面齲蝕指数

P81

 Other indices may simply be a measurement involving length or depth, for example millimetres when assessing pocket depth or loss of attachment.
 他の指標は、ポケット深さや付着喪失を評価する際のミリメートルのような、単純に長さや深さの評価である。

Measuring dental caries
齲蝕の評価

The DMF/dmf index is commonly used to measure the prevalence and severity of dental caries in a population.
DMF/dmf指数は、集団における齲蝕の有病割合と重症度を評価するために、広く利用されている。
The index is used separately for the primary and the permanent dentition.
この指数は、乳歯と永久歯で別々に利用する。
Upper - case letters (DMF) are used for the permanent dentition and lower - case (dmf) for the primary dentition.
大文字 (DMF) は永久歯に利用し、小文字 (dmf) は乳歯に利用する。
When a count is made of the number of teeth the total is known as the DMFT score.
歯を数えた時の合計はDMFTとして知られる。
A variation on the index is to use tooth surfaces as the assessment unit as opposed to the tooth.
この指数の変異は、評価単位として歯ではなくて、歯面を利用する。
This variation is known as the DMFS or dmfs index.
この変異はDMFSあるいはdmfs指数として知られる。

Decayed due to caries (D or d).
齲蝕による齲窩 (D or d)
Missing due to caries (M or m).
齲蝕による喪失 (M or m)
Filled due to caries (F or f).
齲蝕による充填 (F or f)

P82

 The components are then totaled to give a DMF score for an individual.
 構成要素が総計され、個人のDMF値が示される。
Other measures can be calculated using data collected by the DMF index; for example, the proportion of the disease that has been treated can be calculated.
DMF指数を収集した資料を利用して計算される評価もある。例えば、治療された疾病の割合などが、計算可能である。
Three measures can be used: the treatment index, the care index, and the restorative index.
3つの評価が利用される。齲蝕に対する治療割合指数、齲蝕に対する修復割合指数、齲窩に対する修復割合指数である。
Box 5.5 illustrates how they may be calculated.
Box 5.5に、それらの計算を示す。

Box 5.5 Calculating the treatment index, the care index, and the restorative index.
Box 5.5 齲蝕に対する治療割合指数、齲蝕に対する修復割合指数、齲窩に対する修復割合指数の計算

The treatment index is ( (M + F) / DMF) x 100
齲蝕に対する治療割合指数= ( (M + F) / DMF) x 100
The care index is (F / DMF) x 100
齲蝕に対する修復割合指数= (F / DMF) x 100
The restorative index is (F / (D + F) ) x 100
齲窩に対する修復割合指数= (F / (D + F) ) x 100


These measures are helpful in giving some indication of which sections of a population are getting treatment and what types of treatment they are receiving.
これらの評価は、母集団のどの集団が、治療を受けており、また彼らがどのような種類の治療を受けているのかの、示唆となる。

 The DMFT index is an historical index; it records not only current disease but also previous disease.
 DMFT指数は、歴史的な指数である。それは、現在の疾病のみならず、以前の疾病も記録する。
Some problems with the index are summarized in Box 5.6.
この指数の課題をBox 5.6に示す。

Box 5.6 Problems with the DMF index
Box 5.6 DMF指数の課題

Relevance
関連性

The relevance of DMF to caries experience assumes that missing and filled teeth were once carious.
齲蝕経験とDMFの関連は、喪失あるいは充填された歯は、かつて齲蝕であったという仮定に基づく。
Teeth may be missing for other reasons such as trauma or periodontal disease.
しかし、歯は、外傷や歯周疾病といった他の理由で喪失しているかもしれない。

Treatment decisions
治療決定

A restoration may be placed for preventive reasons (e.g. preventive resin restoration of a tooth with an early lesion) rather than restorative reasons (e.g. amalgam restoration for restoring a carious tooth).
修復は、修復的な理由 (例えば齲歯を修復するためのアマルガム) ではなく、予防的な理由 (例えば齲蝕初期の予防的な樹脂充填) によるものかもしれない。
The DMF cannot distinguish between the two and the level of caries experience may be inflated.
DMFは、この二つを区別することができず、齲蝕経験の水準は過大に評価される。

Quality of teeth
歯の価値

The DMF assigns equal weight to filled, missing, and decayed teeth.
DMFは、充填、喪失、齲蝕に等しい重み付けを与えている。
An individual with 10 decayed teeth or 10 missing teeth will score the same as one with 10 filled teeth.
10本の齲歯や10本の喪失歯を有する人は、10本の充填歯を有する人と同じ値となる。
The implications for their dental health may be different but the index does not make any distinction.
それらの歯の健康状態は異なるのだが、この指数は、いかなる区別もしない。

Benefit of treatment
治療の恩恵

Filled teeth score the same as missing teeth, implying that there is no difference and no benefit to having decayed teeth restored.
充填歯は、喪失歯と同じ値であり、これは齲歯を修復することによる違いも恩恵も無いことを、意味する。

Irreversible
不可逆性
The DMF index is irreversible: an individual’s total score can only increase over time.
DMF指数は、不可逆性である。個人の合計点は、増加する一方である。
Consequently it is of limited value when assessing whether there have been improvements in an individual’s health.
その結果、個人の健康が改善しているかどうかを評価する際には、不便である。

(Sheiham et al .1987)

How do we ensure that a missing tooth has been lost due to decay and not for some other reason?
喪失歯は、齲蝕で失われたのか、それとも何か他の理由で失われたのか、どのように確認できるだろうか?
How we decide whether or not a tooth is decayed?
齲歯だったかどうかを、どのように決定できるだろうか?
While this may vary from study to study, for nationally collected data in the UK the criteria are standardized through training programmes.
この答えは研究によりさまざまであるが、UKで国家的に収集された資料のための、訓練計画を通して基準が標準化される。

DISCUSSION POINTS
What other reasons are there for teeth to be missing from the mouth besides caries?
口腔から歯が失われる理由として、齲蝕以外に何があるか?
What might be the implications for reporting the number of missing teeth (MT) in a sample of 15-year-old?
15歳児の標本で、喪失歯 (MT) の数の報告には、どんな意味があるのか?

Measuring periodontal disease
歯周疾病の評価

Accurate measurement of periodontal disease is much more difficult, not least due to the lack of what constitutes periodontal disease.
歯周疾病の正確な評価は、特に、歯周疾病を構成するものの欠落のために、より困難である。
In recent years, the index most commonly adopted has been the Community Periodontal Index of Treatment Need (CPITN) (Ainamo et al. 1982), but as its name describes this is an assessment of treatment need, not of the amount or the activity of periodontal disease.
近年、地域歯周疾病治療ニーズ指数 (CPITN) (Ainamo et al. 1982) が適応されてきたが、その名前が示しているように、治療ニーズの指標であり、歯周疾病の量や活動性を示す指標ではない。
Within the general dental service this index has been adapted and re-named the basic Periodontal Examination (BPE), where it is used to identify those patients in need of a more detailed periodontal examination.
一般の歯科診療でもこの指数は、基本歯周診査 (BPE) と名前を変えて、適応されており、より詳細な歯周診査の必要性の同定に利用されている。
In this instance it is used as a screening test.
この場合、BPEは選別試験として利用される。
The CPITN is useful for describing the prevalence of need for different types of treatment but it is not suitable for measuring the effectiveness of treatments.
CPITNは、治療のさまざまな型の必要性を示すためには、有用である。
In this instance it is far more useful to use specific clinical indicators such as presence or absence of bleeding or the loss of attachment to measure disease progression.
この場合、疾病の進行を評価する出血の有無や付着の喪失といった、特異的な臨床指針を利用する方が、遥かに有用である。

P83
Limitations of existing indices
現存する指標の限界

While indices have continued to change and develop, knowledge of the natural history of disease has also changed.
指標は、変化し改善され続けているが、疾病の自然史の知識も、また変化してきている。
For example, the traditional view of periodontal disease as a series of progressions from mild gingivitis to severe periodontal disease has been discounted.
例えば、中等度歯肉炎から高度歯周疾病へ進行するという、歯周病の従来の観点は、見直されてきている。
The limitations of the DMF index have been discussed previously.
DMF指数の限界は、前に示した通りである。
Perhaps more fundamentally, the indices continue to measure disease as opposed to health.
指標は、おそらく基本的には、健康ではなく疾病を評価し続けるだろう。
Various researchers, for example, for DMF data Sheiham et al. (1987) and Marcenes and Sheiham (1993), have tried to tackle this problem by analyzing the data gathered in different ways.
さまざまな研究者、例えば、Sheiham et al. (1987) やMarcenes and Sheiham (1993) のDMFの資料は、収集された資料を異なる方法で分析することで、この課題に取り組もうとしている。
The first proposal (F-health) was termed a functional measure of health and gave equal weight to filled and sound teeth and zero weighting to decayed teeth.
第一の計画 (F-health) は、健康の機能的な評価と呼ばれ、充填歯と健全歯に等しい重み付けをして、齲歯には重みをつけない。
The second proposal was the T-health where proportional weights were given to sound, filled, and decayed teeth.
第二の計画は、T-healthであり、これは、健全歯、充填歯、齲歯に異なる重み付けする。
This later modification conceptualizes sound teeth as best, filled teeth as good but not as good as sound, and decayed teeth as having the possibility of restoration as they have not been extracted.
後者の変更は、健全歯を最良、充填歯は良いけれども健全歯ほどではない、齲歯は抜去されずに修復される可能性を有する、という概念を示している。
These composite measures of dental health status attempt to give a better indication of the function and quality of the dentition.
これらの歯の健康状態の複合的な評価は、歯の機能と質の優れた指針となる。

Box 5.7 The functional health and tissue health indices
Box 5.7 機能的健康と組織的健康の指標

F-health (FH) = Sound Teeth + Filled Teeth
機能的健康=健全歯+充填歯
T-health (TH) = (Sound Teeth x 4) + (Filled Teeth x 2) + (Decayed Teeth x 1)
組織的健康= (健全歯x4) + (充填歯x2) + (齲歯x1)

The newer indices
新しい指数

Bowling (1991) outlines the problems facing people who are trying to measure health.
Bowling (1991) は、健康を評価しようとする人々が直面する課題を示した。
She points out that, particularly for chronic diseases, measuring disease rates is now no longer sufficient.
彼女は、とりわけ慢性疾病では、有病割合の評価は、未だ満足のいくものではない、とした。
It is far more important to describe the social and psychological effects of the problem, as well as the more traditional aspects, on the quality of life.
この課題の社会的心理的影響は、生活の質の従来的な面と同様に、非常に重要である。

DISCUSSION POINTS
In what ways can oral ill health limit or interfere with day-to-day life?
毎日の生活では、口腔健康障害は、どのように制限や干渉を受けているのか?

 Existing indications of oral disease fail to measure the impact of disease, impairment, and health care on people’s well-being; they are professionally based and do not take account of people’s perception of need.
 現存する口腔疾病の指針により、疾病の影響、機能的障害、人々の健康のための医療を評価することは、できない。
The biomedical model of disease predominates.
疾病の生物医学的模型が優位を占めている。

 Locker (1988) argued for a conceptual model of oral health which defined health not only as an absence of disease but also included functional aspects along with social an psychological well-being.
 Locker (1988) は、疾病が無いだけは無く、社会的心理的健康と並んで、機能的な面まで含めた、口腔健康の概念的模型を主張した。
The model focuses on optimal functioning and social roles, thus addressing many of the limitations of normative clinical need assessment.
この模型は、至適な機能と社会的役割に焦点を絞り、規範的な臨床的必要性評価の限界の多くを解決しようとしている。
It has provided the context for the development of oral health-related quality of life measures (OHQoL) which are described in Chapter 21.
それが、Chapter 21に記述される、口腔健康の関連する生活の質の評価の改善の理由である。
Locker’s conceptual model is reproduced in Fig. 5.2.
Lockerの概念模型をFig. 5.2に再掲する。
For a more detailed discussion of the model and its relationship to need see Chapter 3 and 21.
この概念模型とニーズとの関係の詳しい説明は、Chapter 3とChapter 21に示す。

Death
Disease
疾病
Impairment
機能障害
Functional limitation
機能制限
Disability
能力低下
Handicap
社会的不利
Discomfort
不快感
Fig. 5.2 Conceptual model of oral health
Fig. 5.2 口腔健康の概念模型

 This diagram suggests that, if disease works in this way, the measurement of changes in discomfort or functional limitation, rather than disease, would be more appropriate for assessing the effects of ill health and intervention.
 この図は、もし疾病がこのように進行するのであれば、健康障害と介入の影響の評価には、疾病では無く、不快感や、機能的制限を評価することが、より適切であると、示唆している。
The degree of handicap may be a better measure than disease.
障害の程度は、疾病の程度よりも、評価しやすい。
Think again about the difference between a filled front tooth and a missing front tooth.
もう一度、充填のある前歯と喪失した前歯の違いを考えよ。
Both of these score 1 on the DMFT index but do they both affect a person’s life in the same way?
充填も欠損もDMFT指数では1であるが、これらは、人生に同様な影響を与えるだろうか?
Do they both affect everybody’s lives in the same way?
これらは、皆の人生に、同様な影響を与えるだろうか?

P85

DISCUSSION POINTS
At what point does a malocclusion become a health problem?
不正咬合は、どんな点で健康上の課題となるか?
Similarly, what treatment should be provided for gingivitis?
同様に、歯肉炎の治療は、どのようにあるべきか?

 While it is difficult to measure how conditions such as these affect individuals, doing so gives some distinct advantages.
 どのような状況が、個人に影響を与えるのかを評価することは、困難ではあるが、はっきりとした優位性はある。
For example, in the debate about what treatments are provided, priorities can be set for those conditions that affected or impacted on people’s lives more.
例えば、どの治療を行うべきなのかについての議論では、人々の生活に、より影響のある疾病が優先される。
Alternatively, an index for comparing the effectiveness of treatments, not in terms of clinical outcomes but in terms of improvement to the quality of life of the person, might be developed.
あるいは、治療の効果を比較する指数は、臨床的結果の点ではなく、生活の質の向上の点で、改善される。

 Such measures are far more complex and difficult to develop.
 このような評価を改善するのは、遥かに複雑で困難である。
Examples are in use for both general health and, more specifically, oral health.
これは、全身の健康、特に口腔健康において、利用されている。
A detailed description is outside the scope of this book but the two oral health examples are those defined by Slade and Spencer (1994) and Leao and Sheiham (1996).
詳細な記述は、本書の範囲外であるが、2つの口腔健康の例は、Slade and Spencer (1994) とLeao and Sheiham (1996) により定義されている。

Questionnaires
質問表

These are a common way of collecting data.
これは、資料収集に広く利用される方法である。
However, they require considerable skill in construction.
しかし、質問表は、構成するのにかなりの熟練を要する。
The principles of data collection apply equally when developing questionnaires.
資料収集の原則は、質問表の作成時に、公平を期することである。
Where possible it is sensible to use questionnaires that have been developed and tested for a similar study.
可能であれば、同様の研究で作成、吟味された質問表を利用することが、理にかなっている。
Questionnaires are limited in general to the current state of knowledge on a topic.
質問表は、一般に、ある分野に関する現在の知見に制限される。
They also tend to reflect the researchers’ view of key issues.
質問表は、研究者が重要課題とする観点を反映する傾向もある。
Questionnaires have the advantage that data on large numbers of people can be collected, but they may lack depth.
質問表は、膨大な数の人々の資料を収集できるという利点があるが、深みはない。
In addition, transferring questionnaires either into different cultures or languages is not straightforward; the wording may mean something very different in one situation when compared to another.
加えて、異文化、異言語への質問表の転用は、簡単ではない。言葉遣いは、状況により異なる意味をなすのだ。
This is why piloting is so important.
こういう訳で、予備研究は、重要である。
Furthermore, people sometimes complete questionnaires in a way that reflects well upon themselves rather than what they really think or do.
さらに、人々は、自分たちの本当の考えや行動を反映させずに、質問表を埋める。

P86

Box 5.8 Main differences between qualitative and quantitative research
Box 5.8 質的調査と量的調査の主な違い

In qualitative research:
質的調査では、
Fewer people are included in samples.
標本の数は少ない。
Samples are unlikely to be random but may be purposive or convenient.
標本は、無作為では無く、目的があり、便宜的である。
The matters discussed are determined by the research subjects rather than by the researcher.
議論される内容は、研究者ではなく、調査課題により決められる。
Greater quantities of more detailed data are collected.
より大量でより詳細な資料が収集される。

Qualitative research
質的調査

Epidemiology has concentrated on quantitative methods.
疫学は、量的方法に全力を注いできている。
However, not all data can be gathered using quantitative methodologies nor analysed using the more conventional methods.
しかし、全ての資料が、量的方法で利用される訳ではなく、また従来的方法で分析される訳ではない。
An alternative method that address the shortcomings is qualitative methodology.
この欠点を扱うような方法が、質的方法である。

 Qualitative techniques obtain data through two main sources: the focus group and the one-to-one interview.
 質的手法は、二つの源を通して資料を得る。焦点を絞った集団と、一対一の面接である。
These may be structured, with the investigators having a list of topics that they want the subjects to discuss.
これらは、被験者に論じてほしい話題の表を持つ調査員から構成される。
Alternatively they may be semi-structured where, although there are come topics to be discussed, the interviewers want the lead the subjects through the interview in a particular manner.
代わりに、質問表は、未完成に構造化されるが、論じられるべき話題はあり、面接員は、被験者が面接を通して特定の様式に導かれることを、期待する。
A third alternative is when the interviews are totally unstructured.
第三の代わりは、面接が全体的に統一されていないときである。
The interviewer’s role is to facilitate the process and not to contribute to it.
面接員の役割は、進行を促進することで、進行に貢献することではない。

 Irrespective of the method adopted, it is very important for the interviewer to be independent so as not to bias the findings.
 方法が適合するかどうかはともかく、面接員は、所見を偏らせないように、独立していることが重要である。
The interviewers are often tape-recording or very detailed notes are made.
面接員は、しばしば、録音か詳細な記述を行う。
This second method is less desirable.
後者は、望ましい方法ではない。
The interview tapes are transcribed and can either be analysed by hand or by using a software package such as NUD*IST.
録音媒体は、転記され、手作業やNUS*ISTといったソフトウェアにより、分析される。
The purpose of the analysis is to identify themes that arise in several of the interviews.
分析の目的は、複数の面接員において生じた主題の同定である。
Once identified, the researcher attempts to create structured data by categorizing responses into patterns.
一度同定されたら、研究者は、反応を幾つかの型に分類することで、資料の構造化を試みる。

 Qualitative data may be used in a variety of different ways.
 質的な資料は、さまざまな方法で利用される。
They may be used to develop questionnaires for subsequent quantitative testing.
質的な資料は、次の量的試験の質問表の改善に利用される。
Data can also be used for reporting themes or ideas to inform policy and decision-making.
資料は、主題の報告や、政策や政策決定を形成する案として、利用される。
Less often they are used after quantitative research to try to add detail or reasons to the results.
頻度は低いものの、質的研究後に、詳細や結果の原因を調べるために、利用されることもある。

CONCLUSION
結語

Epidemiology is the study of disease and risk factors in groups.
疫学は、集団における疾病とリスク・ファクターの研究である。
The study methodology, sampling, and measuring tools are important aspects in this science.
方法、標本抽出、手段の評価は、この技術の重要な特徴である。
With the development of evidence-based dentistry there is an increasing need to understand the principles of epidemiology.
検証をともなう歯科学の発展に伴い、疫学の原則の理解の必要性は、大きくなる。

P87

REFERENCES
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FURTHER READING

P89

6 Trends in oral health

Contents

Introduction 91
Periodontal disease 92
 Epidemiology 92
 Aetiology 93
 Treatment 93
 Implications for the future of trends in periodontal disease 93
Oral cancer 94
 Epidemiology 94
 Trends 94
 Aetiology 94
 Treatment 94
 Implications of the future of trends in oral cancer 94
Dental caries 95
 Epidemiology 95
  In pre-school children and 5-year-olds 95
  In children with a permanent dentition 95
  Adult dental health 96
  Dental caries experience in older people 96
  Root caries 98
 Aetiology 98
 Treatment 99
 Implication of trends in dental caries 99
Trauma 100
Erosion 100
Dentofacial anomalies and orthodontic treatment need 101
Oral health inequality 101
 In children 101
 In adults 102
 Amongst ethnic minorities 102
 National, regional, and district inequalities 102
 Inequalities by gender 103
Conclusions 103
References 104
Further reading 105
Useful websites 106

P91

By the end of this chapter you should be able to:
● Describe the trends in oral health of UK children and adults.
● UKの小児と成人の口腔健康の傾向を示せる。
● Describe the trends in oral health inequality.
● 口腔の健康格差の傾向を示せる。
● Discuss the implications of these trends for oral health care in the UK.
● UKにおける口腔医療への、これらの傾向の影響を論じられる。
This chapter links with:
● Introduction of the principles of dental public health (Chapter 1).
● Definitions of health (Chapter 3).
● Overview of epidemiology (Chapter 5).
● Sugars and caries prevention (Chapter 12).
● Prevention of periodontal disease (Chapter 14).
● Oral cancer prevention (Chapter 15).
● Planning dental services (Chapter 21).

INTRODUCTION
導入

In the introduction to Chapter 1 it was stressed that in order to decide whether a disease is a public health problem it is important to be able to answer some key questions about it.
Chapter 1の導入において、疾病が公衆衛生的な課題であるかどうか判断するための、鍵となる課題に答えられることは重要であると強調した。
Is the disease widespread? Is it on the increase? What individuals or groups appear to be susceptible? Do we know what causes it? Can it be prevented? What is the impact of the disease on the individual and society?
疾病は広範であるのか?疾病は増加しているのか?誰が、どの集団が罹患しやすいのか?その原因は分かっているのか?予防できるのか?その疾病の個人と社会へ及ぼす影響はどれほどか?
The epidemiology of oral diseases can provide some detailed answers to these important questions.
口腔疾病の疫学は、これらの重要な課題に答えをもたらす。
This chapter will present a brief overview of trends in oral diseases for children and adults in the UK.
本章は、UKにおける小児と成人の口腔の疾病を手短に概観する。
It will focus on periodontal disease, oral cancer, and dental caries but there is a brief section on dental trauma and erosion.
歯周疾病と口腔癌、齲蝕に焦点を絞るが、外傷と酸蝕症についても一部触れる。
Dentofacial anomalies, per se, are not diseases, but will be included here, as their prevalence and incidence have implications for dental care because of the impact on social and psychological well-being.
顎顔面異常は、本来、疾病ではないが、ここに含める。その有病割合と発生率は、社会的心理学的快適な暮らしへの影響のために、歯科医療に影響するためである。
The problems of oral health inequality will be reviewed and the implications of trends in oral diseases for dental care in the UK will be discussed.
口腔の健康格差の課題を確認し、UKにおける歯科医療のための口腔疾病の傾向の示唆するものを論じる。

 There are many surveys describing the oral health of children and adults in the UK, with decennial national surveys of both groups since 1973.
 英国の小児と成人の口腔健康を記録した、多くの調査があり、また1973年以来10年ごとに、全国調査が両方の本部により行われている。
In these surveys all dental examiners are trained and calibrated, so that the diagnostic criteria are consistent and national trends can be identified.
これらの調査では、全ての診査者は訓練と校正をなされ、診断基準には一貫性があり、全国の傾向が確認できる。
See chapter 5 for a brief description of the importance of standardization of diagnostic criteria.
Chapter 5に、診断基準の標準化の重要性が、まとめてある。
In addition the British Association for the Study of Community Dentistry (BASCD) undertakes surveys of the oral health of children within the districts of the UK; again, examiners are trained and calibrated and changes in trends in oral health across Health districts and regions can be monitored at shorter intervals than in the 10-yearly national surveys.
英国地域歯科研究会 (BASCD) は、英国の地方の小児の口腔健康の調査を行っている。再び診査者は、訓練と校正がなされ、保健区域をまたぐ口腔健康の傾向の変化を、全国調査の10年よりも短い間隔で、観察している。

P92

PERIODONTAL DISEASE
歯周疾病

Epidemiology
疫学

Current concepts in relation to periodontal disease have changed considerably in the last 20 to 30 years.
歯周疾病の概念は、過去20-30年で、大きく変化した。
The traditional ‘progressive’ disease model has been replaced by the ‘Burst theory’.
従来の ‘進行性’ 疾病模型は ‘爆発理論’ に取って代わられた。
That is, periodontal disease have short ‘bursts’ of activity followed by long periods of remission and healing (Goodson et al. 1982; Socransky et al. 1984).
それは、歯周疾病は、長い緩解期と治癒期に続いて、短期の活動性の ‘爆発’ が生じるというものである (Goodson et al. 1982; Socransky et al. 1984) 。
While gingivitis is widespread, it does not inevitably lead to premature tooth loss.
歯肉炎が広範になると、早期の歯の喪失は避けられない。
For the majority of the population periodontal disease progression experience is slow (Pilot 1997).
母集団の大部分において、歯周疾病の進行は、緩慢である (Pilot 1997) 。
Only 5 % of the population experience destructive periodontal disease and this is declining (Burt 1988).
母集団の5%のみが破壊性の歯周疾病であり、これは減少している (Burt 1988) 。
The severity and rate of destructive periodontal disease does not lead to significant tooth loss or pain and discomfort in the majority of populations.
破壊性の歯周疾病は、母集団の大部分には、著しい歯の喪失や疼痛、不快感をもたらさない。
See Chapter 14 for a more detailed account.
詳細はChapter 14にある。

 Young people rarely experience severe destructive periodontal disease.
 若年者が、重篤な破壊性の歯周疾病に罹患することはまれである。
The National Diet and Nutritional Survey 2000 reported on the periodontal health of children aged 4 to 18 years (Gregory et al. 2000).
全国食品栄養調査2000は、4-18歳児の歯周組織の健康状態を報告した (Gregory et al. 2000) 。
Within this age range 35% were recorded as having unhealthy gums, with the proportion increasing with age.
この年齢帯全体の35%は、不健康な歯肉として記録され、加齢とともにこの割合は増えた。
Gingivitis occurred in 40% of 15-18-year-olds, as evidenced by bleeding; 17% of this group had pocketing with boys twice as likely to be affected as girls.
15-18歳児の40%に、歯肉からの出血を症状とする、歯肉炎が見られた。同じ集団の17%は歯周ポケットがあり、男子は女子の2倍ポケットを有していた。
Two-thirds of the children aged 4-18 years reported that they brushed their teeth at least twice par day and 8% less than once per day.
4-18歳児の2/3は、一日最低2回は歯を磨き、1日1回は8%以下であると報告された。
The younger children (4-6 years) and older children (15-18) were more likely to brush their teeth.
若年児 (4-6歳児) と高齢児 (15-18歳児) は、よく歯を磨いていた。
Girls were more likely than boys to brush their teeth.
女子は、男子よりも、よく歯を磨いていた。

 In the UK, 54% of adults had some periodontal pocketing of 4 mm or more and 5% had severe pocketing (Greater than 6 mm) (Kelly et al. 2000).
 UKでは、成人の54%は、4mm以上の歯周ポケットを、5%は重篤なポケット (6mm) 以上を有していた (Kelly et al. 2000) 。
Attachment loss and prevalence of pocketing increased with age: 43% had attachment loss of less than 4 mm and 8% had attachment loss of greater than 8 mm.
付着喪失とポケットの有病割合は、加齢とともに増加する。成人の43%は4mm以上の、8%は8mm以上の付着喪失を有していた。
Nearly three - quarters of dentate adults had visible plaque on their teeth and 73%had some calculus.
成人の歯の約2/3が目に見えるプラークを、73%が歯石を有していた。
The frequency of tooth-brushing was associated with presence of visible plaque: those who reported brushing their teeth at least twice per day had less visible plaque than those who brushed their teeth at least once per day or never.
歯磨きの頻度は、目に見えるプラークの存在と関連があった。歯を1日最低2回磨く人は、1日1回以下の人よりも、目に見えるプラークは少なかった。
The frequency of tooth-brushing did not appear to have an impact on periodontal disease (Nunn et al. 2001).
歯を磨く頻度が、歯周疾病に及ぼす影響は、明らかではない (Nunn et al. 2001) 。

P93

 A survey of older people living in the community and in institutions found that around 22% had periodontal pockets of 6 mm or more, with an average of 2. 3 teeth affected (Steele et al. 1998).
 地域や機関に住む高齢者の調査によると、約22%が平均2.3本の歯に、6mm以上の歯周ポケットを有していた (Steele et al. 1998) 。
Oral and denture hygiene were poor, and worse in the institutionalized group.
施設に収容された集団では、口腔や義歯の衛生は劣悪で、状況はさらに悪い。

Aetiology
病因論

Many factors have been associated with periodontal disease, but dental plaque is the most important.
歯周疾病には多くの要因が関連しているものの、最も重要なのは、プラークである。
Others include smoking, certain systemic diseases, stressful life events, and local factors (poor restoration contour) contributing to plaque accumulation.
他には、喫煙や特定の全身疾病、緊張感のある生活上の事象、プラークの堆積に貢献する局所的な因子 (修復物の輪郭不足) といった要因がある。
Calculus (tartar) does not itself lead to periodontal disease (Jenkins 1996).
歯石は、それ自身では歯周疾病を生じさせない (Jenkins 1996) 。
It does, however, promote plaque retention.
しかし、プラークの維持を促進させる。
Periodontal diseases occur rarely in children.
歯周疾病は、まれに小児にも生じる。

Treatment
治療

Frandsen (1986) carried out a review of treatment interventions for periodontal disease.
Frandsen (1986) は、歯周疾病への介入治療の再検討を行った。
He cast doubts on the effectiveness of common periodontal treatments such as scale and polishes, removal of calculus, and root planning.
彼は、スケーリングやポリッシング、歯石の除去やルートプレーニングといった共通の歯周治療の効果に疑いを投げかけた。
In the absence of a sound evidence base for the treatment of periodontal disease, the best strategy is to focus on prevention through tooth-cleaning, refraining from smoking, and minimizing local factors in the mouth which may contribute to plaque accumulation.
歯周疾病の治療の信頼できる根拠が欠如しているため、最良の戦略は、歯の清掃、禁煙、プラーク堆積に貢献する口腔内局所因子の抑制に焦点を絞ることである。

Implications for the future of trends in periodontal disease
歯周疾病の将来の傾向に対する影響

The changing concepts of periodontal disease and the associated difficulty in developing predictors of periodontal disease mean that judgements about future treatments are difficult.
歯周疾病の概念の変化と、それに関連した歯周疾病の予測の進歩の困難性は、将来の治療について判断することは難しい、ということを意味している。
However, gross destructive periodontal disease is experienced by a small group of people (about 5%) and it would appear to be declining.
しかし、破壊性の歯周疾病は、一部の人々 (約5%) に生じ、そして減少するように思われる。
The treatment options are poorly evidence-based.
治療選択には、あまり検証されていないがない。
The best option would appear to be in developing public health strategies to promote oral cleanliness and reduce smoking.
最良の選択は口腔の清掃と節煙を促進するための公衆衛生戦略を改善することである。
Oral hygiene remains a problem for UK adults with 75% having visible plaque on their teeth (Nunn et al. 2001).
口腔衛生には、英国の成人の75%に目に見えるプラークがあるという課題が、残っている (Nunn et al. 2001) 。

DISCUSSION POINTS
Are periodontal diseases a public health problem?
歯周疾病は、公衆衛生的な課題であるか?
Use the example of adolescents to illustrate your answer.
あなたの答えを示すのに、若年者の例を用いなさい。
Why do you think adolescent boys do not brush their teeth as often as girls?
なぜ若年層では、男性は女性ほどには、歯磨きをしないと思いますか?
How would you convince a young male teenager to brush his teeth more frequently?
10代の男性に歯磨きをさせるには、何をすべきか?

P94

ORAL CANCER
口腔癌

Epidemiology
疫学

Oral cancer is usually taken to include cancer of the lip, tongue, gingival, floor of the mouth, and other unspecified parts of the mouth.
口腔癌は、通常、口唇、舌、歯肉、口腔底、口腔のその他の部位に生じる悪性腫瘍である。
In the UK there are about 2000 new cases and 900 deaths from oral cancer annually.
英国では、口腔癌は、年間約2000例発生し、約900の死亡例がある。
The disease is twice as common in men as women.
男性は、女性の2倍発生する。
Incidence increases with age and 85% of cases are found in those aged 50 and above (Cancer Research Campaign 2000).
発生率は、加齢とともに上昇し、発生例の85%は、50歳以上である (Cancer Research Campaign 2000) 。

Trends
傾向

Between 1911 and the early 1970s there was a steep decline in mortality for male oral cancers (Cancer Research Campaign 2000).
1911年から1970年代初頭までの間、男性の口腔癌による死亡率は緩やかに減少している (Cancer Research Campaign 2000) 。
There are indications that the incidence and mortality rates have begun to increase again, particularly in young men and women (Boyle et al. 1993).
発生率と死亡率は、とりわけ若年層の男性と女性に、再び上昇し始めている (Boyle et al. 1993) 。
The reasons for this are unclear.
原因は不明である。
As survival rates after treatment are not good, the best option for management of oral cancer is to invest in prevention through reduction in alcohol and tobacco use.
治療後の生存率は、不良で、口腔癌の管理における最良の選択肢は、飲酒と喫煙の節制による予防に投資することである。

Aetiology
病因論

The causes of oral cancer are well documented, and are divided into established risk factors and predisposing factors.
口腔癌の原因は、かなり判明しており、リスク・ファクターと誘発因子に分けられている。
The two most important risk factors (accounting for 75-90% of all cases) are tobacco and alcohol use (Cancer Research Campaign 2000).
(全ての発生例の75-90%を説明する) 二大リスク・ファクターは、喫煙と飲酒である (Cancer Research Campaign 2000) 。
Dietary deficiencies in vitamins A, C, E, and iron are known predisposing factors.
ビタミンA, C, Eと鉄分の不足は、誘発因子であることが分かっている。
The changing incidence is thought to be due to altered alcohol use but this has not been confirmed.
発生率の変化は、飲酒の変化によるものであると考えられるが、確認はされていない。

Treatment
治療

While progress has been made in the treatment of oral cancers, survival rates have not improved (Stell and McCormick 1985).
口腔癌治療は進歩してきているが、生存率は改善していない (Stell and McCormick 1985) 。
The 5-year survival rate is 50%, but this does increase to 80% when there is early detection (Cancer Research Campaign 2000).
5年生存率は50%であるが、早期発見例では80%である (Cancer Research Campaign 2000) 。
See Chapter 15 for a more detailed account of screening, trends, and prevention.
予備選別、傾向、予防の詳細はChapter 15を参照せよ。

Implications for the future of trends in oral cancer
口腔癌における将来の傾向に対する影響

It would appear that the incidence and mortality rates for oral cancers are on the increase.
口腔癌の発生率と死亡率は増加傾向にある。
The best strategy for the future would appear to lie in early detection of oral cancers and health promotion activities aimed at reducing the consumption of alcohol and tobacco products.
将来への最良の選択は、口腔癌の早期検出と、アルコールの消費と煙草生産量の削減を目的とした健康づくり活動にあるだろう。

DISCUSSION POINTS
Using your knowledge of health promotion, describe how you would plan and implement a health promotion intervention designed to reduce consumption of tobacco products.
健康づくりに関する知識を利用して、煙草生産量の削減のための健康づくり介入の計画と実施の方法について示しなさい。

P95

DENTAL CARIES
齲蝕

Epidemiology
疫学

There have been dramatic changes in the pattern and distribution of dental caries in children and adults in the UK over the last 25 years.
ここ25年で、英国における小児と成人の齲蝕の種類と分布には、劇的な変化が生じている。
The epidemiology of dental caries in the UK will be briefly described for pre-school children and 5-year-olds, children with a permanent dentition, adults, and older people.
英国における齲蝕の疫学を、未就学児、5歳児、永久歯のある小児、成人、高齢者を対象に手短に示す。

In the pre-school children and 5-year-olds
未就学児と5歳児

The national Diet and Nutritional survey in 1995 found that 40% of toddlers from manual social classes had caries compared to 16% from nonmanual classes (Hinds and Gregoiry 1995).
1995年の全国食品栄養調査は、労働階級の幼児の40%に齲蝕があるのに対して、頭脳階級の幼児の齲蝕は16%であった (Hinds and Gregoiry 1995) 。
Oral health was worse in Scotland and the north of England.
口腔健康は、スコットランドと北イングランドで、悪い。
The survey showed that children who commenced oral hygiene practices early had less decay experience than those who started later.
調査は、口腔衛生習慣が早い時期から始めた小児は、遅い時期から始めた小児よりも、齲蝕が少ないことを示した。

 The biggest changes in decay experience were seen in 5-year-olds between 1973 and 1983, when the percentage who were caries free had almost doubled and the dmft had halved (Murray and Pitts 1997).
 1973-1983年の間に、齲蝕経験の大きな変化が、5歳児に見られ、齲蝕のない小児の割合が、約2倍となり、dmftは1/2となった (Murray and Pitts 1997) 。
The improvement from 1983 to 1993, less marked and in the early 1990s evidence from BASCD suggested that the declines in caries experience in 5-year-olds had ‘bottomed out’ (Palmer and Pitts 1994).
1983年から1993年までの改善は、目標より低く、1990年代初頭のBASCDによる科学的根拠は、5歳児齲蝕経験の減少が ‘底を打った’ ことを示唆した (Palmer and Pitts 1994) 。
However, recent data from BASCD suggest that the overall trend in this group seems ‘to be a modest improvement following a long plateau’ (Pitts et al. 1999).
しかし、最近のBASCDの資料は、5歳児の全体の傾向として、 ‘長い停滞期に続いて緩やかな改善がみられる’ ことを示唆している (Pitts et al. 1999) 。
While there are overall declines in dental caries in children in the UK, the regional inequalities in dental health remain (Downer 1994).
英国の小児の齲蝕の全体的な減少に対して、歯の健康の地域格差は、残存している (Downer 1994) 。

Table 6.2 Total decay experience of 5-year-old (dmft) and 8-, 12-, and 14-year-old children (DMFT) in England and Wales in 1973, 1983, and 1993 (weighted means), with proportions caries free.
Table 6.2 1973, 1983, 1993年のイングランドとウェールズにおける5歳児 (dmft) 、8歳児 (DMFT) 、12歳児、14歳児の齲蝕経験 (重み付け平均) と齲蝕なしの割合。

 The overall number of treated teeth remains low in 5-year-olds.
 5歳児における、処置歯の総数は、低い。
The UK mean care index (f/dmft 100%) is 14% but ranges from 9 to 23% across regions (Pitts et al. 1999).
英国治療指数 (f/dmft 100%) は、14%であるが、地域により9-23%のばらつきがある (Pitts et al. 1999) 。

In children with a permanent dentition
永久歯のある小児

The 1993 survey of children’s dental health demonstrated the continued declines in dental caries which were seen in 1983 and 1973 (Downer 1994).
小児の歯の健康の1993年の調査は、1983年と1973年に見られた齲蝕の減少が継続していることを、示した (Downer 1994) 。
However, there continued to be wide variation across the UK.
しかし、UKにも大きなばらつきが残っている。
At age 8, for example, 62% of English children are caries-free compared to 32% in Northern Ireland (Downer 1994).
例えば8歳児では、Englishの小児の62%に齲蝕が見られないが、Northern Irelandでは32%である (Downer 1994) 。
At age 14, 27% of children in England had active decay compared to 42% in Scotland and 41% in Northern Ireland (O’ Brien 1994).
14歳児では、Englandの小児の27%に活動性の齲窩があるが、Scotlandでは42%、Northern Irelandでは41%である (O’ Brien 1994) 。
The DMFT for 12-year-olds in the UK was 1.4, which compares well with the WHO DMFT global goal (2000) of 3.0 for industrialized countries.
UKにおける12歳児のDMFTは1.4であり、WHOの先進国のためのDMFT世界目標3.0 (2000年) と遜色がない。

P96

 Dental caries in older groups, 12-and 15-year-olds, continued to decline between 1973, 1983, and 1993.
 12歳児、15歳児といった年長の集団における齲蝕は、1973, 1983, 1993年の間で、減少し続けている。
Murray and Pitts (1997) suggest that treatment of active decay in certain areas of the UK has been declining.
Murray and Pitts (1997) は、英国の特定の地域における活動性齲蝕の治療が減少していることを示した。
In Scotland, for example, the care index for 14-year-olds (filled teeth as a proportion of total DMF) has fallen from 73% in 1991 to 52% in 1995 (Pitts et al. 1995a).
例えば、スコットランドでは、14歳児の治療指数 (DMFにおける治療歯の割合) は、1991年の73%から1995年の52%に低下している (Pitts et al. 1995a) 。

Adult dental health
成人の歯の健康

Steady and substantial improvements in adult dental health were seen in the 1988 national survey compared with the previous national surveys (Downer 1991).
成人の歯の健康における安定した信頼のおける改善が、1988年の全国調査と、以前の全国調査の比較にみられた (Downer 1991) 。
The proportion of adults with some natural teeth rose from 70% in 1978 to 79% in 1988 and 87% in 1998, and is expected to reach 90% by the year 2008.
天然師を有する成人の割合は、1978年の70%から1988年の79%、1998年の87%に改善し、2008年には90%に達すると見込まれる。
It is predicted that 90% of the working - age population should be substantially dentate with 21 or more standing teeth on average by that time (Downer 1991).
その時代前には、労働人口の90%は、実質的に平均21本以上の歯があるはずである (Downer 1991) 。
Younger adults had the most dramatic improvement: there was a sharp increase in the proportion with no restored teeth (otherwise sound) from 9% in 1978 to 13% in 1988 and 30% in 1998.
若年の成人は、最も劇的な変化があった。修復師のない (あるいは、健全歯の) 割合が、1978年の9%から1988年の13%、1998年の30%へと急激に増加した。
The position for older adults reflected the patterns of disease and treatment experience in earlier times.
年配の成人の位置は、前の時代における疾病の傾向と治療経験を反映している
Northern Ireland, Scotland, and the North of England remained the parts of the UK with the poorest dental health (Downer 1991).
Northern Ireland、Scotland、North of Englandには、歯の健康の悪い地域が残っている。
The bulk of filled teeth is now found in older adults.
治療歯の大部分は、今では、年配の成人に見られる。
Anterior tooth_忤ear was found to affect 11% of adults (Nunn et al. 2001).
前歯部の咬耗は、成人の11%に見られた (Nunn et al. 2001) 。

Dental caries experience in older people
高齢者における齲蝕経験

Edentulousness has decreased in all UK adults since 1968, when 37% of the population over 16 had no teeth (Gray et al. 1970).
無歯顎は、UK全土において1967年より減少してきている。1967年では、16歳以上の37%に歯がなかった (Gray et al. 1970) 。
In 1998 edentulousness had declined to 13% (Kelly et al. 2000).
1998年では、無歯顎は13%に減少した (Kelly et al. 2000) 。
There was a social class gradient in the experience of edentulousness, with more adults in non-skilled manual households experiencing total tooth loss.
無歯顎経験には社会階層の階調度があり、下流家庭の成人ほど、歯の喪失は多い。
In older people the level of edentulousness are much higher but appear to be declining.
高齢者における無歯顎の水準は、とても高いが、減少傾向も見られる。

 Many older people are retaining part of their natural dentition into later life.
 多くの高齢者は、人生の終わりまで、天然歯の一部を維持している。
For older adults ‘20 functional teeth’ in an acceptable occlusion, free from unsightly gaps and without a need for a partial denture, is a more realistic goal than 32 standing teeth (Kayser 1981; Murray and Pitts 1997).
高齢者のためには、32本の歯よりも、許容できる咬合であり、見た目に隙間がなく、部分床義歯の必要がないという ‘20本の機能する歯’ が、現実的な目標である (Kayser 1981; Murray and Pitts 1997) 。
The improvement in adults with ‘20 functional teeth’ was very marked between 1978 (73%) and 1988 (81%) (Murray and Pitts 1997) and 1998 (83%) (Kelly et al. 2000).
‘20本の機能する歯’ をもつ成人は、1978年 (73%) 、1988年 (81%) 、1998年 (83%) と、著しく増加した (Murray and Pitts 1997; Kelly et al. 2000) 。
But this goal also considers that the teeth should be in a functional occlusion and without gaps.
しかし、この目標も、歯は機能的に咬合し、隙間がないものだと、考えている。
Table 6.1 shows an analysis of people in 1993 with 21 or more remaining teeth.
Table 6.1は、1993年の21本以上歯のある人々の分析を示している。

Table 6.1 Proportions, past and projected, of adults with 21 or more standing teeth by age, rate of change within cohorts.
Table 6.1 コホートによる、21本以上歯のある成人の、年齢と変化率の、過去と未来の割合

1988197819881978-88199820082018
Dentate adults with 21 or more standing teeth (%)
21本以上歯のある成人
Adults with 21 or more standing teeth (%)
21本以上の成人
Adults with 21 or more standing teeth (%)
21本以上の成人
Rate of change within cohorts (%)
コホートによる変化率
Adults with 21 or more standing teeth (%)
21本以上の成人
Adults with 21 or more standing teeth (%)
21本以上の成人
Adults with 21 or more standing teeth (%)
21本以上の成人

16-2410097100100100100
25-34968595-2989898
35-44866583-2939696
45-54723460-5788891
55-644830567484
16-648677879295

(Reproduced with permission from Downer 1991. See permissions.)

 When the data are re-analysed to look at the functional and aesthetic elements of dentate people in older life, a different picture emerges.
 高齢者における歯の機能的審美的要素を確認するために資料を再分析し、異なる実態が明らかとなった。
For example in 1988, of the 23% of adults over 65 who do retain 20 teeth only, 3% were free from gaps and only 2% had four good quadrants (Murray and Pitts 1997).
例えば1988年では、65歳以上の成人で20歯あるのは23%であり、隙間がないのは3%で、4つの良好な四分円を有するのは2%であった (Murray and Pitts 1997) 。
There is therefore a long way to go for people to attain a functional dentition for life (Murray and Pitts 1997).
そのため、人々が人生を通して機能的な歯を獲得するまでの道は、遠い先のことである (Murray and Pitts 1997) 。

Root caries
歯根齲蝕

As people retain their teeth for longer into old age, root caries may become a problem.
高齢まで歯を残した人々にとって、歯根齲蝕は課題となる。
The extent and nature of the problem is not fully understood as root caries data were only gathered on adults in 1988.
歯根齲蝕の資料は1988年以来の成人においてのみ収集されているので、この課題の広がりと性質は、よく理解されていない。
In 1998 decay of the root surface is uncommon in younger adults (Nunn et al. 2001).
1998年では、根面齲蝕は、若年者には広まっていない (Nunn et al. 2001) 。
In those aged over 65 an average of 10.6 teeth were vulnerable and a third had caries.
65歳以上の人々においては、平均10.6本に脆弱性があり1/3が齲蝕である。
A recent survey of the oral health and diet and nutrition of adults aged 65 and over found that 80% of roots of the retained teeth had some decay and root restoration (Steele el al. 1998).
65歳以上の成人における口腔健康と食品栄養の最近の調査は、残存歯の歯根の80%が何らかの齲蝕か修復を受けていることを示した (Steele el al. 1998) 。
It is possible to over-estimate the carious involvement of root surfaces as restored root surfaces are regarded as previously decayed whereas the restoration may have been placed for aesthetic reasons.
修復は審美的な理由でなされるので、修復された根面を齲蝕であったと見なすと、齲蝕を多めに評価する可能性がある。
The Root Caries Index (RCI) (the proportion of vulnerable root surfaces which are unsound) for older people living in the community was 26% compared to 46% for older people living in institutions (Steele et al. 1998).
歯根齲蝕指数 (RCI) (健全ではない脆弱な根面の割合) は、地域に住む高齢者では26%であり、施設に住む高齢者では46%であった。
Murray and Pitts (1997) suggest that the treatment need for caries in exposed surfaces in older people is now greater than the treatment need for caries in 5-year-olds.
Murray and Pitts (1997) は、高齢者における露出根面の齲蝕の治療の必要性は、今や、5歳児の齲蝕の必要性よりも大きいことを示している。
Infrequent tooth-brushing and heavy plaque depositsin association with a partial denture were strongly associated with primary root caries in older people (Steel et al. 1998).
まれな歯磨きと部分床義歯に関連した重度のプラークの堆積は、高齢者の初期歯根齲蝕と、大きな関連がある (Steel et al. 1998) 。

Aetiology
病因論

The cause of dental caries is the consumption of fermentable carbohydrates (sugars).
齲蝕の原因は、醗酵性炭水化物 (砂糖) の消費である。
There is a dose - response between the quantity of sugar consumed and the development of dental caries (Sheiham 1991).
消費された砂糖の量と齲蝕の進行には、用量反応関係がある。
It is suggested that at levels below 10 kg per person per year (15 kg per person per year in fluoridated areas) dental caries will not develop.
年間一人当たり10kg以下の水準では (フッ化物添加地域では15kg以下の水準では) 齲蝕は進行しない。ことが示唆されている。
It is also known that the greater availability of sugar (Screebny 1983) is associated with increasing dental caries experience in children.
砂糖の利用可能性が大きいことは、小児の齲蝕経験に関連があることも、知られている (Screebny 1983) 。
Much of these data linking caries and sugar were gathered from retrospective studies.
齲蝕と砂糖に関連するこれらの資料の大部分は、後向き研究により収集された。
In a prospective survey, Rugg-Gunn (1984) demonstrated that there was a statistically significant difference in caries increment over 2 years in children who were high and low consumers of sugars.
前向き研究として、Rugg-Gunnは、砂糖の消費量の異なる小児を2年以上追跡し、齲蝕発生に統計学的な有意差があることを示した。

P99

 A recent survey of oral health and diet and nutrition in young people (Gregory et al . 2000) found that there were links between the frequency of consumption of sugary foods and dental decay.
 若年者における口腔健康と食品栄養の最近の研究 (Gregory et al . 2000) は、砂糖添加食品の消費頻度と齲蝕の関連を示した。
Over half of those examined had evidence of erosion on their teeth.
半数以上に、酸蝕症がみられた。

Treatment
治療

Much of the budget for dental care in the General Dental Services is devoted to the treatment, management, and consequences of dental caries, a disease that has been described as easily preventable (Watt and Sheiham 1999).
一般歯科医療における歯科医療予算の大部分は、容易に予防できる疾病である、齲蝕の治療、管理、予後に充てられている (Watt and Sheiham 1999) 。
While there have been substantial declines in dental caries, these have not be linked to the existence of a comprehensive restorative service.
齲蝕は実質的な減少しているが、これは包括的な修復のあり方とは、関連はない。
The declines in dental caries are attributable to the use of fluoridated toothpastes since their introduction in the middle 1970s (Watt and Sheiham 1999).
齲蝕の減少は、1970年代中頃に導入された、フッ化物配合歯磨剤の利用によるものである (Watt and Sheiham 1999) 。
There has not been any substantial decline in sugar consumption in the UK.
英国における砂糖の消費の実質的な減少はみられない。

 New understanding in relation to the progression of dental caries indicates that there is a potential for an early carious lesion to arrest (Kidd 1996).
 齲蝕の進行に関連した新しい知見は、初期齲蝕が停止する潜在性を示す (Kidd 1996) 。
This means that rather than intervene when early caries is detected, clinicians should opt to monitor the lesion (depending on individual patient factors) and institute preventive measures such as reduction in sugar consumption and local topical application of fluorides (Elderton 1990).
これは、初期齲蝕が検出されたときには、臨床家は、介入ではなく、 (患者の個人的な因子によるが) 齲蝕の経過観察を、そして砂糖消費の減少、フッ化物の局所応用といった予防的方法の確立を選択すべきであることを意味している (Elderton 1990) 。
Once the tooth is filled, however small, it enters the ‘restorative cycle’.
一度、歯が充填されれば、如何に小さくとも ‘修復循環’ に巻き込まれる。
The filling may fail, leak, and require replacement (50% of amalgam fillings had failed 2 years after placement in the General Dental Service in Scotland (Elderton and Davies 1984).
充填は破綻し、漏洩し、再充填が必要となる (Scotlandにおける一般歯科医療では、アマルガム充填の50%は、充填から2年で破綻する) (Elderton and Davies 1984) 。
The filling will need to be replaced, the cavity will be enlarged, and the potential for failure will increase.
充填は、再充填が必要となり、窩洞は拡大し、破綻の可能性は増大する。
Eventually the tooth may need advanced restorative care and ultimately an extraction should that fail.
ついには、歯は更なる修復治療が必要となり、究極的には抜歯に至る。
Elterton warns that new understanding of the progression of dental caries demands that the clinical intervention is postponed for as long as possible (Elderton 1996) because lesions have the potential to arrest.
Eldertonは、齲蝕の進行の新たなる知見は、齲蝕が停止している可能性を示唆するため、臨床的な介入は可及的に先延ばしにされる必要があるとした (Elderton 1996) 。

Implications of trends in dental caries
齲蝕傾向の影響

Trends in dental caries indicate that there have been substantial declines in caries experience across all age groups in the last 30 years.
齲蝕の傾向は、最近30年における年齢層を越えた齲蝕経験の実質的な減少を示唆する。
In addition, there have been declines in the consequences of dental caries, with many teenagers and young people having no fillings and the level of edentulousness reducing in older groups.
加えて、充填歯のない多くの10代と若年者、そして高齢者における無歯顎水準の減少という、齲蝕の影響の減少がある。
There is, however, a disturbing increase in oral health inequality, which will be discussed in a later section.
しかし、後述するように、口腔健康格差には、憂慮すべき増加が存在する。

 Most experts attribute the declines to the use of fluoridated toothpastes.
 多くの専門家は、齲蝕の減少は、フッ化物配合歯磨剤の利用によるものであると考えている。
Sugar consumption patterns (the cause of caries) have not changed substantially.
砂糖の消費の型 (齲蝕の原因) は、実質的には、変化していない。
Fluoridation of the water supplies could bring about further declines, as could appropriate use of fissure sealants.
水道水のフッ化物調整と裂溝填塞の適切な利用は、更なる齲蝕の減少をもたらしうる。
There is therefore the potential for further substantial declines, but in the absence of a widespread dental caries preventive strategy further dramatic declines are unlikely to be seen.
さらなる実質的な減少の可能性はあるが、広範な齲蝕予防戦略がなければ、劇的な減少は見られないであろう。

P100

 The pattern and distribution of caries is changing, which has implications for targeting of resources, dental treatment, and choice of restorative material.
 齲蝕の種類と分布は変化し、それは、資源と歯の治療、修復材料の選択の目標に影響する。
In addition, older groups are retaining their teeth for longer and the incidence and prevalence of root caries may increase.
加えて、高齢者は多くの歯が残っており、歯根齲蝕の発生率と有病割合は増加している。
As older people retain their teeth, there will be a need for more complex restorative treatment, as they would have entered the ‘restorative cycle’ in the 1970s and 1980s.
高齢者で自分の歯が残っており、1970年代、1980年代より ‘修復循環’ に巻き込まれている場合は、より複雑な修復治療が必要である。
Their dentition may require high maintenance.
彼らの歯には、高度な管理が必要である。

 The best choice for management of dental caries still lies in its prevention rather than its treatment.
 齲蝕管理の最良の選択は、治療ではなく予防である。
It has been suggested that treatment services accounted for only 3% of the reduction in dental caries in the 1970s (Nadanovsky 1995).
治療事業は、1970年代における齲蝕の減少の3%しか説明していないということが示唆されている (Nadanovsky 1995) 。
The established best methods for preventing dental caries are: reduction in sugar consumption, optimal exposure to fluorides, and appropriate use of fissure sealants.
齲蝕を予防する最良の方法は、砂糖消費の抑制と、フッ化物への至適な暴露、裂溝填塞の適切な利用である。

TRAUMA
外傷

The proportion of children experiencing trauma to their anterior teeth increases with age from 5% of the 7-to 10-year age group to 18% of the 15-to 18-year group.
小児が前歯部に外傷を経験する割合は、年齢とともに増加し、7-10歳で5%、15-18歳で18%である。
Boys are almost twice as likely to experience trauma as girls.
男子は女子の約2倍、外傷を経験する。
The most frequent type of trauma was a fracture in enamel (Gregory et al. 2000).
外傷の最も頻度の高い型は、エナメル質の破折である (Gregory et al. 2000) 。

EROSION
酸蝕症

Dental erosion has been defined as the loss of dental hard tissue by a chemical process that does not involve bacteria.
酸蝕症は、細菌とは関係のない化学的過程による歯の硬組織の喪失であると定義される。
The aetiology of dental erosion is multifactorial and includes individual anatomy, saliva composition and flow, intrinsic sources of acid from gastro - oesophageal flux, and consumption of non-milk extrinsic sugars and demineralizing acidic foods (Al - Dlaigan et al. 2001).
酸蝕症の病因論は、多因子的であり、個人の解剖、唾液の構成、流れ、胃咽頭流動に固有の酸、そして牛乳以外に含まれる糖、脱灰性酸性食品がある (Al - Dlaigan et al. 2001) 。
Erosion was measured in the 1993 Child Dental Health Survey and the National Diet and Nutrition Surveys in 1994 (toddlers) and 1998 (4-18-year-olds).
酸蝕症は、1993年小児の歯の健康調査と1994年と1998年の全国食品栄養調査により評価された。
The prevalence of erosion was low and increased with age, 2% of one and a half to two and a half year - olds and 3% of three and a half to four and a half years - olds had erosion.
酸蝕症の有病割合は低いが、加齢とともに増加し、1.5-2.5歳の2%、3.5-4.5歳の3%が酸蝕症であった。
Erosion is less common in the permanent dentition: 2% of 7-year-olds rising to 12% of 13-14-year-olds had erosion on the buccal surfaces (Hinds and Gregory 1995).
酸蝕症は永久歯には、あまり普及していない。7歳の2%、13-14歳の12%が、頬側面に酸蝕症があった。
On the palatal surfaces it ranged from 7% to 27% in the same age groups.
口蓋側面には、同じ年齢群で、7%、27%であった。
There was little erosion into dentine, ranging from 1% to 2%.
永久歯には1-2%と、ほとんど酸蝕症はなかった。

 The trends in relation to dental erosion are unclear.
 酸蝕症の傾向は、不明である。
The 1998 survey of young people suggested over 50% of children aged 4 to 18 years may have some erosion.
1998年の若年者の調査は、4-18歳の小児の50%以上が何らかの酸蝕症を有していることを示唆した。
It does not appear to be a public health problem at present but many clinicians are reporting a clinical impression that it is increasing (Al - Dlaigan et al. 2001).
酸蝕症は、現在公衆衛生的な課題にはみえないが、多くの臨床家は臨床的な印象として、酸蝕症は増加していると報告している (Al - Dlaigan et al. 2001) 。
There is a need for careful monitoring as consumption of demineralizing acidic drinks remains high.
脱灰性酸性飲料水の消費は大きいため、注意深い経過観察が必要である。

P101

DENTOFACIAL ANOMALIES AND ORTHODONTIC TREATMENT NEED
顎顔面異常と矯正治療の必要性

‘Malocclusion is not a disease but rather a set of dental variations that have little influence on oral health’ (Shaw 1997).
不正咬合は疾病ではなく、口腔健康にほとんど影響をもたらさない、歯列のばらつきである’ (Shaw 1997) 。
Dentofacial anomalies can range from gross disfigurement to minor irregularities in the alignment of the teeth.
顎顔面異常は、歯列に、時には醜悪さや、あるいはわずかな不整をもたらす。
In the past there was a belief that dentofacial anomalies could compromise oral health but this view is now largely discounted (Shaw 1997).
過去においては、顎顔面異常は口腔健康を妥協させるとされて板が、この考え方は、現在では大きく見なしされている (Shaw 1997) 。
The impacts of dentofacial anomalies are now considered to occur in the social and psychological spheres, in terms of feelings about well-being and appearance.
顎顔面異常の影響は、健康と外観の点で、社会的心理的範囲に生じると考えられる。
There have been attempts to establish the treatment need in a population and the Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) was developed.
ある集団における矯正治療の必要性を評価する試みがあり、矯正治療ニーズ指数 (IOTN) が開発された。
It attempts to link the dentofacial variation to perceived aesthetic impairment so that those suffering the greatest impact will be prioritized for treatment (Brook and Shaw 1989).
審美的な欠陥を理解するために、IOTNと顎顔面のばらつきは結びつけられ、大きな影響を被る人たちは、優先して治療される (Brook and Shaw 1989) 。

ORAL HEALTH INEQUALITY
口腔の健康格差

Inequality has been described as health differences which are avoidable, unnecessary, unjust, and unfair (Whitehead 1991).
格差とは、回避可能、不必要、不公正、不公平な健康のばらつきである (Whitehead 1991) 。
Despite the marked improvement in oral health in children and adults over the last 30 years, there is evidence of widening oral health inequality (Watt and Sheiham 1999).
最近30年の小児の成人における口腔健康の大きな改善にも関わらず、口腔の健康格差は拡大しているという根拠がある。

In children
小児の場合

In children aged 5-15 years, the pattern of attendance is strongly and independently associated with dental decay experience in the primary dentition (Watt and Sheiham 1999).
5-15歳の小児では、出席の型は、乳歯の齲蝕経験と、強力かつ独立して関連がある (Watt and Sheiham 1999) 。
For children aged 12 to 15 years there was an association between class and dental decay.
12-15歳の小児では、階層と齲蝕に関連があった。
While dental decay declined in all social classes between 1983 and 1993, the gap widened between 12-to 15-year-olds from skilled households (who had improved most) and those from semi-skilled and unskilled house holds (who had improved least).
1983-1993年にあらゆる社会階層において齲蝕は減少したが、 (最も改善した) 上流家庭、中流家庭、 (最も改善の少なかった) 下流家庭、それぞれの家庭の12-15歳の口腔健康の格差は拡大した。
In 15-year-olds the gap from 1983 to 1993 widened from 0.9 to 1.4 teeth (O’ Brien 1994).
15歳における、1983-1993年の格差は、0.9から1.4歯へと拡大した (O’ Brien 1994) 。

P102

 Trauma to teeth and periodontal disease also varied by social class amongst children.
 歯と歯周組織の外傷も、小児の社会階層によりばらつきがある。
For example trauma to teeth, which affected 17% of 8-15-year-olds in 1993, is more common in lower social classes, though this trend appears to be changing (O’ Brien 1994).
例えば歯の外傷は1993年には8-15歳の17%が経験したが、下流階級によりみられる。しかし、この傾向は変化しているようだ (O’ Brien 1994) 。

In adults
成人の場合

The inequalities in oral health are less marked than in children.
成人における口腔健康格差は、小児ほど顕著ではない。
In the national survey of 1988 there was a marked variation in the social class spread of edentulousness; for example 14% of social classes I, II and IIINM had no remaining natural teeth compared with 32% of social classes IV and V.
1988年の全国調査では、無歯顎は社会階層ごとに著しいばらつきがあった。例えば天然歯が残存していない割合は、社会階層I, II, IIINMでは14%であったが、社会階層IV, Vでは32%であった。
The inequalities in oral health were not as pronounced in the dentate.
永久歯においては、口腔健康格差は、それほどはっきりとしない。
In social classes IIIM, IV, V 41% had 18 or more sound and unfilled teeth compared to 33% of social classes I, II, IIINM (Tood and Lader 1991).
18本以上の健全または充填のない歯を有していたのは、社会階層IIIM, IV, Vでは41%であったが、社会階層I, II, IIINMでは33%であった。
In between 1978 and 1988 the mean numbers of decayed/unsound teeth had decreased more in social classes IV and V (2.7 to 1.8) compared to higher social classes (1.5 to 0.8) (Watt and Sheiham 1999).
1978-1988年において、齲歯の平均値は、減少したが、高い社会階層 (1.5から0.8) と比較して、社会階層IVにおいてより大きく (2.7から1.8) 減少した。
These trends continued in the 1998 survey, which indicated that a person was almost nine times as likely to have no teeth if they had no qualification and four times higher if their qualifications were below degree level.
これらの傾向は1998年の調査においても継続しおり、無資格者は約9倍無歯顎になり易く、資格が平均以下であれば、4倍無歯顎になり易い。
Being from the north of Great Britain was also a factor that had an effect, with the odds of having no teeth rising as distance from the south of England increased (Treasure et al. 2001).
英国北部という存在は、イングランド南部からの距離に応じて生じる、歯のない可能性を伴う影響を及ぼす因子である (Treasure et al. 2001) 。

 With respect to periodontal disease, people who come from higher social backgrounds, have greater levels of education attainment, reside in urban areas, or are female, had less periodontal disease than males who are less educated and live in rural areas (Todd and Lader 1991; Watt and Sheiham 1999).
 歯周疾病に関して、上流な社会背景を持ち、教育到達度が大きく、都市部に居住する人たち、あるいは女性は、歯周疾病が学歴が低く、地方に居住する男性よりも、歯周疾病が少ない (Todd and Lader 1991; Watt and Sheiham 1999) 。
While oral cancers are rare in the UK, males living in deprived areas appeared to be more susceptible (Watt and Sheigham 1999).
英国において口腔癌はまれであるが、貧困地区に住む男性は、より感受性がある。

Amongst ethnic minortities
少数民族の場合

Watt and Sheiham (1999) concluded that there were no differences in oral health among ethnic minorities when groups of the same social class were compared.
Watt and Sheiham (1999) は、同じ社会階層の集団で比較すると、少数民族の間に口腔健康の違いはないと結論した。
The authors suggested that ethnicity as a variable might not be relevant any longer and might distract attention from more important variables such as social class and incomes.
著者らは、変量としての民族性は、もはや意味を持たず、社会階層と収入といった重要な変量から注意をそらすと警告した。

National, regional, and district inequalities
国家、地域、地区による格差

There are considerable inequalities in oral health status between children and adults living in the poorer north of England and the wealthier south of England.
貧しいイングランド北部と豊かなイングランド南部に住む小児と成人の口腔の健康状態には、大きな格差がある。
In the UK there is a threefold difference in the dental health of 5-year-olds resident in the north compared to 5-year-olds resident in the south of England.
英国では、南部に住む5歳児と、北部に住む5歳児の歯の健康には、3倍の格差がある。
The regional inequalities are also seen in adults, particularly in relation to edentulousness: 19% of females resident in southeast England are edentulous compared to 33% in the north of England (Todd and Lader 1991).
成人にも、とりわけ無歯顎に関する地域的な格差が見られる。無歯顎は、イングランド南部に住む女性では19%であるが、イングランド北部では33%である。

P103

Inequalities by gender
性差よる格差

There are no difference by gender in the proportion of adult males and females who are dentate.
永久歯のある成人の割合に、性差はない。
Females have more fillings across all age bands; they have less periodontal disease but are more likely to be edentulous (Watt and Sheiham 1999).
女性は全ての年齢層において充填が多い。女性は、歯周疾病が少ないが、無歯顎にはなり易い (Watt and Sheiham 1999) 。

CONCLUSIONS
結論

There have been dramatic improvements in oral health across all age groups in the UK.
UKの全ての年齢層において、口腔健康の劇的な改善がみられる。
There are, however, marked inequalities between children’ s’ oral health, associated with social class and area of residence.
しかし、小児たちの口腔健康には、社会階層や居住区に関連した、大きな格差がみられる。
These inequalities persist into adulthood but are less pronounced except in relation to edentulousness.
これらの格差は、成人にも存在するが、無歯顎との関連を除いては、あまりいわれていない。

 New concepts in relation to the epidemiology and management of periodontal disease suggest that there needs to be a rethink in relation to the provision of care.
 歯周疾病の疫学と管理に関連した新たなる概念は、治療のあり方を再考する必要性を示唆している。
The efficacy of scale and polishing and calculus removal has been questioned.
スケーリングとポリッシング、歯石の除去の効果は、疑わしいものであるのだ。
Periodontal disease does not appear to have a significant impact on oral health.
歯周疾病は、口腔健康に大きな影響は示さない。
There is a strong association between plaque and tobacco use in the aetiology of periodontal disease.
歯周病の病因論においては、プラークと喫煙の関連が強力である。

 Oral cancers are rare in the UK, but the incidence and prevalence is increasing in males.
 UKでは口腔癌はまれであるが、男性の発生率と有病割合は増加している。
There is a 50% survival rate at 5 years.
5年生存率は50%である。
Development of oral cancer is linked to smoking, alcohol use, and deficiencies in certain vitamins.
口腔癌の進行は、喫煙、飲酒、特定のビタミンの欠乏と関連がある。

 The incidence of dental caries is continuing to drop, but there are indications that this decline may have slowed in 5-year-olds.
 齲蝕の発生率は低下し続けているが、5歳児においては減少が鈍っているという兆しがある。
Studies demonstrate a reduction in provision of restorative care for children.
研究によると、小児の修復治療は減少している。
Adults are retaining more natural teeth into later life.
成人は、高齢になるまで多くの天然歯を維持している。
This has implications for the maintenance of their dentition.
これは、成人の歯の維持管理に影響する。

 The treatment of root caries may soon account for more restorative care than the treatment of caries in 5-year-olds.
 まもなく、歯根齲蝕の治療は、5歳児の齲蝕治療より多くの修復治療の割合を占めることとなる。
There is evidence that new concepts in diagnosis and management of dental caries has not penetrated clinical practice.
齲蝕の診断と維持管理の新たなる概念は、臨床に浸透していない。
However, the development of adhesive materials (which are technique sensitive) have the potential to stimulate a non-invasive approach to the management of early carious lesions.
しかし、 (技術感受性である) 接着性材料の発展は、早期齲蝕病巣の維持管理における非侵襲的手法を促す可能性がある。
The declines in dental caries have been attributed to widespread use of fluoridated toothpastes.
齲蝕の減少は、フッ化物配合歯磨剤の普及による。
There is potential for further declines by reducing sugar consumption, appropriate exposure to fluorides, and appropriate use of fissure sealants.
砂糖消費の抑制、フッ化物への至適な暴露、裂溝填塞の適切な利用により、更なる減少の可能性がある。

P104

 Malocclusion does not contribute to poor oral health; its impacts lie in the social and psychological domains of health.
 不整咬合は、劣悪な口腔健康の原因ではない。その影響は、社会的心理的な健康にある。
The decision to seek orthodontic care is complex and there is evidence that dentists are often the instigators of a need not previously felt by the patient.
矯正治療を求める決断は複雑であり、歯科医師はしばしば患者の感じていないニーズを引き出そうとする傾向にある。
A review of the provision of orthodontic care in the General Dental Service demonstrated that 21% of cases were unimproved or worse as a result of orthodontic treatment.
一般歯科医療における矯正治療のあり方の概観は、症例の21%は、矯正治療の結果改善されないか、悪化が認められるとしている。

 Erosion has been linked with the consumption of demineralizing food and drinks.
 酸蝕症は、脱灰性食品と飲料水の消費と関連がある。
It appears to have low prevalence at present but will need to be monitored over the next few years.
酸蝕症は、現在のところ有病割合が低いが、これからの数年は観察の必要がある。

REFERENCES

P106

FURTHER READING

USEFUL WEBSITES

Dental Health Services Research Unit at Dundee maintains the BASCD data: www.dundee.ac.uk/dhsru/CDH
Department of Health: www.doh.gov.uk

P107

7 Evidence-based dentistry

Contents

Introduction 109
What is EBM? 110
What is EBD? 100
 How to do EBD 111
  Identifying the clinical problem 111
  Locating the evidence 111
  Hierarchy of evidence 113
  Making sense of the evidence 114
  Acting on the evidence 116
Does EBM work? 116
EBM: a note of caution 116
Conclusion 117
Further reading 117
Useful websites 118

P109

By the end of this chapter you should be able to:
● Define the terms evidence-based medicine (EBM) and evidence-based dentistry (EBD).
● 根拠ある医学 (EBM) と根拠ある歯科医学 (EBD) を定義できる。
● Describe the reasons for the development of EBM and EBD.
● EBMとEBDが発展した理由を示せる。
● Understand the nomenclature of EBD.
● EBDの用語を理解できる。
● Implement an EBD approach to a clinical problem.
● 臨床上の課題に、EBDの手法を利用できる。
● Begin using EBD as part of your own continuing education.
● 自身の継続的な学習の一部に、EBDを利用できる。
This chapter links with:
● Introduction of the principles of public health (Chapter 1).
● Public health approaches to prevention and treatment (Chapter 4).
● Overview of epidemiology (Chapter 5).
● Critical appraisal of literature (Chapter 8).
● Prevention in practice: caries, periodontal disease, and oral cancers (Chapter 12, 14, and 15).

INTRODUCTION
導入

In the mid - 1970s various writers began to question the domination of the medical model of health.
1970年代中頃、さまざまな物書きが、健康の医学的模型の優勢に疑問を持ち始めた。
Ivan Illich (1997) claimed that health services actually disabled people from normal coping with illness because medicine led people to expect a magic bullet for every ailment.
Ivan Illich (1997) は、人々は医学に全ての病気に効く特効薬を望んでしまったため、実際に人々は標準的な不健康の対策を講じなくなったと主張した。
Thomas McKeown (1976) questioned the role of medicine in the decline of communicable diseases in the UK.
Thomas McKeown (1976) は、英国における伝染性疾病の減少における医学の役割に疑問を投げかけた。
He found that the declines in the incidence and prevalence of communicable diseases had occurred before their microbial cause had been identified and before an effective clinical intervention had been developed.
彼は、伝染性疾病の発生率と有病割合の減少は、微生物学的原因が同定される以前に、そして効果的な臨床介入が開発される以前に生じていたことを、示した。
McKeown attributed the declines to better nutrition and improved housing conditions, which had deteriorated at the beginning of the Industrial Revolution.
McKeownは、産業革命の始まりにおいて悪化した栄養状況や居住状況の改善が、伝染性疾病が減少した原因であるとした。

 But Archie Cochrane (1972) went further: he questioned whether many clinical interventions (although long established) were indeed effective or efficient.
 しかしArchie Cochrane (1972) は、議論をさらに押し進めた。彼は、多くの臨床的な介入 (たとえ伝統的なものであっても) は、実際に効果的であるのか、効率的であるのか、という疑問を抱いた。
He suggested that doctors were more prone to act on the basis of ‘medical opinion’ rather than their knowledge of scientific fact.
彼は、医師は、科学的知見よりも ‘医師の意見’ に基づき処置する傾向があるとした。

 At this time there were also concerns about the rising costs of health care services.
 当時は、医療費の増加への懸念もあった。
It became imperative that money was seen to be spent on ‘effective’ interventions.
資金は ‘効果的な’ 介入に利用されなければいけなかった。
Patients’ views were also a factor in the desire to evaluate the outcomes of clinical practice.
患者の視点から、臨床結果の評価が望まれた。
Consumers of health care wanted to be sure that the treatments they were asked to undergo had some chance of success.
医療の消費者は、自分たちの受ける処置に成功の可能性がある、という確信を求めた。
Increasingly clinicians themselves wanted the best possible evidence on which to base their clinical decisions and actions (Sackett and Rosenberg 1995).
次第に、臨床家は臨床上の判断や処置の基礎となる明確な科学的根拠を求めた (Sackett and Rosenberg 1995) 。
But, while considerable resources are spent on clinical research, little has been spent on the implementation of research evidence into clinical care (McClone et al, 2001).
しかし、莫大な資源が臨床研究に費やされているものの、臨床よる科学的根拠となる研究は、ほとんどない (McClone et al, 2001) 。

P110

 The introduction of a ‘Problem-based learning’ approach to clinical education, first developed at McMaster Medical School in Canada, stimulated new thinking in addressing solutions to clinical problems.
 臨床教育における ‘課題に基づいた学習’ 手法の導入は、CanadaのMcMaster Medical Schoolから始まり、臨床的課題の解決への取り組みにおける新たなる考え方を促した。
Students became responsible for their own learning and were encouraged to solve clinical problems through self-directed learning rather than by accepting the didactic teaching of ‘experts’.
学生は、自習する責任があり ‘専門家’ の説教じみた指導を受け入れるのではなく、自分で指向した学習を通して臨床的課題を解決するようになる。
Short- and long-term evaluation of problem-based learning suggests that those exposed to it show substantial improvements in their ability to ‘generate and defend clinical and management decisions’ (Sackett and Rosenberg 1995), and that they retain those skills after qualification and during time spent in the real world of clinical practice.
課題に基づいた学習の短期的長期的評価は、その学生が ‘臨床的維持管理的判断を行い、また主張する’ 能力において実質的な改善を示すことを、そしてその学生が資格取得後、実際の臨床において、それらの技術を維持している、ということを示している。

WHAT IS EBM?
EBMとは?

EBM has been defined as the ‘ability to track down, critically appraise (for its validity and usefulness), and incorporate a rapidly growing body of evidence into clinical practice’ (Sackett and Rosenberg 1995).
EMBは ‘追跡し、 (妥当性と有用性に関して) 批判的評価をし、急速に増大する科学的根拠を臨床へ具体化する能力’ であると定義される (Sackett and Rosenberg 1995) 。
The rise of clinical trials, particularly the so-called gold standard ‘randomized controlled trial’ (RCT) (see Chapter 5), means that there is now an abundance of evidence with the potential to inform medical practice.
臨床試験、とりわけ最も基準となる検査と呼ばれる ‘無作為化比較試験’ (Chapter5参照) が山のようにあるということは、医療行為を特徴化する可能性のある科学的根拠が潤沢にあることを意味している。
Sackett and Rosenberg (1995), however, have questioned whether it is being implemented in the ‘front line’ of patient care.
しかし、Sackett and Rosenberg (1995) は、医療の ‘最前線’ においてそれが実行されているのかどうか、という疑問を抱いた。
They summarized doctors’ views of the barriers to implementing EBM as: no time to read, out of date text books and poorly organized journal libraries.
彼らは、医師の視点からEBMの実行の障壁を以下のようにまとめた。読む時間がない、教科書は時代はずれである、雑誌は体系化されていない。
But no matter how good the research evidence is, it must be combined with clinical experience.
しかし、研究による科学的根拠がどんなに優れているかは課題ではなく、それは臨床経験と結合されなければいけない。
Neither is sufficient alone (Sackett and Rosenberg 1995)
どちらか一方で十分なのではない (Sackett and Rosenberg 1995) 。

WHAT IS EBD?
EBDとは?

EBD has been defined as a ‘process that restructures the way in which we think about clinical problems’ and is characterized by ‘making decisions based on known evidence’ (Richards and Lawrence 1995).
EBDは ‘臨床的課題を考える方法を再構築する過程’ と定義され ‘科学的根拠に基づき判断する’ ことに特色がある (Richards and Lawrence 1995) 。
The Schanschieff report (1986) identified the problem of inappropriate treatment in the General Dental Service in the UK as being due to dentists not keeping up to date with new developments.
Schanschieff報告 (1986) は、英国の一般歯科事業における不適切な治療の課題は、新たなる発展のある時代についていけない歯科医師にあるとした。
There is a problem in dentistry with the amount of reliable evidence available (Jokstad 1998; Richards and Lawerence 1995).
歯科においては、利用できる信頼性のある科学的根拠の量に課題がある (Jokstad 1998; Richards and Lawerence 1995) 。
There is therefore a need to develop the skills of EBD amongst dentists and to gather more reliable evidence on which to base clinical practice.
歯科医師間でEBDの技術を改善し、臨床に基づく信頼性のある科学的根拠を集める必要がある。

P111

How to do EBD
EBDの方法

Figure 7.1 illustrates the main stages in the process of EBD, as described by Richards and Lawrence (1995).
Fig. 7.1は、EBDの過程における主な段階を示している。

Identify clinical problem
臨床的課題の同定
Search for evidence
科学的根拠の検索
Discard
放棄
Make sense of evidence
科学的根拠を理解する

update evidence
科学的根拠を更新する
Store
保管
Act on evidence
科学的根拠に基づき処置する
Reproduced with permission from: Richards, D and Lawrence, A 1995. Evidence based dentistry. British Dental Journal 1995; 179: 270-273
Fig. 7.1 The process of using EBD to make clinical decisions. (Reproduced from Richard and Lawrence 1995 with permission. See permissions.)
Fig. 7.1 EBDを利用して臨床的判断を下す過程。 (Reproduced from Richard and Lawrence 1995 with permission. See permissions.)

Identifying the clinical problem
臨床的課題の同定

The first, and perhaps the most important step in EBD is asking a clear question about a clinical problem.
最初は、恐らくEBDで最も重要な段階であるが、臨床的課題について明瞭な疑問を設けることである。
The question must be relevant to the patient’s problem and phrased in such a way that it will point you towards relevant and accurate answers (Sackett and Rosenberg 1995).
疑問は患者の課題に関連があるべきであり、あなたを関連のある間違いのない解答へ向かわせるような表現でなければいけない (Sackett and Rosenberg 1995) 。

 Table 7.1 describes a number of stages in developing your clinical question in order to elicit the best search results (after Sackett 1996).
 Table 7.1に最良の検索結果を導くための、臨床的な疑問を展開させる段階を示す。
Look at it for a while and then attempt to develop your own clinical question about a problem you have encountered.
これを眺めて、あなたの遭遇した課題について、あなた自身の臨床的な疑問を展開させなさい。

Table 7.1 Framing a question
Table 7.1 疑問の立案

Stages
段階
1234
Directing the Question
疑問の構築
Patient or problem
患者あるいは疾病
Intervention
介入
Comparison/intervention
比較/介入
Outcomes
結果
Tips for Building
構築の手引き
Starting with your patient, ask: ‘How would I describe a groups of patients similar to mine?’
患者から始まる。 ‘私は自分と似た患者群をどのように記述できるだろうか?’
Ask yourself: ‘Which main intervention am I considering?’
自問する。 ‘私が考えている主な介入は何か?’
Ask yourself: ‘What is the main alternative to compare with the intervention?’
自問する。 ‘この介入と比較しうる代替の介入は何か?’
Ask yourself: ‘What can I hope to achieve or what could this exposure really affect?’
自問する ‘私は何を望みうるのか、この暴露には実際にはどのような影響があるのか?’
Example
‘in patients with acute necrotizing gingivitis…’
‘急性壊死性歯肉炎 (AUG) の患者では’
‘…would adding metroniadozole to standard mechanical debridement for AUG…?’
‘AUGのための標準的機械的創傷清拭にメトロニダゾールを追加することは’
‘…when compared with standard mechanical debridement alone…?’
‘標準的機械的創傷清拭のみと比較して’
‘…lead to a faster resolution of the condition?… Is this worth the inconvenience of taking the medication and any side effects…?’
‘より早い治癒をもたらすのか、これは服薬の手間と副作用に相当する価値があるのか’

Modified from Sackett (2002) : UK Cochrane website. Reproduced with permission. See Permissions.

 Now that you have established what your question is, the next stage is to search for evidence.
 今や、あなたは、自分の疑問が何であるのかを定めた。次の段階は、科学的根拠の検索である。
Evidence can be derived from a number of sources: it may be on an individual basis, what you have observed (sign and symptoms of a patient who has the condition), or on the basis of research evidence where a variety of clinical interventions on populations of patients is reported upon (Richards and Lawerence 1995).
研究による科学的根拠は、数多くの源に由来している。それは、個人偏向や、あなたが観察してたもの (疾病を有する患者の徴候や症状) 、あるいは患者の母集団におけるさまざまな臨床介入が報告されている基本的研究による科学的根拠である (Richards and Lawerence 1995) 。

Locating the evidence
科学的根拠の位置

Richards and Lawrence (1995) suggest that there are four basic routes to finding the evidence: ask an expert, read a textbook, find the relevant article in your reprint file, or search a database such as MEDLINE.
Richards and Lawrence (1995) は、科学的根拠を求めるには、4つの基本的な道筋があるとしている。専門家へ問い合わせる、教科書を読む、綴じ込みした資料で関連した論文を探す、MEDLINEといったデータベースの検索である。

 Asking an expert is a good starting point, but they may not be completely aware of all the up-to-date evidence, and often hold quite subjective opinions about particular issues.
 専門家へ問い合わせるというのは、良い出発点であるが、専門家は、全ての最新の科学的根拠に気づいていない可能性もあり、また、しばしば特定の課題については完全に主観的な意見を持っている。
Reading a textbook seems like a good idea, but there is evidence that they rapidly go out of date, even when new (Altman 1991).
教科書を読むというのも優れた案のようではあるが、どんなに新しい教科書であっても、瞬く間に時代遅れの検証となる (Altman 1991) 。
Finding the relevant article in your reprint file sounds a good idea, but you may not have a relevant reprint and even if you do you never get around to reading it properly.
綴じ込みした資料で関連のある論文を探すことは、優れた案のようではあるが、関連のある資料はないかもしれず、持っていたとしても、適切にそれを読む時間はない。
Searching a database would appear to be the best way to gather the evidence, as it will be the most up to date and quite comprehensive.
データベースの検索は、科学的根拠を収集するには、最良の方法であるようだ。データベースは、最新で、しかも、きわめて包括的であるからだ。
Access to the literature via the Internet is a simple procedure, but there is a danger of becoming swamped with articles that are not necessarily relevant or scientifically sound.
インターネットを通じた論文の入手は、簡単な手順であるが、必ずしも関連があり科学的に正しいわけではない文献に出くわす危険もある。
This returns us to our first point: the importance of framing our question as accurately as possible.
これは、私たちを最初の点に戻す。可能な限りきちんと疑問を立案する重要性である。

Hierarchy of evidence
科学的根拠の序列

There is a recognized hierarchy in the assessment of what constitutes good evidence.
優れた科学的根拠を構成するものの評価には、序列があることが知られている。
Box 7.1 describes this research evidence in more detail.
Box 7.1に、研究による科学的詳細について詳細に示した。

Box 7.1 Hierarchy of evidence
Box 7.1 科学的根拠の序列

A systematic review and meta-analyses.
システマティック・レビューとメタ分析
Systematic reviews collate existing information and generate data to establish whether ‘scientific findings are consistent and can be generalized across populations settings and treatment variations’.
システマティック・レビューは存在する情報の照合と ‘科学的な発見に一貫性があり、その発見が、母集団の設定や治療のばらつきを越えて一般化される’ かどうかを決める資料を生み出す。
The studies are graded according to pre-determined criteria and a conclusion for the study is assigned.
研究はあらかじめ決められた基準に従って等級付けされ、研究の結論が割り付けられる。
This may be weighted depending on the size of the study.
これは、研究の規模により重み付けされる。
A final single estimate of clinical effectiveness is then produced.
そして、臨床的効果の最終的な一つの評価が、下される。

An RCT involves participants being allocated by the flip of a coin to either one intervention (e.g. drug) or another (e.g. placebo).
RCTは、被験者をコインの裏表により介入 (例えば薬物) あるいはその他 (偽薬) に割り当てる。
The groups are followed up over a period of time and then assessed on the basis of previously agreed outcomes, which were formulated at the beginning of the experiment.
被験者は、一定期間追跡され、そして実験の始めに形成しておく、あらかじめ同意された結論を基準に評価される。
RCTs are believed to be the gold standard of clinical research.
RCTは、臨床研究の最も基準となる検査であると、考えられている。
A fuller description of study design is provided in the epidemiology chapters of this book.
研究設計の詳述は、疫学の章を参照せよ。

A longitudinal cohort study involves following two or more groups who have been selected on the basis of their exposure to a known agent, for example sugar.
縦断コホート研究は、砂糖のような既知の因子への暴露を基準に選択された二つ以上の集団の追跡である。
They are followed for a long period (reflecting the amount of time the disease may take to develop) and the outcomes are assessed and related to the known exposure to the agent.
集団は、 (疾病が進行する時間を反映して) 長期にわたり追跡され、結論は評価され既知の因子への暴露に関連がある。
The Vipeholm study is one of the classic, albeit controversial, examples of a longitudinal cohort study in dentistry.
Vipeholm研究は古典的研究であり、賛否両論あるが、歯科に置ける縦断コホート研究の一例である。

A case-control study involves matching patients with a particular disease with ‘controls’ in the population who have some other disease.
患者対照研究は、他の疾病を有する集団において、特定の疾病の患者と ‘対照’ の患者を照合する。
Data are then collected on their past medical history particularly in relation to their exposure to a possible causal agent for the disease.
資料は、とりわけその疾病の原因と思われる因子への暴露と関係した過去の病歴から、収集される。

A Cross-sectional study involves collecting data at a single time (getting a snapshot of time), and it will provide data such as ‘the mean DMFT of 12-years - olds in 1993’.
横断研究は、ある一瞬において収集された資料であり (時間の断片を得る) 、それにより ‘1993年の12歳児平均DMFT’ といった資料がもたらされる。

A case report would describe the medical or dental history of a single patient.
症例報告は、ある患者の病歴、歯科病歴を示したものである。

(Modified from Greenhalgh 1997. Reproduced with permission. See permissions)

P114

 There is a need to review research evidence systematically and keep up to date as new evidence emerges.
 科学的根拠を系統的に概説し、そして新たなる科学的根拠の出現に応じて、最新状態を維持する必要がある。
The UK Cochorane centre was established in 1992 in Oxford, and its specific role is to ‘collaborate with others to build, maintain and disseminate a database of systematic, up-to-date reviews of randomized controlled trials of health care’ (website: www. Cochrane.org.uk).
UK Cochorane所は、1992年にOxfordに設立され ‘医療の無作為化比較試験の最新の統計的な概説のデータベースを作り、維持し、公開するために他の組織●機関と共同する’ という、特別な役割を担っている (website: www.cochrane.org.uk) 。

 In 1993, the Cochrane Collaboration was founded.
 1993年、コクラン共同開発が設立された。
This is an international organization that aims to help people make well-informed decisions about health care by preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of health care effects (Alderson 1998).
これは、医療の影響のシステマティック・レビューを作成し、維持し、公開することにより、医療について広い知見をもって決定するのを助けることを目的とした国際組織である (Alderson 1998) 。

 In the UK there is also the NHS Centre for Reviews and Dissemination based at the University of York.
 UKでは、York大学にも概説と公開のためのNHS研究所がある。
This has two roles:
これには2つの役割がある。
● to proactively carry out reviews on health care issues with respect to the NHS (e.g. effectiveness of interventions) ;
● 医療課題の概説をNHSに積極的に発行する (例えば介入の効果)
● to disseminate the results of research to the NHS to enhance effective decision-making.
● 効果的な政策決定を充実させるために、NHSに研究結果を公開する

 Systematic reviews are the cornerstone of EBD.
 システマティック・レビューは、EBDの要である。
They are a review of the Literature, following a strict scientific protocol that states which studies will be included, which excluded, how they will be examined and, if possible, how they will be combined to give an estimate of the overall effect of an intervention; that is, a meta-analysis.
システマティック・レビューは、文献の概説であり、厳密な科学的手続きに従う。すなわち、研究が含んでいる状況、研究が除外している状況、どのようにして研究が考察されたのか、そして、もし可能であるならば、介入全体の影響の推定を得るために研究群はどのように統合されたのか、メタ分析の方法について示す。
There are two websites which are very useful for dentists to check to see if a review has been undertaken on the area in which they are interested:
歯科医師が、興味ある分野の概説が着手されているかどうかを確認するのに便利な2つのウェブサイトがある。
● The Cochrane Collaboration (www.som.flinders.edu.au/fusa/cochrane.html), where the reviews are usually limited to RCTs.
● RCTsに限った概説のある、コクラン共同開発
● The NHS Centre for Reviews and Dissemination (www.york.ac.uk/inst/crd).
● 概説と公開のためのNHS研究所

 A systematic review can be difficult to read and interpret, and it may be worth searching for a published summary paper of the review using the authors’ names from the main review.
 システマティック・レビューは、読み解き難い。主な概説の著者の名前を利用して、その概説の要約を検索することには、価値があるかもしれない。

Making sense of the evidence
科学的根拠を理解する

Once you have gathered your material, the next stage is to appraise it and see if it makes a contribution to ‘good’ evidence about your problem.
素材を集めたら、次の段階は、それを評価し、それがあなたの課題について ‘優れた’ 科学的根拠に貢献するのかどうかを確認する。
Chapter 8 deals in more detail with making sense of the evidence.
Chapter 8では、科学的根拠を理解についてより詳細に扱う。
After you have appraised the material, you decide to discard it, or keep it.
素材の評価後、それを破棄するか維持するかを決定する。
Should you keep it is important to constantly update the material.
常に素材を更新することが重要である。

 The busy practitioner may feel overwhelmed with the approach described above and may ask the question: ‘Why has someone else not looked at the evidence for me?’
 多忙な臨床家は、以上の手法に圧倒され、 ‘なぜ誰かが私のために科学的根拠を調査しないのだろうか?’ と疑問に思うだろう。
In some cases this has been done and the evidence has been published, but it is very important to understand the types of ways in which this may have been undertaken.
場合によっては、これはなされており、科学的根拠は公開されているが、科学的根拠を作成する方法を理解することは、非常に重要である。

 Various initiatives are available in the United Kingdom to assist with this.
 これを援助するために、UKにはさまざまな主導権が、用意されている。
For example the Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) (website: www.agatha.york.ac.ik/darehp.html) includes structured abstracts of systematic reviews which have been critically appraised by the NHS Centre for Reviews and Dissemination.
例えば、科学的根拠の概説の要約のデータベース (DARE) には、システマティック・レビューの構造化された要約がある。

P115

 The Cochrane Collaboration Oral Health Group (www.cochrane-oral.man.ac.uk) makes contributions to the Cochrane library and maintains a database of reviews of relevance to oral health.
 コクラン共同開発口腔健康部は、コクラン文庫に貢献し、口腔健康の概説のデータベースを維持管理している。

 Evidence-based guidelines for practice are published by SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network: www.sign.ac.uk) and are available on their website.
 臨床のための科学的根拠に基づいた指針は、SIGN (Scottish大学連合指針網) より公開されており、ウェブサイトにて利用可能である。
These guidelines have been produced-based on the best possible evidence, but they are presented without the evidence.
これらの指針は最良の科学的根拠に基づき作成されているが、科学的根拠は示されていない。

 In contrast, in Wales, a series of Health Evidence Bulletins have been produced, one of which is on oral health (NHS Wales 1998).
 一方、Walesでは、一連の保健科学的根拠広報Health Evidence Bulletinsが作成され、その一つが、口腔健康である (NHS Wales 1998) 。
This bulletin covers a wide range of subjects and supplies references to support the statements made.
この広報は、さまざまな主題を対象としており、作成された記述を支持する参考文献を用意している。
It uses two classifications to aid the description of the statements made: one for the level of evidence, and the other for the potential benefit to health.
この広報には、作成された記述の詳細を知るための二つの分類がある。科学的根拠の水準の分類と、健康へ寄与する可能性の分類である。
Boxes 7.2 and 7.3 summarized the classifications.
Box 7.2と7.3に分類を示す。

Box 7.2 Types of evidence
Box 7.2 科学的根拠の型

Type I At least one good systematic review (including at least one RCT).
Type I 最低一つのシステマティック・レビューがある (最低一つのRCTがある) 。
Type II At least one good RCT.
Type II 最低一つのRCTがある。
Type III Well-designed interventional studies without randomization.
Type III 優れた設計の介入研究がある。
Type IV Well-designed observational studies.
Type IV 優れた設計の観察研究がある。
Type V Expert opinion, influential reports, and studies.
Type V 専門家の意見、影響力のある報告、研究

Box 7.3 Potential benefit to health
Box 7.3 健康への恩恵の可能性

Beneficial (1) Effectiveness clearly demonstrated.
恩恵がある (1) 明らかな効果が認められる。
Likely to be beneficial (2) Effectiveness not so firmly established.
恩恵がありそう (2) 効果はそれほど確かには、認められていない。
Trade-off between beneficial and adverse effects (3) Effects weighted according to individual circumstances.
恩恵と副作用の二律背反 (3) 効果は個人の環境による。
Unknown (4) Insufficient/inadequate for recommendation.
不明である (4) 勧告には不十分で不適切である。
Unlikely to be beneficial (5) Ineffectiveness is not as clearly demonstrated as for 6.
恩恵はないらしい (5) 6ほどには、無益は明らかではない。
Likely to be ineffective or harmful (6) Ineffectiveness or harm clearly demonstrated.
無益であるか有害であるらしい (6) 明らかな無益であるか有害が認められた。

 When discussing tooth decay, the Welsh bulletin gives the use of both fluoride varnishes and fluoride mouth-rinses a I for health gain, but while varnish receives both a I and a V for evidence, mouth-rinses only receive a V.
 齲蝕を論じるとき、Welsh広報は、フッ化物塗布とフッ化物洗口の両方の利用にはI級の健康獲得を与えているが、塗布のみにはI級とV級、洗口のみにはV級を与えている。
This suggests that the evidence supporting the use of varnishes is considerably stronger than mouthwashes.
これは、塗布の利用を支持する科学的根拠が、洗口を支持する科学的根拠より、かなり強力であることを、示唆している。

P116

DISCUSSION POINTS
Choose a clinical procedure that you have undertaken in the last month.
あなたが先月行った臨床を選択しなさい。
Search for guidelines and other summary evidence.
指針か検証の要約を検索しなさい。
How does the care you provided match up to the evidence you found?
あなたの行為は、あなたの見つけた検証にどれほど適っていましたか?
What would you do differently (if anything) next time?
次回は、そうではなく、何をしますか?

Acting on the evidence
検証をともなう行動

This is the final phase of EBD, introducing it to front-line clinical practice and disseminating the evidence as widely as possible.
これはEBDの最終段階であるが、検証は臨床の前線に紹介され、可及的に広く公開される。

DOES EBM WORK?
EBMは機能するのか?

Recent Evaluations of EBM suggest that there are three ways in which a clinician can be kept up to date (Sackett 1995) :
最近のEBMの評価は、臨床家が最新状態を維持する3つの方法があることを示している。
1. Learning how to practice EBM.
1. EBMの実践の仕方を学ぶ。
2. Seeking and applying EBM summaries produced by others.
2. 他の人々により作成されたEBMの要約を探し、適用する。
3. Accepting evidence-based protocols produced by colleagues.
3. 同僚により作成された科学的根拠に基づく手続きを、適用する。

 There is that clinicians who were trained with a problem-based learning approach to medicine keep up to date for longer than their colleagues who were not trained with problem-based learning in relation to EBM.
 よりも長期に最新状態を維持する医学の課題に基づく学習手法の訓練を受けた臨床家と、EBMに関係ある課題に基づく学習の訓練を受けていない同僚がいる。
The former were also shown to be more content clinicians (Sacket 1995).
前者は、より安心な臨床家であることも示された (Sacket 1995) 。

 There are problems with EBD in that there is not enough reliable evidence at present on which to base clinical decisions.
 EBDに伴う課題として、臨床的判断に基づく科学的根拠の信頼性が十分ではないという現状がある。
In addition, there are barriers to dentists incorporating new evidence into their clinical practice.
加えて、歯科医師には、新たなる科学的根拠を臨床に組み込むという障壁がある。
McClone et al. (2001) has summarized these barriers as; knowledge and attitude of the practitioner (e.g. out-of-date knowledge), patient factors, practice environment, educational environment, wider health system (e.g. lack of financial incentives), and the social environment (e.g. media influencing demand for treatment).
McClone et al. (2001) は、これらの障壁を以下のようにまとめた。臨床家の知識と態度 (例えば時代遅れの知識) 、患者因子、臨床環境、教育環境、広範囲な医療制度 (奨励金の不足) 、社会環境 (媒体に影響された治療要求) である。
In order to effectively incorporate new evidence, imaginative ways will need to be sought to overcome these very different barriers.
新たなる科学的根拠を効果的に組み込むためには、これらのさまざまな障壁を圧倒する、創意工夫の追求が必要である。

EBM: A NOTE OF CAUTION
EBM: 注意書き

The implications of some interpretations of EBM is that if evidence is not deduced then it is inferior.
EBMの説明の示唆するものは、推論されていない根拠は劣っている、ということである。
Most qualitative research would never be considered as part of the hierarchy of evidence in EBM.
ほとんどの質的研究は、EBMにおける検証の序列の一端としては、考えられていない。
Giacomini (2001) argues that while quantitative and qualitative research are distinctive, they both rely on systematic empirical observations and both generate empirical evidence.
Giacomini (2001) は、量的研究と質的研究は特徴があり、ともに系統的実験的観察に頼っており、ともに実験的科学的検証をもたらすとしている。

 Clinicians can therefore gain new insights from qualitative research which are not available in quantitative research.
 であるから、臨床家は、質的研究から、量的研究からは得られない、新たなる知見を得ることができる。
On a similar theme, Greenhalgh has suggested that while EBM may be used to inform clinical decision-making, the actual process (the one-to-one between the doctor and the patient) where a doctor applies his/her clinical competency ‘lacks rules that can be generally and unconditionally applied to every case, even every case of single disease’ (Greenhalgh 1999).
似たような趣旨で、Greenhalghは、EBMは、医師が、自身の臨床的な能力に ‘ただ一つの疾病の症例ごとでさえ、全ての症例に適応されうる一般的無条件的な規則を欠いている’ ことを当てはめることで、臨床的な意思決定、実際の手順 (医師と患者の一対一の関係) に情報を与えてきていると、提案している (Greenhalgh 1999) 。
So, EBM cannot explain everything.
そのため、EBMは、全てを説明することは、できない。
Most of the evidence is derived in populations and then applied in individual surgeries, bearing in mind the patient’s individual characteristics.
検証のほとんどは、母集団より由来し、個人に適応されるが、患者個人の特徴を忘れてはいけない。
This interpretative process cannot always be defined within the guidelines of the evidence base.
この説明の過程は、理論的検証の指針内に、いつも定義されている訳ではない。

P117

CONCLUSION
結論

EBD involves the systematic collection and incorporation of research evidence into clinical practice, to improve the quality and effectiveness of interventions for consumers and providers of health care.
EBMは、研究による検証の系統的な収集と結合を、臨床へ関係させ、医療の消費者と提供者のために、介入の品質と効果を改善する。
It has implications for the delivery of health care at both the individual and community level.
EBMは、個人と地域の両方の水準における、医療の提供に影響する。
This chapter has briefly reviewed how EBD is done and described the sources of evidence and hierarchy of evidence available.
この章では、EBDがどのようになされるのかを簡潔に概説し、検証の源と利用できる検証の序列を示した。

REFERENCES

Alderson, P. (1998). The Cochrane Collaboration: an introduction. Evidence-based Dentistry, 1, 25-6

Altman, D. (1991). Practical statistics for medical research. London, Chapman and Hall.
Cochrane, A. L. (1972). Effectiveness and efficiency: random reflections on thalth services. London, Nuffield Provincial Hospitals Trust.
Cochrane, A. L. (1989). Foreword. In Effective care in pregnancy and childbirth (ed. ), pp. XX - XX. Oxford University Press.
Giacomini, M. K. (2001). The rocky road: qualitative research as evidence. Evidence based Medicine, 2001, 6, 4-6.
Greenhalgh, T. (1997). Education and Debate: How to read a paper: getting your bearings (deciding what the paper is about). British Medical Journal, 315, 243-6.

P119

8 Critical appraisal of literature

Contents

Introduction 121
Critical appraisal 122
 How to critically appraise a scientific paper 122
Some key considerations in the use of statistics 125
 The null hypothesis 125
 Sample size and power considerations 126
 The choice of samples and controls 126
 Design of the study and gathering the data 126
 Presentation of data 126
 Choice of statistics and summary analysis 127
 Confidence intervals 127
Qualitative research 128
Conclusions 129
References 129
Further reading 130

P121

By the end of this chapter you should be able to:
● Define the term ‘critical appraisal’.
● ‘批判的評価’ を定義できる。
● Give reasons why the literature need to be appraised.
● なぜ文献を評価する必要があるのか、理由を示せる。
● Describe how to undertake the critical appraisal of an article in a scientific journal.
● 科学雑誌の文献の批判的評価をどのように行うかを示せる。
● Describe some key statistical considerations in good study design.
● 優れた研究設計において鍵となる統計学的考慮を示せる。
This chapter links with:
● Public health approaches to prevention (Chapter 4).
● Oral epidemiology (Chapters 5-8).
● Evidence-based dentistry (Chapter 7).
● Prevention in practice: caries, periodontal disease and oral cancer (Chapters 12, 14, 15).

INTRODUCTION
導入

You will come across a plethora of scientific material as part of your dental training.
歯科訓練の一部であるはずの科学的材料が、手に余るほどにある。
It may be in the form of journal articles, textbooks, lecture notes, advertising leaflets from dental companies, or clinical advice from a tutor in a teaching clinic.
雑誌の記事、教科書、講義録、歯科企業の広告案内、臨床講義の指導教授からの臨床的な助言がある。
Some of this information may be conflicting and/or misleading.
この情報には、矛盾や語弊がある。
How will you know whether you are receiving sound scientific evidence or someone’s uniformed opinion?
自分の受け取っている科学的根拠や画一化した意見が信頼できるかどうかは、どのように知れるだろうか?
You cannot assume that an article appearing in a respected, peer - reviewed medical journal contains reliable information (Altman 2000).
評判がよく、論文審査のある医学雑誌に掲載される論文が、信頼のできる情報であるのかどうかは、何とも言えない (Altman 2000) 。

 Most of what appears in the dental journals are ‘follow-up’ or ‘retrospective’ studies, and there is in fact little solid evidence for the majority of therapeutic interventions (Jokstad 1998).
 実際、歯科雑誌に掲載される論文の多くは ‘追跡’ あるいは ‘後向き’ 研究であり、治療介入の大部分は、しっかりと検証されていない (Jokstad 1998) 。
While these studies do contribute to clinical practice, the clinical importance would be vastly improved if a study were designed prospectively to answer a specific clinical question.
これらの研究は臨床に貢献しているが、もし具体的な臨床上の疑問に答えるために前向きで設計された研究があったなら、臨床的な重要性はさらに高まるだろう。
It is essential that clinicians working with either individual patients or in the community base their decisions and actions on the best possible evidence in order to improve and advance clinical practice (Sackett and Rosenberg 1995).
個々の患者や地域単位で働く臨床家は、臨床を向上し進歩するために、可及的に優れた科学的根拠に基づき決定、行動することを基礎とすることが、肝要である (Sackett and Rosenberg 1995) 。
At a time of scarce resources it is important that money is spent on clinically effective interventions.
資源が乏しい場合には、臨床的に効果的な介入に資金を費やすことが重要である。
Critical appraisal is a core element of evidence-based medicine and evidence-based dentistry.
批判的評価は、検証をともなう医学と検証をともなう歯科学の中核となる要素である。

 While it is not within the scope of this text to deal with critical appraisal in detail, some important aspects in reading the literature will be highlighted so you can begin the process.
 この教科書の範囲内では、批判的評価を詳細には扱わないが、文献を読む際に重要な面は強調するので、この行程に着手してみてほしい。
In order to improve your skills and competency we advise you to read the excellent texts and papers we recommend under further reading at the end of this chapter.
技能と能力を向上するために、章末に掲載したfurther readingに推薦する、優れた教科書と論文を読むことを推奨する。

P122

CRITICAL APPAISAL
批判的評価

Critical appraisal has been described as assessing the quality of the methodology used to investigate a problem (Greenhalgh 1997).
批判的評価は、ある課題を調査するために利用された方法の品質を評価すること、とされている (Greenhalgh 1997) 。
Within the context of dentistry it has been described as making sense of the evidence and systematically considering its validity, results, and relevance to dentistry (Richards and Lawrence 1995).
歯科学の分野では、批判的評価は、科学的根拠の意味を理解すること、そしてその妥当性、結果、歯科学との関連性を系統的に考慮すること、とされている (Richards and Lawrence 1995) 。

How to critically appraise a scientific paper
科学論文の批判的評価の仕方

Greenhalgh (1997) has identified three key questions you should ask yourself when reading a scientific paper (reproduced in Box 8.1).
Greenhalgh (1997) は、科学的論文を読む際に自問すべき3つの鍵となる疑問を示した (reproduced in Box 8.1) 。

Box 8.1 Key questions for critical appraisal
Box 8.1 批判的評価の鍵となる疑問

Why was the study done, and what clinical question were the authors addressing?
1. その研究のなされた理由と、執筆者が取り扱った臨床的な疑問は何か?
2. What type of study was done?
2. どの型の研究がなされたのか?
3. Was this design appropriate to the research?
3. その設計は、その研究に適切であるか?

(Modified from Greenhalgh 1997.)

 While most articles in scientific journals now take the IMRAD format (see Box 8.2), the most important criterion for choosing to read a paper should be the quality of the methods section (Greenhalgh 1997).
 科学雑誌の論文のほとんどは、IMRAD形式を採用しており (Box 8.2 を参照せよ) 、読む論文を選ぶ際に最も重要となる基準は、方法の部分の品質であるべきである (Greenhalgh 1997) 。

Box 8.2 IMRAD format
Box 8.2 IMRAD形式
IIntroduction (Why was the research done?)
導入 (なぜその研究はなされたのか?)
MMethods (How the study was done and how were the results analysed?)
方法 (その研究は、どのようになされて、結果はどのように分析されたのか?)
RResults (What results were obtained?)
結果 (どのような結果が得られたのか?)
DDiscussion (What do the results mean?
議論 (結果は、何を意味するのか?)
(Modified from Greenhalgh 1997.)

It is a useful practice to employ a logical approach when learning to critically appraise a paper.
これは、論文の批判的評価を学ぶ際に、論理的手法を使用する有用な訓練である。
Start with the title of the article and ask yourself if it gives you a good idea of the material covered in the paper.
論文の表題から、その論文が対象の題材の優れた着想をもたらすかどうかを、自問する。
Sometimes it is helpful to turn the title into a question so you can more easily grasp why the authors undertook the study.
時折、表題を疑問を持つことで、なぜ執筆者がその研究に取り組んだのかを容易に把握することができる。

P123

 Next loot at the abstract, if there is one.
 もし疑問があれば、次に要約をみる。
It should give a clear and concise account of the aims and objectives of the study and a brief synopsis of the methods used, including selection of sample and sample size, important variables, and a summary of the important results, which inform the discussion and conclusions.
要約は、その研究の目的と目標の明確で簡潔な説明、標本と標本の大きさ、重要な変数を含む利用された方法の短い概要、そして議論と結論を活気づける重要な結果の概括からなる。

 The introduction should tell you why the study was undertaken and provide you with an introduction to the topic.
 導入は、なぜその研究に取り組んだのかを示し、その話題への導入をもたらす。
You should be able to say what type of paper it is.
その論文の研究の種類が分かる。
For example, is it a review article, a case report, a clinical trial?
例えば、 概論であるのか、症例報告であるのか、臨床試験であるのか?
Ask yourself if it has built on the existing literature in the field in a logical and sequential fashion?
それは、その分野における現行の文献の、論理的順次的方法に基づいているか?
Are there any omissions of key papers in the field?
その分野の鍵となる論文の脱落は、ないか?
If not, how might they be better stated?
もし脱落がないのなら、それらはどのように提示されているのか?

 The materials and methods section is key to critical appraisal.
 材料と方法の部分は、批判的評価の鍵である。
Was the design of the study appropriate to the research?
研究の設計は、その調査に適切であるか?
The methodology should be explicit: it should be like a recipe, and the reader should be in a position to say why the study was done, how it was done, where it was done, what was done, and to whom (Plamping1986).
方法は、明確であるべきだ。それは、調理法のようであるべきであり、読者は、なぜその研究が行われたのか、どこでなされたのか、何がなされたのか、誰になされたのかを示せるべきである (Plamping1986) 。

Box 8.3 Methodology checklist
Box 8.3 方法確認表

● Why was the study undertaken?
● その研究は、なぜ取り組まれたのか?
● How was it done?
● その研究は、どのように行われたのか?
● Where was it done?
● その研究は、どこでなされたのか?
● What was done?
● 何がなされたのか?
● To whom was it done?
● 誰になされたのか?

(Plamping 1986.)

There are two types of study (Greenhalgh 1997) :
研究には、2つの種類がある (Greenhalgh 1997) 。
Primary, which reports on research first hand.
第一は、研究の報告である。
Secondary, which summarizes and attempts to draw conclusions from other primary studies.
第二は、他の第一の研究から結論を導くための集約の試みである。

 Certain types of investigations require specific study designs.
 研究の種類により、特別な研究の設計が必要となる。
Box 8.4 describes a broad categorization of research and suggests the most appropriate study design for its investigation.
Box 8.4に、研究の大まかな分類と、その研究に最適な研究の設計を示す。

Box 8.4 Broad fields of research
Box 8.4 大まかな研究の分野

Therapy (testing the efficacy of a clinical intervention) : the preferred study design is the randomized controlled trial.
治療 (治療介入の効果の検定): 好ましい研究の設計は、無作為化比較試験である。
Diagnosis (testing whether a new test is reliable and valid) : the preferred study design is a Cross-sectional survey.
診断 (新たなる検査の信頼性reliable と妥当性validの検定): 好ましい研究の設計は、横断的研究である。
Screening: the preferred study design is a Cross-sectional survey.
予備選別: 好ましい研究の設計は、横断的研究である。
Prognosis(following patients whose disease is picked up at an early stage) : the study design of choice is a longitudinal cohort study.
予後診断 (早期にある疾病であると診断された患者の追跡): 選択の研究設計は、縦断コホート研究である。
Causation: the preferred study is a cohort or case control study.
因果関係: 好ましい研究の設計は、コホートあるいは患者対象研究である。


There is also the hierarchy of evidence as discussed in the chapters on Epidemiology (p. 5) and Evidence-based dentistry (p. 7).
疫学 (p. 5) と検証をともなう歯科学 (p. 7) の章に示した、検証の序列もある。

 When designing the methodology authors should consider how the results will be eventually analysed.
 方法を設計する際には、執筆者は、結果を最終的にどのように分析するのかを考慮すべきである。
Provision should also be made for confounding variables.
交絡変数への対策も、講じる。
Any observational study that compares populations by a particular variable (e.g. uses betel nut, does not use betel nut) and then attributes the observed differences found in another variable (e.g. oral cancer rates) to that particular variable may not have considered some other confounding variables.
特定の変数 (例えば、檳榔の実の利用か否か) により集団を比較し、ある変数 (例えば口腔癌の割合) に見られた違いが、その測定の変数に起因すると考える、観察研究は、他の交絡変数を考慮しない。
Age and gender are the most common confounding variables in health-related research (Moles and dos Santos Silva 2001).
年齢、性別は、健康に関連した研究で、最も共通する交絡変数である (Moles and dos Santos Silva 2001) 。

P124

DISCUSSION POINTS
An observational study is planned to compare oral cancer incidence and betel nut use in a population.
観察研究は、集団における口腔癌の発生率と檳榔の実の利用の比較として計画される。
What confounding variables should be considered?
どのような交絡因子が考慮されなければいけないか?

 The results section should contain data which are clear and concise.
 結果の部分は、明確で簡潔な資料からなるべきである。
It is a good idea to derive the results yourself should sufficient data be available.
その資料は、結果を導く優れた着想であり、また利用可能な資料であるべきである。
You should be satisfied that the results presented were derived from the data obtained.
示された結果は、得られた資料から導かれたと、納得できるべきである。

 Were appropriate statistical test used?
 適切な統計的検定が利用されているか?
A statistical test should conform to the underlying assumptions by which the test is applied.
統計的検定は、検定が適用される基礎的前提に準拠すべきである。
The statistical tests used should be fairly familiar and, if not in common usage, they should be referenced and the reason for their choice and the underlying assumptions clearly stated.
利用された統計的検定は、公平によく知られているべきであり、もし一般的に利用されていないのなら、それは言及されるべきであり、その統計的検定を選択した理由と基礎的前提は、明確に示されるべきである。
Statistical methods should ‘be described with sufficient detail to enable a knowledgeable reader with access to the original data to verify the reported results’ (Greenhalgh (1997)).
統計的方法は ‘原資料に接続できる精通した読み手が報告された結果を検証できるよう、充分に詳細に記述’ されなくてはならない (Greenhalgh (1997)) 。
This aspect will be considered in more detail in the next section.
この面は、次の部でより詳細に考慮される。

 The discussion is often the place in an article where the authors give full rein to their imagination.
 議論は、しばしば、執筆者が想像力を存分に発揮させる部分である。
Speculation can occupy a greater amount of space than observations on the findings in the study!
憶測は、研究での観察に基づく所見よりも、途方もなく多くの空間を占める。
You should consider if the authors have managed to draw together the ‘known literature’ and the current findings/results derived from the paper.
執筆者が ‘よく知られた論文’ を引用しているか、そして現在の発見や結果がその論文から導かれるのかどうかを、考慮しなければいけない。
Any weaknesses in the study should be discussed here, particularly in relation to extrapolation of ideas or generalizability.
その研究の脆弱性、とりわけ外挿法や一般化可能性は、ここで論ぜられる。
Generalizability is an important concept: it refers to whether the results obtained can be applied to other groups and populations.
一般化可能性は、重要な概念である。それは、得られた結果が、他の群や集団に適応できるかどうかについて言及する。

 The conclusions should be founded on the discussion and results, and be based on empirical data derived from the study and/or in association with the existing literature.
 結論は、議論と結果に基づくべきであり、その研究や現行の論文から導かれた実験の資料に基づくべきである。

 Many papers have minor, and some may have major faults.
 多くの論文は小さな誤謬を、いくつかは大きな誤謬を有している。
The objective of critical appraisal is not to make spurious criticism; it is to decide whether a flaw is serious enough to compromise the methodology and therefore the results obtained, the conclusions drawn, and the generalizability of paper and the applicability to dental practice.
批判的評価の目的は、誤った批判をしないことである。それは、方法に妥協が必要なほど不備が深刻であるかどうかで決まり、ひいては結果が得られ、結論が導かれ、論文の一般化可能性と歯科臨床への適応に、妥協が必要であるかどうかで決まる。

P125

 Finally, remember that an unsuccessful out come is as important to clinical practice as a successful outcome.
 最後に、臨床では、不運な結果は喜ばれる結果と同じように重要である、ということを肝に銘ぜよ。
However, many journals do have a bias toward successful reviews (Richards and Lawerence 1995).
多くの雑誌は喜ばれる概説に偏向している (Richards and Lawerence 1995) 。

DISCUSSION POINTS
Questions have been raised in the media about the safety of hydrogen peroxide tooth whiteners.
過酸化水素の歯の漂白剤の安全性について、媒体で疑問が生じている。
Animal researchers in the University of Buffalo found that it may promote cancer development.
Buffalo大学の動物研究者は、漂白剤は癌の進行を促進することを、示した。
Their study involved placing hydrogen peroxide on existing pre-cancerous lesions in the cheek pouches of twelve hamsters. (Source: BDA News, April 1999.)
研究では、過酸化水素により、12のハムスターの頬袋に前癌病変の存在が示された。 (出典: BDA News, April 1999.)
Many patients in the UK have received ‘whitening’ treatment in the dental surgery.
英国の多くの患者は、歯科で ‘漂白’ 処置を受けている。
What would you say to a patient yours who had read this report and was concerned?
この報告を読んで心配している患者に、何を伝えるか?

SOME KEY CONSIDERATIONS IN THE USE OF STATISTICS
統計学の利用で鍵となる考慮

Altman (1991, 1999, 2000) has suggested that a substantial number of papers published in medical journals had poor or flawed statistics.
Altman (1991, 1999, 2000) は、医学雑誌に掲載されている多くの論文が、統計学的に哀れであるか、不備があるとした。
Poor statistics could lead to unreliable evidence and erroneous clinical implications.
統計学的な哀れさは、信頼性のない検証と、誤りのある臨床的暗示を導きうる。
Sometimes statistics are seen by authors as a troublesome but necessary ‘add - on’to get a paper published.
時折、統計学は、執筆者に面倒がられるが、論文を公開するためには、必要な ‘添加物’ である。[この言い回しは、添加物反対主義者には、理解しにくいかも知れませんが...]
The growth of some very good statistical software packages means that a whole battery of tests can be applied to data without any understanding of the assumptions underpinning the tests themselves.
優れた統計学的ソフトウェアパッケージの成長は、検定を裏打ちする仮定の理解なしに検定が資料に適応されうるということを意味している。
In this book it is not possible to provide a comprehensive overview of statistics; however, we have included a selection of books and articles at the end of this chapter which we have found useful.
この本では、包括的な統計学の概観は不可能であるが、有用な本、論文を章末に掲載した。
Most dentists may never find themselves writing papers but they will certainly read a lot of textbooks, papers, and scientific material in the course of their careers.
歯科医師のほとんどは、自身で論文を探すことはないが、職歴の経過において、たくさんの教科書、論文、科学的文献を読むだろう。

 Statistics should be about common sense and good design (Altman 1991).
 統計学は、常識と優れた設計を必要とする (Altman 1991) 。
There are a number of key statistical considerations in a good study design.
優れた研究設計には、数多くの鍵となる統計学的考慮がある。

The null hypothesis
帰無仮説

A good starting-point for any research is to assume that there is no difference between two interventions: the null hypothesis.
研究における優れた出発点は、2つの介入に違いがないと仮定とすること、すなわち帰無仮説にある。
This involves estimating the likelihood that the observed results in an experiment would have occurred by chance if the null hypothesis were true (Altman 1995).
これは、もし帰無仮説が正しいなら、ある実験で観察された結果は偶然生じたのだろう、という尤度を評価することである (Altman 1995) 。
The object of the research then becomes disproving the theory of no difference (Greenhalgh 1997).
研究の目的は、違いがないという仮説に反証することである (Greenhalgh 1997) 。

P126

Box 8.5 Key statistical considerations in good study design
Box 8.5 優れた研究設計の鍵となる統計学的考慮

● The null hypothesis.
● 帰無仮説
● Sample size and power considerations.
● 標本の大きさと検出力の考慮
● Choice of sample and control of subjects.
● 標本の選択と被験者の管理
● Design of study.
● 研究の設計
● Gathering the data.
● 資料の収集
● Presentation of data.
● 資料の提示
● Choice of statistics and summary analysis.
● 統計の選択と手短な分析
● Confidence intervals.
● 信頼区間

Sample size and power considerations
標本の大きさと検出力の考慮

It is important that the sample derived to investigate the question is large enough to detect a difference of clinical importance should such a difference exist.
疑問を調査するために導かれた標本は、そのような違いが存在しているはずだ、というような、臨床的に重要である差を検出可能な大きさであることが、重要である。
Be wary of small sample sizes.
小さな標本には警戒せよ。
It is possible for a statistician to work out the sample size necessary (called the power of the sample) when something is known about the variable, the standard deviation, and the size of effect which would be of clinical importance.
変数、標準偏差、臨床的に重要な影響の大きさについて何か知見があるときには、統計学者は (標本の検出力と呼ばれる) 必要な標本の大きさを算出することが可能である。
A good paper should therefore include details of how the sample size was determined.
だから優れた論文は、どのようにして標本の大きさを決定したのかを詳述している

The choice of samples and controls
標本の選択と管理

In most studies you will be looking to see if there is a representative sample of the general population, in order that the findings will generalizable.
研究では、発見を一般化させるために、一般集団の代表標本であるかどうかを、確認せよ。
There will be important exceptions, such as cohort studies, where you are looking at people with similar exposures to a known agent.
既知の病因への似たような暴露のある人々を観察するコホート研究のような、重要な例外はある。
However, what becomes important in these studies are the controls.
しかし、それらの研究で重要なことは、管理である。
They must be matched carefully with the cohort and all known confounding variables accounted for.
それらは、コホートと把握されている既知の全ての交絡変数と、注意深く突き合わせされる必要がある。

Design of the study and gathering the data
研究の設計と資料の収集

In the earlier section on critical appraisal of the literature, the importance of choosing a study design appropriate to the question was stressed.
論文の批判的評価のここまでは、疑問に対する適切な研究設計をせんたくすることの重要性を強調した。
Look closely at how the subjects were gathered.
ここからは、どのように被験者は集められたのか、に注目する。
In a randomized controlled trial, what method of ‘randomization’ was used?
無作為化比較試験では、どの ‘無作為化’ 手法が利用されたのか?
In a Cross-sectional survey, how were subjects selected?
横断的研究では、被験者は、どのように選ばれたのか?
Was it opportunistic?
日和見的であるか?
Did subjects volunteer?
被験者は、篤志であるか?
What steps were taken to ensure that the data are reliable and repeatable?
資料の信頼性と再現性を確保するために、どのような段階が採られたか?
What steps were taken to eliminate the effects of the researcher or the research procedure on the responses of the subjects (Altman 1991; Greenhalgh 1997).
研究者と研究手順が、被験者の応答性responsesへ及ぼす影響は、どの段階で除去されたのか? (Altman 1991; Greenhalgh 1997)

Presentation of data
資料の提示

This is the area of statistics most frequently abused.
これは、統計学で最もよく不正利用される分野である。
A good diagram or table can present material in a very concise and informative way, but equally, poor presentation can mislead.
優れた図と表は、資料を簡潔で参考となる形で示すことができるが、同様に、哀れな提示は、事実と異なる説明となりうる。
Common areas to look for are summarized in the Box 8.6.
探すべき共通事項をBox 8.6に示した。

P127

Box 8.6 Presentation of data: common areas to look for in the literature
Box 8.6 資料の提示: 文献で探すべき共通事項

Is the number of subjects clearly stated?
被験者の数は、明らかであるか?
Are appropriate axes labeled and scales indicated?
軸は適切に標示されたおり、目盛りは適切に表示されているか?
Is a true zero used?
真の零が利用されているか?
Do the titles adequately describe the contents and graphs?
表題は、内容や図式を適切に示しているか?
Do graphs indicated the relevant variability?
図式は、適切な変数を表示しているか?

(Modified from Altman 1991.)

Choice of statistics and summary analysis
統計の選択と手短な分析

The choice of the statistic used and the analysis should reflect the type of study undertaken.
統計の選択とその分析は、研究の型を反映すべきである。
Some common areas to look for are presented in Box 8.7.
探すべき共通の領域をBox 8.7に示す。

Box 8.7 Choice of statistics and summary analysis
Box 8.7 統計の選択と手短な分析

Are the underlying assumptions for the tests satisfied?
検定の基礎的前提は満足しているか?
How do you know?
どのようにして知れるか?
Are the results clinically significant as well as statistically significant?
結果は、統計学的に有意であるのみならず、臨床的にも意義があるか?
What is the size of the effect if clinically significant?
臨床的に意義があるのなら、影響の大きさは、どのようであるか?
Have a large number of tests been carried out which have not been reported?
報告されていない数多くの検定が実行されているか?
Were hypotheses generated by exploration of the data set and then confirmed using the same data set?
仮説は資料集合の調査から生まれ、同じ資料集合を使用して追認されたか?

(Modified from Altman 1991.)

Confidence intervals
信頼区間

Based on the observed result and size of the sample, a confidence interval, can be calculated.
観察された結果と標本の大きさに基づき、信頼区間が計算される。
It will provide a range of probabilities within which the true probability will lie, 90 to 95% of the time.
信頼区間は、真である可能性が90-95%である、という可能性の幅をもたらす。
A most important advantage of the confidence interval is that it can also help determine whether a trial is definitive or not.
信頼区間の最も重要な利点は、試験に信頼がおけるかどうかの決定の助けとなることである。
Guyatt et al. (1995) suggest that if the lower boundary of the confidence interval is above the threshold considered for clinical significance, then the trial is positive and definitive.
Guyatt et al. (1995) は、もし信頼区間の下限が、臨床的に意義があると考えられる閾値を越えているのならば、試験は陽性で、信頼が置けるとしている。
If the lower boundary is below the threshold for clinical significance then the trial is deemed positive but more studies with larger sample sizes are required.
もし下限が、臨床的に意義のある閾値を下回るなら、試験は陽性と見なされても、より大きな標本によるさらなる研究が必要である。
Equally, if the upper boundary of the confidence interval is below the threshold of clinical significance then the trial is negative and definitive.
同様に、もし信頼区間の上限が臨床的に意義のある閾値を下回るなら、試験は陰性で、信頼はおけるとなる。
But if some of the upper boundary crosses the threshold of clinical significance more trials are needed with larger sample sizes in order for the trial to be definitive.
しかし、もし上限が臨床的に意義のある閾値を横断するなら、試験に信頼を求めるために、より大きな標本での試験が必要である。

P128

DISCUSSION POINTS
Assume you are reading an article on the relationship between cancer mortality and fluoridation of water supplies.
癌の死亡率と上水道のフッ化物添加の関係の論文を読んでいるとする。
The study is located in 10 fluoridated and 10 non-fluoridated towns in the USA.
その研究は、米国の10のフッ化物調整都市とフッ化物未調整都市を、検索している。
Preliminary results suggest there was an increase of 20% in cancer mortality rate between 1950 and 1970 in fluoridated towns compared to an increase of 10% in non-fluoridated towns.
準備における結果は、1950-1970年に癌の死亡率が、フッ化物未調整都市では10%上昇したのに対して、フッ化物調整都市では20%の増加があったことを、示した。
What type of study design would best investigate the relationship between cancer mortality and fluoridation of the water supplies?
癌の死亡率と上水道フッ化物調整の関係を調べるための、最良の研究設計の種類は、何か?
What confounding variables would you expect to be considered?
何が交絡変数であると考えられるか?

 Critical appraisal checklists are becoming popular, and many journals are laying down criteria for the reporting of particular types of research.
 批判的評価確認表は、多く出回っており、多くの雑誌は研究の特定の型の報告に、以下の基準を決めている。
The CONSORT statement presented 21 items which were required to be reported in randomized controlled trials and these items were required to be derived from empirical data whenever possible (Moher 1998).
CONSORT声明は、無作為化比較試験にて報告が必要な21の事項を示したが、それらの資料は、可及的に、実験上の資料より導かれている必要である (Moher 1998) 。
Quorum is another checklist that is being used to report systematic reviews.
定足数はシステマティック・レビューを報告するために利用される別の確認表である。
While checklists are important, a note of caution is required.
確認表は重要であり、警告が必要である。
Most medical journals are adopting the approach that papers with less than 80% follow-up will be rejected.
多くの医学雑誌は、追跡が80%以下の論文は却下する手法を採っている。
But the assessment of good research should take account of what is possible in certain circumstances and what is achievable (Altman 2000).
しかし優れた研究の評価は、特定の環境で可能であることや達成されるということを考慮すべきである (Altman 2000) 。
Studies of people trying to change their diet or stop smoking will have, by the very nature of the work, large drop-out rates.
本質的に、人々が食事を変えようとする、あるいは禁煙をしようとする研究は、脱落率が大きい。
Should these studies not, therefore, be reported?
それでは、このような研究は報告されるべきではないのか?

QUALITATIVE RESEARCH
質的研究

Scientists generally put a high value on data they can count and apply statistical tests to.
科学者は、一般に、統計的検定の考慮、適応しうる資料に高い価値を置く。
Qualitative research methodology is about ‘making sense of, or interpreting phenomena in terms of the meanings people bring to them’ (Greenhalgh and Taylor 1997).
質的研究は ‘人々がそれらにもたらす目的に関する現象を通訳、理解すること’ である (Greenhalgh and Taylor 1997) 。
Qualitative research can be used to define the original research question (Jick 1997), or may be used in combination with quantitative methods (Mays and Pope 1999).
質的研究は最初の研究の疑問を定義することに向いており (Jick 1997) 、量的方法と統合して利用される (Mays and Pope 1999) 。
The field of critical appraisal in qualitative research is not as extensive as that for quantitative research.
質的研究における批判的評価の領域は、量的研究におけるそれほどは、広くはない。
However, qualitative research is becoming more common in mainstream medical and dental journals.
しかし、質的研究は、主流である医学歯学雑誌に普及してきている。
Greenhalgh and Taylor (1997) have developed a number of questions (Box 8.8) which should help you determine the quality of the research you are reading.
Greenhalgh and Taylor (1997) は、ある研究の質の評価の助けになる、数多くの疑問を示した (Box 8.8) 。
These criteria are still undergoing review, but give an indication of some of the key considerations in evaluating qualitative research.
これらの基準は、まだに検討段階であるが、質的研究の評価における考慮の鍵の目安である。

Box 8.8 Checklist for qualitative research.
Box 8.8 質的研究のための確認表

Did the paper describe an important problem with a clearly formulated question?
その論文は、重要な課題を、形式化された疑問で記述しているか?
Was the qualitative approach justified and appropriate to the question?
その質的手法は、疑問に対して、公平で適切なものか?
How were the settings and people selected?
設定や人々は、どのように選択されたのか?
How were the data collected? Are the methods clearly described?
資料はどのように収集されたのか? その方法が記述されているのか?
How were the data analysed? What attempts were made to ensure quality?
資料はどのように分析されたのか? 質を確保するためにどのようなことがなされたのか?
Are the results credible? Are they clinically important?
結果は信用できるか、その結果は臨床的に重要であるか?
What were the conclusions? Are these conclusions justified by the results?
結論は何であったか、結論は結果により正当化されているのか?

(modified from Greenfalgh and Taylor 1997.)

P129

CONCLUSIONS
結論

Critical appraisal has been described as assessing the quality of the methodology used to investigate a problem.
批判的評価は、ある課題を調べる方法論の質を評価するものとして示されてきている。
It is about making sense of the evidence and systematically considering its validity, results, and relevance to dentistry.
それは、その方法の妥当性、結果、そして歯科学との関連性の科学的根拠と系統的な考慮の意味を理解することである。
Critical appraisal is a core element in evidence-based dentistry, and the more you do it, the more adept you will become at it.
批判的評価は、科学的根拠に基づいた歯科学の核となる要素であり、またそれを行うほどに、より適切にそれを行うようになる。
Challenge material you come in contact with, whatever the source.
接触する素材は、出典が何であれ、疑え。
Finally, you may find the aide-mémoire reproduced in Box 8.9 helpful in developing your skills.
そうすれば、Box8.9に掲載した覚書が、技術を伸ばすのに役立つと分かるだろう。

Box 8.9 What have I learned from this paper?
Box 8.9 この論文から、何を学べるのか?

To whom does this information apply?
この情報は誰に適応されるのか?
What causal conclusions may be drawn from it?
それから、どのような原因を表す結論が導かれるのか?
How general are these conclusions?
その結論は、どのように一般化されるのか?
What previous studies does this one replicate?
この研究には、どのような先行研究があるのか?
Are its results replicable?
その結果は、反復されるのか?
To what extent does it describe or bear on the ‘real world’ ?
‘実際に’ それは、どのような範囲で示されるのか?
What major gaps remain in my knowledge?
従来の知見とどのような、大きな隔たりがあるのか?
How can I fill them?
その隔たりは、どのように埋められるのか?
What leads (or warnings) for future researchers does the paper give?
その論文は将来の研究者に、何をもたらすのか?

(Modified from Altman 1991 and Greenhalgh 1997.)

REFERENCES

P130

FURTHER READING

P133

9 Principles of oral health promotion

Contents

Introduction 135
Historical development of health promotion 136
Definition and principles of health promotion 137
 Determinants of health 137
 Working in partner ships 140
 Strategic action 141
Oral health promotion in action 142
 Developing personal skills 143
 Strengthening community action 143
 Reorienting health services 143
 Building health public policy 144
 Creating supportive environments 145
Differing approaches to health promotion 145
 Preventive approach 146
 Behaviour change 146
 Educational approach 146
 Empowerment 147
 Social change 147
What is the best approach? 148
Settings of health promotion 148
Evidence-based health promotion 148
Health promotion strategies 150
Conclusion 150
References 151
Further reading 152

P135

By the end of this chapter you should be able to:
● Provide a definition of oral health promotion.
● 口腔健康づくりの定義を示せる。
● Outline the key principles of oral health promotion.
● 口腔健康づくりの鍵となる原則を示せる。
● Describe the five areas for action outlined in the Ottawa Charter and provide oral health examples of each.
● オタワ憲章に示された5つの活動分野を示し、それぞれの口腔健康における例を示せる。
● List potential partners and settings for oral health promotion.
● 口腔健康づくりのための潜在的な提携者と設定を示せる。
● Outline key findings of the effectiveness reviews of oral health promotion.
● 口腔健康づくりの効果的な評価の鍵となる事項を示せる
This chapter links with:
● Introduction to the principles of public health (Chapter 1).
● Determinants and definitions of health (Chapter 2 and 3).
● Public health approaches to prevention (Chapter 4).
● Overview of behaviour change (Chapter 9).
● Oral health education in dental practice settings (Chapter 11).

INTRODUCTION
導入

Dental disease affect a large number of people and cause much discomfort and pain.
歯科疾病は、数多くの人々が罹患しており、大きな不快感と疼痛をもたらしている。
Their impacts is therefore considerable, both to the individual and wider society (See Chapter 21 for a more detailed overview of oral health impacts).
そのため、個人と社会の両方に甚大な影響を及ぼす (口腔健康の影響は、Chapter 21を参照せよ) 。
Unlike most other chronic conditions, the causes of dental diseases are well known and numerous effective preventive measures have been identified.
他の慢性疾病とは異なり、歯科疾病の原因はよく知られており、数多くの効果的な予防方法も、確認されてきている。
However, treatment services dominate all oral health systems.
しかし、全ての口腔の医療制度において優勢なのは、治療事業である。
In the UK, only a very small proportion of the NHS dental budget is spent on prevention, despite the fact that acknowledgement that treatment services will never successfully treat away the causes of dental diseases (Blinkhorn 1998).
治療事業は、決して歯科疾病の原因を撲滅し得ないという知見があるにも関わらず、英国で予防に費やされているのは、保健省の歯科予算のごく一部のみである (Blinkhorn 1998) 。

DISCUSSION POINTS
Based upon what you have read in Chapter 1 and 2, outline the reasons why prevention is given such a low priority within the NHS?
Chapter 1, 2を踏まえて、保健省において予防の優先度が低い理由を示しなさい。

 If treatment services alone are not capable of dealing effectively with dental diseases, then other options need to be considered.
 もし、治療事業が単独で効果的に歯科疾病を扱えないのであれば、ほかの選択肢が、考慮されるべきである。
Recently the health promotion movement has arisen, partly in response to the recognized limitations of treatment services to improve the health of the public.
近年、公衆衛生の改善にあたり、治療事業の限界の認識に基づき、健康づくり運動が生じてきている。
With escalating costs and wider acceptance that doctors and dentists are not able to cure most chronic conditions, increasing interest has focused on alternative means of dealing with health problems.
費用が増大化するということと、医師と歯科医師は慢性疾病のほとんどを治癒することができないということの合意に伴い、代わりとなる健康の課題を扱う方法に関心が寄せられている。

P136

HISTRICAL DEVELOPMENT OF HEALTH PROMOTION
健康づくりの歴史的な発展

The origins of health promotion date back to the work of public health pioneers in the nineteenth century.
健康づくりの発祥は、19世紀の公衆衛生の先駆者の仕事にまで、さかのぼる。
At that time rapid industialization led to the creation of poor and overcrowded working and living conditions for the majority of the working classes in the large industrial towns of Britain.
当時の急速な工業化は、英国の大きな工業街の労働階級の大部分に、貧困と混雑した労働、生活環境をもたらした。
These appalling social conditions inevitably led to epidemics of infectious disease, which spread through the population and were considered a threat to social stability.
これらの恐るべき社会的状況は、必然的に、感染性疾病の流行に帰結した。それは、母集団にあまねく広がり、社会の安定の脅威であると考えられた。
Eminent social reformers such as Edwin Chadwick and Southwood Smith highlighted the need to improve social conditions through municipal reform.
Edwin ChadwickやSouthwood Smithのような優れた社会改革者は、地方自治体の改革を通して社会的状況を改善する必要性を強調した。
In 1875 a Public Health Act was passed to control water supply, sewage disposal, and animal slaughter within industrialized towns and cities.
工業化した町や都市における水道提供、下水処理、動物処理の管理のため、1875年には、公衆衛生議定書が採択された。
Such measures had a significant effect on reducing the prevalence of infectious diseases long before clinical medicine had even discovered the pathogenic nature of these infections, or antibiotics.
そのような手段は、感染性疾病の有病割合の減少に大きな影響を及ぼしたが、それは、臨床医学が感染症の病原体や抗菌薬を発見するよりずっと以前のことであった。

 By the late nineteenth century, as the threat of disease epidemics receded, the focus had begun to shift away from environmental measures for improving health to measures that highlighted the importance of educating individuals against the hazards of disease.
 19世紀の後半までに、疾病の流行による脅威は減少し、健康づくりのための環境的な手段から、疾病の危険に対抗するための個人教育の重要性を強調する手段に焦点が絞られるようになり始めた。
This educational approach became increasingly dominated by the medical profession and as a result more disease-specific.
医療専門家は次第に、この教育的な手法へ偏るようになり、結果として、より疾病特異的な手法となった。
Information campaigns, often using shock methods, were targeted at high-risk groups in an attempt to change personal habits and behaviours.
案内運動は、しばしば衝撃方式を利用するが、ハイ・リスク集団を標的として、個人の習慣や行動を変化させよう試みた。
The Health Education Council (later to be known as the Health Education Authority) was formed in 1968 to develop national programmes of education for the public.
(後に健康教育局Health Education Authorityとして知られる) 健康教育評議会Health Education Councilが、1968年、公衆のための国家の教育計画を立てるために発足した。
(In 2000 the Health Education Authority was closed down and the Health Development Agency was created.)
(2000年に、健康教育局は閉鎖され、健康振興機関Health Development Agencyが創設された。)

 In 1974 the then Canadian minister of health, Marc Lalonde, published A new perspective on the health of Canadians, in which he argued that the major causes of death and disease were due to environmental causes, individual behaviours, and lifestyle factors rather than to biomedical characteristics (Lalonde 1974).
 1974年に、カナダの健康大臣Marc Lalondeは、カナダの健康における新たなる展望を示した。そこで彼は、死亡と疾病の大きな原因は、生物医学的な特性にあるのでは無く、環境的な原因、個人の行動、生活様式因子にある、と主張した (Lalonde 1974) 。
This document was enormously influential in shifting the focus away from an individual biochemical focus to the wider public health agenda once again.
この展望は、焦点を個人の生化学から幅広い公衆衛生的課題へと戻す上で、非常に影響が大きかった。
It consequently led WHO to organize a series of international health promotion conferences which facilitated the development and practice of the modern health promotion movement.
その結果、世界保健機関は現代の健康づくり運動の発展と実践を促進する、一連の国際健康づくり会議を組織することとなった。
The first these WHO conferences, in Ottawa in 1986, was particularly important in defining the meaning and potential of health promotion (WHO 1986).
1986年のオタワにおける第1回合意会議は、健康づくりの意味と可能性を定義する上で、とりわけ重要である (WHO 1986) 。

P138

The Ottawa Charter outlined five key areas of action as:
オタワ憲章は、5つの活動分野を示した。
1. Creating supportive environments: recognizing the impact of the environment on health and identifying opportunities to make changes conductive to health.
1. 支援環境の整備: 健康へ及ぼす環境の影響を認識し、健康につながる変化の機会を同定する。
2. Building healthy public policy: focusing attention on the impact on health of public policies from all sectors, and not just the health sector.
2. 保健政策の制定: 保健部門のみではなく、すべての部門の政策が健康に影響を及ぼすということに、注意を促す。
3. Strengthening community action: empowering individuals and communities in the processes of setting priorities, making decisions, and planning and implementing strategies, to achieve better health.
3.地域活動の強化: 健康獲得のための、優先順位の設定、決断、戦略の計画と実行という過程に、個人と地域の権限を持たせる。
4. Developing personal skills: moving beyond the transmission of information, to promote understanding, and supporting the development of personal, social, and political skills that enable individuals to take action to promote health.
4. 個人的技能の開発: 情報の発信するだけではなく、理解を促し、個人的社会的政治的技能の開発を支援し、個人が健康づくりのための行動をとれるようにする。
5. Reorienting health services: refocusing attention away from the responsibility to provide curative and clinical services towards the goal of health gain.
5. 医療事業の再設定: 治療や臨床事業を存続させる責任から離れ、健康づくりの目標に向かって、焦点を絞る。

These key areas provide a useful range of actions to encompass the width and diversity of approaches needed in health promotion (Fig. 9.1).
これらの鍵となる分野は、健康づくりに必要な幅広いさまざまな手法を網羅する、さまざまな有効な活動をもたらす (Fig. 9.1) 。
Later in this chapter the scope of each of these areas will be explored with reference to oral health.
後に、口腔健康への言及に伴い、これらの分野のそれぞれの展望を掘り下げて示す。

STRENGTHENING COMMUNITY ACTION
地域活動の強化
DEVELOP PERSONAL SKILLS
個人的技能の開発
CREATE SUPPORTIVE ENVIRONMENTS
支援環境の整備
REORIENT HEALTH SERVICES
医療の再設定
BUILD HEALTHY PUBLIC POLICY
保健政策の制定

AN INTERNATIONAL CONFERENCE ON HEALTH PROMOTION
健康づくりの国際会議
The moves towards a new public health
新たなる公衆衛生への動き
November 17-21, 1986 Ottawa, Ontario, Canada

Fig. 9.1 Ottawa Charter for health promotion. (WHO 1986. See permissions.)
Fig. 9.1 健康づくりのためのオタワ憲章 (WHO 1986. See permissions.)

DEFINITION AND PRINCIPLES OF HEALTH PROMOTION
健康づくりの定義と原則

A variety of definitions of health promotion have been proposed which highlight subtle differences in approach and emphasis.
健康づくりはさまざまな定義が提案されており、それぞれの強調する手法や重要性は微妙に異なる。
The WHO (1984) definition however captures the spirit and meaning well:
世界保健機関 (1984) の定義は、しかし、その精神と意義を巧みに表現している。

 Health promotion has to come to represent a unifying concept for those who recognize the need for change in the ways and conditions of living in order to promote health.
 健康づくりには、健康づくりと生活様式・生活環境の改善とを、一元化した発想が必要である
Health promotion represents a mediating strategy between people and their environments, synthesizing personal choice and social responsibility in health to create a healthier future.
健康づくりは、人々と環境との仲介的戦略を採用し、また健全な未来に向けて、個人の選択と社会的義務を統合する。

 Health promotion has three important elements:
健康づくりは、三つの重要な要素からなる。
● Focus on tackling the determinants of health.
● 健康の決定要因への取り組み
● Working in partnership with a range of agencies and sectors.
● さまざまな機関、部門の協働
● Adopting a strategic approach utilizing a complementary range of actions to promote the health of the population.
● 母集団の健康を増進するための、さまざまな補完的活動を利用した、戦略的手法の適用

Determinants of health
健康の決定要因

Health promotion focuses on the determinants of health, both the socio-economic and environmental factors, plus the individual health-related behavioural elements. (See Chapter 2 for a full account of the determinants of health.)
健康づくりは、健康の決定要因、社会経済的因子と環境的因子の両方、さらに、個人的健康関連行動要素に、焦点を絞っている。 (Chapter 2全体を参照せよ)
It therefore attempts to avoid a victim - blaming approach by recognizing the limited control many individuals often have over their health.
そのため、多くの人々にとって、健康管理は困難であることを考慮することで、犠牲者非難手法を避けようとする。
In the past health professionals have ignored the complex array of factors that influence and determine human behaviour and have as a result wrongly assumed that individuals are always capable of modifying elements of their lifestyle.
過去に、医療専門家は、人の行動に影響する複雑で大量の因子を無視しており、結果として、個人は常に生活様式の要素を変容できる、と誤解してきた。
Such a restricted and narrow approach has most often not achieved the desired changes in behaviour.
このような限定的な手法は、望ましい行動変容に、しばしば失敗してきた。
A major emphasis in health promotion is therefore to make the healthy choices, the easy choices by focusing attention upstream Milio (1986).
このため、健康づくりは、Milio (1986) の上流へ注意を払え、に焦点を絞り、健康的な選択を易しい選択に、を強調することとなった。

P139

DISCUSSION POINTS
Upstream-downstream!
上流と下流!
There I am standing by the shore of a swiftly flowing river and I hear the cry of drowning man.
ふと、流れの速い川の岸に立っていると、溺れている人の叫び声が聞こえてきました。
So I jump into the river, put my arms around him, pull him to the shore and apply artificial respiration.
そこで、私は川に飛び込み、彼に手を差し伸べ、岸まであげて、人工呼吸を施しました。
Just when he begins to breathe, there is another cry for help.
溺れた人が、息を吹き返すと、また助けを求める叫び声が聞こえてきました。
So I jump into the river, reach him, pull him to shore, apply artificial respiration, and then just as he begins to breathe, another cry for help.
仕方なしに、私は川に飛び込み、彼に手を差し伸べ、岸まであげて、人工呼吸を施しました。溺れた人が、息を吹き返すと、また助けを求める叫び声が聞こえてきました。
So back in the river again, without end goes the sequence.
もう選択肢はありません。私は川に飛び込み、この繰り返しは、果てしなく続きました。
You know I am so busy jumping in pulling them to shore, applying artificial respiration, that I have no time to see who the hell is upstream pushing them all in.
私は、川に飛び込み、彼らを岸にあげて、人工呼吸を施すだけで、精一杯でした。分かってください。私には、上流に分け入って、どんな地獄が彼らを川に落としているのかを確認する時間なんてなかったのです。
(McKinlay 1979)
In terms of health promotion what factors are working upstream creating disease in society?
健康づくりの点から、社会においては、上流で疾病を生み出しているのは、どのような因子だろうか?
As a health promoter, what are the limitations of only working down stream?
健康づくりの点から、下流のみで仕事をすることの限界は、何だろうか?
To promote oral health what would a reorientation upstream involve?
口腔づくりの増進では、上流の再設定には、何が含まれるだろうか?

P140

 The fundamental determinants of oral health are related to the consumption of non-milk extrinsic sugars (NMES) and the effective control of plaque in the mouth.
 口腔健康の基礎的な決定要因は、非乳糖性外糖 (NMES) と口腔内のプラークに関連している。
Other factors that influence oral health include optimal exposure to fluoride, and the appropriate use of good-quality dental care.
口腔健康に影響を及ぼす他の因子には、フッ化物への至適な暴露、良質な歯科医療の適切な利用がある。
The effects on oral health of excess alcohol consumption and smoking behaviour also needs to be recognized.
アルコールの過剰摂取と喫煙習慣のもたらす影響も、認識する必要がある。
Although all of these factors can be modified at an individual level to promote oral health, they are clearly also influenced by complex socio-political factors which are outside the control of many individuals.
口腔健康づくりのためには、これらの因子の全てを、個人ごとに変容させることになるが、これらの因子は、明らかに、個人ではどうにもならない、複雑な社会政治的因子の影響を受けている。

DISCUSSION POINTS
The foods and drinks people select are influenced by a complex array of factors operating at varying levels.
人々は、さまざまな水準ではたらく、複雑で多量な因子に、影響されて、飲食品を選択する。
The figure below separates out these factors into individual, socio-cultural and environmental levels.
下図は、それらの因子を、個人、社会文化、環境に分類する。
Provide at least three examples for each of these categories.
それぞれの領域から、最低3つの例を挙げなさい。
Environmental; socio-cultural; Individual; Food choice
環境; 社会文化; 個人; 食品選択

Working in partner ships
協働

Community participation is an essential element of health promotion.
地域の関与は、健康づくりの基本的な要素である。
The active involvement of the local community in all aspects, from the identification of the health issue to ways of initiating change, is a central principle.
健康課題の認識から変化を起こす方法まで、全ての面で、地域社会を巻き込んだ活動が、中心原理である。
One of the key roles of health professionals is therefore in enabling and nurturing health promotion within communities.
だから、医療専門家の鍵となる役割の一つは、地域における健康づくりの可能性を高め、助成を行うことである。

 By recognizing and focusing on the wide and diverse underlying determinants of health, multi-sectorial working is a key element of health promotion.
 広くさまざまに横たわっている健康の決定要因を認識し、それに焦点を絞ることによる多部門的働きかけが、健康づくりの鍵となる要素である。
Many sectors in society, for example government departments, education, agriculture, health and social services, and the voluntary sector all have a significant influence on health.
社会の多くの部門、例えば、政府省庁、教育、農業、医療社会事業、篤志部門全てが、健康に大きな影響を及ぼす。
It is essential that these different agencies work together to ensure that health promotion policies are established, implemented, monitored and evaluated (Box 9.1).
これらさまざまな機関がともに健康づくり政策の策定、実施、観察、評価を推し進めるために働きかけることが重要である。

P141

Box 9.1 Partners in oral health
Box 9.1 口腔健康の提携者
● Health professionals, for example doctors, health visitors, pharmacists, district nurses.
● 医療専門家、例えば医師、保健訪問士、薬剤師、地区看護婦。
● Education services, for example teachers, school governors, parents.
● 教育事業者、例えば教師、学校長、保護者。
● Local authority staff, for example carers, planning departments, social workers, catering staff within care homes, local politicians.
● 地方専門職員、例えば介護者、計画部門、社会事業相談員、養護施設内配膳職員、地方政治家。
● Voluntary sector, for example Age Concern, Pre-school Learning Alliance, Terrence Higgins Trust, Mind.
● 篤志部門、例えば高齢者事業、未就学学習連合、Terrence Higgins Trust, Mind。
● Commerce and industry, for example food retailers, food producers, advertising industry, water industry.
● 商業と産業、例えば食品小売業、食品製造業、広告業、水道業。
● Government, local national and international.
● 政府、地方、国家、国際。

DISCUSSION POINTS
To successfully develop and implement a water fluoridation scheme within a district, describe the range of individuals and agencies that would need to be involved in the process.
ある地区においてフッ化物添加水道水構想の作成、実施を成功させるための過程において必要とされる、さまざまな個人や機関を示せ。

Strategic action
戦略的行動

A strategic approach is required for the development of effective health promotion policies.
戦略的行動は、効果的な健康づくり政策を押し進めるために重要である。
A strategy should be based on an appropriate assessment of local needs and resources, which enables the development of s strategic vision with clearly stated and identified aims and targets.
戦略は、その地域における必要性と資源の適切な評価に基づくべきである。それにより、明確に提示、同定された目的と標的を伴う戦略的構想の展開が可能となる。
Many health problems share common risk factors; for example, eating an unhealthy diet which is high in fat and sugars and low in fibre can lead to the development of obesity, coronary heart disease, and diabetes, as well as dental caries.
多くの健康課題は、共通のリスク・ファクターを分かち合っている。例えば、高脂肪、多砂糖、低繊維という不健康な食事は、肥満、心血管疾病、糖尿病、そして齲蝕の進行をもたらす。
Health promotion strategies based on a common risk-factor approach (Fig. 9.2) therefore offer the potential for effectively dealing with a combination of health problems together (Sheiham and Watt 2000).
そのため、共通のリスク・ファクター手法に基づく健康づくり戦略 (Fig. 9.2) は、健康上の課題を統合して効果的に扱う可能性を示している (Sheiham and Watt 2000) 。
Not only can this prove to be more effective in the long term but it is also more efficient in the use of resources.
これは、長期間ではより効果的であると証明されており、また資源の利用においても効率的である。
Oral health promoters need to work closely with people in general health promotion.
口腔健康の推奨者は、全身の健康づくりを推進する人々と密接に連携する必要がある。
They have a key role of placing oral health matters on the wider health promotion agenda.
彼らは、幅広い健康づくり計画に口腔健康の課題を盛り込む上で、鍵となる役割を担っている。
(The common risk-factor approach is covered in greater detail in Chapter 2.)
(共通のリスク・ファクター手法についてはChapter 2にて詳述する。)

 Health promotion involves the population as a whole in the context of their everyday life, rather than focusing only on people at risk for specific diseases.
 健康づくりは、特定の疾病の危険にある人々のみに焦点を絞るのではなく、母集団の毎日の生活の脈絡を巻き込んでいる。
It can attempt to influence the social norms within society by promoting the positive benefits of healthy behaivours.
それは、健康的行動の恩恵を促進することにより、社会的規範に影響を及ぼそうとする。
Health promotion can therefore utilize a combined whole-population strategy and a high-risk strategy which aims to enable people to take control over, and responsibility for, their health.
そのため、健康づくりは、統合された母集団戦略と、人々が健康の管理に責任を持つことを目的とする、ハイ・リスク戦略を利用する。
(Chapter 4 outlines the features of both these approaches.)
(Chapter 4に、これらの手法の特徴を示す。)

Fig. 9.2 The common risk-factor approach.
Fig. 9.2 共通のリスク・ファクター手法
(Reproduced from Sheiham and Watt 2000 with permission. See permissions.)

P142

DISCUSSION POINTS
Plaque levels in the population have been reduced in the last 20 years.
母集団におけるプラーク水準は、ここ20年で減少してきている。
What factors have contributed to this decline (consider factors operating at an individual, social, and community level) ?
この現象には、どのような因子が寄与しているのだろうか? (個人、社会、地域で機能している因子を考慮しなさい)
Which of these contributory factors would you consider to be the most important explanation for the decline in plaque in the population?
これらの寄与している因子のどれが、母集団におけるプラークの減少の最も重要な説明であると考えますか?

ORAL HEALTH PROMOTION IN ACTION
実行中の口腔の健康づくり

Health promotion seeks to improve and protect health through a diverse variety of complementary strategies.
健康づくりは、さまざまな補完的戦略を通して健康を増進し守ることを追求する。
The five areas for action outlined in the Ottawa Charter provide a useful structure to explore options for promoting oral health (WHO 1986).
オタワ憲章で示された5つの活動領域は、口腔健康の増進の選択枝を探求する上で、有用な構造をもたらす (WHO 1986) 。

P143

Developing personal skills
個人的技能の開発

The development of personal and social skills can be achieved through health education.
個人的社会的技能の開発は、健康教育を通して獲得される。
Health education can be defined as opportunities created for learning specifically aimed at producing a health related goal (WHO 1984).
健康教育は、健康に関連した目標をつくることを狙いとして、とりわけ学ぶために作られる機会であると定義される (WHO 1984) 。
Three basic educational objectives exist:
3つの基本的教育目標がある。
1. Cognitive: concerned with giving information and increasing knowledge.
1. 認識: 情報を与え知識を増加させることに関係する。
2. Affective: concerned with clarifying, forming, or changing attitudes, beliefs, values, or opinions.
2. 感情: 浄化、成形あるいは態度、信念、価値、意見の変化に関連する。
3. Behavioural: concerned with the development of skills and actions.
3. 行動: 技能と行動の改善に関連。
Essentially, then, health education aim to equip individuals and/or communities with the necessary knowledge, attitudes, and skills to maintain and improve health.
そして基本的に、健康教育は健康を維持増進するための個人や地域に必要な知識、態度、技能を授けることを、狙う。
Health education can therefore be considered as one of the strategies in health promotion which is specifically concerned with promoting some form of educational change.
だから、健康教育は教育的変化の形態の促進に特に懸念のある健康づくり戦略の一つであると考えられる。

 Traditionally, dental health education has sought to increase patient’s knowledge about the role of sugar and plaque in the aetiology of dental diseases.
 従来、歯科健康教育は、患者の歯科疾病の病因論における砂糖とプラークの役割についての知識の向上を追求してきた。
Initially such programmes were largely confined to schools.
はじめに、そのような計画は概して学校に限定されていた。
More recently oral health education has extended its aims to include activities not only directed at improvements in knowledge but also the development of appropriate oral health skills.
近頃、口腔の健康教育の狙いは、知識の向上に直結する行動だけではなく、適切な口腔健康の技能の改善にも、広がってきている。
The promotion of self-care is now seen as being of fundamental importance.
自己対処の促進は、今では、根本的な重要性としてみられている。
Programmes are now also directed at a wider range of groups in society, for example other health and education workers and carers (Watt and Fuller 1999).
計画は、今では社会のさまざまな集団に向かっている。例えば、他の健康教育従事者や介護者である (Watt and Fuller 1999) 。
(A more detailed overview of oral health education is presented in Chapter 11).
(口腔の健康教育の詳述は、Chapter 11に示す) 。

Strengthening community action
地域活動の強化

This can be achieved through developing a community development approach.
これは、地域開発手法の展開を通して獲得される。
This involves the mobilization of community resources, both human and material.
これは、人的物的な地域資源の動員を必要とする。
It is a process in which the community defines its own health needs, decides how these can be best tackled, and then takes appropriate action.
それは、地域が、自身の健康の必要性を定義し、これらにどのように立ち向かうのかを決定し、そして適切な行動をとる、という過程である。
The advantages of this approach are that it is starting with people’s concerns and is therefore likely to gain support; it focuses action on the causes of ill health identified by those affected, and the skills and confidence developed by the community can lead to sustainable improvements in health.
この手法の利点は、人々の関心により始まるので、支持が得られ易いことにある。それは、活動の焦点を、病気に冒されることによって認識される健康障害の原因に絞り、地域により開発される技能と信頼は、健康の継続的な改善となる。
The problems of adopting this approach include the time-consuming nature of the work, the difficulty of evaluation, and the potential conflicts that may arise within communities on setting priorities and identifying possible solutions.
この手法への適応の課題として、作業時間を消費する性質、評価の困難性、衝突の可能性がある。これらは、優先順位の設定と可能な解決策の同定の際に、地域内で生じる。

 Health professionals involved in community development projects need to adopt a different style of working for this approach to be successful.
 地域開発計画に関わる医療専門家は、この手法が成功を収めるよう、さまざまな様式の作業に適応する必要がある。
Rather than be the expert, they instead act as a facilitator and catalyst within the community.
彼らは、地域において、専門家としてではなく、世話役、触媒役をつとめる。
This requires skills in consultation, empowerment, and communication.
これは、協議、権限付与、意思疎通の技能を必要とする。
The establishment of self-help groups, where people affected by particular oral health problems share their experiences and identify solutions, is one oral health example of community action (Fiske et al. 1995).
とりわけ口腔の健康課題に冒された人々がその経験を分かち、解決策を同定する自助集団の設立は、口腔保健の地域活動の一例である (Fiske et al. 1995) 。
A net work of community cafes and food co-operatives have been established appealing healthy foods.
地域軽食堂と食品協同組合の網状組織は、魅力的な健康食を定着させる。
Such an approach facilitates healthy food choices amongst these groups (McGlone et al. 1999).
このような手法は、これらの集団内で、健康食を促進させる (McGlone et al. 1999) 。

P144

Reorienting health services
医療の再設定

The responsibility for health promotion in health services is shared among the many health professions and at the various levels of health care.
医療事業における健康づくりの義務は、多くの医療専門家や、さまざまな水準の医療対処に分かち合われる。
All must work together towards a health care system which positively contributes to the pursuit of health.
全ては、健康の追求に積極的に貢献する医療制度に向かって、ともに活動すべきである。
There is a need to shift resources away from the dominant treatment and curative services towards those that promote health and prevent disease.
資源を、そびえたつ治療や治癒的事業から、健康づくりや疾病予防へ変更する必要がある。
Oral health promotion is not, therefore, concerned with promoting dentistry as such.
そのため、口腔の健康づくりは、歯科学そのものに関連するのではない。
Instead, it should be involved in the development of appropriate high-quality oral care which places greater emphasis on preventive care and ways of supporting and maintaining oral health within the oral health care system.
代わりに、それは、口腔の医療制度内の予防対処と口腔の健康の支持と維持の方法に大きな重要性をおく、適切で高品質な口腔対処の改善を必要とする。

 A reorientation towards health promotion requires changes in many aspects of health services.
 健康づくりへの再設定は、医療の多くの面の変更を必要とする。
The training and education of health professionals needs to be modified with a greater emphasis placed on the disciplines underpinning prevention and health promotion.
医療専門家の訓練と教育は、予防と健康づくりを支える学科を強調するよう、変更される必要がある。
Funding mechanisms need to encourage and reward dentists for effective prevention, and research activities should place a higher priority on health promotion agendas.
資金調達機序は、効果的な予防のため歯科医師に働きかけ、また報いることが必要であり、研究活動は、健康づくり計画に高い優先順位を付けるべきである。

Building healthy public policy
保健政策の制定

Legislative and regulatory policy passed at either national or local level can have a very powerful influence on health by creating a social environment which protects or improves health.
国家あるいは地域水準で採択された立法上の規制政策は、健康を守る、あるいは増進する社会的環境を整える上で、とても大きな影響を有する。
Thus, a key element of health promotion is placing health onto the policy agendas of influential decision-makers.
それ故、健康づくりの鍵と成る要素は、影響力の大きい政策決定者の政策計画に医療を盛り込むことである。
One oral health example is the legislation required to fluoride public water supplies.
口腔保健の例は、水道水フッ化物添加に必要とされる法律である。
Another is the stricter regulation on food labeling of processed food and drink.
その他には、加工飲食品の食品表示のより厳しい規制がある。
For such future legislation to be passed dental professionals need to lobby government departments and become involved in the political processes facilitating change.
このような、採択されるべき将来の規制のために、歯科専門家は、政府省庁に働きかけ、変化を促進する政治的措置に関わる。
Professional organizations such as the British Dental Association could follow the lead provided by medical groups and become advocates for improvements in public policy which promote oral health.
英国歯科医師会のような専門組織は、医学集団によりもたらされる指示に従い、口腔の健康づくり政策の整備の支持者となる。

 The price of products and services is a major factor determining uptake and use.
 製品や事業の相場は、理解と利用を決定する主要な因子である。
Fiscal policy is a part of health promotion which seeks to influence the costs of items influential to health.
財政政策は、健康に影響のある費用に影響を及ぼそうとする健康づくりの、一部である。
At present unhealthy options are often cheaper than healthy alternatives.
現在、不健康な選択は、健康的な選択よりも、しばしば割安である。
An important example of this is foods and drinks where European Union subsidies are currently being directed at the production of unhealthy items.
この重要な例は、飲食品である。欧州連合の助成金は、現在不健康な製造品に向かっている。
Fiscal measures that reduce the costs of healthy products enable a larger number of people to select healthy options.
医療生産の費用を減少する財政措置は、数多くの人々がより健康的な選択を選べるようにする。
Clearly fiscal measures in the form of taxation can also be used to increase the costs of unhealthy products, therefore making them less affordable, the most obvious example being cigarettes.
課税という形式の財政措置は、不健康な製品の費用を増加させ、それらを割高にすることはあきらかであり、最も顕著な例として煙草がある。
However, this may in fact increase pressure on the most disadvantaged groups in society who are often most heavily dependent on unhealthy products, and so such a move may ultimately result in a worsening of the health status of the poorest members of society (Marsh and McKay 1994).
しかし、これは実際には、最も大量に不健康な製品に頼っている、社会において最も不利な集団への重圧を増加する。そしてこのような動きは、結局、最も貧しい人々の健康状況をより悪化させる (Marsh and McKay 1994) 。

P145

Creating supportive environments
支援環境の整備

This aspect of health promotion recognizes the impact of the environment on health and seeks to identify opportunities to make changes conductive to better health.
この側面において健康づくりは、環境の影響を認識し、より良い健康を招く変化を作る機会の同定を追求する。
Healthy public policies can of course provide a legislative framework for environmental change, water fluoridation being a prime example.
保健政策は、いうまでもなく、環境的変化のために、水道水フッ化物添加に代表されるような、立法の枠組みをもたらす。
In addition to change at a national level, action can also take place a local level.
国家水準における変化に加えて、活動は地域水準で行われる。
For example, developing policies within local organization such as schools, workplaces, and hospitals which seek to promote the health of clients and staff is an important aspect of health promotion.
例えば、依頼人と職員の健康づくりを追求する、学校や職場、病院のような地方組織内で、展開している政策は、健康づくりの重要な側面である。
This approach to health promotion is termed, organizational change.
健康づくりへのこの手法は、組織的変化と呼ばれる。
Examples could include the establishment of non-smoking areas, exercise and changing facilities, and healthy catering services where consumers can select healthy options such as sugar free foods and drinks.
例えば、禁煙区域の設置、運動と変化の施設、消費者が無砂糖飲食品といった健康的な選択肢が選べる健康出前事業がある。
The benefits to oral health of such policies are potentially great.
このような政策の口腔健康への恩恵は、大きい可能性がある。
This style of working is being actively supported by WHO through initiatives such as the Health Promoting Schools Programme (WHO1997).
作業のこの仕方は、健康づくり学校計画といった発議を通して、WHOにより積極的に支持されている (WHO 1997) 。

DISCUSSION POINTS
The frequent consumption of NMES is the principal cause of dental caries.
NEMSの頻繁な摂取は、齲蝕の主要な原因です。
Use the Ottawa Charter as an outline and devise a range of options that could be adopted to reduce NMES consumption.
オタワ憲章の趣旨に沿って、NMESの摂取を減らすさまざまな選択肢を考案しなさい。

DIFFERING APPROACHES TO HEALTH PROMOTION
さまざまな健康づくり手法

The practice of health promotion can operate in several different ways, depending upon the philosophy and skills of the practitioner and the setting of the activity.
健康づくりの実践は、施術者の哲学と技能、そして活動の設定に依存して、さまざまな方法で行われる。

 Five different approaches to health promotion are discussed below to illustrate the diversity of ways of working within health promotion.
 健康づくり内でのさまざまな活動の方法を示すために、健康づくりの5つの異なる手法が論じられる。
Oral health examples will be provided to clarify understanding.
口腔健康の例は、理解を明確にすることをもたらす。
The five approaches are:
5つの手法とは、
● preventive;
● 予防、
● behaviour change;
● 行動変容、
● educational;
● 教育、
● empowerment;
● 権限付与、
● social change.
● 社会の変化である。

P146

Preventive approach
予防的手法

The aim of this approach is a reduction in disease level, in which medical/dental professionals take the lead.
この手法の狙いは、医療、歯科医療専門家の主導による疾病水準の低下である。
This approach adopts a very top-down authoritative style of working, with the health professionals acting as the experts and the patients being passive recipients of preventive care.
この手法は、医療専門家は専門家として行動し、患者は予防処置の受動的な受益者となることで、作業の上位下達な権威主義的様式を導入する。
Interventions such as screening tests or clinical activities such as immunization are used.
選抜試験といった介入や予防接種といった臨床的活動が利用される。

 Oral health examples could include preventive measures such as fissure sealants or the establishment of a screening programme for oral cancer detection and prevention.
 口腔健康の例には、裂溝填塞といった予防的方法や、口腔癌検出と予防のための予備選別計画の構築がある。
One of the major limitations of this style of working is that it does not address the underlying causes of the disease.
この様式の作業の主な限界は、疾病の基本的課題を管理できないということである。
Therefore new cases will constantly arise and require attention.
そのため、新たなる発生が常に生じ、注意が必要である。

Behaviour change
行動変容

This approach aims to encourage individuals to take responsibility for their health and adopt healthier lifestyles.
この手法は、個人が、自分の健康に責任を取るように、そして健康的な生活様式に適応するように働きかけるということを、狙いとしている。
It is largely based upon the assumption that the provision of information will lead to a sustained change in behaviour.
それは情報の提供は、継続した行動の変容をもたらす、という仮定に基づいている。
It is an expert-led approach utilizing a range of methods including one-to-one advice and mass media campaigns.
それには、一対一の助言やさまざまな方法を利用する専門家主導の手法や報道機関運動がある。
The desired changes in lifestyle are determined by the professional and largely imposed on the patient.
生活様式の望ましい変化は、専門家により決定され、患者に負わされる。

 Health education advice provided by dentists within surgeries aimed at improving oral hygiene practices is an example of this approach commonly adopted by the dental profession.
 口腔衛生実践の改善を狙いとした診療室の歯科医師によりもたらされる健康教育助言は、歯科医療専門家により一般に導入されたこの手法の例である。

Educational approach
教育的手法

To make informed choices about their health-related behaviour, people need not only knowledge but also the skills and attitudes that support this information.
健康に関連のある行動について充分な説明を受けた上で選択するためには、人々は、知識だけではなくて、情報を支持する技能や姿勢も必要である。
The educational approach aims to provide individuals with these.
教育的手法は、個人にこれらの技能や態度をもたらすことを狙いとしている。
However, unlike the behaviour change approach, it does not set out to persuade a person to change in a particular direction; rather, it is attempting to provide individuals with choices, which they are then able to act upon as they choose.
しかし、行動変容手法とは異なり、ある人に特定の方向への変化を促そうと試みるのではない。個人に選択をもたらし、そして選択に従って行動できるようにと、試みる。

 This approach may use a range of methods to help individuals make an informed choice about their health-related behaviour.
 この手法は、個人が健康に関連した行動について十分な説明を受けた上で選択できるように、さまざまな方法を利用する。
In addition to the provision of information, opportunities to explore and share beliefs and attitudes towards health concerns may be very important.
情報提供に加えて、疾病に対する信念や姿勢を探求し分かち合う機会が、きわめて重要である。
Although attitudes may be very difficult to change, having been developed throughout the person’s life, group discussions or one-to-one counseling may be useful experiences to enable individuals to explore the basis of their beliefs.
態度を変化させることは困難であるが、生活の至る所に展開されている集団議論や一対一相談は、個人が、自分の信念の基本を探求できるようにするためには、有用な経験である。
Although the educational approach seeks to enhance an individual’s overall ability to chose a healthy lifestyle, this approach is still largely led by the expert and ignores the wide range of factors that determine whether an individual has the opportunity or resources to change.
教育的手法は個人の健康的な生活様式を選択するための全般的な能力の強化を追求するが、この手法はやはり専門家主導であり、個人の有する変化のための機会や資源を規定するさまざまな因子を無視している。

P147

 Oral health examples of this approach include school-based educational programmes such as ‘Natural Nashers’ , in which schoolchildren are taught about oral health issues within the curriculum (Craft 1984).
 教育的手法の口腔健康の例には ‘Natural Nashers’ といった学校単位の教育計画がある。ここでは、学童は履修課程に組み込まれた口腔疾病について学ぶ (Craft 1984) 。

Empowerment
権限付与

This aims to assist people in identifying their own concerns and priorities, and in developing the confidence and skill to address these issues.
権限付与の狙いは、人々の関心と優先度を同定し、課題を管理するための自信と技能を開発することで、彼らを援助することである。
Unlike the other approaches, empowerment is essentially a bottom-up approach in which the health professional acts as a facilitator.
他の手法とは異なり、権限付与は基本的に、下からの手法であり、医療専門家は世話役を担う。
Rather than being the expert, this role involves helping individuals or communities identify their problems and seek appropriate solutions to move things forward.
この役割は、個人や地域が、それぞれの課題を同定し、前進のための適切な解決策を探求することを助けることにある。
Skills in negotiation, advocacy, and networking are essential requirements for health professionals working in this way.
医療専門家がこの役割を担うためには、交渉や支持、網状組織の技能は、欠くことのできない要件である。

 This approach can be adopted at both an individual and population level.
 この手法は、個人と集団の両方の水準に導入されうる。
Within clinical settings non-directive counseling techniques can be used to increase people’s control over their own lives, although this technique is infrequently used in clinical dentistry.
臨床的環境において、非命令的相談技術non-directive counseling techniquesは、彼らの生活を越えて、人々の管理を強化するために利用されるが、この技術は、あまり臨床歯科学では利用されない。
At a population level, community development is a way of empowering groups to become more actively engaged in improving their health and well-being.
集団水準において、地域開発は、権限付与された集団がより積極的に健康と快適な暮らしを増進することを保証する方法である。

Social change
社会的変化

This approach acknowledges the importance of socio-economic and environmental factors in determining health.
この手法は、健康の決定要因における、社会経済的環境的因子の重要性を、事実であると認める
It therefore aims at changing the physical, social, and economic environments to promote health and well-being.
それは、健康と快適な暮らしを増進するための、物理的社会的経済的環境の変化を狙いとしている。
To achieve this requires changes in policy, and political support.
この達成には、政策と政治的支援の変化が必要である。
Lobbying and policy planning are key elements.
議案通過運動と政策立案が、重要な要素である。

 Many health professionals often feel uncomfortable working in such a political arena, but influencing policy-makers at an international, national, or local level is essential to secure good health.
 多くの医療専門家は、しばしば、政治の舞台にて活動することを不愉快に感じる。しかし、健康を確保するためには、国際、国内、地方の水準において政策決定者に影響をあたることを、欠かすことはできない。
For example, in oral health, water fluoridation is largely a political issue which requires political action for its implementation.
例えば、口腔の健康では、水道水フッ化物添加は、概して、その実施に政治的行為が必要な、政治課題である。
Only by working closely in a skilful manner with local government and national politicians will progress with this proven public health measure be secured (Evans and Lowry 1999).
地方自治体や国家の政治家とともに熟達した作法で密接に活動することによってのみ、この実績ある公衆衛生学的方法の進展は、確保される。

WHAT IS THE BEST APPROACH?
どれが最善の手法であるのか?

Each of the approaches described has certain strengths and weaknesses, so a combination of approaches is probably the best way to promote oral health.
示した手法のそれぞれは、ある利点や欠点を有しており、おそらく、手法を組み合わせることが、口腔の健康づくりには最善の方法であろう。
Clinical dentistry has mainly focused upon the preventive and behaviour change approaches although, as will be discussed later in this chapter, the effectiveness of this style of working has not been demonstrated.
臨床歯科学は、主に予防や行動変容手法に焦点を絞っているが、すでに示したように、この活動の様式の効果は、明らかではない。
Based upon Beattie’s (1991) typology, figure 9.3 presents a useful framework for analyzing health promotion approaches.
Beattieの類型学 (1991) に基づき、Fig9.3に健康増新手法の分析に有用な枠組みを示す。

P148

Professionally led
専門家主導
Preventive approach
予防手法
Behaviour change
行動変容

Individual focus
個人への焦点

Collective focus
集団への焦点
Educational approach
教育的手法
Social change
社会的変化
Empowerment
権限付与

Lay led
素人主導
Fig. 9.3 Approaches to health promotion.
Fig. 9.3 健康づくりの手法

SETTING OF HEALTH PROMOTION
健康づくりの設定

Recognition of the importance of the environment on health has led many people working in health promotion to adopt a settings approach to their work.
健康における環境の重要性の認識することで、健康づくり活動をする多くの人々は、活動への取り組みの設定を採択する。
This style of working focuses action upon key settings most influential to health.
この活動の様式は、活動の焦点を、健康へ最も影響を及ぼす鍵となる設定に絞る。
Table 9.1 presents a range of settings and complementary actions relevant to the promotions of oral health.
Table 9.1に、口腔の健康づくりに関連する、さまざまな設定と補完的な活動を示す。

Table 9.1 Potential settings, target groups, and activities for oral health promotion.
Table 9.1 口腔健康づくりのための潜在的な設定と標的集団、活動

Activity
活動
Settings
設定
Target group
標的集団
Community
地域
Education
教育
Primary Care
初期治療
Regional
地方
Workplace & national projects
職場 & 国家計画
Pre-school
未就学
Young
若年者
Adults people
成人
Older
高齢者
Disabled people
障害者
Professional groups
専門集団
Education
教育
Legislation
法律制定
Regulation
規制
Fiscal
予算
Organizational change
組織の変化
Community development
地域開発
Reorientation of NHS
NHSの再設定
From Daly and Fuller 1996.

DISCUSSION POINTS
Using the example of oral cancer, provide examples of health promotion action across the setting listed in Table 9.1.
口腔癌の例を利用して、Table 9.1に羅列された配列に、健康づくり活動の例を示しなさい。

EVIDENCE-BASED HEALTH PROMOTION
科学的根拠に基づいた健康づくり

Within the health service there is an increasing need to demonstrate that interventions are effective at meeting their set objectives and that they contribute to improved health outcomes.
医療においては、介入が、定めた目的を満足するという点で効果的であり、そして健康づくりのアウトカムに貢献していることを示す必要性が増している。
This pressure applies equally to both health promotion and treatment interventions.
この圧力は、健康づくりと治療介入の両方に等しく適用される。
(Details of evidence-based dentistry are provided in Chapter 7.)
(科学的根拠に基づいた歯科学の詳細は、Chapter 7を参照せよ)

P150

 In recent years several effectiveness reviews have been undertaken to assess the quality and effect of oral health promotion interventions (Brown 1994; Kay and Locker 1996, 1998; Schou and Locker 1994; Sprod et al. 1996).
 近年、いくつかの有効性についての総説が、口腔健康づくりの品質と効果の評価に着手している (Brown 1994; Kay and Locker 1996, 1998; Schou and Locker 1994; Sprod et al. 1996) 。
In broad terms, they have all have adopted a similar review method: a systematic search of the published and unpublished oral health promotion literature to determine the overall impact of interventions on a range of outcomes.
それらは全て、似た総説の方法を採用している。介入へのさまざまな成果への総合的な影響を決定するための、未発表も含む口腔健康づくりの文献の系統的な調査である。
The common finding of these reviews are shown in Box 9.2.
Box 9.2にこれらの総説に共通する結論を示す。

Box 9.2 Common findings of oral health promotion effectiveness reviews
Box 9.2 口腔健康づくりの有効性の総説に共通する結論

The design of studies and the method of evaluation
研究設計と評価方法

● Many studies were poorly designed e.g. no control groups used
● 多くの研究は、ひどい設計だった。例えば対照群がないなど。
● Limited evaluation used in most studies
● ほとんどの研究は、限られた評価であった。
● Evaluation measures when used were of limited value, were not comparable and used inadequate timescales to assess change
● 利用された評価方法は、あまり価値がなく、比較できず、変化を評価するには不適切な時間尺度が利用されていた。
● Very basic data analysis undertaken
● 極めて基本的な資料分析がなされていた。
● Limited reference to contemporary theoretical base
● 現代の理論的基礎の参照は、わずかであった。

Effectiveness of oral health promotion interventions
口腔健康づくり介入の有効性

● Fluoride remains an effective caries preventive agent
● フッ化物は、依然として効果的な齲蝕予防剤である。
● An individual’s knowledge of oral health can be achieved through oral health promotion but the long term impact of this is no clear
● 個人の口腔健康の知識は、口腔健康づくりを通して一定の基準に達しうるが、これによる長期的な影響は明らかではない。
● Information alone does not produce long term behaviour changes
● 情報は、それのみでは、長期的な行動変容を実現しない。
● Short term changes in plaque levels can be achieved through oral health promotion interventions. These changes are not sustained over time.
● プラーク水準の短期的な変化は、口腔健康づくり介入を通して、一定の基準に達しうる。これらの変化は、長期には維持されない。
● Very few well designed studies have assessed the effectiveness of interventions aiming to reduce sugar consumption.
● いくつかの優れた設計の研究は、砂糖消費の減少を狙いとした介入の有効性を評価している。
● In general, cost effectiveness has not been assessed in oral health promotion interventions
● 一般に、費用対効果は口腔健康づくり介入では、評価されていない。
● General awareness can be raised by mass media campaigns but they are not effective at promoting knowledge and behaviour change
● 一般の認識は、報道機関運動により生じるが、知識や行動の変化を促すには効果的ではない。
● There is little evidence for the effectiveness of screening for the early detection of oral cancers
● 口腔癌の早期発見のための予備選別の有効性には、科学的根拠はほとんどない。

(Watt et al. 2001)

 Publication of these reviews has initiated a lively debate over the future development of oral health promotion services within the NHS.
 これらの総説の公表により、NHSによる口腔健康づくり事業の将来の発展を見越して、活発な討論が行われている。
Many experts in health promotion have advocated a cautious interpretation of the findings of effectiveness reviews (Health Education Board for Scotland (HEBS) 1996; Speller et al. 1997).
健康づくりの多くの専門家は、有効性の総説の結論の注意深い解説を、推奨している (Health Education Board for Scotland (HEBS) 1996; Speller et al. 1997) 。
It has been argued that the methods employed in the published effectiveness reviews are not appropriate for assessing contemporary health promotion interventions.
それは、公表された有効性の総説は、現代の健康づくり介入の評価に、適切ではないと主張している。
In chapter 11 details are given of evaluation methods and measures appropriate for assessing the effects of oral health promotion.
Chapter 11にて、口腔健康づくりの効果を評価するための、適切な評価方法と手段を詳述する。

HEALTH PROMOTION STRATEGIES
健康づくり戦略

All over the world many governments have published public health strategies to guide health policy and focus action on improving their populations’ health.
世界中で多くの政府が、保健政策を導き、集団の健康づくりに焦点を絞る公衆衛生戦略を公表している。
In the UK, the health departments in Scotland, Wales, England, and Northern Ireland have all recently published strategic frameworks for public health action. (visit the Department of Health website for further details: www.doh.gov.uk).
UKでは、近年Scotland, Wales, England, Northern Irelandの保健省が、公衆衛生活動のための戦略的枠組みを公表している。 (詳細は、保健省のウェブサイトを参照せよ: www.doh.gov.uk)

 A range of national oral health strategies have also been published in recent years.
 さまざまな国家の口腔衛生戦略は、近年公表されてきている。
These documents aim to provide a strategic framework for action to improve oral health in each country.
これらの文書は、それぞれの国において、口腔健康づくり活動のための、戦略的枠組みをもたらすことを、狙いとしている。
(Visit the Department of Health website for further details: www.doh.gov.uk).
(詳細は、保健省のウェブサイトを参照せよ: www.doh.gov.uk)
National oral health targets have been set and broad recommendations for action outlined.
国家の口腔健康の標的が設定され、活動のための広範な勧告が概説されている。
However, the success of national strategies is largely dependent upon the development of effective action at a local level.
しかし、この国家戦略の成功は、地方水準における効果的活動の展開に、大きく依存している。
Each local district health authority/board is therefore required to publish a detailed local oral health strategy which translates the national agenda into local action.
そのため地方それぞれの保健当局/議会は、国家基本方針を地方活動に翻訳した、詳細な地方口腔衛生戦略を公開する必要がある。
In 2000 a new NHS Dental Strategy was published, details of which are provided in Chapters 18, 19, 21.
2000年には、新たなるNHS歯科戦略が公表された。その詳細はChapter 18, 19, 21に示す。

CONCLUSION
結論

Treatment services alone will never successfully alleviate the causes of dental diseases.
治療事業のみでは、歯科疾病の原因を軽減することは、できない。
Health promotion offers the potential to tackle the underlying determinants of oral health and thereby improve the oral health of all sections in society.
健康づくりは、口腔健康に内在する決定要因に取り組むための潜在性を与え、その結果、社会の全ての区分における口腔健康を増進させる。
It involves a range of different strategies, one of which may include health education.
それは、さまざまな戦略を必要とし、それには健康教育も含まれる。
The success of health promotion largely depends upon developing partnerships across agencies and, most importantly, actively involving local people in the whole process of health promotion.
健康づくりの成功は、機関を越えた共同活動の展開に依存する。そして最も大切なことは、健康づくりの全ての過程において積極的に地域の人々を巻き込むことである。

P151

REFERENCES

Beattie, A. (1991). Knowledge and control in health promotion: a test case for social policy and social theory. In The sociology of teh heath service (ed. J. Gabe, M. Calan, and M. Bury), pp.162-202. London, Routledge.
Blinkhorn, A. (1998). Dental health education: what lessons have we ignored. British Dental Journal, 184, 58-9.
Brown, L. (1994). Research in dental health education and health promotion: a review of the literature. Health Education Quartely, 21, 83-102.
Craft, M. (1984). National Nashers: a programme of dental health education for adolescents in schools. Iternational Dental Journal, 34, 204-13.
Daly, B. and Fuller, S. (1996). Strengthening oral health promotion in the commissioning process. Published on behalf of the oral Health Promotion Research Group. Waterfoot, Lancashire, Eden Bianchi Press.

P152

P153

10 Overview of behaviour change

Contents

Introduction 155
Background 155
Theories of change 156
 Health locus of control (HLOC) 157
 Health belief model (HBM) 158
 Communication of innovation model 159
 Stages of change model 160
 Life course analysis 161
 Social capital 162
Practical reflections on theories of behaviour change 163
 Process of change 163
 Motivations to change 163
 Barriers preventing change 164
Implications for clinical practice and health promotion 164
 Key implications of behaviour change 164
  Importance of context and environment 164
  Limitations of information alone 164
  Process of change 165
  Support essential 165
Conclusion 165
References 165
Further reading 166

P155

By the end of this chapter you should be able to:
● Outline the importance of the concepts of behaviour change to dental practice.
● 歯科臨床における行動変容の概念の重要性を、概説できる。
● Describe the main elements of a selection of important theories of change.
● 重要な変容理論集の主な基本を示せる。
● Reflect upon personal experiences of attempts at behaviour change and identify important lessons for application in the clinical setting.
● 行動変容の試みという個人的な経験を検討し、臨床的状況における応用のための重要な教訓を同定できる。
This chapter links with:
● Principles of oral health promotion and dental health education (Chapter 9 and X)
● Prevention in practice: caries, periodontal disease, oral cancer, and trauma (Chapter 12-16).

INTRODUCTION
導入

Many dental practitioners become very frustrated with their clients when they fail to follow advice given to improve their oral health.
多くの歯科臨床家は、受診者の口腔健康づくりのために与えた勧告が役に立たない場合、失望する。
This failure can often be interpreted by dentists as a sign of disinterests, lack of motivation or some times even stupidity!
この失敗は、歯科医師により、無関心、動機の欠如、あるいは時に愚行として解釈される。
Such an approach helps no one.
このような手法では、誰も助けることはできない。
As has already been identified, to successfully promote oral health the dental team need to work with their clients in a number of ways.
すでに確認したように、口腔健康づくりを成功するために、歯科班は数多くの方法で、受診者と連携する必要がある。
For example, to help them select a healthy diet, maintain good oral hygiene, or stop smoking, the dental team need to understand what factors influence these behaviours and how they can be altered successfully.
例えば、受診者が健康的な食事、良好な口腔衛生の維持、禁煙を選択できるように、歯科班は、どのような因子が彼らの行動に影響をもたらし、彼らはどのように成功裏に変容しうるのかを、理解する必要がある。

 This chapter therefore aims to review behaviour change to help you understand more fully how you as a clinician can help your clients successfully alter their behaviour to promote and maintain their oral health.
 そのため、本章は、受診者が口腔健康を増進し維持するため、行動を首尾よく変容させるように、臨床家としてどのように支援できるのかを、より完全に理解することを助けるため、行動変容を総説することを狙いとする。
Theories and models of behaviour change will be reviewed and consideration will also focus on the practical factors influencing the process of change.
行動変容の理論と模型が総説され、考慮すべき事項として、変容の過程に影響を及ぼす臨床的な因子に焦点を絞る。

BACKGROUND
背景

Before reviewing the theoretical detail of behaviour change it is important to restate a core principle of public health.
行動変容の理論的な詳細を総説する前に、公衆衛生の核となる原理を再表明することは、重要である。
A wealth of evidence has highlighted that individual behaviours have a relatively limited influence on health outcomes compared to economic, environmental, and social factors (Bartley et al. 1997; McKeown 1976; Marmot and Wilkinson 1999; Wilkinson 1996).
多様な科学的根拠は、経済的環境的社会的因子と比較して、個人の行動が健康の結果に及ぼす影響は限られている、と強調してきている (Bartley et al. 1997; McKeown 1976; Marmot and Wilkinson 1999; Wilkinson 1996) 。
Therefore any exploration of individual behaviour change needs to take into account the influence of these factors operating at a macro level.
そのため、個人の行動変容の調査は、いかなる物であれ、巨視的水準にて影響を及ぼす、これらの因子の影響を配慮する必要がある。
However, for health professionals working with individual clients, helping people change their behaviour is an important task within their clinical practice.
しかし、受診者と連携する医療専門家にとっては、人々の行動変容を援助することは、臨床における重要な課題である。

P156

 Traditionally health professional have focused largely upon giving their clients information in an attempt to change their behaviour.
 従来の医療専門家は、行動変容の試みにおいて、受診者に情報を与えることに、焦点を絞ってきている。
Such an approach has, however, been mostly unsuccessful at securing long-term changes in behaviour (Sprod et al. 1996).
しかし、このような手法は、たいてい、長期間の行動変容を保証しない (Sprod et al. 1996) 。

DISCUSSION POINTS
Explain why providing only information to clients may not be successful in changing their behaviour.
なぜ、情報を受診者にもたらすことは、彼らの行動を変容しないのかを説明せよ。

 Educational theory has identified that there are three domains of learning:
 教育理論は、3つの学習領域からなるとされている。
● cognitive:
● 認知
● affective:
● 情動
● behavioural:
● 行動

 The cognitive domain refers to the acquisition of factual knowledge and intellectual understanding of ideas.
 認知領域は、事実に基づく知識の習得と知識の知的な理解に注意を向ける。
The affective domain is concerned with attitudes, beliefs, and values, whereas the behavioural refers to skills or actions performed.
情動領域は、態度や信念、価値観に関連があり、行動領域は、実行の熟練や行為に注意を向ける。
Traditional dental health education was based upon the theory that acquiring new knowledge would alter attitudes and lead to a change in behaviour, the so-called KAB model.
従来の歯科健康教育は、新たなる知識の獲得は態度を変容させ、行動の変容につながるという理論に基づいていた。それはKAB模型と呼ばれる。

 K => A => B
 知識 => 態度 => 行動

 This somewhat simplistic representation of human behaviour rarely exists in the real world.
 この、いささか過度に単純化した人間行動の説明は、現実的ではなかった。
In addition, as has been highlighted in Chapter 2, behaviour is largely determined by the opportunities and conditions in which individuals are placed (Sheiham 2000).
加えて、Chapter 2で強調したように、行動は概して、個人のおかれる機会や状況により決定される (Sheiham 2000) 。

THEORIES OF CHANGE
変容理論

An extensive range of models and theories have been proposed to explain behaviour change.
行動変容を説明するため、さまざまな模型と理論が、提案されてきている。
Most have been developed by health psychologists who focus at an individual level and largely ignore the social context within which behaviour is enacted.
ほとんどは、健康心理学者により展開されてきている。健康心理学者は、個人水準に焦点を絞り、行動を制する社会的状況を、概して無視している。
This section, however, will describe a selection of the more interesting and innovative theories that provide some helpful insights for health professionals seeking to modify their clients’ health behaviours.
しかし、本章では、医療専門家が受診者の健康行動の変容を追求するのに有用な見識となる、興味深く革新的な理論集を示す。

P157

 To help focus your thoughts before reading the theory behind this topic, it would be helpful to reflect upon your own personal experience of changing a behaviour.
 理解を深めるため、この話題の背景にある理論を読む前に、行動変容の個人的な経験を回顧することは、有用である。

DISCUSSION POINTS
Think of an occasion when you have tried to change a certain behaviour, for example eating, smoking, or exercise, and now answer the following questions.
あなたが、ある行動を変容させようと試みた機会を考えなさい。例えば、食事や喫煙、運動など。そして次の質問に答えなさい。
1. What exactly did you try to change?
1. 何を変容させようと試みましたか?
2. Why did you want to change?
2. なぜ変容を望みましたか?
3. What influenced your attempt at a change?
3. 何が変容の試みに影響しましたか?
4. Describe what happened when you desired change?
4. 変容を望んだ時、何がおきましたか?
5. Were you successful with your desired change?
5. 望ましい変容ができましたか?
6. What factors made the change more difficult?
6. どのような因子が、変容を困難にしましたか?

Health locus of control (HLOC)
健康の制御部位

This concept was developed from social-learning theory (Rotter et al. 1972) and measures the extent to which individuals believe that their health is influenced either by their own behaviour or by external causes.
この概念は、社会的学習理論から生じた物で、個人が、自分の健康は自身の健康と外的要因のどちらに影響されていると考えているのかという、程度を評価する (Rotter et al. 1972) 。
It is not a measure of actual control of behaviour but rather perceived control over outcomes.
それは、行動の制御そのものを評価するのではなく、健康の結果から認められる制御を評価する。
Research indicates that the concept is multi-dimensional (Wallston et al. 1978).
研究は、この概念は多次元的であることを、示している (Wallston et al. 1978) 。
The first dimension is called ‘internal HLOC’ , which represents a person’s belief about the impact of their own actions on health outcomes.
第一次元は ‘内的健康制御部位’ と呼ばれ、健康の結果への自身の行動の影響についての信念を示す。
The other two dimensions refer to external influences on outcomes.
他の次元は、結果に及ぶ外部影響に注意を向ける。
‘Powerful others HLOC’ focuses on beliefs about the influence of important people on outcomes, whereas ‘chance HLOC’ refers to the effect of chance or fate on outcomes.
‘その他の強力な健康制御部位’ は、結果に影響する人々の有力な信念に焦点を絞り ‘機会健康制御部位 chance HLOC’ は、結果に影響する機会や運命に注意を向ける。

 Below are examples illustrating this concept with reference to periodontal diseases.
 以下に、歯周疾病における、この概念の例を示す。
1. A person with a high internal HLOC would believe that their periodontal health is largely determined by their own ability and skill to effectively remove plaque.
1. 健康制御部位を内的に有する人は、歯周組織の健康は、効果的にプラークを除去する能力と熟練により、大部分は決定されると、考えている。
2. Someone with high powerful others HLOC would believe that to maintain their periodontal health, dentists and hygienists are important. These people would therefore believe regular visits to dentists are important for the prevention of periodontal disease.
2. 健康制御部位を強力な外部にゆだねる人は、歯周組織の健康を維持するために、歯科医師と歯科衛生士は重要であると、考えている。そのため、この人々は、歯科の定期受診が、歯周歯冠の予防に重要であると考えている。
3. People who score high on chance HLOC would be likely to believe that their periodontal health was determined by chance, and that they could do little to influence the disease process.
3. 健康制御部位を機会にゆだねる人は、歯周組織の健康は、偶然により決定され、自身は疾病の過程にほとんど影響しない、と考えている。

P158

Health belief model (HBM)
健康信念模型 (HBM)

The health belief model (Becker 1974; Rosenstock 1966) is one of the best known models which explores the function of beliefs in decision-making.
健康信念模型は、意思決定における信念の機能を探求する、よく知られた模型の一つである (Becker 1974; Rosenstock 1966) 。
The model has been extensively used to predict certain health behaviours but with only limited success in relation to oral health (Sogaard 1993).
この模型は、特定の健康行動を予測するために、広く利用されてきているが、口腔保健では、あまり利用されていない (Sogaard 1993) 。

 Essentially the HBM proposes that when an individual considers changing their beviour they engage in a cost/benefit analysis of the situation (Fig. 10.1).
 HBMでは基本的に、個人は行動変容を考えるとき、そのための費用便益分析を行うと、考える (Fig. 10.1) 。
This would include an assessment of:
これは以下の評価からなる。
● their susceptibility to the health threat;
● 健康への脅威の感受性
● the perceived severity of that threat;
● その脅威の重症度の認知
● the perceived value of changing the behaviour in question.
● 課題となっている行動変容の価値の認知

Individual perceptions
個人的認知
Modifying factors
修飾因子
Likelihood of action
行動の可能性
Demographic variables
(age, sex, race, ethnicity, and so on)
人口統計学的変数
(年齢、性別、人種、民族、など)
Soclophychological variables
(personality, social class, peer and reference group pressure, and so on)
社会的変数
(性格、社会階層、同等そして参考となる集団の圧力、など)
Perceived benefits of
preventive action minus
予防の恩恵
Perceived barriers to preventive action
予防への障壁
Perceived susceptibility to disease ‘X’
疾病 ‘X’ への感受性の認知
Perceived seriousness (severity) of disease ‘X’
疾病 ‘X’ の重大さ (重症度) の認知
Perceived threat of disease ‘X’
疾病 ‘X’ の脅威の認知
Likelihood of taking recommended preventive health action
予防健康行動の勧めに従う可能性
Cues to action
Mass media campaigns
Advice from others
Reminder postcard from physician or dentist
Illness of family member or friend
Newspaper or magazine article
行為への合図
報道機関活動
他の人からの勧告
内科医師や歯科医師からの注意郵便書
新聞や雑誌の記事
Fig. 10.1 The health belief model. (Reproduced with permission form Soggard 1993. See permissions.)
Fig. 10.1 健康信念模型 (Reproduced with permission from Soggard 1993. See permissions.)

 In addition, the HBM suggests that before a change of behaviour takes place there needs to be a cue or trigger to initiate an alteration in behaviour.
 加えて、HBMは行動変容が生じる前に、行動変容を起こす合図や誘因が必要であることを、示唆している。
Cues to action may include a range of events such as a comment from a trusted friend, a piece of information on the television, or advice from a dentist.
その合図には、信頼する友からの意見、テレビ放送の情報の一部、歯科医師による勧告といった、さまざまな成り行きがある。

 The concept of self-efficacy has also been included in the model, which stresses that an individual must feel confident and capable of making the desired change in behaviour (Bandura 1977).
 この模型には自己効力感という概念もある。これは、個人は望ましい行動変容を生じさせる自信と能力を感じなければいけないことを、強調する概念である (Bandura 1977) 。
Without this people do not change successfully.
これ無しには、人々は、変容できない。

P159

Communication of innovation model
新機軸伝達模型

This model, developed originally by Rogers and Shoemaker (1971), explores the process of change at a population level.
この模型は、もともとはRogers and Shoemaker (1971) により開発されたもので、集団の変容の過程を探求する。
The theory explains how population groups come to change customary practices and adopt new behaviours.
この理論は、どのようにして集団は慣行を変容させ、新たなる行動に適応するのかを説明する。
The theory is based upon research in anthropology, sociology, education, communication, and marketing theory and can be applied to a variety of target populations including professional groups.
この理論は、人類学、社会学、教育、意思疎通、市場理論の研究に基づいており、専門家集団を含む、さまざまな標的集団にも適応されうる。

 Different categories of adopters are identified dependent upon individuals’ awareness and willingness to try out new practices (Fig. 10.2).
 適応者のさまざまな区分は、個人の新たなる実践を試みへの意識性と意欲によって決まる (Fig. 10.2) 。
For example, innovators are individuals eager to experiment with new behaviours.
例えば、革新者は、新たなる行動の試みに熱心な個人である。
They tend to be middle-class people who are adventurous and keen to find out information about new ideas, mostly from the media.
彼らは、冒険心のある、中流階級の人々という傾向があり、主に報道機関の流す新しい提案についての情報を調査するのに熱心である。
They are closely followed by early adopters, who tend to be respected members of society.
彼らに続いて、早期適応者がいる。彼らは、地域社会の一員として尊敬される傾向がある。
In turn they are succeeded by the early majority, who adopt new ideas deliberately just ahead of Mr/Ms. Average.
同様に、彼らは、早期大多数に受け継がれる。彼らは、慎重にちょうと平均に先んじて新しい提案に適応する。
These first three groups all make the decision to change based upon a reasoned analysis of the costs and benefits of an innovation.
これらの3つの集団は、全て、新機軸における費用と恩恵の理路整然とした分析に基づき、変容のための決断を行う。
The penultimate group are the late majority, who are usually lower in social standing and learn new ideas from peers through established social networks.
最後から2番目の集団は、遅延大多数である。彼らは、通常、社会的地位は低く、社会的情報網を通して同等の人々から新たなる提案を学ぶ。
Laggards, the last group to adopt an innovation, trend to be socially isolated and unresponsive to new ideas and social pressures.
怠慢者は、最後に新機軸へ適応する集団で、社会的に孤立する傾向があり、新たなる提案や社会的圧力に鈍感である。
When the proportion of those who adopt the innovation is plotted against time, a characteristically S-sharped curve results.
新機軸へ適応する人たちの割合を、時間に対して描画すると、特徴的なS字曲線となる。

Percentage of population
集団の割合
Laggards
怠慢者↓
Stages
段階
90Late majority
遅延大多数↓
Awareness
認識
Interest
興味
Trial
試験
Decision
決定
50Adoptation
適応
Early majority
早期大多数↓
Early adopters
早期適応者↓
Innovators
革新者↓


Induction of innovation
新機軸の誘導
Diffusion
拡散
Time
時間
Fig. 10.2 Diffusion of innovation. (Reproduced with permission from Soggard 1993. See permissions.)
Fig. 10.2 新機軸の拡散 (Reproduced with permission from Soggard 1993. See permissions.)

 Although developed over 25 years ago, this theory clearly still has direct relevance to health promotion practice.
 この理論は、開発から25年経つが、まだ健康づくり実践に密接な関連がある。
For example, the processes of adoption of change within populations could help in the development of interventions designed to tackle health inequalities through targeting defined subgroups.
例えば、母集団における変容の適応の過程は、明確な部分群を対象とすることで、健康格差に取り組むために設計された介入の作成に役立つ。
The influence of certain sections of the middle class as early adopters should not be overlooked; they can be very valuable as opinion leaders and agents of change within the wider society.
早期適応者である中流階級の一部の影響は、見落とすべきではない。彼らは広い社会の中で、世論形成者、そして変容を行う人として、とても有用なのである。

P160

Stages of change model
段階的変容模型

This model was developed by a US research team originally investigating the processes involved in smoking cessation (Prochaska and DiClemente 1983).
この模型は、USの禁煙の過程を研究する研究班により開発された (Prochaska and DiClemente 1983) 。
The model has since been revised and applied to a whole range of health-related behaviours including diet change, exercise, and drug use.
それ以来この模型は、改定を繰り返し、食事の変容、運動、薬物の利用を含む、あらゆる種類の健康関連行動に適応されてきている。
Recently a range of health education materials based around the model have been developed for use in primary care settings.
最近、初期治療の現場で利用するのために、この模型に基づいた一連の健康教育素材が、開発されている。

 The model is based on the assumption that behaviour change is a dynamic, non-linear process that involves several distinct stages (Fing. 10.3).
 この模型は、行動変容は、いくつかの明瞭な段階からなる動的な非線形性の過程であるという仮定に基づいている。
At the precontemplation stage an individual has not even considered changing his or her behaviour, whereas in contemplation a person is thinking over the pros and cons of making a change.
熟慮以前の段階では、個人は行動変容を考えておらず、熟慮の段階では、個人は行動変容の賛否両論に思いを巡らせている。
Preparation is the stage when a person is making definite plans to change, in action the actual behaviour change is initiated, and in maintenance the modified behaviour is actively sustained.
準備の段階は、個人は変容の明確な計画を行い、行動の段階では、実際の行動変容が生じ、維持の段階では、変容した行動は、積極的に維持される。
The model recognizes that for many people changing behaviour is a difficult and prolonged process which may involve many attempts, as relapses often occur in the process.
この模型は、多くの人々が行動変容を行うことは、困難であり、また多くの試みを含む長期にわたる過程であるとしている。退歩relapsesは、しばしばこの過程において生じる。
Marlatt and Gordon (1980) have identified that these relapses are most often caused by:
Marlatt and Gordon (1980) は、これらの退歩は以下によって生じると、同定している。
● negative emotional states;
● 後ろ向きな感情状態
● interpersonal conflict;
● 対人的な衝突
● social pressures.
● 社会的圧力

Premature way out
時期尚早
Start
Precontemplation
熟慮以前

Client sees no problem but others disapprove
自身は課題に気づいていないが、周りは気づいている
Contemplation
熟慮

Weighing up of pros and cons
賛否両論の検討
Decision
決定

To change alcohol use or continue as before
断酒か飲酒か
Active changes
積極的な変容

Putting decision into practice
決定を実践に移す
Maintenance
維持

Actively maintaining change
積極的に変容を維持する
Relapse
退歩

Return to previous pattern of alcohol use
以前の飲酒へ退歩
OPTIMAL RECOVERY
至適な回復
Change consolidated
強固な変容
Fig. 10.3 Stages of change model
Fig. 10.3 段階的変容模型

P161

DISCUSSION POINTS
The stages of change model identifies different points in the process of change.
段階的変容模型は、変容の過程に、さまざまな点を同定する。
Identify how dental professions could help their patients successfully modify their tooth-brushing behaviour.
歯科専門家はどのようにして患者が歯磨き行動を変容させうるのか、同定せよ。
Consider what could be done at each stage in the model.
この模型における、それぞれの段階において、何がなされうるのか、考えよ。

 Although this model has been criticized as an over-simplistic representation of change, it does provide insights into the processes involved when an individual changes certain behaviours.
 この模型は変容を過度に単純化して説明しているとして、批判されてきているが、個人が特定の行動を変容するとき、この模型は、関連する過程に洞察をもたらす。
Of particular importance is the need to target varied interventions to people who are at the different stages of change and not to assume everyone is ready or willing to change (Campbell et al. 1994).
異なる変容の段階にある人々へは、さまざまな介入目標が必要であるが、全ての人は変容の準備ができており、変容を望んでいると仮定する必要はない、ということがとりわけ重要である (Campbell et al. 1994) 。
It is also important to recognize the routine nature of relapsing, and the need for health professionals to provide support and encouragement at this crucial point in the process.
退歩の決まりきった性質、そして医療専門家がその過程の正念場において、支持と勇気づけをもたらすことの必要性を認識することも重要である。

Life course analysis
人生路線分析

This theory is based upon an anlysis of the complex ways in which biological risk interacts with economic, social, and psychological factors in the development of chronic disease throughout the entire course of life (Bartley et al. 1997; Kuh and Ben Sholomo 1997).
この理論は、生物学的リスクが、人生の全部を通して慢性疾病進行の経済的社会的心理的因子と互いに影響しているという、複雑な方法による分析を基礎としている (Bartley et al. 1997; Kuh and Ben Sholomo 1997) 。
For example, epidemiological evidence from cohort studies which have closely monitored the health and development of groups of people, beginning at birth and continuing throughout adulthood, have demonstrated the long-term effects of low birth weight.
例えば、健康と出生から成人まで人生を通して人々の進行をつぶさに観察したコホート研究による疫学的科学的根拠は、低体重出生の長期的影響を示している。
When very small babies reach adulthood, they have a far greater change of experiencing a range of chronic conditions such as heart disease (Barker 1994).
低体重児は成人すると、心疾病といった一連の慢性疾病への経験に大幅な変容が生じる (Barker 1994) 。

 In the life course perspective particular emphasis is placed on the social context, and the interaction between people and their environments in the passage through life.
 人生路線の展望においては、社会的状況、そして人生を通した人々と環境との相互作用がとりわけ強調される。
This approach is of value in assessing how advantage and disadvantage may cluster at socially critical periods of social development and accumulate longitudinally.
この手法は、どのようにして利点や欠点は、社会的発展と縦方向の積み重ねの社会的臨界期に群れるのかを評価において、価値がある。
For example, a child born into a very poor family may suffer the consequences of growing up in an unhealthy environment.
例えば、とても貧しい家庭に生まれた小児は、不健康な環境の下で育つ成り行きに苦しむ。
Serious accidents during childhood may occur which could affect scholling and educational achievement.
学校や教育の達成に影響する幼児期の由々しい事故は生じる。
A lack of qualifications limits access to higher education and then the prospects of getting a good job are greatly reduced.
資格の欠如は、高度な教育を受ける権利を制限し、良い仕事を得る見込みは、大きく減じられる。
During childhood and adolescence a poor diet, smoking, and limited exercise all contribute to a greater risk of disease in adulthood.
幼児期と青年期の低栄養、喫煙、運動不足は、全て大人における疾病の大きなリスクに影響する。
A spiral of events and circumstances collectively affect the well-being and health of the individual throughout his or her life.
出来事と状況の螺旋は、集合的に、人生を通して、個人の快適な暮らしと健康に影響する。
Box 10.1 presents a range of critical periods in human development that may have particular importance in determining health status and the generation of health inequalities within populations.
Box 10.1に、人間開発の一連の臨界期を示す。それは、健康状態と集団内の健康格差の発生を決める上で、とりわけ重要である。

Box 10.1 Critical periods in human development most relevant to health
Box 10.1 健康に関連した人間の開発における臨界期

1. Transition from primary to secondary school.
1. 小学校から中学校への移行
2. School examinations.
2. 学校の試験
3. Entry to labour market.
3. 労働市場への参加
4. Leaving parental home.
4. 親との別居
5. Establishing own residence.
5. 自宅の創設
6. Transition to parenthood.
6. 親への移行
7. Job insecurity, change, or loss.
7. 仕事の不安、変容、喪失
8. Exit from labour market.
8. 労働市場からの退場

(Bartley et al. 1997)

 In relation to oral health there is good evidence that stressful life events such as divorce can have a detrimental impact on periodontal health (Croucher et al. 1997).
 口腔健康との関連において、離婚といった緊張の多い生活上の出来事は、歯周組織の健康に有害な影響があるという、良好な科学的根拠はある (Croucher et al. 1997) 。
The insights provided from this theoretical perspective may have implications for the timing and nature of health, social, and welfare support, particularly in relation to tackling health inequalities and supporting and protecting vulnerable groups in society.
この見識は、この理論的展望は健康や社会、福利の援助の適時性や性質、とりわけ健康格差への取り組みや社会的弱者の支持や保護と、密接な関連がある。

P162

Social capital
社会資本

Social capital is a relatively recent theory that has provoked a great deal of interest and debate from many people working in public health
社会資本は、公衆衛生で活動する人々から、多くの興味と論争を引き寄せている比較的最近の理論である。
It is defined as ‘features of social organization, such as civic participation, norms of reciprocity, and trust in others, that facilitate cooperation for mutual benefit’ (Putnam 1993).
それは ‘相互利益のための連携を促進する、市民の参加や相互関係の規範、他人への信頼といった、社会的組織の特徴’ と定義される (Putnam 1993) 。
The theory of social capital has been developed from a political science analysis of the functions of local government in Italy.
社会資本の理論は、Italyの地方自治体の機能についての政治学的分析から展開されてきている。
It is essentially assessing the level of social trust that operates within a community, how safe people feel together, how much help people give each other for their own and collective benefit, and the degree of involvement in social and community issues such as voting and community groups.
それは基本的に、人々は互いにどの程度の安全を感じているのか、人々は自身と公益のために互いにどのくらいの助けを与えているのか、投票と地域団体といった社会的地域的課題への関連の程度といった、社会的信頼の水準を評価する。

 A research group from the Harvard School of Public Health has recently published results from a study in which data from the US General Social Survey was assessed to measure the relationship between measures of social capital, income inequality, and mortality in 39 states across the US (Kawachi et al. 1997).
 Harvard School of Public Healthの研究班は、近年、US総合社会動向調査US General Social Surveyの資料から、USをまたがる39州における、社会資本の大きさと収入格差と死亡率の関連を評価した研究の結果を公表した (Kawachi et al. 1997) 。
The results indicated that income inequality was strongly associated with lack of social trust and that states with high levels of social mistrust had higher age - adjusted mortality rates from a range of conditions, including coronary heart disease, and infant mortality.
その結果は、収入格差は社会的信頼の欠落に強く関連していること、また社会的不信の高い水準の州は、心血管疾病、乳児死亡率をふくむさまざまな疾病のために、高い年齢調整死亡率を有していることを、示唆していた。

 To date very little research has assessed the relationship between oral health and social capital, but when one considers the common risk of diet, smoking, and accidents associated with heart disease, cancers, trauma, and dental diseases, a strong relation ship may well exist between oral health and certain elements of social capital.
 今まで、口腔健康と社会資本の関係を評価する調査はほとんどないが、心疾病、癌、外傷、歯科疾病と関連する、食事や喫煙、事故の共通の危険を考慮すれば、口腔健康と社会資本の特定の要因の間に、強い関係はあるだろう。
A recent study in Brazil has demonstrated an inverse relationship between the percentage of caries free children and measures of social cohesion (Patussi et al. 2001).
Brazilにおける近年の研究は、齲蝕なしの小児の割合と社会的結合の割合の間に反比例の関係があること示している。

P163

 Kawachi and colleagues concluded that ‘the growing gap between the rich and the poor affects the social organisation of communities and that the resulting damage to the social fabric may have profound implications for the public’s health.’
 Kawachiと同僚は ‘富者と貧者の拡大する格差は地域の社会的組織に影響を及ぼし、結果として社会機構へもたらされる打撃は、公衆衛生に深刻な影響をもたらす’ と結論した。

 The implications for public health of the theory of social capital and social cohesion are potentially profound.
 社会資本と社会的結合の理論が公衆衛生にもたらす影響は、潜在的に深刻である。
What role do health workers have in facilitating improved social networks, social support, and community involvement?
医療従事者は、改善された社会情報網、社会的援助、地域社会への貢献の促進において、どのような役割を担うのか?
Community development approaches within health promotion clearly fit very well into this agenda.
健康づくりの地域開発手法は、この計画によく適合するのは明らかである。

PRACTICAL REFLECTIONS ON THEORIES OF BEHAVIOUR CHANGE
行動変容理論の実践への反映

The theoretical research into behaviour change reviewed above may appear very abstract and detached from the realities of clinical dental practice.
上に概説した行動変容の理論的研究は、非常に抽象的で、歯科臨床の現場の現実から乖離している。
However, there are certain important issues of relevance that should be highlighted.
しかし、特定の課題の関連性は強調されるべきである。
This is best achieved by reflecting back upon personal experience of behaviour change.
これは、行動変容の個人的な経験を振り返ることで、実現される。
On p. 157 a series of questions was posed to encourage you to consider your own experience.
自身の経験の考慮を勧めるため、p. 157に一連の質問が提示された。
Think back to your responses to these questions and consider the ideas presented in the theoretical overview.
これら質問への自身の解答を再考し、理論的概観にて示された概念を熟慮せよ。

Process of change
変容の過程

Very rarely do individuals manage to change an established behaviour at one attempt.
まれに、個人は一度の試みで確立された行動をなんとか変容させることがある。
For most people several attempts are required before they can successfully change a habit.
人々の大部分にとって、習慣の変容には、数回の試みが必要である。
This process may take several months, or even years, and for many people can be seen as a constant battle.
この過程は、数ヶ月、数年とかかり、多くの人々には絶え間ない戦いとして映る。
A whole host of factors, many of which may be outside the control of the individual, influence progress with desired change.
たくさんの因子は、その多くが個人の管理外であるが、望ましい変容の前進に影響を及ぼす。

Motivations to change
変容の動機

When you reviewed your experiences of changing a behaviour it may have become vary apparent that the initial motivation for changing was not primarily health reasons.
自身の行動変容を再考したとき、最初の変容の動機は第一に健康上の理由ではなかった、ということが明らかになる。
Clinicians often forget that for most ordinary people, teeth and gums are not the single most important issue in their complex lives.
臨床家は、普通の人々のほとんどにとって、歯と歯茎は、複雑な生活において唯一の重要な課題ではない、ということをしばしば忘れる。
Individuals often reduce their sugars intake not due to concerns about their caries risk but because of worries about their weight or body shape (Watt 1997).
個人は、しばしば、齲蝕の危険ではなくて、体重や体型を気にして、砂糖の摂取を減らす (Watt 1997) 。
Even with something as potentially damaging to the health as smoking, people’s motivations to quit are often far more complex and diverse.
喫煙の健康への危害の可能性といった何かであっても、禁煙への人々の動機は、しばしば複雑でさまざまである。
It is therefore important to recognize the varying motivations individuals may have for changing their behaviours.
だから、個人の自身の行動変容のためのさまざまな動機を認識することが重要である。
Health-directed behaviour change may be important for people who are especially concerned about their health.
健康に直結した行動変容は、とりわけ健康に懸念のある人々にとって重要である。
For many, however, social, financial, and other practical concerns may be of paramount importance in their motivations to change, with health issues, so-called health-related behaviour change, being of secondary concern.
しかし多くの人々にとって、社会的財政的現実的不安が、変容の動機において最重要であり、健康に関連した行動変容と呼ばれる健康課題はあまり重要ではない。

P164

DISCUSSION POINTS
Research into smoking cessation has identified a range of reported reasons for quitting.
禁煙の研究により、一連の禁煙の理由が報告されている。
List potential reasons for quitting smoking.
禁煙の理由を一覧表にせよ。
Classify these factors into either health-related or health-directed factors.
それらの因子を、健康に関連した因子と健康に直結した因子に分類せよ。

Barriers preventing change
変容を妨げる障壁

Most of us, no matter how determined we may be to change, often do not succeed with our attempt.
我々のほとんどは、変容をどのように決められようと、その試みにしばしば失敗する。
This is principally due to the many barriers (listed in Box 10.2) that prevent us from achieving long-term sustained changes.
これは主に、我々から長期的な変容の維持獲得を妨げる (Box 10.2に示す) たくさんの障壁のためである。

Box 10.2 Barriers to achieving long-term change.
Box 10.2 長期間の変容獲得への障壁

Lack of opportunity - for example, limited access to healthier snacks in school tuckshops.
機会の欠如 - 例えば、学校売店における健康的なお菓子の入手性accessの低さ。
Lack of resources - for example, unable to afford new toothbrushes for large family.
資源の欠如 - 例えば、大家族で新しい歯磨剤購入の余裕がない。
Lack of support - for example, living with a smoker when you want to quit.
援助の欠如 - 例えば、禁煙を望むが、喫煙者と同居している。
Conflicting information on nature of change - for example, confusion over health education messages.
変容の性質における情報の不一致 - 例えば、健康教育伝達内容をめぐる混乱。
Conflicting motives - for example, enjoyment associated with eating sugary snacks with friends.
動機の葛藤 - 例えば、友と砂糖菓子を嗜むことによる楽しみ。
Long-term nature of benefit - for example, lung cancer doesn’t affect teenagers for another 40 years and smoking has immediate personal and social benefits.
利益の長期的性質 - 例えば、肺癌は10代には40年間影響がなく、喫煙はすぐに個人的社会的利益がある。
Belief that change not possible - for example, when someone has tried to improve their tooth-brushing technique before without success.
変容はできないという思い込み - 例えば、初めてブラッシング技術を向上させようと試みるとき。
No clearly defined goals - for example, asking someone to stop eating sugar altogether when so many processed foods have sugars added to them.
明確な定義のない目標 - 例えば、多くの加工食品に砂糖が添加されている時に、誰かに砂糖の摂取を完全に中止するよう求めること。
Lack of knowledge on what to change - for example, people’s beliefs that fruit juices are full of vitamins so they must be good for their baby.
何を変容すべきかという知識の欠如 - 例えば、果実絞り汁はビタミンで一杯だから乳幼児に良いに違いない、という思い込み。

(Jacob and Plamping 1989)

IMPLICATIONS FOR CLINICAL PRACTICE AND HEALTH PROMOTION
臨床と健康づくりのための意味合い

Key implications of behaviour change
行動変容の鍵となる意味合い

What implications can be dawn from this exploration of behaviour change?
以上の行動変容の調査から、どのような意味合いが引き出されうるのか?
Well, there are several fundamental lessons that can be highlighted:
よろしい。強調されうる、いくつかの基本的教訓を示す。

P165

Importance of context environment
環境背景の重要性

Individual behaviours are largely determined by complex array of factors beyond the control of most individuals.
個人の行動は、ほとんどの個人の管理を越えて、複雑で大量の因子により、大部分は決まる。
‘Victim blaming’ helps no one, least of all individuals with the greatest oral health needs.
‘犠牲者非難’ は誰も、とりわけ口腔健康の必要性のある個人を、助けない。

Limitations of information alone
情報のみの限界

Leaflets, posters, videos, and websites which concentrate on imparting oral health knowledge will only be of limited value to most people.
口腔健康の知識を授ける小冊子、広告ビラ、ビデオ、ウェブサイトは、ほとんどの人々には、あまり価値がない。
Behaviour change is complex and most people are well-informed about the basic oral health messages.
行動変容は複雑であり、ほとんどの人々は基本的口腔健康についてよく知っている。

Process of change
変容の過程

Most people will have extensive experience of attempting to change their eating patterns or quitting smoking, the so-called health career.
ほとんどの人々は、自身の食事の型を変える試みや禁煙の大規模な経験、いわゆる健康経歴を有している。
It is essential to take a detailed history of a person’s previous experiences of change and learn from this.
以前の変容の経験の詳細な履歴を理解し、そこから学ぶことは欠かせない。
Target interventions to match individuals’ desire and abilities to change.
個人の変容への望みと能力に合致する介入を目標とせよ。

Support essential
援助は不可欠

If you have struggled to change elements of your benaviour, be understanding and supportive with others in your clinical environment.
自身の行動の要素を変容させようと奮闘するなら、自身の臨床環境において他人を理解し援助せよ。
Encouragement, understanding, and empathy are all essential to enable your clients achieve their goal.
激励、理解、共感は、全て、受診者が目標を達成するために、欠かせない。

CONCLUSION
結論

This chapter has introduced some of the key theory and practical issues relevant to understanding behaviour change.
本章は、行動変容の理解と関連のある鍵となる理論と現実的課題のいくつかを紹介する。
To be a successful clinician you will need to be able to influence your clients and assist them with desired changes.
優れた臨床家となるためには、受診者に影響を及ぼし、望ましい変容のための援助を行える必要がある。
Success in helping clients to alter their behaviours will largely depend upon your awareness of the factors and processes influencing behaviour change.
受診者の行動変容を助けられるかどうかは、大部分は行動変容に影響する因子と過程を認識しているかどうかによる。
The provision of information alone in most cases will be insufficient to achieve sustained changes in behaviour to promote oral health.
ほとんどの症例において、情報のみの提供では、口腔健康づくりのための行動変容の獲得には、不十分である。

REFERENCES

Bandura, A. (1977). Social learning theory. London, Prentice Hall.
Barker, D. (1994). Mothers, babies and disease in later life. London, British Medical Journal Publishing.

P166

FURTHER READING

Sogaard, A. (1993). Theories and models of health behaviour. In Oral health promotion (ed. L. Schou adn A. Blinkhorn), pp. 25-64. Oxford, Oxford University Press.

P167

11 Oral health education in dental practice settings

Contents

Introduction 169
Definition of health education 169
The scientific basis of oral health education 170
Planning oral health education 171
 Health education planning model 171
  Identify client and their characteristics 172
  Identify client needs 172
  Decide aims for health education 172
  Formulate specific objectives 172
  Identify resources 173
  Plan content and method in detail 173
  Plan evaluation methods 173
  Action: carry out activity 173
  Evaluate 173
  Review 173
 PRECEDE model of health education 173
  Phases 1-2: Epidemiological and social diagnoses 175
  Phase 3: Behavioural diagnosis 175
  Phases 4-5: Educational diagnosis 175
  Phase 6: Administrative diagnosis 175
Health education methods and materials 176
Team approach to oral health education 177
Skills in oral health education 178
Settings for oral health education 178
Principles of evaluation 178
Conclusions 180
References 180
Further reading 181

P169

By the end of this chapter you should be able to:
● Define health education.
● 健康教育を定義できる。
● Outline the key massages in oral health education.
● 口腔健康教育の鍵となる伝達内容を示せる。
● Describe the steps involved in planning health education.
● 健康教育計画に必要な段階を示せる。
● Present an overview of the different methods and materials used in health education.
● 健康教育で利用されるさまざまな方法や素材の概観を示せる。
● Outline the principles of evaluation of health education.
● 健康教育の評価の原理を示せる。
This chapter links with:
● Principles of oral health promotion (Chapter 9).
● Overview of behaviour change (Chapter 10).
● Prevention of caries, periodontal disease, oral cancer, and dental trauma (Chapter 12-16).

INTRODUCTION
導入

As outlined in Chapter 9, in recent years a range of national oral health strategies have been published, all of which have stressed the important role dental professionals have to play in promoting oral health through education (Department of Health 2000).
Chapter 9で示したように、近年、さまざまな国家的口腔健康戦略が公表されている。その全ては、歯科専門家に、教育を通して口腔健康づくりにおいて担うべき重要な役割を強いている (Department of Health 2000) 。
Effectiveness reviews of oral health education have, however, questioned the long-term value of many health education programmes in achieving sustained improvements in oral health (Brown 1994; Kay and Locker 1996; Schou and Locker 1994; Sprod et al. 1996).
しかし、口腔健康教育の有効性の総説は、口腔健康の改善の維持獲得において、多くの健康教育計画の長期的な有用性に疑問を呈している (Brown 1994; Kay and Locker 1996; Schou and Locker 1994; Sprod et al. 1996) 。
It is therefore important that dental health professionals understand the principles of health education and the most effective ways of delivering it within clinical setting.
だから、歯科医療専門家が健康教育の原理と、臨床現場においてそれを提供する最も効果的な方法を理解することは、重要である。

DEFINITION OF HEALTH EDUCATION
健康教育の定義

Health education is defined as any educational activity which aims to achieve a health-related goal (WHO 1984).
健康教育は、健康に関連した目標の達成を狙いとした全ての教育的取り組みである (WHO 1984) 。
Activity can be directed at individuals, groups, or even populations.
取り組みは、個人、集団、母集団までを標的とする。
There are three main domains of learning (see also Chapter 10) :
3つの主要な習得領域がある (Chapter 10も参照) 。
Cognitive: understanding factual knowledge (for example, knowledge that eating sugary snacks is linked the development of dental decay).
認知: 事実に基づく知識の理解 (例えば、砂糖性お菓子の摂食は、齲蝕の進行に関連がある) 。
Affective: emotions, feelings, and beliefs associated with health (for example, belief that baby teeth are not important).
情動: 健康に関連した感情、感覚、信念 (例えば、乳歯は重要ではないという思い込み) 。
Behavioural: skills development (for example, skills required to effectively floss teeth).
行動: 技能開発 (例えば、効果的なフロッシングの必要な技能)

P170

DISCUSSION POINTS
Traditionally health education was confined to schools and concentrated largely on increasing students’ knowledge of various health issues.
従来の健康教育は、学校に限られており、大部分は学生のさまざまな健康課題の知識の増大に専念していた。
What are the limitations of this approach?
この手法の限界は、何か?
Why was this the dominant approach in health education for so long?
なぜこの手法は、長年にわたり、健康教育では支配的であったのか?
What alternative approach for oral health education would you recommend?
口腔健康教育のため、どのような代替的手法を提言しますか?

 How do knowledge, attitudes, and behaviours relate to each other?
 知識や態度、行動は、互いにどのように関連があるのか?
For most people, in most instances, the relationship is complex, dynamic, and very personal; very rarely is it linear.
ほとんどの人々にとって、ほとんどの例において、その関連は、複雑で動的で個人的であり、またその関連が線形であるのは、まれである。
In other words, human beings are not purely rational in their thoughts, feelings, and actions.
言い換えれば、人間は、自身の考えや感覚、行動に、純粋な関連はないのである。
For example, the vast majority of smokers are fully aware that smoking is a major risk factor for lung cancers and a whole host of other conditions.
例えば、喫煙者の大部分は、喫煙が肺癌やその他のたくさんの疾病の主要なリスク・ファクターであることを完全に承知している。
This knowledge, however, does not stop them smoking.
しかし、この知識は禁煙には結びつかない。
When knowledge conflicts with behaviour, it is known as cognitive dissonance.
知識と行動に衝突があることは、認知的不協和として知られている。
Many smokers believe the habit is dirty and socially unattractive, but such attitudes do not stop people from smoking.
多くの喫煙者は、その習慣は不潔であり社会的につまらないと考えているが、そのような態度は、禁煙には結びつかない。
Later in this chapter the different methods that can be used to address the domains of learning will be explored.
本章の後では、習得領域を管理するために利用される異なる方法を検討する。
With such a complex and dynamic relationship existing between knowledge, attitudes, and behaviour, it essential that all three elements are appropriately covered in health education.
知識、態度、行動の間に存在する、このような複雑で動的な関係のため、健康教育では、3つ全ての要素を適切に取り上げることは、欠かせない。

 Chapter 9 outlined that health education is one of the strategies within a health promotion policy.
 Chapter 9では、健康教育は、健康づくり政策における戦略の一つであると、概説した。
Health education and health promotion are therefore not the same thing, and the two terms should be used carefully, as appropriate.
そのため健康教育と健康づくりは、同一ではなく、2つの用語は注意深く、また適切に利用されるべきである。

THE SCIENTIFIC BASIS OF ORAL HEALTH EDUCATION
口腔健康教育の科学的根拠

It is very important that the health education messages given to the public are consistent and scientifically correct.
公衆に与えられる健康情報は、矛盾が無く科学的に正しいということが、非常に重要である。
The public are increasingly sceptical of health information, and many people believe that experts disagree on what health advice to follow (Sheiham et al. 1990).
公衆は、いよいよ、健康情報に懐疑的であり、多くの人々は、従うべき健康の助言について専門家の意見が合わない、と考えている (Sheiham et al. 1990) 。
This confusion is no accident: it is purposively created by vested interest groups who deliberately attempt to confuse the public to lessen the impact and credibility of health messages.
この混乱は偶然ではない。健康情報の影響と信頼性を減少させるため、故意に公衆を混乱させようと試みる、利権がらみの集団により、引き起こされる。

 In an attempt to clarify the core oral health education messages, the Health Education Authority published a consensus document (Levine 1996).
 口腔健康教育の伝達内容を明らかにする試みにおいて、健康教育委員会は、合意文書を公表した (Levine 1996) 。
This was produced by a group of leading figures in the oral health sciences, and is a distillation of published evidence on effective preventive strategies.
これは、口腔健康科学における中心人物の集団により作成され、公表された効果的予防戦略の科学的根拠の蒸留である。

P171

 The key messages are:
 鍵となる情報は、
Diet: reduce the consumption, and especially frequency of intake, of food and drinks containing sugar (NMES).
食事: 砂糖添加飲食品 (NMES) の摂取、とりわけ頻回の摂取の減少。
Tooth-brushing: clean the teeth thoroughly twice every day with a fluoride toothpaste.
ブラッシング: 1日2回のフッ化物配合歯磨剤を利用した徹底的な歯の清掃。
Dental attendance: visit a dentist once a year for an oral examination.
歯科受診: 年に一度の、口腔診査のための歯科受診。
Fluoridation: request the local water company to supply water with the optimum fluoride level (0.7-1.0 ppm).
水道水フッ化物添加: 至適フッ化物水準水の提供を地方水道会社へ要求。

PLANNING ORAL HEALTH EDUCATION
口腔健康教育計画

To be effective health education needs to be properly planned and organized (Watt and Fuller 1999).
効果的健康教育には、適切な計画化と組織化が必要である。
Planning provides a clear defined structure to an activity, focuses action on the needs of the target group, and avoids duplication of activity.
計画は、活動に明確に規定された構造をもたらし、標的集団の要求に活動の焦点を絞り、活動の重複を避ける。
It also ensures that activity is fully evaluated to inform a review process when any lessons can be learned for future action.
将来の活動のために全ての教訓を学ぶことは、見直し過程を活気づけ、活動の充分な評価を確実にする。

 Many different approaches to planning have been proposed.
 多くのさまざまな計画手法が提案されてきている。
In this chapter two well-known planning models will be presented, and oral health examples will be used to illustrate their value.
本章では、二つの良く知られた計画模型を示し、口腔健康における例により、これらの有用性を示す。

Health education planning model
健康教育計画模型

This a very popular practical model designed by Ewles and Simnett (1999), which provides a step-by-step guide to planning health education.
これは、非常に有名な実践的模型である。これはEwles and Simnett (1999) により設計され、健康教育計画について段階的な指針をもたらす。
It can be used in planning activity on a one-to-one basis or for groups (Fig. 11.1).
これは、一対一あるいは、集団における活動の計画に利用される (Fig. 11.1) 。
To illustrate the value of the model an example of clinical oral health education will be used.
この模型の有用性を示すために、臨床口腔健康教育での例を挙げる。

1. Identify needs and priorities
1. ニーズと優先順位の同定

2. Set aims and objectives
2. 目的目標の設定

3. Decide the best way of achieving the aims
3. 目的を達成する最良の方法を決定

4. Identify resources
4. 資源の同定

5. Plan evaluation methods
5. 評価方法の計画

6. Set an action plan
6. 活動計画の設定

7. ACTION! Implement your plan, including your evaluation
7. 活動せよ! 計画を実行し、評価を行え








 

Fig. 11.1 A flowchart for planning and evaluating health education (Reproduced from Ewles and Simnett 1999 with permission from Harcourt Publishers Ltd. See permissions.)
Fig. 11.1 健康教育の計画と評価の流れ図 (Reproduced from Ewles and Simnett 1999 with permission from Harcourt Publishers Ltd. See permissions.)

P172

Identify client and their characteristics
受診者とその特徴の同定

Within a dental practice a wide range of different people may be identified as requiring oral health education.
歯科臨床では、さまざまな人々が口腔健康教育を必要としていると同定される。
However, it is important to select specific groups to ensure activity is tailored to their particular needs.
しかし、活動が彼らのニーズにおあつらえ向きであることを確実にするため、特定の集団を選択することが重要である。
For this example an adolescent client who is undergoing orthodontic treatment will be the identified client.
この例では、矯正治療受けている青年期の受診者は、同定されている受診者である。

Identify client needs
受診者のニーズの同定

It is essential that the needs of the client are clearly and fully identified before any action is undertaken.
受診者のニーズは、いかなる行動に着手するよりも前に、明確かつ充分に同定されることが、不可欠である。
Traditionally client needs have been assessed exclusively by the dentist based upon clinical data only (normative need).
従来、受診者の要求は、臨床資料のみに基づき歯科医師により、排他的に評価されていた (基準となるニーズ) 。
Such an approach has many limitations (see Chapter 3 for a full discussion of the concepts of need).
このような手法は、多くの制限がある (Chapter 3のニーズの概念のdiscussionを参照) 。
In planning effective health education both professionally defined need and the client’s concerns (felt and expressed need) have to be taken into consideration.
効果的な健康教育では、専門家が決めた要求と受診者の懸念 (自覚されたニーズと表明されたニーズ) の両方が、考慮されるべきである。
In this example, the clinical data might indicate a problem with plaque accumulation and gingivitis in relation to a fixed appliance.
この例では、臨床資料は固定式器具によるプラークの堆積と歯肉炎の課題を示唆する。
The client, however, might be more concerned about the appearance of bleeding gums and his/her bad health.
しかし、受診者は、歯茎の出血と悪健康を心配する。

Decide aims for health education
健康教育の目的の設定

Based upon the assessed needs of the client an aim can be set, specifying the desired change that is planned.
評価された受診者のニーズに基づき、目的が設定され、望ましい変容の明記が計画される。
One aim in this oral health example could be to improve an maintain the client’s periodontal health through more effective plaque control.
口腔健康の例における目的の一つは、効果的なプラーク管理を通して受診者の歯周組織の健康の維持、向上である。
This aim indicates what change is desired and is relevant to the defined needs of the client.
この目的は、どのような変容が望ましいか、何が受診者の決定するニーズに関連があるかを示唆する。

Formulate specific objectives
具体的な目標の設定

Goals or objectives state what outcomes result from an intervention.
介入の結果は何であるのかを、目的地や目標として提示する。
They specify in detail the steps required to achieve the set aim.
それらは、細かく、設定した目的を達成するために要求される段階を明記する。
As has already been stated there are three types of educational objectives: cognitive (levels of knowledge), affective (attitudes and beliefs), and skills (acquisition of new behaviours and skills).
既に示したように、教育的目標には3つの型がある。認知 (知識水準) 、情動 (態度と信念) 、技能 (新たなる行動と技能の習得) である。

 As a guide to setting useful objectives, the acronym SMART can be helpful (Jacob and Plamping 1989):
 有用な目標の設定の指針として、SMARTが参考となる (Jacob and Plamping 1989) 。
Specific: focus and precision are essential in setting objectives.
体的な: 焦点と精度は、目標の設定には欠かせない。
Measurable: objectives must be easily assessed to gauge progress.
価できる: 目標は、進歩状況をはかるために、容易に評価されるべきである。
Appropriate: the needs of the individual or population group should be the central focus in the objectives of any intervention.
切な: 全ての介入の目標において、個人と母集団の要求は、中心的焦点であるべきである。
Realistic: achievable yet challenging objectives help to motivate those involved in delivering the desired outcomes.
実的な: 達成可能かつ挑戦的な目標は、望ましい結果をもたらそうと夢中になっている彼らをやる気にさせるのに役立つ。
Time related: it is essential that a timescale is specified to assess changes achieved.
間との関連: 時間的尺度は、達成した変容の評価を行うために、欠かせない。

 A SMART objective could be: within 4 weeks the patient will reduce gingival swelling through twice-daily tooth-brushing.
 SMARTでは目標はこうなる。4週間以内に、患者は、1日2回のブラッシングにより、歯肉の腫脹を緩和する。

P173

Identify resources
資源の同定

Once the desired aim and objectives have been decided and agreed, the resources available to implement the intervention need to be identified.
一度望ましい目的と目標が決定、承認されると、介入実施に利用できる資源を同定しなければいけない。
In health education, resources may include people’s expertise and existing skill, and materials such as leaflets or oral hygiene aids.
健康教育における資源としては、人々の専門的な知識と現存する技能、そして小冊子や口腔衛生助成といった素材がある。

Plan content and method in detail
計画内容と方法の詳細

By this stage the content and method of the intervention should be apparent.
この段階では、介入の内容と方法が明白となる。
To teach an adolescent improved oral hygiene skills would require several different components.
青年期に改善された口腔衛生技能を教えることは、さまざまな要素を要求する。
Merely handing out a leaflet is not sufficient to improve a complex and manually challenging activity such as effective tooth-brushing.
単に小冊子を配ることは、効果的なブラッシングといった複雑で手動の挑戦的行動の向上には、充分ではない。
Such a skill-based activity requires a demonstration, an opportunity for practise and, most importantly, constructive feedback.
そのような技能依存の行動には、実演、練習の機会、積極的な評価が必要である。

Plan evaluation methods
計画評価方法

A full evaluation of any health education intervention is a very important element that is often forgotten.
全ての健康教育介入の完全な評価は、しばしば忘れられるが、非常に重要な要素である。
Evaluation is designed to assess whether the set aim and goals have been achieved, so evaluation measures that are appropriate to these must be selected.
評価は、設定した目的と目標が達成されたかどうかを評価するために設計され、適切な評価方法が選択されるべきである。
In relation to tooth-brushing a range of evaluation measures could be chosen: these might include plaque scores, tooth-brushing frequency, or even certain knowledge-based measures.
ブラッシングに関して、プラークスコア、ブラッシング頻度、確かな知識に基づいた方法と、さまざまな評価方法が選択される。
A more detailed account of evaluation will be provided in Part x.
評価の詳細な説明はPart xにてもたらされる。

Action: carry out activity
行動: 行動を実施する

At last it is time to get on with the planned intervention!
いよいよ、計画した介入を実施する時である!

Evaluation
評価

Evaluation information can be collected both during and at the end of the intervention to assess the impact of the activity.
行動の影響を評価するため、評価情報は、介入の途中と最後の両方で採取される。

Review
再調査

Once all the steps have been completed it is useful to review the whole process to draw out useful lessons for future use.
一度全ての段階が終了したら、将来利用する有用な教訓を引き出すために、全ての過程を再調査することが有用である。
Practice makes perfect.
実践することで腕は磨かれる。

PRECEDE model of health education
健康教育のPRECEDE模型

The PRECEDE (Predisposing, Reinforcing, and Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evaluation) is a planning model that provides a structure for the different steps involved in designing a behaviour change intervention (Fig. 11.2) (Green et al. 1980).
PRECED (教育的診断と評価における素因的強化的権限付与要因) は、構造に行動変容介入の設計に必要とされるさまざまな段階をもたらす、計画模型である (Fig. 11.2) (Green et al. 1980) 。

P174

Phase 6Phase 4-5 Phase 3Phase 1-2
Administrative diagnosis
管理診断
Educational diagnosis
教育診断
Behavioural diagnosis
行動診断
Epidemiological and social diagnosis
疫学診断と社会診断
Non-health factors
健康以外の因子
Quality of life
生活の質
Subjectively defined problems of individuals or communities
個人や地域の主観的に決定された課題

Social indicators Illegitimacy Population Welfare Unemployment Absenteeism Alienation Hostility Discrimination Votes Riots Crime Crowding
社会指標 私生 母集団 快適な生活 失業 長期欠勤 疎外感 対立 人種差別 投票権 暴動 犯罪 群衆

Non-behavioural causes
行動以外の要因
Health problems
疾病
Vital Indicators Morbidity Mortality Fertility Disability
生命指標 疾病率 死亡率 受精率 身体的障害

Dimensions Incidence Prevalence Distribution Intensity Duration
特徴 発生率 有病割合 分布 強度 継続時間

Health education components of health programme
健康計画における健康教育要素
Direct communication: public, patients

直接的意思疎通: 公衆、患者
Predisposing factors Knowledge Attitudes Values Perceptions
素因 知識 態度 価値観 認知
Behavioural causes
行動要因
Behavioural Indicators Utilization Preventive actions Consumption patterns Compliance self-care
行動指標 利用 予防行動 消費の型 服従性 自己対処

Dimensions Earliness Fequency Quality Range Persistence
特徴 早さ 頻度 品質 程度 永続

Training community organization

地域組織化の訓練
Enabling factors Availability of resources Accessibility Referrals Skills
権限付与因子 資源の入手可能性 可触性 照会 技能
Indirect communication: staff development, training, supervision, consultation, feedback

間接的意思疎通: 人員開発、訓練、監督、相談、評価
Reinforcing factors Attitudes and behaviour of health and other personnel, peers, parents, employers, and so on
強化因子 態度と健康行動、他の人員、同僚、両親、雇用者、その他
←→
Fig. 11.2 The PRECEDE model. (After Green et al. 1980)
Fig. 11.2 PRECEDE模型 (After Green et al. 1980)

P175

 As presented in Fig. 11.2, the model is composed of the following key phases.
 Fig. 11.2に示したように、この模型は、以下の段階からなる。

Phases 1-2: epidemiological and social diagnoses
Phases 1-2: 疫学診断と社会診断

Health problems are identified through analysis of epidemiological data and the community’s perceptions of need.
健康課題は疫学的資料と地域の要求の認知の分析を通して、同定される。
(non-health factors are excluded from further consideration as they are deemed outside the remit of health education.)
(健康以外の因子は、健康教育の付託事項ではないと考えられるため、考慮すべき事項から除外する。)

Phase 3: Behavioural diagnosis
Phase 3: 行動診断

As this model concentrates upon planning interventions to promote behavioural change, non-behavioural causes of health problems, such as poverty and unhealthy environments, are excluded from further investigation.
この模型は行動変容を促すための計画的介入に焦点を絞っているので、貧困や不健康な環境といった、健康課題の行動以外の要因は、研究からは除外される。
Instead the behavioural causes are identified and ranked in importance before proceeding to the next page.
その代わりに、次頁に進む前に行動要因が同定され、重要な位置を占める。

Phases 4-5: Education diagnosis
Phases 4-5: 教育診断

Three categories of factors affecting behaviour are then identified and analysed to select the most important factors to focus upon in the intervention.
行動に影響を与える3つの部類の因子が同定され、介入において焦点を絞るべき最も重要な因子を選択するため、分析される。
Predisposing factors, such as a person’s knowledge, value, and perceptions, all affect their motivation to change.
個人の知識、価値観、認知といった素因は、全て変容の動機に影響がある。
Enabling factors are the range of skills and resources required to enact the motivated behaviour, whereas reinforcing factors refer to the feedback received from significant others such as family, friends, or colleagues, which may promote or hinder the process of behaviour change.
権限付与因子は、動機付けられた行動を成立させるために要求されるさまざまな技能と資源であり、強化因子は、行動変容の過程を促進したり隠したりする家族、友人、同僚といった、重要な他人から受け取った評価に言及する。

Phase 6: Administrative diagnosis
Phase 6: 管理診断

Based upon the findings of the previous phases, the development, implementation, and evaluation of an appropriate health education intervention is then possible.
これまでの段階での確認事項に基づくことで、適切な健康教育介入の評価は可能となる。

DISCUSSION POINTS
The PRECEDE model may seem rather complex and confusing at first sight.
PRECEDE模型は、一見複雑でややこしく見える。
As an illustration, consider the following example.
示したように、次の例を考えなさい。
As you are a dental practitioner, the local residential care home requests your assistance in providing oral health education for the clients and staff.
あなたは歯科臨床家です。受診者や人員のための口腔健康教育をもたらすために、地方養護施設が、援助を求めてきました。
1. What oral health problems may be affecting older people living in a residential home?
1. 養護施設に収容されている高齢者には、どのような口腔健康課題があるだろうか?
2. What behaviour changes would improve the oral health of the residents?
2. どのような行動変容が、被収容者の口腔健康を改善するのか?
(Consider both staff and residents.)
(人員と被収容者の両方を考慮しなさい)
3. Describe potential predisposing, enabling, reingorcing factors affecting oral health behaviours.
3. 口腔健康行動に影響する、潜在的な素因、権限付与因子、強化因子を示しなさい。
4. Outline possible health education interventions appropriate for this example.
4. この例に適した、最善の健康教育介入を示しなさい。

P176

HEALTH EDUCATION METHODS AND MATERIALS
健康教育方法と素材

A wide variety of health education methods can be used, with the final selection depending upon the aim of the intervention and the most appropriate means of meeting it.
介入の目的による最終選択とそれに見合う最も適切な方法により、さまざまな健康教育方法が利用される。
Box 11.1 provides an example of the methods that could be used in the promotion of oral health.
Box 11.1に、口腔健康づくりにおいて利用される方法の例を示す。

Box 11.1 Oral health education methods
Box 11.1 口腔健康教育方法

● One-to-one supervision
● 一対一の指示
● Group work
● 共同作業
● Interactive computer software
● 対話型コンピューター・ソフトウェア
● Lectures
● 講義
● Peer education
● 仲間教育
● Group discussion
● 集団討論
● Role play
● 役割練習
● Mass media
● 報道機関

 A vast array of oral health education materials are produced each year by a wide selection of both commercial and NHS organizations.
 たくさんの口腔健康教育素材が、営利団体とNHSの両方の豊富な選択の幅により、毎年作られる。
Box 11.2 lists a range of different types of health education materials.
Box 11.2 に健康教育素材のさまざまな型を、一覧にする。
Each of these resources has certain advantages and disadvantages depending on how they are used.
これらの資源のそれぞれには、どのように利用するかによって、若干の利点と欠点がある。

Box 11.2 Health education materials
Box 11.2 健康教育素材

● Information sheets
● 情報紙
● Flipcharts
● 綴じ合わせた紙
● Black/whiteboards
● 黒板/白板
● Leaflets
● 小冊子
● Posters
● 広告ビラ
● Display boards
● 射撃緒元板
● Videos
● 映像
● Audio cassettes
● 音響宝石箱
● Overhead projector transparencies
● 頭上投影機
● Computer programs
● コンピュータ・プログラム

 It is essential that the best quality and most appropriate materials are used in clinical settings.
 臨床現場では、最も高品質で、最も適切な素材を利用することが、必須である。
Box 11.3 presets a set of criteria that can be used to assess the quality of materials, and therefore facilitate the selection of the best.
Box 11.3に、素材の品質の評価に利用される一連の基準を示しすことで、最良の選択を促す。

Box 11.3 Quality criteria to assess health education materials
Box 11.3 健康教育素材の評価基準

● Funding source: conflicts of interest?
● 資金調達資源: 興味の対立は?
● Process of development: indication of collaborative working?
● 開発の過程: 行動作業の指摘は?
● Objectives: implied or stated?
● 目標: 暗黙か、提示か?
● Target audience: is this clearly stated?
● 標的とする視聴者: はっきりと提示されているか?
● Scientific content: conforms to Levine (1996) Guidelines.
● 科学的内容: Levine (1996) の指針に準拠せよ。
● Presentation quality: professional presentation; use of appropriate image, layout, and style of next?
● 提示品質: 専門的提示: 適切な映像、配置、様式
● Appeal: interesting feel, stimulating, engaging?
● 魅力: 興味を引く、刺激的、魅力的特徴が?
● Equal opportunities: consideration given to population diversity?
● 平等な機会: 個体数の多様性への考慮
● Understandability: use of jargon, chunks of dense text, plain language?
● 分かり易さ: 特殊用語の使用、多量の言葉の密度、わかり易い言葉?
● Practical focus: application of content?
● 臨床的焦点: 内容の適応?

 To facilitate the distribution of high-quality resources, directories of health education resources have been produced (Blinkhorn et al. 2000).
 高品質な資源の分布を容易にするために、健康教育資源の指示が作られている (Blinkhorn et al. 2000) 。
These catalogues enable practitioner to assess what material are available and where they can be ordered from.
これらの区分により、臨床家は、どの素材が利用可能で、どこでそれらが注文できるかを、評価できる。

P177

DISCUSSION POINTS
Critically apply the above criteria to a selection of health education leaflets.
臨床的で、上の基準を健康教育小冊子の選択に適応しなさい。
What are the main strengths and weaknesses of the materials you have review?
自身が概説する素材の主な長所と欠点はなにか?

TEAM APPROACH TO ORAL HEALTH EDUCATION
口腔健康教育へのチーム手法

To be effective within clinical dental settings health education needs to be incorporated within the workload of the whole dental team (Sheiham 1992).
臨床的歯科現場において効果的にするために、健康教育は全歯科班の仕事負荷と合併する必要がある (Sheiham 1992) 。
However, each team member needs to have a clearly defined role and understand the respective responsibilities of their colleagues.
しかし、それぞれの人員が、明確に決められた役割を持ち、同僚それぞれの責任を理解する必要がある。
Developing health education within dental practices can therefore act as a useful team building exercise.
だから、歯科臨床における健康教育の発展は、実用的な班として活動する。

 As the leader and manager of the dental team it is essential that the dentist directs and supports any health education activity.
 歯科医師は、歯科班の指導者、管理者として、全ての健康教育活動を指向し、援助することが欠かせない。
In conjunction with their clinical role, dentists should be involved in assessing their clients’ health education needs, and where appropriate providing opportunistic advice and support.
臨床的な役割と併せて、歯科医師は受診者の健康教育の要求の評価と日和見主義的な勧告と援助の適切な提供に従ことすべきである。
When more intensive health education support is required, dentists should then be able to refer these individuals to other members of the team who have the time, resources, and skills required.
より突っ込んだ健康教育の援助が要求されたときは、歯科医師はその個人を、要求される時間と資源と技能を有する他の構成員に任せるべきである。
In addition to these diagnostic and referral function dentists should also perform a co-ordinating role, overseeing the evaluation and monitoring of health education activity within their practices.
歯科医師は、これらの診断的紹介的機能に加えて、これらの実践における健康教育活動の評価と観察を監督し、調整する役割を担うべきである。

 Auxiliary staff involved in health education such as dental nurses and hygienists, need to have the appropriate training in health education to successfully perform their tasks.
 歯科看護師や歯科衛生士といった健康教育に関係する補助人員は、これらの任務を首尾よく果たすために、適切な健康教育の訓練を受ける必要がある。

P178

DISCUSSION POINTS
Smoking cessation is an expanding area of health education within many primary care settings.
禁煙は、多くの初期治療現場において健康教育の展開する領域である。
Within the setting of a dental practice, outline the key roles and responsibilities of the different members of the dental team in smoking cessation.
歯科臨床の現場において、禁煙について、歯科班の異なる構成員の鍵となる役割と責務を示しなさい。

SKILLS IN ORAL HEALTH EDUCATION
口腔健康教育の技能

Just as learning how to cut a cavity correctly involves the acquisition of a range of technical and scientific skills, developing effective health education requires a wide range of skills which take time, practice, and experience to fully develop.
さまざまな技術的科学的技能の習得は、窩洞を如何に正確に削るかを学ぶと同時に、効果的健康教育を開発することは、充分な開発のために時間と訓練、経験を必要とする、さまざまな技能を要求する。
Some of these key skills are listed in Box 11.4.
いくつかの鍵となる技能をBox 11.4に一覧にする。

Box 11.4 Health education skills
Box 11.4 健康教育技能

● Communication skills
● 意思疎通技能
 Appropriate questions
 適切な質問
 Active listening
 機敏な傾聴
 Summarizing information
 簡単な情報
 Giving feedback
 柔軟な反応
● Assessing needs
● 要求の評価
● Motivational interviewing
● 動機を与えて意欲を起こさせるような面接
● Presentation skills
● 発表の技能
● Goal-setting
● 目標の設定
● Teaching skills
● 指導の技能
● Working with small groups
● 小集団での活動
● Measuring and monitoring change
● 変化の評価と観察

SETTINGS FOR ORAL HEALTH EDUCATION
口腔健康教育の現場

Oral health education can take place in a wide variety of setting as shown in Box 11.5.
口腔健康教育はBox 11.5に示すように、さまざまな現場において行われうる。
A gradual shift is taking place, away from the traditional schools-based activity to a broader-based approach which targets action at influential decision-makers rather than attempting to educated every school child in area (upstream approach).
従来の学校単位の活動から、地域の全ての学童に教育を受けさせようと試みるのではなく、影響力の大きい政策決定者の活動に焦点を絞ったより広い単位の手法へと、段階的な変化が起こる (上流手法) 。
This form of health education cascade the health education advice to a wider audience.
健康教育のこのやり方は、より広い聞き手への健康教育の助言を、次へとつなげる。
Not only in this approach more likely to achieve sustained changes but is also a far more cost-effective way of working.
この手法は、変化の維持を獲得し易く、またより費用効果的な活動方法でもある。

Box 11.5 Setting for oral health education
Box 11.5 口腔健康教育の現場

● Primary care
● 初期治療
● Hospitals and clinics
● 病院と診療所
● Schools and colleges
● 学校と大学
● Pre-school education and care
● 未就学教育と看護
● Local authority service
● 地方公共団体事業
● Commercial organizations
● 営利団体
● Workplace
● 職場
● Community-based initiatives
● 地域社会の主導権
● Older people’s residential homes
● 高齢者の介護施設

 There are many different important partners to work with in oral health education (Box 11.6).
 口腔健康教育におおいて活動する、多くのさまざまな重要な提携者がいる (Box 11.6) 。
Dentists and their teams working within the General Dental Services may have established links with colleagues in other primary care professions such as GPs, health visitors, and pharmacists.
一般歯科事業にて勤務する歯科医師と歯科班は、GP、保健訪問士、薬剤師といった他の初期治療の専門家の同業者とつながりを持つ。
However, there are many groups outside of the health service who may also have an important role in oral health education.
しかし、口腔健康教育における重要な役割を有する医療事業の外の多くの集団がある。
The community dental services and/or health promotion departments should have links with these groups.
地域歯科事業や健康づくり部門は、それらの集団とつながりを持つべきである。

Box 11.6 Potential partners in oral health education
Box 11.6 口腔健康教育の潜在的な提携者

● General practitioners
● 一般診療医
● Health visitors
● 保健訪問士
● School nurses
● 学校看護師
● Pharmacists
● 薬剤師
● Teachers
● 教師
● School governors
● 学校長
● Pre-school carers
● 未就学児介護者
● Local authority staff
● 地方公共団体構成員
● Politicians - local and national government
● 政治家 - 地方自治体、中央政府
● Voluntary sector workers
● 篤志部門活動者
● Media
● 媒体
● Business and commercial people
● 経営者、商業国民
● Lecturers - FE colleges
● 講師 - FE大学

P179

PRINCIPLES OF EVALUATION
評価の原理

Evaluation should be a core element in the planning of any health service activity, whether it be a treatment or health promotion activity.
評価は、治療であれ健康づくり活動であれ、あらゆる医療活動の計画において核となる要素である。
Evaluation is the process of assessing what has been achieved and how it has been achieved.
評価は、何がどのように達成されているかを評価する過程である。
It is therefore critical appraisal of any activity.
だから、あらゆる活動の批判的評価である。
Both outcome and process evaluation measures can be assessed.
結果と過程の両方の評価の尺度が、評価されうる。

P180

 Outcome evaluation is designed to assess what has been achieved and whether the objectives set have been reached.
 アウトカムの評価は、何が達成されているか、そして設定した目的が達成されているのかを評価するために設計される。
A whole range of outcome measures can be used in health promotion evaluation, depending upon the nature of the activity undertaken.
着手された活動の性質により、さまざまな結果の尺度が、健康づくりの評価において利用される。
For example, outcome measures could include assessing changes in health awareness, knowledge or attitude, or policy (Nutbeam 1998).
例えば、アウトカムの尺度には、健康認識、知識、態度あるいは政策の変化の評価がある (Nutbeam 1998) 。
In some circumstances changes in health status could be used as an outcome measure for certain health education interventions.
ある環境では、健康状況の変化が、特定の健康教育介入の結果の尺度として利用される。
However, this is only appropriate when the intervention is a long-term programme capable of achieving such a change (Watt et al. 2001).
しかし、これは、介入がそのような変化を獲得できる長期的計画であるときのみ、適切である (Watt et al. 2001) 。
A whole range of methods can be used to measure health education outcomes.
さまざまな方法が、健康教育のアウトカムを評価するために利用されうる。
These include questionnaires, interviews, policy reviews, or health surveys, depending on which outcomes are being assessed.
これらには、質問表、面接、政策批評、健康調査があり、アウトカムはそれに基づき評価される。

 In health education, in addition to measuring the outcomes it is important to also assess the processes involved in developing and implementing an intervention.
 健康教育では、アウトカムの評価に加えて、介入の作成と実施を含んだ過程の評価も重要である。
Process evaluation therefore aims to assess the quality of the implementation.
そのため過程の評価は、実施の品質の評価を狙う。
Were the most appropriate methods and materials used?
最も適切な方法と素材が利用されたか?
Was the timescale appropriate?
時刻系は適切であったか?
Were resources used efficiently?
資源は効果的に利用されたか?

DISCUSSION POINTS
Within a dental surgery the staff are planning a health education programme targeted at reducing the sugars consumption of their patients under 5 years old.
歯科で、人員は、5歳以下の子の親の砂糖消費の減少を標的とする健康教育計画を計画している。
Suggest what would be some suitable outcome and process evaluation measures for such an intervention.
このような介入における適当なアウトカムと評価の評価尺度を提案しなさい。

CONCLUSIONS
結論

Oral health education is an important part of oral health promotion and should be an important part of all dental professionals’ clinical duties.
口腔健康教育は、口腔健康づくりの重要な部分であり、全ての歯科専門家の臨床的職務の重要な部分であるべきである。
Effective oral health education within dental practices is largely dependent upon detailed planning and teamwork.
歯科臨床における効果的な口腔健康教育は、詳細な計画と共同作業次第である。
It is important that all health education advice and support is based upon scientifically sound evidence.
全ての健康教育助言と援助は、科学的に動かぬ証拠に基づくことが、重要である。

REFERENCES

P181

FURTHER READING

P183

12 Sugars and caries prevention

Contents

Introduction 185
Caries process 185
Sugars classification 186
NMES on sugars and caries 187
Evidence on sugars and caries 187
Recommendations on diet and caries 189
Dietary counseling in the dental practice 191
Community-wide initiatives 192
Conclusion 194
Reference 194
Further reading 196

P185

By the end of this chapter you should be able to:
● Present a classification of sugars based upon government recommendations.
● 政府の提案に基づく砂糖の分類を示せる。
● Critically outline the principal sources of evidence on the relationship between sugars consumption and caries development.
● 砂糖消費と齲蝕進行の関係の科学的根拠の重要な出典を決定的に示せる。
● Describe ways of assisting individuals reduce their sugar consumption.
● 個人による砂糖消費の減少を援助する方法を示せる。
● Outline approaches to reduce sugars consumption at a population level.
● 母集団水準における砂糖消費を減らすための手法を示せる。
This chapter links with:
● Determinants of health (Chapter 2).
● Trends in oral health (Chapter 6).
● Principles of oral health promotion (Chapter 9).
● Oral health education in dental practice settings (Chapter 11).

INTRODUCTION
導入

Dental caries remains the single most important oral condition treated by the dental profession on a daily basis.
齲蝕は、日々歯科専門家により治療される、最大の口腔疾病である。
From a public health perspective the prevention of caries is still therefore a major challenge.
そのため公衆衛生的展望から、齲蝕の予防は、いまだ主要な挑戦である。
As outlined in Chapter 4, before effective prevention can be delivered the cause of the condition needs to be fully understood.
Chapter 4に示したように、効果的な予防が提供される前に、疾病の原因は完全に理解されている必要がある。
In addition, the disease process should be clear.
加えて、疾病の過程は明らかであるべきだ。
This chapter will review the evidence on the aetiology of dental caries and present an overview of preventive measures that can be adopted at an individual clinical level, as well as community wide.
この章は、齲蝕の病因論の科学的根拠を概説し、個人的臨床的水準はもちろん、広い地域社会にも適応しうる予防法の概観を示す。

CARIES PROCESS
齲蝕の過程

Before reviewing the aetiology of caries it is important to recall the nature of the disease process.
齲蝕の病因論を概説する前に、疾病の過程の性質を思い起こすことが重要である。
A clear understanding of the process of caries is essential for the development of effective preventive strategies.
齲蝕の過程の明確な理解は、効果的な予防戦略の作成には、欠かすことができない。

P186

DISCUSSION POINTS
Based upon your dental sciences and clinical teaching:
自身の歯科学と臨床的教示に基づき
● Describe the key anatomical features of a caries lesion.
● 齲蝕病巣の鍵となる解剖学的特徴を示せ。
● Review the demineralization and remineralization process within a caries lesion.
● 齲蝕病巣の脱灰と再石灰化過程を概説せよ。
● Identify the range of factors that may inhibit the demineralization and aid the remineralization process.
● 脱灰を妨げ、再石灰化過程を補助する一連の因子を同定せよ。

 Caries is a dynamic process involving alternating periods of demineralization and remineralization by acids, mainly from sugars.
 齲蝕は主に砂糖に由来する酸による脱灰と再石灰化の交互な期間に伴う動的な過程である。
However, the majority of lesions in permanent teeth advance slowly, with an average lesion taking at least 3 years to progress through enamel to dentine (Mejare et al. 1998).
しかし、永久歯の病巣の大部分は、ゆっくりと進行し、平均的な齲蝕は、エナメル質を通り象牙質へ進行するために、最低3年かけて、ゆっくりと進行する (Mejare et al. 1998) 。
In populations with low DMF/dmf levels the majority of carious lesions are confined to the occlusal surfaces of the molar teeth.
低いDMF/dmfの母集団では、齲蝕病巣の大部分は、大臼歯の咬合面に限定される。
At higher DMF/dmf levels smooth surfaces may also be affected by caries (Mc Donald and Sheiham 1992).
高いDMF/dmf水準では、平滑面も齲蝕により冒される (Mc Donald and Sheiham 1992) 。

SUGARS CLASSIFICATION
砂糖の分類

Many different terms have been used to name and classify sugars.
さまざまな用語が砂糖の名前や分類に利用されている。
This has caused a degree of confusion amongst both the general public and health professionals.
このため、公衆一般と医療専門家の両方の間で、ある程度の混乱がある。
In recognition of this an expert government committee - Committee on Medical Aspects of Food Policy (COMA) have recommended a revised naming system, which has now become the standard classification of sugars (Department of Health 1989).
専門家政府委員会を承けて、食糧政策の医学面の委員会 (COMA) は、COMA分類を使うように勧告している。これは、砂糖の標準分類になってきている (Department of Health 1989) 。

DISCUSSION POINTS
List the different terms that have been used to classify and name sugars.
砂糖の分類と命名のために使われるさまざまな用語を一覧表にせよ。
Identify the possible confusions created by the different names used.
さまざまな名前が利用されることにより生じうる混乱を同定せよ。

 The COMA classification is based upon where the sugar molecules are located within the food or drink structure (Fig. 12.1).
 COMA分類は、砂糖微粒子が飲食品構造内の、どこに位置しているのかに基づいている (Fig. 12.1) 。
Intrinsic sugars are found inside the cell structure of certain unprocessed food stuffs, the most important being whole fruits and vegetables (containing mainly fructose, glucose, and sucrose).
内因性砂糖は、ある加工されていない食材の細胞構造内にある。全ての果実と野菜 (主に果糖、ブドウ糖、蔗糖) が重要である。
Extrinsic sugars, by contrast, are located outside the molecules of the foods and drinks.
それに反して、外因性砂糖は、飲食品の微粒子の外にある。
There are two types: milk extrinsic sugars and non-milk extrinsic sugars (NMES).
2つの型がある。乳糖性外因性砂糖と非乳糖性外因性砂糖 (NMES) である。
The extrinsic milk sugars include lactose, found in dairy products such as milk and milk products.
乳糖性外因性砂糖には、牛乳や乳製品といった乳製品にみられる乳糖がある。
NMES are found in table sugar, confectionery, soft drinks, biscuits, honey, and fruit juice.
NMESは、食卓砂糖、お菓子、清涼飲料水、ビスケット、蜂蜜、果実絞り汁にみられる。

Total sugars
全砂糖
Intrinsic sugars
Sugar molecules inside the cell
e.g. fresh fruit and vegetables
内因性砂糖
細胞内の砂糖微粒子
例えば、新鮮果実と野菜
Extrinsic sugars
Sugar molecules out side the cell
外因性砂糖
細胞外の砂糖微粒子
Milk sugars
e.g. lactose in dairy products
乳糖
例えば乳製品の乳糖
Non-milk extrinsic sugars (NMES)
e.g. table sugar, confectionery, honey fruit juice
非乳糖性外因性砂糖 (NMES)
例えば、食卓砂糖、菓子類、蜂蜜の様に甘い果実絞り汁
Fig. 12.1 Classification of sugar. (Reproduced from Watt 1999 with permission C HMSO. See permissions.)
Fig. 12.1 砂糖分類 (Reproduced from Watt 1999 with permission C HMSO. See permissions.)

P187

NMES CONSUMPTION PATTERNS WITHIN THE POPULATION
母集団におけるNEMS消費の型

In the last 50 years patterns of eating have changed radically in the developed world.
先進国ではここ50年、食事の傾向が急進的に変化してきている。
The types of foods and drinks consumed and the ways in which food is eaten have all changed.
摂取する飲食品の型と食品の食べ方は、大きく変化している。
This has been caused by a wide range of social, economic, and political changes in society.
これは、社会における一連の社会的経済的政治的変化が原因である。
The pattern of sugars consumption has been altered by these macro factors.
砂糖消費の型は、これらの巨視的因子により様変わりしている。
Following the cessation of war-time rationing there was a massive increase in the consumption of sugars in the 1950s (Fig. 12.2).
戦時配給の中断の後、1950年代に砂糖消費は大規模に増加した。
Since this peak in total consumption in the 1950s/1960s there has been a gradual reduction in the amount of NMES consumed.
1950年代1960年代における総消費の頂点以来、NMES消費量は、緩やかに減少してきている。
However, the pattern of consumption of NMES has changes greatly in the last 30 years.
しかし、NMESの消費の型は、ここ30年大きく変化してきている。
There has been a large reduction in consumption of table sugar (added to tea/coffee, breakfast cereals, etc.), and instead an increase in NMES contained in processed and manufactured foods and drinks (Sustain 2000).
(茶/珈琲、朝食穀物などへ追加する)食卓砂糖の消費の大きな減少があり、代わりに加工製造飲食品に含まれるNMESの増加がある。

Packet Hidden
単品 添加
kg/person/year
一年間における一人当たりのkg
Fig. 12.2 Changing patterns of sugar consumption in the UK, 1942-96. (Reproduced with permission from Sustain 2000. See permissions.)
Fig. 12.2 1942-96年UKにおける砂糖消費の型の変化 (Reproduced with permission from Sustain 2000. See permissions.)

 Table 12.1 lists the NMES content of a range of popular foods and drinks.
 Table 12.1に、一連の好評な飲食品のNMES含有量を一覧表にする。

Table 12.1 NMES content of popular foods and drinks
Table 12.1 好評な飲食品のNMES含有量

Food/drink item
飲食品
Percent NMES
NEMSの割合
Grams per serving
一食当たりのg

Coca Cola regular10.535.0
Ribena regular14.040.0
Lucozade regular17.961.8
Sunny Delight9.849.0
Nestl・ Kit Kat60.229.3
Fruit Pastilles82.946.1
Kellogg’s Frosties38.011.2
Quaker Sugar Puffs49.014.7
McVitie’s Jaffa Cakes52.013.0

 The food industry spends large amounts of money each year on the promotion and advertising of sweetened products (Nielsen 1998).
 食品製造業は、毎年甘味製品の宣伝と広告に巨額の資金を投じる (Nielsen 1998) 。
Fig. 12.3 provides details of advertising budgets on sugary foods and drinks.
Fig. 12.3に、甘味飲食品への広告費の詳細を示す。

Million pounds
100万£ (1£230円だと100万£は2億3000万円に相当)
80
70
60
50
40
30
20
10
70
10
40
80
Soft drinks
清涼飲料水
Biscuits and cakes
ビスケットとケーキ
Confectionery
お菓子
Breakfact cereals
シリアル
Fig. 12.3 Advertising budgets on sugars. (Reproduced with permission from Sustain 2000. See permissions.)
Fig. 12.3 甘味飲食品への広告費 (Reproduced with permission from Sustain 2000. See permissions.)[グラフの値は目測です。傾向は反映させてありますが、正確な値はReferenceを確認して下さい]

EVIDENCE ON SUGARS AND CARIES
砂糖と齲蝕の科学的根拠

The relationship between sugars consumption and caries has been researched extensively for many years, and although the totality of the evidence is clear, the topic remains a keenly debated subject amongst certain interest groups.
砂糖消費と齲蝕の関係は、長年にわたって広範囲に研究されてきており、科学的根拠の全体は明らかであるが、一部の興味ある集団の間で熱心に議論される話題は残っている。

P188

DISCUSSION POINTS
In public health it is important to understand the range of perspectives on any given subject.
公衆衛生では、取り組むべき主題について、さまざまな観点を理解することが重要となる。
In connection to the relationship between sugar and caries, outline the range of groups who are most likely to have a keen interest in this subject.
砂糖と齲蝕の関係に、関連する利益団体を示しなさい。
Describe the key motivating factors behind these various interest groups.
これらのさまざまな圧力団体の陰にある鍵となる原動力的因子を示しなさい。

 The research evidence showing the relationship between sugar consumption and caries is based upon a range of different types of investigation (Box 12.1). (A very comprehensive and balanced review of the evidence is presented in Rugg-Gunn 1993.)
 砂糖消費と齲蝕の関係を示す研究の科学的根拠は、一連のさまざまな種類の調査に基づいている (Box 12.1) 。(科学的根拠の包括的平衡的概説がRugg-Gunn 1993により示されている。)

Box 12.1 Consensus view on diet and caries
Box 12.1 食事と齲蝕の包括的な視点

● The influence of the diet is more important after the teeth have erupted. The pre-eruptive effect of diet on caries development is minimal.
● 歯の萌出後、食事の影響はより重要となる。齲蝕の進行における萌出前の食事の影響は小さい。
● NMES are highly cariogenic.
● NMESは極めて齲蝕原性が高い。
● Frequency of eating/drinking NMES is important in caries development. However, frequency of intake and amount consumed are closely correlated.
● NMESを飲食する頻度、齲蝕の進行に重要である。しかし、摂取品と消費量は密接に関連している。
● Intrinsic sugars, as found in, for example, fresh fruits and vegetables, and cooked staple starchy foods such as rice and potatoes, are of low cariogenicity. Milk extrinsic sugars, for example milk, are virtually non-cariogenic.
● 例えば新鮮果実や野菜にみられる内因性砂糖と米やジャガイモといったの調理の原料のでんぷん性食品は、齲蝕原性が低い。乳汁性外因性砂糖、例えば牛乳は、事実上、非齲蝕原性である。
● Alternative or non-sugar sweeteners (bulk and intense) are non-cariogenic.
● 代用甘味料あるいは砂糖なしの甘いもの(大量で強烈)は、非齲蝕原性である。

(Rugg-Gunn 1993.)

P189

DISCUSSION POINTS
What type of investigation would provide the best possible source of evidence to establish the relationship between sugars consumption and caries development?
どの調査の型が、砂糖消費と齲蝕進行の関係を立証する科学的根拠の最も有力な出典であるか?
Describe the design of such an investigation.
そのような調査の設計を示しなさい。
What are the problems with conducting such an investigation?
そのような研究の実施に伴う課題は何か?

P190

 As can be seen from Box 12.2, a great deal of research has been conducted into assessing the relationship between caries and dietary factors.
 Box 12.2にみられるように、齲蝕と食餌要因の関係を評価するために、たくさんの研究が実施されてきている。
The different types of investigation have particular strengths and weaknesses.
さまざまな調査の型には、特有の長所と短所がある。
In isolation, evidence from only one type of investigation would be insufficient to determine the causation of caries.
ひとつひとつの調査のもつ科学的根拠は、齲蝕の原因を決めるには、頼りない。
However, the combined results highlight a consensus view (Cannon 1992; Department of Health 1989; Rugg-Gunn 1993; Sheiham 2001; WHO 1990) and can be summarized as follows: sugars, particularly sucrose, are the most important dietary aetiological cause of caries.
しかし、結果には1つの合意が形成されており (Cannon 1992; Department of Health 1989; Rugg-Gunn 1993; Sheiham 2001; WHO 1990) 、それは以下のように要約される。齲蝕の最も重要な食餌要因は砂糖、とりわけ蔗糖である。
Both the frequency of consumption and total amount of sugars is important in the aetiology of caries.
砂糖の消費頻度と総量の両方が、齲蝕の原因論において重要である。
‘The evidence establishing sugars as an aetiological factor in dental caries is overwhelming. The foundation of this lies in the multiplicity of studies rather than the power of any one.’ (Arens 1998)
‘砂糖が齲蝕の原因であると立証する科学的根拠は、圧倒的である。この基礎は、何かひとつの研究ではなく、さまざまな研究にある (Arens 1998) ’ 。

Box 12.2 Different types of investigation and studies assessing the relationship between sugars and caries development
Box 12.1 砂糖と齲蝕の関係を評価するさまざまな調査と研究の型

Observational human studies
ヒト観察研究

World-wide epidemiology (Sreebny 1982).
世界的疫学 (Sreebny 1982)
Native populations, for example Inuit (Zitzow 1979).
先住民、たとえばInuit (Zitzow 1979)
Tristan da Cunha (Fisher 1968).
トリスタン・ダ・クーニャ (Fisher 1968) 。
Groups eating low amounts of sugar.
砂糖の食べる量の少ない集団
 Hopewood House (Harris 1963).
 Hopewoodの家 (Harris 1963)
 Hereditary fructose intolerance (Newbrun 1989).
 遺伝性果糖不耐症 (Newbrun 1989)
 Dentists’ children (Bradford and Crabb 1961).
 歯科医師の小児 (Bradford and Crabb 1961)
 War-time diets (Takahashi 1961).
 戦時食 (Takahashi 1961)
Groups eating high amount of sugar
砂糖の食べる量の多い集団
 Sugar-cane chewers (Frencken 1989).
 サトウキビをかむ人 (Frencken 1989)
 Workers in confectionery factories (Anaise 1978).
 お菓子工場の研究者 (Anaise 1978)
 Children taking sugar-based medicines (Roberts and Roberts 1979).
 砂糖を基剤とした薬剤を服用する小児 (Roberts and Roberts 1979)

Interventional human studies
ヒト介入研究

Vipeholm study (Gustaffson et al. 1954).
Vipeholm研究 (Gustaffson et al. 1954)
Turku study (Scheinin and Makinen 1975).
Turku研究 (Scheinin and Makinen 1975)
Recife study (Rogriques et al. 1999).
Recife研究 (Rogriques et al. 1999)

Animal experiments
動物実験

Frequency of feeding (Konig et ak.1968).
給餌の頻度 (Konig et ak.1968)
Concentration of sugar (Shaw 1979).
砂糖の濃度 (Shaw 1979)
Types of sugar (Grenby et al. 1973).
砂糖の型 (Grenby et al. 1973)

Enamel slab experiments
エナメル質厚板試験

Lesion formation (Koulourides et al. 1976).
病巣形成 (Koulourides et al. 1976)

Plaque pH experiments
プラークpH実験

Acidogenicity tests (Imfeld 1977).
酸産生性試験 (Imfeld 1977)

Incubation experiments
培養実験

Test-tube experiments (Grenby et al. 1989).
試験管実験 (Grenby et al. 1989)

(Rugg-Gunn 1993)

RECOMMENDATIONS ON DIET AND CARIES
食事と齲蝕の勧告

Based upon the available evidence the following consensus recommendations have been proposed (Department of Health 1989; WHO 1990) :
利用できる科学的根拠に基づき、以下の同意勧告が発議されている。
● The frequency an amount of NMES should be reduced.
● NMESの頻度と量は減らすべきである。
NMES consumption should be restricted to mealtimes when possible.
NMES消費は、可及的に食事時間に限定されるべきである。
● NMES should provide no more than 10% of total energy in the diet.
● NMESは食事の総熱量の10%以下であるべきである。
● Consumption of intrinsic sugars and starchy foods should be increased (5 pieces/portions of fruit/vegetable per day).
● 内因性砂糖の消費とでんぷん性の食品は、増加するべきである (5片/果実や野菜の一部/日) 。

 It is important to recognize that although plaque has an important role to play in the caries process there is insufficient evidence that plaque removal alone will reduce caries (Sutcliffe 1996).
 プラークは齲蝕の過程において重要な役割があるが、プラークの除去のみで齲蝕が減少するという十分な科学的根拠はない、と認識することが重要である (Sutcliffe 1996) 。
Tooth-brushing and professional cleaning are not capable of removing all the cariogenic micro-organisms from the dentition.
ブラッシングと専門的清掃は、歯からすべての齲蝕原性微生物を除去することは、できない。
Tooth-brushing alone will not prevent caries.
ブラッシングのみでは、齲蝕は予防できない。
Using a fluoride toothpaste will, however, have a significant impact on the caries process.
しかし、フッ化物配合歯磨剤の利用は、齲蝕の過程に大きな影響がある。

DIETARY COUNSELLING IN THE DENTAL PRACTICE
歯科臨床における食事相談

As outlined in Chapter 10, helping patients to change their behaviour is not a simple task.
Chapter 10に示されたように、患者の行動変容を助けることは、簡単な仕事ではない。
In addition, from a public health perspective it is acknowledged that individualized health education will never tackle the underlying causes of disease in society and is often therefore largely ineffective (Sprod et al. 1996).
加えて、公衆衛生的展望から、個人的健康教育は、決して社会における疾病の基本的原因には立ち向かわず、そのためしばしば効果がないという知見がある (Sprod et al. 1996) 。
However, dentists and their teams have a responsibility to help and support those of their patients who want and need to change their eating patterns.
しかし、歯科医師と歯科班には、食事の型の変化を望み、そしてその必要がある患者を助け援助する責任がある。
Effective dietary counseling should be developed from evidence-based guidelines as outlined in Box 12.1 and 12.3 (Roe et al. 1997).
効果的な食事相談は、Box 12.1と12.3に示された科学的根拠に基づいた指針から展開されるべきである。

Box 12.3 Evidence-based dietary guidelines
Box 12.3 科学的根拠に基づいた食事指針

● Interventions should be developed from behavioural theory and should incorporate well-defined goals. Information alone has only a limited impact.
● 介入は、行動理論から展開されるべきであり、明確な目的を具体化すべきである。情報だけでは、限られた影響しかない。
● Personal contact is important in motivating background change. A detailed history is required to ascertain all relevant background information.
● 個人的接触は、背景変化を刺激する上で、重要である。詳細な歴史は、全ての関連ある背景情報を要求する。
● Interventions should be tailored to individuals’ personal circumstances and ability to change.
● 介入は、個人の個人的環境に合わせるべきであり、変化が可能であるべきである。
● Provision of feedback on dietary changes is important.
● 食事の変化の反応の準備は、重要である。
● Multiple contacts over a period of time are more likely to achieve desired goals.
● 長年にわたる多様な接触は、望ましい目標を獲得しそうである。
● Encouragement and support from family and friends is essential to motivate and maintain change.
● 家族と友人からの励ましと援助は、変化の動機付けと維持に、欠かせない。

(Roe et al. 1997)

 Due to the demands on dentists’ time and the fact that their expertise lies within clinical practice, dietary counseling is more often a responsibility of other members of the dental team such as dental nurses, hygienists, and oral health promoters.
 歯科医師の時間的制限と、歯科医師の専門家としての技能は臨床にあるという現実のため、食事相談は、しばしば、歯科看護師、歯科衛生士、口腔保健推奨者といった歯科班の別の人員の職務である。
It is essential, however, that the whole dental team participates.
しかし、全ての歯科班が加わることは、欠かすことができない。
Dentists can take the lead in highlighting the need for dietary control through their clinical diagnosis.
歯科医師は、臨床診断を通して、食事管理の必要性を、率先して強調する。
The more detailed and time consuming elements of counseling can then be taken over by the team members.
相談の、より詳細で時間を消費する要素は、班の人員により引き継がれる。

P192

DISCUSSION POINTS
Effective counseling depends partly upon securing a detailed and appropriate diet history.
効果的な相談は、詳細で適切な食事歴を手に入れることに、ある程度依存している。
What types of information should be collected in a dietary history?
食事歴では、どのような型の情報が、収集されるべきであるか?
Design a method of collecting this information from a patient.
患者からこの情報を収集する方法を設計せよ。
What are the main limitations of your suggested method?
提案された方法の主な限界は何か?

 Dietary advice given in the dental surgery will obviously be directed largely at preventing and controlling caries.
 歯科医師による食事勧告は、明らかに主として齲蝕の予防と管理に方向付けられる。
It is vital, however, that all information given out is consistent with general health education messages.
しかし、発せられる全ての情報は、一般健康教育の伝達内容と矛盾しないことが、欠かせない。
In the past the dental profession has been guilty of confusing the public by providing conflicting messages, the most obvious example being in relation to fat in the diet.
食事における脂肪に関連する例に明らかであるが、過去に、歯科専門家は、矛盾する情報により、公衆を混乱させるという罪を犯してきている。
Alternatives to sugary snacks and drinks should also not contain excessive levels of fat.
甘味軽食や飲料水の代替物は、過度の水準の脂肪を含むべきではない。
Box 12.4 lists a collection of some recommended foods and drinks.
Box 12.4に、いくつかの推奨される飲食品の集積を一覧表にする。

Box 12.4 Recommended foods and drinks
Box 12.4 推奨される飲食品

● Water
● 水
● Milk
● 牛乳
● Diluted fruit juice
● 希釈果実絞り汁
● Fresh fruit and vegetables
● 新鮮果実と野菜
● Low fat unprocessed savoury foods
● 低脂肪未加工の香ばしい食品
● Plain yogurt
● 無糖ヨーグルト

COMMUNITY-WIDE INITIATIVES
地域全体の主導権

Unhealthy eating practices will only ever be successfully changed through public health action (Love and Kalkins 1984).
不健康な食事習慣は、公衆衛生活動を通してのみ、首尾よく変化する (Love and Kalkins 1984) 。
Based upon the principles of health promotion, population interventions to promote healthier eating should:
健康づくりの原理に基づき、健康的な食事の促進のための母集団介入は、
Focus: address the underlying influences on food consumption and be aware of the barriers that prevent certain groups from adopting recommended diets.
焦点を絞る: 食品消費への根本的な影響を管理し、特定の集団が勧告された食事に適応することを妨げる障壁を認識すべきである。
Evidence: be evidence-based and ensure that recommendations are consistent and scientifically based.
科学的根拠: 科学的根拠に基づくべきであり、勧告は一貫性があり科学を基礎にしていることを確実にすべきである。
Food chain: adopt a multidisciplinary approach in which a range of relevant organizations, agencies, and professionals work together to promote healthier eating.
食事連鎖店: 健康的な食事を推進するため、一連の適切な組織、機関、そして専門的職業における、多くの専門分野にわたる手法を採用すべきである。
Action: utilize a complementary range of health promotion strategies which move beyond a health education approach.
活動: 健康教育手法を越えて進展する、一連の補完的健康づくり戦略を活用する。

P194

DISCUSSION POINTS
Many people have changed their eating habits in line with health advice.
多くの人々が、健康勧告により、列をなして食事習慣を変化させている。
However, this is not universal.
しかし、それは一般的ではない。
What groups in society tend to eat a less healthy diet?
社会におけるどのような集団が、あまり健康的ではない食事をする傾向にあるのか?
List the barriers that may prevent these groups from changing their eating habits.
それらの集団の食事習慣の変化を妨げる障壁を一覧表にせよ。

 Table 12.2 presents the range of strategies and partners that can be involved in a comprehensive public health nutrition programme.
 Table 12.2に、包括的公衆衛生栄養計画に関係する、一連の戦略と共同出資者を示す。

Table 12.2 Food policy matrix
Table 12.2 食糧政策のマトリクス

Partners
共同出資者
Intervention
介入
Producers
生産者
Processors
製造加工業者
Distributors
卸業者
Catering
配膳業
Consumers
消費者
Government
政府
Media
メディア
Health services
医療
Education and Social Services
教育と社会事業
Education
教育
Substitution
代用
Pricing
価格
Organization policy
組織方針
Regulation
規制
Community action
地域活動

CONCLUSION
結論

Varies remains a significant public health problem, with the frequent consumption of NMES being the principal aetiological factor in its development.
さまざまな重要な課題が公衆衛生には残っている。NMESの消費頻度は、その課題の進行における、原理的原因論的因子である。
Dental professionals have a responsibility to assist their patients adopt healthier eating practices to maintain good oral health.
歯科専門家には、患者が良好な口腔健康を維持するために、健康的な食事訓練を採用するよう援助する責任がある。
Effective action can be delivered at both a clinical level and on a community basis.
効果的活動は、臨床水準と地域基盤の両方で、提供されうる。

REFERENCES

P195
P196

FURTHER READING

P197

13 Fluoride and fissure sealants

Contents

Introduction 199
Fluoride 199
 The discovery of the action of fluoride: a brief history 199
 How does fluoride act in caries preventions? 201
 Methods of fluoride delivery 201
 Safety of fluoridation 201
 Summary 204
Fissure sealants 204
 Introduction 204
 Fissure sealants as a clinical preventive agent 204
 Fissure sealants as a public health measure 204
Conclusion 204
References 205
Further reading 206

P199

By the end of this chapter you should be able to:
● Describe briefly how the action of fluoride was discovered.
● フッ化物の作用はどのようにして発見されたのかを、簡潔に示せる。
● Describe how fluoride works in the prevention of dental caries.
● 齲蝕の予防におけるフッ化物の働きを示せる。
● List and describe the methods of fluoride delivery.
● フッ化物の提供方法を一覧表にして示せる。
● Be able to describe the advantages of each mode of delivery.
● それぞれの提供の様式の利点を示せる。
● Have an overview of the arguments for and against the use of fluoride in caries prevention.
● 齲蝕予防におけるフッ化物利用への賛成論と反対論を概観できる。
● Outline the public health importance of fissure sealants.
● 裂溝填塞の公衆衛生的重要性を概説できる。
This chapter links with:
● Trends on oral health (Chapter 6).
● Evidence-based dentistry (Chapter 7).
● Principles of oral health promotion (Chapter 9).
● Sugars and caries prevention (Chapter 12).

INTRODUCTION
導入

Fluoride has made an enormous contribution to declines in dental caries over the past 60 years (Murray and Naylor 1996).
フッ化物は、60年以上にわたり、齲蝕の減少に莫大な貢献をしてきている (Murray and Naylor 1996) 。
Fissure sealants are a proven preventive agent.
裂溝填塞は、実績のある予防処置である。
This chapter provides a brief overview of the history of fluoride and presents a brief synopsis of the mode of action, method of delivery, safety, and controversies in use of fluoride.
本章は、フッ化物の歴史の概説を示し、作用機序の仮説、提供方法、安全性、フッ化物利用をめぐる議論を示す。
A public health perspective on fissure sealants will also be presented.
裂溝填塞による公衆衛生の展望も、示す。

FLUORIDE
フッ化物

The discovery of the action of fluoride: a brief history
フッ化物の作用の発見: 小史

A detailed account of the history of fluoride can be found in Murray et al. (1991) and Murray and Naylor (1996) and is summarized in this section (see Box 13.1 for key dates).
Murray et al. (1991) とMurray and Naylor (1996) により示されたフッ化物の歴史についての詳細な記録を、ここにまとめる。
In 1901, Frederick McKay, a dentist in Colorado Springs, USA noticed that many of his patients, who had spent all their lives in the area, had a distinctive stain on their teeth known locally as ‘Colorado stain’.
1901年に、USAのColorado Springsの歯科医師であるFrederick McKayは、出生よりその地域で過ごしている患者の多くが、地元で ‘コロラド斑’ として知られる独特の歯の着色を有していることに気づいた。
McKay was puzzled and called in the assistance of a dental researcher G. V. Black.
McKayは当惑し、歯科研究者G. V. Blackを支援に呼んだ。
They found that other communities in the USA had the characteristic mottling.
彼らは、USAの他の地域が特徴的な斑を有していることを発見した。
Their histological examination of affected teeth showed that the enamel was imperfectly calcified, but that decay in the mottled teeth was no higher than in normal teeth.
冒された歯の組織学的診査は、エナメル質の石灰化が不完全であり、しかし斑状歯の齲窩は正常な歯より少ないことを示した。

Box 13.1 Key dates in the discovery of the action of fluoride
Box 13.1 フッ化物の作用の発見において鍵となる年代
1902Frederick McKay identifies ‘Colorado stain’ on the teeth of local residents.
Frederick McKayが、地域住民の歯に ‘コロラド斑’ を認める。
1909McKay undertakes a study describing the prevalence of the stain in the local community.
McKayが、地方地域における着色の有病割合を記述する研究を始める。
1933Mr H. V. Churchill identifies the presence of fluoride in the water supply of Bauxite.
Mr H. V. Churchillが、Bauxiteの水道水にフッ化物の存在を認める。
1938H. Trendley Dean establishes that at levels of 1 ppm in naturally fluoridated communities, caries levels are low and there is not or minimal mottling of the teeth.
H. Trendly Deanが、天然のフッ化物濃度が1ppmの水準であれば、齲蝕水準は低く、斑状歯は無いか最小であることを証明した。
1953F. A. Arnold reports that after 6 years of artificially fluoridating the water in Grand Rapids, USA, caries are reduced by half compared to the control group.
F. A. Arnoldが、USAのGrand Rapidsの水道水に、人工的にフッ化物添加して6年後に、齲蝕は対照群と比較して半分に減少していると、報告する。
(Murray and Naylor 1996)

P200

 McKay suspected that something in the water supply was producing the brown stain, and more evidence came from Bauxite, a community formed to house workers of a subsidiary of ALCOA (Aluminium Company of America).
 McKayは、水道水中の何かが茶色い着色を引き起こすと疑い、ALCOA (Aluminium Company of America) の子会社の労働者の家からなる地域であるBauxiteから多くの科学的根拠が出てきた。
A local dentist noticed that children in Bauxite had mottled teeth whereas children in nearby Benton did not.
地元の歯科医師は、Bauxiteの小児は斑状歯があるが、すぐ近くのBentonの小児は斑状歯がないことに気づいた。
McKay investigated the problem but was unable to find a cause for the staining when the water supply was tested.
McKayは、その課題を調査したが、水道水を試験したときには、着色の原因を発見することは出来なかった。
In 1933, Mr H. V. Churchill, Chief chemist for ALCOA (anxious that aluminium would not be blamed for the mottling) analysed the water and found that the fluoride ion concentration in the water supply of the Bauxite community was abnormally high (13.7 ppm).
1933年、 (アルミニウムは斑状歯に関連がないだろうと心配した) ALCOAの主任科学者であるMr H. V. Churchillは、水道水を分析し、Bauxite地域の水道中のフッ化物イオン濃度が、異常に高いことを見出した。
He tested other communities affected by mottling which had been previously identified by McKay and found that they too had high levels of fluoride present in the water supplies.
彼は、先にMcKayにより同定されていた斑状歯に冒された他の地域を試験し、水道水中に高水準のフッ化物の存在を認めた。

 In 1938, after extensive surveys of all communities affected by mottling in the US, Dr H. Trendley Dean (a public health service scientist) summarized the knowledge in relation to tooth mottling and the presence of fluoride in the water.
 1938年、USの斑状歯に冒された全ての地域の徹底的な調査の後、Dr H. Trendley Dean (公衆衛生事業科学者) は、斑状歯と水道水中のフッ化の存在との関係の知見をまとめた。
He showed that below a level of 1 ppm fluoride ion concentration, mottling disappeared or was minimal.
彼は、フッ化物イオン濃度が1ppm以下であれば、斑状歯は現れないか、最小であることを示した。
Further studies in America showed that at a fluoride ion concentration of 1 ppm there was a reduction in caries, with no associated mottling of the teeth.
アメリカにおける更なる研究は、フッ化物イオン濃度1ppmは、齲蝕を減少し、斑状歯とは関連がないことを示した。
All these findings had occurred in naturally fluoridated water supplies.
これらの発見の全ては、天然フッ化物含有水道水から生じた。

 In 1944, Dean and co-workers began to test the safety of artificially fluoridating the water at 1 ppm, and in 1945 the water supply of Grand Rapids, Michigan was artificially fluoridated at this level.
 1944年、Deanと共同研究者は、人工的に水道水のフッ化物濃度を1ppmに調整することの安全性を試験し始め、1945年、Michigan州Grand Rapidsの水道水を人工的にこの水準に調整した。
The town of Muskegon, Michigan was used as a control (that is, not fluoridated) and the town of Aurora, Illinois, which was naturally fluoridated, was also included in the study for comparative purposes.
Michigan州Muskegonは対照 (フッ化物非含有) として利用され、天然にフッ化物を含有していたIllinois州Auroraも、研究における比較として組み込まれた。
After 6 years of the study, F. A. Arnold, a co-worker of Dean, reported that the decay experience of children in Grand Rapids had declined by almost half compared to Muskegon and had similar levels to those seen in Aurora.
6年後、Deanの共同研究社であるF. A. Arnoldは、Grand Rapidsの小児の齲蝕経験はMuskegonの約半分に減少し、またAuroraでの水準と似ていると、報告した。

P201

 Fluoridation has therefore come to defined as: ‘controlled adjustment of a fluoride compound to a public water supply in order to bring the fluoride ion concentration up to a level which effectively prevents caries’ (Burt and Eklund 1999).
 そのためフロリデーションは ‘効果的に齲蝕を予防する水準にフッ化物イオン濃度を上昇させるための、公共水道水に添加するフッ化物の管理調整’ と定義されるようになった (Burt and Eklund 1999) 。
This figure is usually around 0.8-1 ppm in temperate climates.
この数値は、温帯気候では、通常およそ0.8-1.0ppmである。
In hotter areas where more water is drunk, the level may be adjusted downwards to 0.5 ppm.
より温かな地域では、より多くの水が飲まれるため、この水準は0.5ppmに下方調整される。[気候とフロリデーションにおけるフッ化物濃度についてはOxford Textbook of Public Healthに詳述されています]

How does fluoride act in caries prevention?
齲蝕予防においてフッ化物はどのように作用するのか?

There are three theories:
3つの理論がある。
1. That fluoride becomes incorporated into the hydroxyapatite crystal and renders it more resistant to acid attack.
1. フッ化物は、水酸アパタイト結晶に組み込まれ、酸の攻撃への抵抗性が高まる。
2. That the presence of saliva promotes remineralization of the early carious lesion.
2. 唾液に存在しているフッ化物は、早期齲蝕病巣の再石灰化を促進する。
3. That fluoride interferes with the metabolic pathways of bacteria, thus reducing acid.
3.フッ化物は微生物の代謝回路に干渉し、酸が減少する。
There have been discussions in the literature about the pre-and post - eruptive effects of fluoride.
フッ化物の萌出前後の効果についての文献には、議論がある。
The pre-eruptive effect refers to the chemical incorporation of fluoride into the tooth.
萌出前の効果はフッ化物の歯への化学的な結合に言及する。
The post - eruptive effect refers to the remineralization of early caries lesions (Murray and Naylor 1996).
萌出後の効果は、早期齲蝕病巣の再石灰化に言及する (Murray and Naylor 1996) 。
The post - eruptive effect is now considered the most important mode of action (Murray and Naylor 1996).
萌出後の効果は、今は、最も重要な作用機序であると考えられている (Murray and Naylor 1996) 。

 A distinction is also made between fluoride that is ingested systemically (through water fluoridation, milk, or salt fluoridation) and that which is applied topically (as toothpaste or gels, for example).
  (水道水フッ化物添加、牛乳、食塩を通して) 全身的に取り込まれるフッ化物と (例えば、歯磨剤やジェルといった) 局所で応用されるフッ化物との間には、違いがある。
Such distinctions are not helpful since, as has been noted by Murray and Naylor (1996), all methods of fluoride delivery can have both systemic and topical effects.
Murray and Naylor (1996) が言及したように、フッ化物の全ての提供方法は、全身的効果、局所的効果の両方を有しているため、そのような区別は、有用ではない。

Methods of fluoride delivery
フッ化物の提供方法

These are summarized in Box 13.2.
Box 1.2にフッ化物の提供方法をまとめる。
It is important to carefully document all sources of fluoride before deciding to prescribe fluoride supplements to children or adults.
小児や成人にフッ化物栄養補助剤を処方する前には、フッ化物環境を注意深く記録することが重要である。

Box 13.2 Methods of fluoride delivery
Box 13.2 フッ化物の提供方法

Fluoridation
フロリデーション

● Life - long residency produces the greatest cario-protective effect.
● 生涯の居住により、大きな齲蝕予防効果を生む。
● 20-40% reductions in caries over a lifetime.
● 生涯を通じて20-40%の齲蝕の減少。
● Over 250 million drink fluoridated water world-wide.
● 世界で2億5千万人がフロリデーション水を飲用している。
● 15% of UK water supplies are fluoridated.
● UKの水道水の15%はフッ化物を添加されている。
● Caries increases after fluoridation cessation.
● フロリデーション中断後齲蝕は増加する。
● Advantages: safe, cost-effective, consistent, good population coverage, compliance not needed, low risk of over dose.
● 長所: 安全、費用効果に優れる、提供の安定性、優れた母集団被覆、服従性に依存しない、過剰摂取の危険が少ない。
● Disadvantages: freedom of choice removed; requires complex infrastructure and initial capital outlay.
● 短所: 選択の自由が奪われる、複雑な社会基盤と当初資本支出が必要である。

Fluoride tablets and drops
フッ化物タブレットとドロップ

● 40-50% reduction in caries experience in both adults and children.
● 成人と小児の両方の齲蝕経験で、40-50%の減少。
● NaF is the compound of choice.
● 一般に好まれるフッ化物はNaFである。
● Care required in prescribing to minimize over-dosage and fluorosis.
● 過剰摂取と歯のフッ素症を最小化するために、処方に注意が必要である。
● 0.5 mgF/day in children 3 years and up.
● 3歳以上の小児で0.5mgF/dayである。
● Advantages: effective, freedom of choice.
● 長所: 効果的である、選択の自由がある。
● Disadvantages: compliance needed, consistency of delivery needed, risk of overdose.
● 短所: 服従性に依存、提供の安定性が必要、過剰摂取の危険。

Fluoride salt
フッ化物食塩

● Effective.
● 効果的である。
● Caries protective effect as good as fluoridation.
● フロリデーションと同等の齲蝕予防効果。
● Advantages: effective, freedom of choice, consistent and regular.
● 利点: 効果的である、選択の自由がある、提供の安定性と習慣性。
● Disadvantages: conflict with general health messages regarding reduction in salt intake and the prevention of coronary heart disease.
● 短所: 食塩摂取の減少と冠状動脈性心臓病の予防の点で、全身の健康の伝達内容と矛盾する。

Fluoride milk
フッ化物牛乳

● Well absorbed, although calcium diminishes topical effect.
● 吸収性はよいが、カルシウムは局所効果を弱める。
● Advantages: safe, effective, regular, consistent, freedom of choice, risk of overdose small.
● 利点: 安全、効果的、習慣性、提供安定性、選択の自由、過剰摂取の危険性は小さい。
● Disadvantages: Untested in community settings.
● 欠点: 地域の現場で試験されていない。

Fluoride in fruit juices
果実絞り汁中のフッ化物

● Few studies exist to support use.
● この利用を支持する研究は、ほとんどない。

Topical fluoride
局所フッ化物

● Examples include aqueous solutions of sodium fluoride and stannous fluoride, and low pH solutions such as the acidulated phosphate fluoride system.
● 例として、フッ化ナトリウムとフッ化第一錫の水溶液、そして酸性燐酸フッ化物系といった低pH水溶液ある。
● 20-30% reduction in caries.
● 20-30%の齲蝕の減少。
● Used usually in school-based mouth-rinsing programmes.
● 通常、学校単位の洗口計画に利用される。
● Varnishes may be applied directly to teeth in high concentrations when required.
● 必要であれば、ニスが高濃度で歯に直接応用される。
● Advantages: effective, useful in individuals at high risk for dental caries, freedom of choice.
● 利点: 効果的、齲蝕のハイ・リスクを有する個人に有用、選択の自由。
● Disadvantages: need personnel, time consuming, access to services.
● 欠点: 人員が必要、時間がかかる、事業の入手性access

Fluoride toothpastes
フッ化物配合歯磨剤

● Simplest method of fluoride delivery.
● フッ化物提供のもっとも単純な方法。
● World - wide declines in caries experience attributed to toothpastes.
● 齲蝕経験の世界的な現象は、歯磨剤の貢献による。
● Typical concentrations used: 1000-1100 mg of fluoride per gram of toothpaste; a lesser dose used in children.
● 局所的濃度の利用: 歯磨剤1gあたり1000-1100mgのフッ化物。小児には、より低い濃度で利用。
● Advantages: easy, effective, freedom of choice.
● 利点: 簡単、効果的、選択の自由。
● Disadvantages: toothpaste and toothbrushes expensive, risk of over-dosage.
● 欠点: 歯磨剤とブラシは高い。過剰摂取の危険性。

(From Murray and Naylor 1996. Additional material from Burt and Eklund 1997; Groeneveld et al. 1990; Newbrun 1992; Van Eck 1987.)

Safety of fluoridation
フロリデーションの安全性

There have been claims that fluoridation causes cancer, Down’s syndrome, and is environmentally unsound.
フロリデーションは癌、ダウン症候群の原因であり、また環境に悪い、という主張がある。
Numerous studies have investigated the safety of fluoridation and found no evidence to support claims of harmful effects.
膨大な数の研究がフロリデーションの安全性を調査してきており、有害な影響の主張を支持する科学的根拠は、発見されていない。
The most recent legal case in the UK was the Strathclyde case in 1983.
UKでの最近の訴訟事件は、1983年のStrathclyde事件である。
It made legal history as one of the longest court cases in British history.
それは、British史における最長の裁判のひとつとして、法律史に刻まれた。
The presiding judge, Lord Jauncey, found the evidence for the safety of fluoridation to be convincing.
裁判長のLord Jaunceyは、フロリデーションの安全性の科学的根拠には、説得力があるとした。
However, the case for fluoridation failed on a legal technicality.
しかし、フロリデーションの事件は、法的な課題で失敗した。
In essence, the law as it then stood, although it has since been amended, did not permit the fluoridation of public water supplies.
基本的に、法律は修正されたが、訴訟は立ち往生で、公共水道水のフロリデーションは許可されなかった。
People who do not want to drink fluoridated water would not be able to have it removed from their water supply, thus their freedom to choose would be removed.
フロリデーション水を飲みたくない人々は、水道水からフッ化物を除去することが出来ないので、選択の自由が奪われるのだ。

P203

DISCUSSION POINTS
What factors would you consider when asked to prescribe fluoride drops by a mother of two children attending your practice.
臨床に訪れる2児の母により、フッ化物錠剤の処方を尋ねられたとき、どのような因子を考慮するか?
The children are boys aged 2 and 7 years.
小児は2歳と7歳の少年である。

 In Saving lives: our healthier nation (Department of Health 1999), the UK government announced that it was commissioning a systematic review of the evidence relating to the safety and effectiveness of water fluoridation.
 生活の保護: 健康な国家 (Department of Health 1999) において、UK政府は、フロリデーション水の安全性と効果に関連する科学的根拠の統計的概説を委託されていることを、公表した。
Systematic reviews differ from other types of review in that they adhere to strict scientific design in order to make them more comprehensive, to minimize the change of bias, and so to ensure their reliability.
システマティック・レビューは、他の種類の概説とは異なり、それらをより包括的にし、偏りの変化を最小化し、信頼性を確保するために、厳密な科学的設計を遵守する。
The review was commissioned from the University of York (NHS Centre for Reviews and Dissemination 2000), and found that:
その概説は、York大学 (NHS Centre for Reviews and Dissemination 2000) により委託され、以下が示された。
1. Fluoride was associated with a reduction in levels of dental caries.
1. フッ化物は、齲蝕の水準の減少に関連があった。
2. There was a dose-response between the amount of fluoride in the water and the levels of fluorosis.
2. 水道水中のフッ化物の量と歯のフッ素症の間には、用量-反応関係がある。
3. No other harmful effects were found.
3. 他の有害な効果は認められない。
4. Fluoride was still associated with reductions in caries even in later years when fluoride toothpaste was commonly used.
4. フッ化物配合歯磨剤が一般に利用されている近年でも、フッ化物は、齲蝕の減少と関係があった。
5. There was limited evidence to support the view that fluoridation reduced social inequalities.
5. 水道水フッ化物添加が社会的格差を緩和するという展望を支持する科学的根拠は、わずかであった。

DISCUSSION POINT
Imagine you are a public health dentist who has been asked to present the case in favour of the introduction of fluoridation in your local city.
地方都市への水道水フッ化物添加導入の協力を頼まれている、公衆衛生歯科医師であると想像しなさい。
What arguments would you put forward?
どのような主張をしますか?
Now imagine you are a parent who is very concerned about local democracy and environmental issues.
次に、地域の民主主義や環境課題に強い関心のある親であると想像しなさい。
What arguments would you put forward to oppose fluoridation?
フロリデーションへの反対として、どのような主張をしますか?
Look at the arguments for and against fluoridation.
フロリデーション賛成と反対の主張を見なさい。
Think carefully about the quality of the evidence you are using to support both claims.
あなたが双方の主張を支持するために利用した科学的根拠の質を、注意深く考えなさい。
Try thinking about the evidence using an evidence-based approach.
科学的根拠に基づいた手法を利用している科学的根拠について考えて見なさい。

P204

Summary
まとめ

Fluoridation and other forms of fluoride remain some of the most effective caries - preventive public health measures available.
フロリデーションとその他のフッ化物の形態は、利用できる最も効果的な齲蝕予防の公衆衛生的手段の一部である。
Their use has been shown to be safe and cost effective.
これらの利用は、安全で費用効果的であることが示されてきている。
However, their introduction into local communities can unleash powerful emotions around issues such as freedom of choice and local democracy.
しかし、これらを地方地域に導入することは、選択の自由や地方民主主義といった課題を取り巻く強力な感情を解き放つ。
These issues are not trivial in the minds of the community and need to be handled sensitively so that people are exposed to evidence that allows them make an informed choice.
これらの課題は、地域の心にとって些細なことではなく、きめ細かく取り扱う必要がある。そして、人々は十分な説明を受けた上での選択をなすために、科学的根拠に暴露される。

FISSURE SEALANTS
裂溝填塞

Fissure sealants are materials designed to be placed on the pits and fissures of molar teeth to prevent the development of dental caries.
裂溝填塞は、齲蝕の進行を予防するために大臼歯の小窩裂溝を塞ぐために設計された材料である。
Clinical trials have demonstrated their effectiveness as a caries preventive agent but their use is still limited within dental services.
臨床試験では、齲蝕予防効果が示されているが、まだ、その利用は歯科事業の中に制限されている。
Fissure sealants have great potential as a preventive measure but their use within public health programmes has certain limitations.
裂溝填塞は、予防方法として大きな可能性を有しているが、公衆衛生計画における利用には、ある種の制限がある。

Fissure sealants as a clinical preventive agent
臨床での予防材料としての裂溝填塞

Fissure sealants have been used for over 20 years, and evidence from clinical trials and community-based interventions have demonstrated that they are an effective preventive agent (Ismail and Gagnon 1995; Messer et al. 1997).
裂溝填塞は20年以上利用されてきており、臨床試験と地域単位の介入から、効果的な予防材であるという科学的根拠が示されている (Ismail and Gagnon 1995; Messer et al. 1997) 。
Light-curing and auto-polymerizing materials have been shown to equally effective.
光重合と自家重合の材料は、同等の効果を示している。
Within clinical practice, evidence-based guidelines have been produced to assist practitioners in the use of this agent (British Society of Paediatric Dentistry 2000).
臨床において、この材料を利用する臨床家の支援のために、科学的根拠に基づいた指針が作られている (British Society of Paediatric Dentistry 2000) 。

 The decision to apply a fissure sealant should be made on clinical grounds after a through clinical examination, supported by radiographs when necessary, and by indications of risk from the patient’s medical, social, and family history (Box 13.3).
 裂溝填塞の適応の判断は、必要に応じて放射線写真と、さらに親の医学的社会的家族歴から示される危険度を加味した臨床診査の終了後、臨床的背景に基づき行われる (Box 13.3) 。

Box 13.3 Recommendations for use of fissure sealants in clinical practice
Box 13.3 臨床における裂溝填塞の利用のための勧告

Patient selection
患者選択

● Children with special needs.
● 特別な必要性を有する小児。
● Children with caries in their primary dentition (dmfs > 2).
● 乳歯齲蝕を有する (dmfs > 2) 小児。

Tooth selection
歯の選択

● When the above indications are met, all susceptible sites in permanent teeth should be sealed.
● 上記の適応であり、永久歯で感受性のある全ての歯は、密閉されるべきである。
● Sealing of teeth should be undertaken whenever necessary, based upon regular assessment of relevant risk factors.
● 歯の密閉は、定期的な関連リスク・ファクターの評価に基づき、必要なときはいつでも行われるべきである。

Clinical circumstances
臨床環境

● Where doubt exists over the caries status of a susceptible site, a bite-wing radiograph should be taken.
● 感受性部位の齲蝕状況を越えて疑いが存在する部位では、咬翼法放射線写真が撮影される。
If it is certain that the carious lesion is confined to the enamel surface, a sealant should be placed and monitored closely.
もし齲蝕病巣がエナメル質表面に限定されているという確信があれば、填塞を行い、念入りに観察するべきである。
If caries is found to extend to dentine, a sealant restoration should be placed.
もし齲蝕が象牙質に及んでいるなら、填塞修復がなされるべきである。

Follow-up
追跡

● All sealed surfaces should be regularly monitored, and radiographs taken at appropriate intervals.
● 全ての密閉された表面は、定期的に観察されるべきであり、放射線写真は適切な間隔で撮影されるできである。
● Any defective sealants should be repaired providing the area is caries free.
● 全ての欠陥のある填塞は、その部分に齲蝕をもたらされないように、修理されるべきである。

(Reproduced with permission from British Society of Paediatric Dentistry 2000)

Fissure sealants as a public health measure
公衆衛生手段としての裂溝填塞

With the vast majority of carious lesions in the population now occurring in pits and fissures, fissure sealants could potentially be used as an effective public health measure in a targeted population approach.
今や、母集団における齲蝕病巣の大部分は、小窩裂溝に生じており、裂溝填塞は標的集団手法における効果的な公衆衛生手段として利用される可能性がある。

CONCLUSION
結論

Fluoride and fissure sealants are both effective caries preventive agents.
フッ化物と裂溝填塞は、両方とも、効果的な齲蝕予防材料である。
In particular fluoride in toothpaste has made a major contribution to improvements in caries levels around the world.
とりわえけ歯磨剤に配合されているフッ化物は、世界中の齲蝕水準の改善に、大きな貢献がある。
It is essential that the appropriate combinations of fluoride methods are used to ensure minimal risk of fluorosis.
歯のフッ素症の危険を最小にするのを確実にするために、フッ化物方式の適切な組み合わせの利用は、欠かせない。
Clinicians should follow evidence-based guidelines on fissure sealant use.
臨床家は、裂溝填塞の利用において、科学的根拠に基づいた指針に従うべきである。

P205

DISCUSSION POINTS
What are the difficulties of using fissure sealants in a public health programme?
公衆衛生計画における裂溝填塞の利用の困難性は何か?
Consider some of the following issues:
以下の課題に付いて考えなさい。
● Access of most appropriate groups - addressing inequalities.
● もっとも適切な集団の入手性 - 格差の管理
● Practical problems - application and monitoring procedures.
● 臨床的課題 - 応用と観察の手順
● Professional agenda - working with colleagues in the GDS.
● 専門的検討課題 - GDSの同僚との共同活動
● Long-term follow-up.
● 長期の追跡

REFERENCES

P206

FURTHER READING

P207

14 Prevention of periodontal diseases

Contents

Introduction 209
Overview of epidemiology of periodontal disease 209
Disease process 210
Aetiology 210
Impact on individual and society 211
Preventive strategies 212
 Goals for prevention 212
 Strategy selection 213
 Health education in clinical practice 213
 Public health approaches 214
Conclusion 215
References 216
Further reading 217

P209

By the end of this chapter you should be able to:
● Describe the key epidemiological features of periodontal diseases.
● 歯周疾病の鍵となる疫学的特徴を示せる。
● Outline the main aetiological factors in periodontal disease.
● 歯周疾病の主な原因因子を概説できる。
● Critically assess preventive options for periodontal disease.
● 歯周疾病の予防選択を批判的に評価できる
● Outline preventive and health promotion approaches appropriate for the prevention of periodontal diseases.
● 歯周疾病予防のための適切な予防的健康づくり手法を概説できる。
This chapter links with:
● Public health approaches to prevention (Chapter 4)
● Overview of epidemiology (Chapter 5).
● Trends in oral health (Chapter 6).
● Principles of oral health promotion (Chapter 9)
● Oral health education in dental practice settings (Chapter 11).

INTRODUCTION
導入

During the last 20 years our understanding of periodontal disease has been dramatically changed.
この20年間、歯周疾病の理解は、劇的に変化した。
Findings from clinical and epidemiological research have challenged the traditional progressive disease model and questioned the extent of destructive periodontal diseases within the population (Burt 1994; Locker et al. 1994; Sheiham 1991).
臨床的疫学的研究からの発見は、従来の進行性疾病模型に意義を申し立て、母集団における破壊性歯周疾病の広がりに疑問を呈した(Burt 1994; Locker et al. 1994; Sheiham 1991) 。
Although gaps in our knowledge still exist about the precise nature and full extent of the condition, it is critically important that preventive and public health approaches to periodontal disease are based upon current scientific understanding of the condition.
この疾病の正確な性質と完全な広がりについての知見は不完全であるが、歯周疾病への予防的公衆衛生的手法は、この疾病の現在の科学的な理解に基づいているということは、非常に重要である。
The chapter will therefore present an overview of current clinical and epidemiological research findings on periodontal disease.
そのため、本章は歯周疾病における現在の臨床的疫学的研究の発見の概観を提示する。
This will be followed by a critical review of the various options for prevention of the condition, with particular emphasis on the public health strategies required.
そして、必要とされる公衆衛生戦略に重点を置き、この疾病の予防のさまざまな選択枝を批判的に概説する。

OVERVIEW OF EPIDEMIOLOGY OF PERIODONTAL DISEASE
歯周疾病の疫学の概観

Before considering the options for the prevention of periodontal diseases it is important to highlight the main epidemiological features of the condition.
歯周疾病の予防の選択肢を考える前に、この疾病の主な疫学的特徴を強調しておくことが重要である。

P210

 A recent critical review of the epidemiological literature on periodontal disease drew the following conclusion:
 歯周疾病の疫学的文献の近年の批判的概説は、以下の結論を出した。

While moderate levels of attachment loss are to be found in a high percentage of middle aged and elderly subjects, severe loss is confined to a minority, albeit a substantial one.
中等度水準の付着喪失は、中年と高齢者の被験者の高い割合に見られるが、重度の喪失は、重要ではあるが少数に限られている。
Severe loss is evident in only a few sites and, in general, affects only a small proportion of sites examined. (Locker et al. 1998)
重度の喪失はわずかな部位でのみ確かであり、一般に、診査された部位の一部のみが冒される。(Locker et al. 1998)

 Previously it was stated that periodontal disease is the major cause of tooth loss after the age of 40, but epidemiological evidence now clearly demonstrates that is not the case (Burt 1994; Pilot 1997; Locker et al. 1998).
 以前は、歯周疾病は40歳以後の歯の喪失の主な原因であるとされたが、現在の疫学的な科学的根拠は、それが事実ではないことを明確に示している(Burt 1994; Pilot 1997; Locker et al. 1998) 。
Gingivitis may be widespread but in most cases this does not lead to premature tooth loss.
歯肉炎は広く行き渡っているが、大部分の症例において、歯肉炎は早期の歯の喪失を招かない。
Severe periodontal disease occurs in a few teeth in approximately 8–15% of the population in any given age cohort; the proportion affected, however, increases with age.
重度の歯周疾病は、あらゆる年齢コホートにおいて、母集団の約8-15%の人の数本の歯に生じる。しかし冒される割合は年齢とともに増加する。

DISEASE PROCCESS
疾病の過程

During the 1960s and 197’s periodontitis was considered to be a slowly and continually progressive condition.
1960年代と1970年代には、歯周炎はゆっくりとした継続性進行性疾病であると考えられていた。
This continuous progressive model was based on the belief that gingivitis, once developed, would progress into the periodontium, leading to loss attachment, bone destruction, and eventually loss of teeth.
この継続性進行疾病模型は、歯肉炎は一度発生すると歯周炎に進行し、付着の喪失、骨の破壊、ゆくゆくは歯の喪失をもたらす、という信念に基づいていた。
This was thought to affect all the teeth in the majority of the population and to be the main cause of tooth loss in adults.
この模型では、母集団の大部分の全ての歯が冒され、成人における歯の喪失の主な原因である、と考えられた。
These conclusions, based on research using invalid measures of periodontal disease and on the erroneous interpretation of data from Cross-sectional studies (Burt 1994), have now been largely dismissed.
これらの結論は、歯周疾病の妥当ではない方法を利用した研究と、横断研究の資料の間違った解釈に基づいており、現在では、概して退けられている(Burt 1994) 。

 The current concept of periodontal disease presents a very different model.
 現在の歯周疾病の概念は、かなり異なった模型である。
Evidence now indicates that the disease has an episodic nature, in which short bursts of tissue destruction take place in certain teeth, in certain sites: the so-called burst theories (Goodson et al. 1982; Socransky et al. 1984).
現在の科学的根拠は、この疾病は気紛れな性質を有していることを示唆している。それは爆発理論と呼ばれ、組織破壊の短い爆発は、特定の部位、特定の歯に生じるとされている(Goodson et al. 1982; Socransky et al. 1984) 。
These short periods of disease activity are followed by longer periods of remission and healing.
これらの短期間の疾病の活動の後に、長期間の鎮静期と治癒期が続く。
Although there is still much debate about models of progression, there is widespread consensus that loss of attachment is neither evenly distributed within the mouth nor the wider population (Pilot 1997).
進行の模型については、未だ多くの議論があるが、付着の喪失は口腔や母集団に等しく分布しているのではない、という合意はある(Pilot 1997) 。
For the majority of the population progression of periodontal disease is very slow.
母集団の大部分にとって、歯周疾病の進行は、とてもゆっくりである。
An average rate of attachment loss of 0.05–0.10 mm per year has been demonstrated (Albander 1990; Selikowitz et al. 1981).
付着の喪失の平均速度は、一年あたり0.05-0.10mmであることが示されている(Albander 1990; Selikowitz et al. 1981) 。
Such a slow rate of progression means that most people will die before they have lost all their supporting alveolar bone.
進行速度のそのようなゆっくりさは、大部分の人々は、支持歯槽骨を失う前に、亡くなることを意味している。

AETIOLOGY
原因論

Although many factors are associated with periodontal diseases, dental plaque is considered to be its most important cause (box 14.1).
歯周疾病には多くの因子が関連しているが、歯のプラークは最も重要な原因であると考えられている。
The more plaque on the teeth, the greater the amount of disease present.
歯にプラークが多いほど、症状は大きくなる。
The plaque-periodontal diseases relationship is S-shaped.
プラーク-歯周疾病の関係はS字形である。
There is a level of plaque which does not lead to significant disease progression.
重大な疾病の進行には至らないプラークの水準がある。
The gingivitis related to this low level has been termed ‘contained gingivitis’.
この低い水準に関連した歯肉炎は‘抑制的歯肉炎’と呼ばれる。
Beyond this level, the more plaque in the mouth, the more disease.
この水準を超えて、口腔内のプラークが多いほど、疾病は多くなる。
This linear, straight-line relationship exists to a certain point, beyond which an increase in plaque no longer affects disease levels (Sheiham 1991).
この線形の直線の関係には、それを越えるとプラークの増加が疾病の水準に影響しないという、特定の点が存在する(Sheiham 1991) 。
In addition to the amount of plaque present, the nature and efficacy of local and systemic host responses to the pathogenic microbes in plaque is also an important and complex factor in determining disease progression.
存在するプラークの量に加えて、プラーク中の病原微生物への局所と全身の宿主応答の性質と有効性も重要であり、疾病の進行を決定する複雑な因子である。

P211

Box 14.1 Primary causes of periodontal disease
Box 14.1 歯周疾病の原因

● Plaque
● プラーク
● Smoking
● 喫煙
● Systemic infections, for example, diabetes, HIV
● 例えば糖尿病やHIVといった全身の影響
● Stress
● 緊張
● Genetic disorders
● 遺伝的障害
● Factors predisposing to plaque accumulation:
● プラーク堆積傾向のある因子
 Overhanging restorations
 張り出しのある修復物
 Removable partial dentures
 可撤式部分床義歯
 Calculus
 歯石
 Tooth malalignment
 歯列不整

 From a public health perspective the other important aetiological factor associated with destructive periodontal disease is smoking.
 公衆衛生の展望から、破壊性歯周疾病に関連したその他の重要な原因因子は喫煙である。
Tobacco smoking, in addition to being a key aetiological factor for oral cancer, is now associated with aggravated periodontal breakdown (Legarth and Reibel 1998).
喫煙は、今や、口腔癌の鍵となる原因因子に加えて、歯周組織の破壊の悪化に関連がある(Legarth and Reibel 1998) 。
Smoking should therefore be seen as an important focus for preventive action by the dental team.
そのため喫煙は、歯科班による予防活動の重要な焦点として見なされるべきである。

 Other factors associated with increased susceptibility to destructive periodontal disease include certain systemic diseases, for example, diabetes and HIV infection, stressful life events, genetic disorders, and local factors predisposing to plaque accumulation.
 破壊性歯周疾病の感受性を増加に関連するその他の因子には、例えば糖尿病やHIVといった全身疾病、緊張の多い生活上の出来事、遺伝的障害、プラーク堆積傾向のある局所因子がある。
The presence of calculus (calcified plaque) has often been considered as a direct cause of periodontal disease, but there is no evidence that calculus itself is capable of initiating it (Jenkins 1996).
歯石(石灰化したプラーク)の存在は、歯周疾病の直接の原因であると考えられてきているが、歯石に歯周疾病を起こす能力があるという科学的根拠はない(Jenkins 1996) 。
Calculus is an inert substance; the surface texture of calculus, however, promotes plaques retention and accumulation.
歯石は、不活性の物質である。しかし、歯石の表面の質感は、プラークの維持と堆積を促進する。

IMPACT ON INDIVIDUAL AND SOCIETY
個人と社会への影響

As outlined in Chapter 1, to decide if a condition can be regarded as a public health problem the impact of the disease on both the individual and society needs to be considered.
Chapter 1で示したように、ある疾病が公衆衛生的課題であると見なされるかどうかを決定するためには、疾病の個人と社会両方への影響が考慮される必要がある。

P212

DISCUSSION POINTS
What impact does periodontal disease have on an individual and the wider society?
歯周疾病は個人と社会にどのような影響をもたらすか?
Based upon your answer and a review of the epidemiology of the condition, would you consider periodontal disease to be a public health problem?
その答えと歯周疾病の疫学の概説に基づき、歯周疾病は公衆衛生的な課題であると考えますか?
Explain the basis for your answer.
その答えの根拠を説明しなさい。

PREVENTIVE STRATEGIES
予防戦略

Goals for prevention
予防の目標

In any preventive strategy it is critical that clear and realistic targets are set.
いかなる予防戦略においても、明確かつ現実的な標的の設定が重大である。
This is important in determining the selection of appropriate actions and devising relevant evaluation systems.
これは適切な活動の選択と適切な評価制度の考案において、重要である。
In the prevention of periodontal disease it is vital to have targets that are based on up-to-date knowledge of the disease process and contemporary epidemiological data.
歯周疾病の予知において、最近の疾病過程の知見と最新の疫学資料に基づいた標的を定めることが、極めて重要である。
If the overall aim of a dental public health strategy is the maintenance of a functional, and aesthetically and socially acceptable, natural dentition for the lifespan of most people, how can this be translated into a suitable goal for periodontal health?
もし歯科公衆衛生戦略の全ての目的aimが、ほとんどの人々の生涯の機能と審美、そして社会に容認できる自然な歯の維持にあるのなら、この目的は、どのように歯周組織の健康の適切な目標に翻訳されうるか?
 Wennstrom et al. (1990) have proposed the following:
 Wennstrom et al. (1990) は、次のように提案している。

The control of the developing of destructive disease in order to prevent loss of function of the tooth/dentition throughout life, rather than the prevention and/or elimination of all clinical signs of periodontal inflammation.
歯周組織の炎症のあらゆる臨床的兆候予防と排除のためではなく、生涯を通じた歯の機能の喪失を予防するための、破壊性疾病の進行の管理。

 This acknowledges that a plaque-free mouth is neither realistic nor necessary.
 これは、プラークの無い口腔は現実的でもなく必要でもない、ということを承認する。
Instead, some plaque, calculus, gingivitis, and attachment loss can be considered acceptable as long as this does not endanger the survival of the dentition.
それどころか、多少のプラーク、歯石、歯肉炎、付着喪失は、歯の生存を脅かさない限りは、容認できると考えられている。
Based upon this principle a decision-making model for periodontal care has been proposed (Wennstrom et al. 1990).
この原理に基づき、歯周組織の治療のための政策決定模型が提案された(Wennstrom et al. 1990) 。
This states that a suitable goal for periodontal health would be alveolar bone height at the age of 75 years corresponding to at least one-third of the root length, based upon an estimated bone height at 25 years of age.
歯周組織の健康のための適切な目標は、75歳における歯槽骨高さが、25歳に評価された骨の高さに基づく根の長さの最低1/3に相当することである。

 WHO (1982) have proposed a set of age-related goals for periodontal health, which are outlined in Table 14.1.
 Table 14.1に、世界保健機関(1982)の提案した、年齢に対応した一連の目標を示す。

Table 14.1 Acceptable levels of periodontal status
Table 14.1 歯周組織の状態の容認できる水準

Age (years)
年齢
Periodontal status
歯周組織の状態
120 teeth with pockets > 3 mm
> 3mmのポケットが0本
150 teeth with pockets > 3 mm
> 3mmのポケットが0本
180 teeth with pockets > 3mm
> 3mmのポケットが0本
35–44< 7 teeth with pockets > 4.5 mm
> 4.5mmのポケットが < 7本
65–7420 functional teeth
20の機能する歯

From WHO 1982.

DISCUSSION POINTS
What are some of the limitations of the WHO goals?
世界保健機関の目標の限界は何か?
What improves could you suggest?
どのような改善を提案しますか?

P213

Strategy selection
戦略選択

As outlined in Chapter 4, the medical and dental professions traditionally have tended to concentrate on a high-risk preventive strategy (Rose 1985).
Chapter 4に示したように、医科、歯科の専門家は、従来、ハイ・リスク予防戦略に集中する傾向がある(Rose 1985) 。
The limitations of this are now well recognized and the example of periodontal disease prevention provides a good example of the problems with adopting only a high-risk approach.
この戦略の限界は、よく認識されており、歯周疾病予防の例は、ハイ・リスク手法のみを導入することの課題の優れた実例をもたらす。

 The success of the high-risk approach depends upon being able to identify individuals at particular risk on developing future disease at an early stage when intervention will alter the natural history of the condition (Rose 1985).
 ハイ・リスク手法の成功は、介入が疾病の自然史を変化させうる早期における、将来疾病が進行する格別の危険にある個人の同定に依存している(Rose 1985) 。
A screening test with a high sensitivity and specificity is therefore essential.
そのため、高い感度と特異度の選抜試験は、欠かせない。
Although there is currently a great deal of research into periodontal disease predictors, at present no screening test is available that can be recommended for use in clinical settings or in population screening programmes (Pilot 1997).
しかし、これまで、歯周疾病の予測の膨大な研究があるが、現在、臨床や母集団予備選別計画での利用に推奨されうる利用できる選抜試験は、無い(Pilot 1997) 。
At present the best predictor of future breakdown is past experience of disease.
現在のところ、将来の崩壊の優れた予測は、過去の疾病経験である。

 The limitations of the high-risk approach highlight the need to focus on a population strategy.
 ハイ・リスク手法の限界は、母集団戦略へ焦点を絞ることの必要性を強調する。
Such an approach, by addressing the underlying causes of the problem (in this case plaque levels and smoking), reduces the risk for the whole population and therefore produces a greater benefit overall (Rose 1985).
そのような手法は、この課題(この場合は、プラーク水準と喫煙)の根底にある原因の管理により、母集団全体の危険を減じ、そのため全体的に大きな恩恵となる(Rose 1985) 。
A modified approach, the targeted-population strategy, can also be used to direct action at particular high-risk groups within the population (but not individuals).
標的集団戦略といった修飾された手法は、活動を、母集団内の(個人ではなく)格別のハイ・リスク集団に方向付けるために、利用されうる。
The following two sections will outline possible preventive measures at both a clinical and population level.
続く2つの節は、臨床水準と母集団水準の両方で可能な予防方法を概説する。

Health education in clinical practice
臨床における健康教育

Dentists and their team members have a professional responsibility to impart to their clients the knowledge and skills required to perform effective oral hygiene self-care practices.
歯科医師と歯科班員は、受診者に、効果的な口腔衛生自己対処を実践するために要求される知識と技能skillを授けるという、専門的な責任を負う。
This is the only rational long-term methods of controlling plaque.
これは、プラークを管理する唯一の合理的長期的方法である。
As was outlined in Chapter 10, a change in behaviour, such as a modified tooth-brushing technique, requires more than just a leaflet with some information.
Chapter 10にて概説したように、修飾されたブラッシング技術といった行動変容には、いくらかの情報の載った小冊子以上のことが要求される。
Effective tooth-cleaning is a skill which requires detailed instruction, practice, and feedback (see Box 14.2).
効果的な歯の清掃は、きめ細かい指導と実践、反応を要求する技能である(Box 14.2を参照) 。

P214

Box 14.2 Key health education messages to promote periodontal health
Box 14.2 歯周組織の健康づくりのための鍵となる健康教育伝達内容

● Children under 7 years should be supervised with their brushing.
● 7歳以下の小児は、ブラッシングを監督されるべきである。
● Gentle scrub technique is an effective tooth-brushing method.
● 優しいスクラブ技術は、効果的なブラッシング法である。
● Gentle pressure — hold brush with a pen grip.
● 優しい圧 ― 筆把握によりブラシを握る。
● Use of floss, sticks, and interdental aides are optional and need professional advice.
● フロス、木の枝、歯間援助用具interdental aidesの利用は最良だが、専門家の勧告が必要である。
● Toothbrush size: use a small head with soft to medium texture.
● ブラシの大きさ:柔らかいか中ぐらいの質感で、頭部は小を利用する。
● Replace toothbrush when bristles become excessively splayed.
● 毛先が過剰に広がってきたら、ブラシは交換する。
● Chlorhexidine is the most effective chemical plaque suppressant.
● クロルヘキシジンは、最も効果的な化学的プラーク抑制剤である。

(Levine 1996)

 Health education directed at improving oral hygiene should be provided in a supportive and personalized format which recognizes the individual’s concerns and circumstances.
 口腔衛生の改善を方向付ける健康教育は、個人の関心と環境を考慮した、支援的個人的構成で、もたらされるべきである。
The public may have good rational reasons for not complying with professional recommendations (Nettleton 1986).
公衆には、専門家の勧告に従わない、合理的な理由がある(Nettleton 1986) 。
Effective communication skills are an essential requirement in this process; as well as verbal advice, high-quality health education materials such as leaflets can also be an important source of additional help and support.
効果的な意思疎通技能は、この過程において欠くことのできない要件である。口頭の勧告、小冊子といった高品質な健康教育材料も、追加的な援助と支援の重要な源である。

DISCUSSION POINTS
Outline the different steps involved in giving oral hygiene instruction (OHI) ?
口腔衛生指導 (OHI) の実施における、さまざまな段階を示しなさい。
What ways would you suggest to evaluate the effectiveness of clinical OHI?
臨床OHIの有効性を評価するための方法を提案しなさい。

 For the small number of people with rapidly destructive disease, more intensive therapy and support will be require.
 急速な破壊性疾病を有する少数の人々のための、集中的な治療と支えが必要である。
Appropriate anti-microbial therapy and surgical treatment can then also be offered.
そして、適切な抗菌療法と外科的処置が提案されうる。
However, this intensive dentist-based approach is not required for the majority of the population, being both very expensive and time consuming (Sheiham 1991).
しかし、集中的な歯科医師単位の手法は、とても費用がかかり時間を消費し、また母集団の大部分には必要ではない(Sheiham 1991) 。

Public health approaches
公衆衛生手法

The most significant means of preventing periodontal disease will be achieved through population-based methods aimed at reducing overall plaque levels and smoking rate (see Box 14.3).
歯周疾病の予防において最も有効な方法は、全体的なプラーク水準と喫煙率の減少を目的とした母集団単位の方法を通じて、獲得される(Box 14.3を参照) 。

Box 14.3 Public health measures to reduce periodontal diseases.
Box 14.3 歯周疾病を減じる公衆衛生的方法

● Integrate oral hygiene into body cleanliness education at nurseries and schools.
● 口腔衛生を、保育園と学校における全身の清潔教育に統合させる。
● Incorporate the importance and skills of oral hygiene into training of health, education, and social care professionals.
● 口腔衛生の重要性と技能を、医療的教育的社会的看護の専門家の訓練に組み込む。
● Use fiscal policy to reduce costs of oral hygiene aids and toothpaste: remove VAT at national level and/or sell products at cost price within NHS premises.
● 口腔衛生援助と歯磨剤の価格を下げるために財政政策を利用する。国家水準で付加価値税VATを取り除き、NHS施設内で原価で製品を販売する。
● Organizational policy: ensure oral hygiene is placed on health-promoting schools’ agendas — structural change within schools regarding provision and design of toilet facilities.
● 組織的政策: 口腔衛生が健康づくり学校計画表に載るようにする。化粧室設備の準備と設計に関する学校内の構造的変化。
● Comprehensive public health strategies to reduce smoking, especially amongst low income groups.
● とりわけ低所得者集団における、喫煙減少のための包括的公衆衛生戦略。

 Mouth feel, freshness, mouth smell, and appearance are the common reasons for tooth-brushing (Gift 1986).
 口腔の感触、新鮮さ、口腔のにおい、外観が、ブラッシングの一般的な理由である(Gift 1986) 。
Mouth-cleaning is part of personal hygiene and grooming behaviour, and therefore has a strong social motivation rather than purely a health focus (Hodge et al. 1982).
口腔清掃は、個人的衛生と化粧行動の一部であり、そのため、純粋に健康へ焦点を絞った行動よりも、強力な社会的動機を有している (Hodge et al. 1982) 。
Isolated one-off campaigns specifically designed to improve oral hygiene do not produce long-term sustainable changes in behaviour and are very costly (Kay and Locker 1996; Sprod et al. 1996).
口腔衛生増進のために具体的に設計された孤立した偶発的運動は、長期的に維持できる行動変容を生まず、非常に費用がかかる (Kay and Locker 1996; Sprod et al. 1996) 。
Instead, schemes to promote oral cleanliness should be incorporated into health education programmes that are aiming to improve body cleanliness and grooming.
その代わりに、口腔清潔増進の理論は、全身の清潔と化粧行動の増進を目的とした健康教育計画に組み込まれるべきである。
This integrated approach, based upon sound educational theory, is far more likely to produce long-term behaviour modification, partly though the impact of primary and secondary socialization on behaviour.
理にかなった教育理論に基づく、この統合的手法は、部分的な行動の一次的二次的社会化の影響はあるものの、長期の行動変容を生みやすい。
In addition, professional education on tooth-cleaning practices to influential professional groups such as health visitors, pharmacists, and teachers may be a far more effective means of disseminating a message to the general public than direct contact.
さらに、保健訪問士、薬剤師、教師といった影響力のある専門家集団への歯の清掃の専門的教育は、直接的接触よりも、一般社会へ伝達内容を広める、効果的な方法である。

P215

 Environmental and structural factors also have an important role to play in promoting periodontal health.
 環境的構造的因子は、歯周組織の健康づくりにおいても、重要な役割を果たしている。
For example, the provision of appropriate hygiene facilities within schools, factories, and offices may encourage tooth-cleaning.
例えば、学校や工場、こと務所内の適切な衛生施設の準備は、歯の清掃を振興する。
Many oral hygiene aides are currently very expensive, and for a family on a low income a new toothbrush is unlikely to be a major priority.
多くの口腔衛生援助用具は、現在とても高価であり、低所得の家庭にとって、新たなる歯ブラシは優先順位の高い物ではない。
Marketing practices which promote high-quality, low-cost oral hygiene products could be particularly important in areas of deprivation.
高品質で低価格な口腔衛生製品を振興させる市場習慣は、貧困地域では、ことさらに重要である。

 Potentially, the most significant development to affect population plaque level is not related to any health promotion intervention per se, but due instead to the commercial marketing and sales of newly developed anti-plaque and anti-calculus toothpastes by toothpaste manufacturers.
 潜在的に、母集団のプラーク水準に影響する最も重要な整備は、いかなる健康づくり介入にも、本質的には関連が無く、その代わりに、商業業界と新たに開発された抗プラーク、抗歯石歯磨剤の売れ行きに関連がある。
Rather like the decline in caries, plaque levels may be significantly reduced by changes in commercial product formulation rather than dentist’ efforts.
齲蝕の減少に似て、プラーク水準は、歯科医師の努力ではなく、商業製品の設計の変化により大きく減少する。

CONCLUSION
結論

The epidemiological data on periodontal disease highlights that the severe destructive form is relatively rare, and that the condition is not the most important cause of tooth loss for the majority of adults.
歯周疾病の疫学的資料は、重度の破壊性の型は比較的まれであること、そして、歯周疾病は、成人の大部分にとって歯の喪失の最も重大な原因ではないことを示す。
Dental plaque and smoking are the two most significant aetiological factors.
プラークと喫煙は、2大原因因子である。
Traditional clinical approaches to the prevention of periodontal disease are very expensive and most unlikely to successfully treat the condition at a population level.
歯周疾病予防における従来の臨床的手法は、極めて高価で、母集団水準で疾病を扱うには、成功しにくい。
Public health approaches to plaque and smoking reduction offer far greater benefits at reduced cost.
プラークと喫煙の減少のための公衆衛生的手法は、少ない費用で大きな恩恵をもたらす。

P216

REFERENCES

P217

FURTHER READING
Jenkins, W. (1996). The prevention and control of chronic periodontal disease. In Prevention of oral disease (ed. J. Murray), pp. 118-38. Oxford, Oxford University Press.
Locker, D., Slade, G., and Murray, H. (1998). Epidemiology of periodontal disease among older adults: a review. Periodontology 2000, 16, 16–33

Pilot, T. (1997). Public health aspects of oral disease and disorders: periodontal diseases. In Community oral health (ed. C. M. Pine), pp. 82–8. Oxford, Wright.

P219

15 Oral cancer prevention

Contents

Introduction 221
Epidemiology of oral cancer 222
 Incidence 222
 Trends 223
Limitations of treatment 223
Aetiology 224
Preventive options 225
 To screen or not to screen, that is the question 226
A clinical approach to the prevention of oral cancer 226
 Comprehensive medical history 226
 Detailed and thorough oral examination 226
 Patient counseling 227
 Prompt and appropriate referral 229
Public health approach 229
Conclusion 231
Reference 231
Further reading 232

P221

By the end of this chapter you should be able to:
● Outline the principal epidemiological facts for oral cancer in the UK.
● UKにおける口腔癌の疫学的事実を示せる。
● Describe the aetiology of oral cancer.
● 口腔癌の原因論を示せる。
● Identify opportunities for prevention of oral cancer within the clinical environment.
● 臨床環境における、口腔癌予防のための機会を同定できる。
● Outline a range of public health approaches to oral cancer prevention.
● 口腔癌の予防のためのさまざまな公衆衛生的手法を示せる。
This chapter links with:
● Introduction to the principles of public health (Chapter 1).
● Determinants and definitions of oral health (Chapter 2 and 3).
● Public health approaches to prevention (Chapter 4).
● Principles of oral health promotion (Chapter 9).
● Overview of behaviour change (Chapter 10).
● Oral health education in dental practice settings (Chapter 11).

INTRODUCTION
導入

Oral cancer is one of the few conditions that dental professionals may encounter within their surgeries which can be fatal.
口腔癌は、歯科専門家が致命的な外科処置に遭遇する数少ない疾病の一つである。
It is therefore essential that members of the dental team understand the epidemiology and natural history of the condition and possible options for prevention, screening, and treatment.
そのため、歯科班の一員が、口腔癌の疫学と自然史を理解し、予防、選抜試験、治療のための可能な選択肢を理解することは、欠かせない。

 From a public health perspective oral cancer presents many interesting challenges.
 公衆衛生的展望から、口腔癌は、多くの興味深い課題を呈する。
Firstly, is the condition a public health problem?
第一に、口腔癌は、公衆衛生的疾病であるのか?
In this chapter the epidemiology of oral cancer will be reviewed to highlight the extent and impact of the condition.
本章では、この疾病の広がりと影響を強調するため、口腔癌の疫学を概説する。
Secondly, what options exist to prevent the disease and how best can these be implemented?
第二に、この疾病の予防のためには、どのような選択肢が存在し、これらはどのように実施されうるのか?
As we will discuss, although progress has been made in the treatment of the disease, survival rates have not improved substantially in recent decades (Cancer Research Campaign 2000; Stell and McCormick 1985).
以下に論じるように、疾病の治療は進歩してきているが、生存率はここ数十年実質的には、改善していない(Cancer Research Campaign 2000; Stell and McCormick 1985) 。
The potential for screening of the condition has been extensively reviewed, and currently a national screening programme is not recommended due to a lack of evidence on effectiveness (Chamberlain 1993).
この疾病の選抜試験の可能性については、広範囲に概観されており、現在のところ、有効性についての科学的根拠の不足のため、国家的選抜試験計画は推奨されていない(Chamberlain 1993) 。
Although various initiatives have recently attempted to co-ordinate and expand the prevention of oral cancer (British Dental Association 1998), the preventive activities presently undertaken by the dental profession alone are unlikely to be successful.
近年、さまざまな構想が口腔癌の予防を統一し拡大しようと、企てられている(British Dental Association 1998)が、歯科専門家単独により着手された予防活動は、成功しそうにない。
A clear need exists for a comprehensive public health strategy to tackle the underlying causes of the disease in a co-ordinated fashion.
統一された方法による、この疾病の根本にある原因に取り組むための包括的な公衆衛生戦略のための、明らかなニーズが存在している。
This chapter will therefore outline the scope and detail of such a strategy.
そのため、本章はそのような戦略の見通しと詳細を示す。

P222

EPIDEMIOLOGY OF ORAL CANCER
口腔癌の疫学

Incidence
発生率

Oral cancers commonly include cancer of the lip, tongue, mouth, and pharynx.
口腔癌は、一般に、口唇、舌、口腔、咽頭の癌からなる。
In the UK there are approximately 3500 new cases of, and 1600 deaths from oral cancer each year.
UKでは、口腔癌は年間約3500症例あり、1600人が亡くなっている。
The disease is almost twice as common in men as in women, and the majority of malignancies are squamous cell carcinomas.
この疾病は、女性の約2倍、男性に生じ、悪性腫瘍の大部分は、扁平上皮癌である。
The incidence increases with age, and 85% of cases in the UK are found in people aged over 50 years (Cancer Research Campaign 2000).
この疾病は、加齢とともに増加し、UKの症例の85%は、50歳以上の人々に生じている(Cancer Research Campaign 2000)。
Regional variations exist across the country with a higher incidence in Scotland, Northern Ireland, and Wales compared to England.
Englandと比較してScotland, Northern Ireland, Walesでは、発生率が高く、また国全体に、地域的ばらつきが存在している。
Significant socio-esonomic inequalities exist in oral cancer rates (Edwards and Jones 1999).
口腔癌の発生率には、重大な社会経済的格差が存在している(Edwards and Jones 1999) 。
As shown in Fig. 15.1, this association is especially strong for men, in which the risk of developing cancer of the oral cavity is over four times greater in the most deprived populations compared to more affluent groups (Harris et al, 1998).
Fig. 15.1に示したように、この相関はとりわけ男性において強力である。最も貧困な母集団は、最も裕福な集団と比較して、口腔の進行性の癌の危険度は4倍以上の大きさである。

Rate per 100 000 population
10万人あたり
14
12
10
8
6
4
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1234567
Least deprived
富裕層
Carstairs deprivation category
貧富の区分
Most deprived
貧困層
 Men
男性
 Women
女性
Fig. 15.1 Incidence rates of oral cancer by deprivation, 1986–95. (Reproduced from CRC CancerStart report, with permission from the Cancer Research Campaign 2000. See permissions.)
Fig. 15.1 1986-95年の貧困別口腔癌の発生率 (Reproduced from CRC CancerStat report, with permission from the Cancer Research Campaign 2000. See permissions.)

 Internationally the incidence varies considerably, with very high rates found particularly in India and Sri Lanka, where oral malignancy is the commonest type of cancer, accounting for 40% of all cancers.
 国際的には、発生率はかなりばらつきがあり、India and Sri Lankaにおいてはとりわけ高い発生率が見られる。India and Sri Lankaでは、口腔癌は、全ての癌の40%を占めており、最も蔓延した型である。
In the UK, oral cancers account for 1–2% of all new cases of cancer, similar to multiple myeloma and cervical cancer.
UKでは、口腔癌は、全ての癌症例の1-2%を占めており、多発性骨髄腫や子宮頸癌に似ている。

P223

Trends
傾向

As Fig. 15.2 shows, a striking decrease in mortality for male oral cancers took place between 1911 and the early 1970s.
Fig. 15.2に示すように、1911年から1970年代初期の間に、男性の口腔癌の死亡率の著しい減少が生じた。
For example, the age - standardized mortality rates per million population for cancers of the tongue decreased from 67 to 6 (Cancer Research Campaign 2000).
例えば、舌癌の100万人あたりの年齢調整死亡数は、67から6へ減少した(Cancer Research Campaign 2000) 。

Year death Rate per million population
死亡年 人口100万人当たりの死亡数
Lip Tongue Mouth Pharynx
口唇 舌 口腔 咽頭[すべての死亡数が経年的に減少している]
Fig. 15.2 Age-standardized mortality rates for male cancer of the lip, tongue, mouth and pharynx, England and Wales, 1911–98. (Reproduced from CRC Cancerstat report, with permission from the Cancer Research Campaign 2000. See permissions.)
Fig. 15.2 1911-98年のEngland and Walesにおける、口唇、舌、口腔、咽頭別の、男性の口腔癌の年齢調整死亡率。(Reproduced from CRC Cancerstat report, with permission from the Cancer Research Campaign 2000. See permissions.)

DISCUSSION POINTS
What possible explanations could be proposed to explain the dramatic decline in oral cancer between 1911 and the early 1970s?
1911年と1970年代初期の間の口腔癌の劇的な減少を説明するために、どのような説明が提示されうるだろうか?
Address this question from a public health perspective and consider what evidence you have to back up your ideas.
公衆衛生的展望からこの課題にあたり、どのような科学的根拠が自身の着想を支持するのか、熟考せよ。

 In recent years, however, there are indications that the incidence and mortality rates have started to increase, especially amongst younger men (Boyle et al. 1993; Hindle et al. 1994; Macfarlane et al. 1992; Osmond et al. 1983).
 しかし、近年、とりわけ若年の男性の間で、発生率と死亡率の上昇し始めている兆候がある(Boyle et al. 1993; Hindle et al. 1994; Macfarlane et al. 1992; Osmond et al. 1983) 。
The reason for this change is not clear.
この変化の理由は、明らかではない。

LIMITATIONS OF TREATMENT
治療の限界

Although advances in technology and surgical techniques may have improved the quality of life for people affected by oral cancer, no marked improvements in cure rates have been detected in recent decades (Stell and McCormicik 1985).
科学技術と外科技術の全身は、口腔癌に冒された人々の生活の質を改善してきたが、数十年間、治癒率の際立った改善は検出されていない(Stell and McCormicik 1985) 。
The 5-year survival rate is only 50%, although this improves to 80% when the lesion is detected at an early stage (British Dental Association 1998; Cancer Research Campaign 2000).
5年生存率は、50%であるが、病巣が早期に検出されれば、それは80%に改善する(British Dental Association 1998; Cancer Research Campaign 2000) 。
Survival rates for cancers of the tongue, oropharynx, and cavity vary significantly between different socio-economic groups, with the most disadvantaged patients dying sooner than more affluent ones (Coleman et al. 1999).
舌、中咽頭、口腔の癌の生存率は、さまざまな社会経済的集団により、大きく変化する。最も不利な患者は、最も裕福な患者よりも早く臨終する(Coleman et al. 1999) 。

P224

 The ability to detect lesions at a very early stage is crucial for the effective treatment of the disease (Box 15.1).
 極早期の病巣を検出する能力は、疾病の効果的な治療の鍵を握る (Box 15.1) 。

Box 15.1 Factors influencing survival from oral cancer
Box 15.1 口腔癌による生存に影響をもたらす因子

● Site of lesion (the further back in the mouth, the poorer the prognosis).
● 病巣の位置(口腔内の奥にあるほど、予後は悪い)。
● Size of lesion.
● 病巣の大きさ
● Degree of differentiation.
● 分化の程度
● Involvement of regional lymph nodes.
● 局所リンパ節の関与
● Presence of distant metastases.
● 遠隔転移の存在

AETIOLOGY
原因論

The cause of oral cancer is largely understood and many cases could be prevented if the appropriate measures were undertaken.
口腔癌の原因は広く理解されており、多くの症例は、もし適切な手段がとられれば、予防されうる。
The key aetiological factors associated with the development of oral cancer are listed in Box 15.2.
口腔癌の進行と関連のある鍵となる原因因子をBox 15.2に示す。

Box 15.2 Aetiology of oral cancer
Box 15.2 口腔癌の原因論

Established risk factors
確立したリスク・ファクター

● Smoking tobacco.
● 喫煙
● Chewing tobacco/oral snuff.
● 噛み煙草/嗅ぎ煙草の喫煙
● Chewing betel quid (pan) with tobacco.
● 煙草入りの檳榔の欠片の喫煙
● Heavy consumption of alcohol.
● 過度のアルコール消費
● Presence of potentially malignant lesions.
● 潜在的な悪性腫瘍の病巣の存在

Predisposing factors
素因

● Dietary deficiencies (vitamins A, C, and E, and iron).
● 食餌欠乏(ビタミン A, C, E, 鉄分)
● Genetic disposition.
● 遺伝的素質
● Sunlight (lip cancer).
● 日光(口唇)
● Dental trauma.
● 歯の外傷
● Viral infections.
● ウイルス感染

 The two most important risk factors associated with oral cancer are high consumption of tobacco and alcohol, which together cause 75–90% of all shown in Fig. 15.3.
 口腔癌に関連した2つの最もリスク・ファクターは、煙草とアルコールの過剰な消費である。Fig. 15.3に示したように全ての口腔癌の75-90%の原因である。

Relative risk
相対リスク
40
35
30
25
20
15
10
0
<11-45-1415–2930+
Drinks/week
1週間あたりの喫煙本数
 40+/day for 20+yrs
 20–39/day for 20+ yrs
 1–19/day for 20+ yrs
 Ex smoker
 Non-smoker
Fig. 15.3 Relative risk of oral/pharyngeal cancer in males by alcohol/tobacco consumption using US measures. (Reproduced from CRC CancerStat report, with permission from the Cancer Research Campaign 2000. See permissions.)
Fig. 15.3 USの方法を利用した、アルコール/煙草の消費による、男性における口腔/咽頭癌の相対リスク。(Reproduced from CRC CancerStat report, with permission from the Cancer Research Campaign 2000. See permissions.)[グラフの値は目測です。傾向は反映させてありますが、正確な値はReferenceを確認して下さい]

 Tobacco can be used in several ways.
 煙草はさまざまな方法で利用される。
In UK cigarette smoking is the most common form of tobacco use, but the habit is not practiced evenly across the population.
UKでは、紙巻煙草が、煙草の利用で最も普及している型であるが、この習慣は母集団全体にむらなく広まってはいない。
Since the 1960s smoking has become increasingly associated with social deprivation and poverty.
1960年代以来、喫煙は、ますます社会的剥脱と貧困に関連してしている。
In 1996, 12% of men in professional occupations smoked compared with 40% in unskilled manual jobs (Thomas et al. 1998).
1996年、専門職の男性の12%が喫煙していたが、非熟練性肉体労働では40% であった(Thomas et al. 1998) 。
Increasingly, smoking is becoming restricted to more disadvantaged groups in society.
喫煙は社会におけるより不利な集団に、ますます制限されてきている。

P225

 Tobacco can also be chewed alone or added to betel quid (pan).
 煙草は、単独でも咬まれるし、檳榔の欠片に添加して咬まれる。
These habits have a strong cultural basis and are common amongst certain minority ethnic groups (Johnson and Warnakulasuriya 1993).
これらの習慣は、文化と強いつながりがあり、特定の少数民族集団の間で普及している(Johnson and Warnakulasuriya 1993) 。
Alcohol consumption in the UK doubled between the 1950s and the 1990s from 3.9 to 7.8 litres per head per year and there has been a steady shift in consumption away from beers to wines and spirits (Brewers Society 1999).
UKにおけるアルコール消費は、1950年代から1990年代の間に、年間一人当たり3.9Lから7.8Lへ倍増し、ビールからワイン、スピリッツへの着実な移動がある(Brewers Society 1999) 。

 Diets low in vitamins A, C, and E have been associated with an increased risk of developing oral cancers (McLaughlin et al.1988).
 ビタミンA, C, Eの少ない食事は、口腔癌進行のリスク増加と関連がある(McLaughlin et al.1988) 。
Indeed, strong evidence exists to demonstrate that the antioxidants in fresh fruits and vegetables provide a protective function in the prevention of many types of cancers (Doll 1992).
実施には、新鮮な果実と野菜にふくまれる酸化防止剤は、多くの型の癌の予防において、保護効果をもたらす、ということを示す、強力な科学的根拠が存在する(Doll 1992) 。
It is now recommended that at least five portions of fruit or vegetables should be consumed each day.
今では、毎日、果実と野菜を最低5片の摂取が推奨されている。

 Certain oral lesions such as leukoplakia (white patches) and erythroplakia (red patches) can precede the development of malignancies.
 白板症(白斑)と赤板症(赤斑)といった特定の口腔病変が、悪性腫瘍の進展に先立つ。
However, the rate of malignant transformation is very low, at 2–6%.
しかし、悪性転換は極めて少なく、2-6%である。

PREVENTIVE OPTIONS
予防選択

The treatment of oral cancer is expensive for society, and for the individual affected the impact in terms of physical, psychological, and emotional costs is considerable; yet the prognosis is still poor.
口腔癌の治療は、社会にとって費用がかかり、冒された個人にとっては、身体的精神的感情的負担は、相当である。けれども、予後はまだ悪い。
However, at least three-quarters of oral cancers could be prevented if tobacco and alcohol consumption were better controlled (Cancer Research Campaign 2000).
しかし、口腔癌の最低でも3/4は、もし煙草とアルコールの消費がうまく管理されたなら、予防されうる(Cancer Research Campaign 2000) 。
The importance of developing and implementing effective and appropriate preventive measure is therefore obvious.
従って、効果的かつ適切な予防手段の開発と実施の重要性は、明らかである。
The dental profession has tended to focus at an individual level and especially on the need for oral cancer screening.
歯科専門家は、個人水準、とりわけ口腔癌の予備選別の必要性に焦点を絞る傾向がある。
Although preventive action at a clinical level is important, there is also a need for a broader public health strategy which addresses the underlying cause of oral cancer.
臨床水準での予防活動は、重要であるが、口腔癌の根本にある原因を管理する、広範な公衆衛生的戦略の必要性もある。

P226

To screen or not to screen, that is the question
予備選別をするべきか、するべきではないのか、それが課題だ

A recent UK working group considered the possibility of recommending a national screening programme for oral cancer (Speight et al. 1993).
最近、UKの作業部会は、口腔癌の国家的予備選別計画の推奨の可能性を検討した(Speight et al. 1993) 。
The expert group concluded that due to insufficient evidence on the costs, benefits, effectiveness, feasibility, and appropriateness of screening for oral cancer, such a programme could not be recommended.
専門家の集団は、口腔癌の予備選別の費用、恩恵、効果、実現可能性、適切さから、そのような計画は推奨できないと、結論した。[p51を参照して下さい]

DISCUSSION POINTS
Outline the principles of screening?
予備選別の原則を示せますか?[4章を復習して下さい]
How does the screening of oral cancer comply with these principles?
口腔癌の予備選別は、これらの原則をどの程度満たしているのか?
What further research is required before a national oral cancer screening programme could be recommended?
国家的口腔癌予備選別計画の推奨は、どのような更なる研究が必要であるのか?

A CLINICAL APPROACH TO THE PREVENTION OF ORAL CANCER
口腔癌の予防のための臨床的手法

Comprehensive medical history
包括的な病歴

A comprehensive and thorough medical history should always be taken with all new patients, and at recall-appointments for existing patients.
包括的かつ綿密な病歴が、全ての新たなる患者、既存患者の予約呼び戻しより、常に収集されるべきである。
All practitioners should routinely ask their patients about their tobacco and alcohol habits.
全ての臨床家は、定期的に、患者に煙草とアルコールの習慣について尋ねるべきである。
This information should be recorded in the patient notes and referred to at subsequent appointments when appropriate.
この情報は、患者記録に記録されるべきであり、次回の予約において適切なときに触れられるべきである。

Detailed and thorough oral examination
詳細で綿密な口腔診査

Although a national screening programme for oral cancer cannot be currently recommended, the value of opportunistic screening should be stressed (British Dental Association 1998).
口腔癌の国家的予備選別計画は、これまでのところ推奨されていないが、日和見主義的な予備選別の価値は、強調されるべきである(British Dental Association 1998) 。
A thorough and detailed extra and intra-oral examination of the hard and soft tissues should therefore be undertaken during dental check-ups, especially for those at a greater risk of drinkers, people who regularly chew betel quid (pan) with tobacco, patients with a history of cancer, and those with leukoplakia and erythroplakia.
そのため、歯科健康診断では、とりわけ、酒飲みで大きな危険にある人、定期的に煙草とともに檳榔を咬む人、癌の既往のある患者、白板症、赤板症の患者は、綿密で詳細な口腔内外の硬軟組織の診査が、行われるべきである。

P227

Patient counselling
患者相談

The dental team have an important role to play in advising and supporting their patients in adopting healthier choice.
歯科班は、患者がより健康的な選択を選ぶよう勧告し、支持するという、重要な役割を担っている。
In the prevention of oral cancer three key messages need to be stressed:
口腔癌の予防において、3つの鍵となる伝達内容が強調される必要がある。
1. Stop smoking.
1. 禁煙
2. Be moderate in alcohol use (3–4 units daily for men and 2–3 units daily for women).
2. 中等度のアルコール摂取 (男性は1日に3-4 units、女性は1日に2-3 units)
3. It is important to eat five or more portions of fresh fruit and vegetables a day.
3. 新鮮な果実と野菜を1日に5片以上摂取することの重要性

 Smoking is an addictive behaviour with strong social associations and is very difficult to stop.
 喫煙は、社会と強力なつながりのある、中毒性の行動であり、中止は、極めて困難である。
However, advice, support, and encouragement from primary health care professionals can have a significant impact for those who want to quit.
しかし、一次医療の専門家による、助言、支持、励ましは、禁煙を望む人々に、重大な影響を及ぼす。
Although relatively few well-designed studies have assessed the effectiveness of smoking cessation initiated in dental practice settings, the available evidence suggests that success rates similar to other primary care setting can be achieved (Cohen et al. 1989; Smith et al. 1998).
比較的良く設計されたわずかな研究は、歯科臨床現場において始められた禁煙の有効性を評価しているが、利用できる科学的根拠は、歯科臨床における成功率は、他の一次医療現場における成功率と同様であることを、示している(Cohen et al. 1989; Smith et al. 1998)。
It has been estimated that between 63 000 and 190 000 smokers would stop smoking in a year if all dentists routinely offered smoking cessation advice (Watt et al. 2000).
もし、歯科医師が日常的に禁煙助言を提供したなら、一年に6.3万から19万の喫煙者が禁煙するだろうと推定されている (Watt et al. 2000) 。

DISCUSSION POINTS
Outline the range of reasons why people may start to smoke.
人々を喫煙を始めるさまざまな理由を示しなさい。
Most people are fully aware of the health risks of smoking, so what factors prevent individuals from successfully quitting?
ほとんどの人々は、喫煙の健康上のリスクを十分に承知している。個人の首尾良い禁煙を妨げるのは、どのような因子か?

 Smoking cessation is one of the few areas of health promotion where good evidence exists to demonstrate effectiveness (Raw et al. 1998).
 禁煙は、健康づくりにおいて、有効性を示す優れた科学的根拠の存在する、数少ない領域の1つである(Raw et al. 1998) 。
It is therefore very important that members of the dental team become involved in smoking cessation activity within their practices.
そのため、歯科班の人員が臨床において禁煙活動に関わることは、とても重要である。
Simple, tailored questioning, advice, and follow-up support are all that is required to help patients successfully stop smoking.
単純で臨機応変、尋ねるような助言、そして追跡支持の全てが、患者の首尾よい禁煙の支援に必要とされる。
Figure 15.4 outlines the recommended protocol for effective smoking-cessation support based upon the ‘4As’ model (Watt and Robinson 1999).
Figure 15.4に‘4つのA’模型に基づく、効果的な禁煙支持のために推奨される手続きを示す(Watt and Robinson 1999) 。

The Four As
4つのA
Ask
尋ねる
Ask all patients about smoking status at every visit and document
全ての患者に、毎回喫煙状況について尋ね、記録せよ
Do you smoke?
喫煙はしますか?
Have you ever tried to stop smoking?
喫煙を試みたことがありますか?
Are you interested in stopping?
禁煙に興味がありますか?
If no interest is shown
もし興味がみられなければ
Record smoking status in notes
喫煙状況を覚書に記録せよ
If interested
もし興味があれば
Make note to ask at next visit
次回に尋ねるために覚書を作れ
Record smoking status in notes
喫煙状況を覚書に記録せよ
ADVICE
助言
Advise all smokers to stop
全ての喫煙者に禁煙を助言せよ
Give clear, strong personalized advice
明確で強力な個別の助言を与えよ
Encourage the use of NRT, unless contraindicated
禁忌でなければ、NRTの利用を勧めよ
Tie smoking to immediate oral health effects and consequences
喫煙と、即時の口腔健康効果と結果を結べ
ASSIST
援助
Assist the patient in stopping
患者の禁煙を援助せよ
Help the patient set a date to quit
患者の禁煙する日付の設定を支援せよ
Provide self-help literature
自立資料を提供せよ
Prepare the environment (discard cigarettes)
環境を整えよ (巻き煙草の破棄)
Review past experience
過去の経験を反省せよ
Recommend the Quitline 0800 002200
Quitline 0800 002200を勧めよ
Discuss the health benefits of quitting
禁煙の健康上の恩恵について話し合え
ARRANGE
用意
Arrange a follow-up visit
追跡のための来院を用意せよ
Within 1-2 weeks after quitting
禁煙から1-2週間以内
Has the patient stopped smoking?
患者は禁煙してい たか?
Yes
はい
No
いいえ
Congratulate success
成功おめでとう
Review periodically
定期的に反省せよ
If lapsed, ask for recommitment
もし堕落していたなら、再付託を要求せよ
Use relapse as a learning exercise
再発を学習訓練として利用せよ
Identify problems
課題を同定せよ
Anticipate challenges
挑戦を期待せよ
Assess the use of NRT
NRTの利用を評価せよ
Fig. 15.4 Smoking cessation protocol. (Reproduced with permission from watt and Robinson 1999 with permission C HMSO. See permissions.)
Fig. 15.4 禁煙手続き (Reproduced with permission from watt and Robinson 1999 with permission C HMSO. See permissions.)

 Another important opportunity for the dental team is in advising young people not to experiment with cigarettes.
 歯科班にとってのその他の重要な機会は、若年者に巻き煙草を経験しないように助言をすることにある。
Most smokers start the habit when they are 11–14 years old, and once they are smoking a few cigarettes, many then become addicted to nicotine and find it very difficult to quit.
ほとんどの喫煙者は、11-14歳に喫煙習慣を始め、一度わずかな巻き煙草の喫煙をすると、多くはニコチン中毒となり、禁煙するのが極めて困難であることに気づく。
The dental team are in a unique position to influence this age group as many young people will have little contact with other members of the health team.
多くの若年者は、医療班の他の人員とほとんど接触しないため、歯科班は、この年齢の集団に影響を及ぼす無類の位置にいる。
In addition, the immediate effects of smoking on the mouth, such as stained teeth and halitosis, may be a concern for many people and therefore a useful motivating factor to quit.
さらに、歯の着色や口臭といった、口腔内における喫煙の即時の影響には、多くの人々の関心があり、そのため禁煙の有用な動機因子となる。

P229

Prompt and appropriate referral
迅速かつ適切な紹介

It is essential that practitioners should request an urgent specialist appointment for any patient with a lesion which is suspected of malignancy.
臨床家は、悪性腫瘍の疑われる病巣のある患者のためには、緊急に専門家へ予約を要求する、ということが、最も重要である。
Prompt referral is critical as any delay may affect the long-term prognosis.
いかなる遅れも長期的な予後に影響を及ぼすため、迅速な紹介は重大である。
Clear and concise details within the referral letter aid the referral process.
紹介状内の明快で簡潔な詳細は、紹介過程を援助する。
Increasing numbers of specialist cessation-counselling centres have been established across the country to provide more intensive support for people unable to give up smoking.
禁煙を諦められない人々に徹底的な支持を提供するために、専門的禁煙相談所の人員の増加が、国家の全域にて、定められている。

PUBLIC HEALTH APPROACH
公衆衛生的手法

Due to the recognized limitations of current treatment modalities and the difficulty of introducing a comprehensive screening programme, the only means of significantly reducing the incidence of oral cancer is through the development of a public health strategy.
現在の治療の限界と包括的予備選抜計画導入の困難性の認識により、口腔癌発生率の著しい減少の方法の一つは、公衆衛生的戦略の整備を介する。
The British government has recently published a comprehensive strategy aimed at reducing smoking rates across the population, and in particular amongst young people, pregnant women, and those living in deprived communities (Department of Health 1998).
近年、British政府は、母集団全体、とりわけ若年者、妊娠女性、貧困地域の住人の間の禁煙率の減少を目的とした、包括的戦略を公表している(Department of Health 1998) 。

 In line with the principles of health promotion outlined in Chapter 9 a public health strategy to reduce oral cancer should be based upon the following principles:
 Chapter 9に示した健康づくりの原則に沿って、口腔癌を減少するための公衆衛生的戦略は、以下の原則に基づくべきである。
● An understanding of the underlying social, economic, and political determinants of oral cancer; that is, the broad range of factors influencing tobacco and alcohol use and the barriers to increasing fruit and vegetable consumption.
● 口腔癌の下に横たわる社会的経済的政治的決定要因の理解; 煙草とアルコールの消費に影響を及ぼすさまざまな因子と果実と野菜の消費増加への障壁
● A directed population approach which targets action at high-risk groups and addresses health inequalities. (A high-risk approach is not applicable due to the limitations of current screening methods.)
● ハイ・リスク集団への活動を狙いとした、また健康格差を管理する直接的母集団手法(ハイ・リスク手法は、現在の予備選別法の限界のため、適用されない)
● It should be based upon a common risk-factor approach in which dental health professionals collaborate with other health professionals to address common threats to oral and general health, for example, tobacco and alcohol.
● 歯科医療専門家は、口腔と全身の健康への共通の脅威、例えば煙草とアルコールを管理するために、共通のリスク・ファクター手法に基づき、他の健康専門家と協力すべきである。
● It recognizes the need to work in partnerships across sectors and agencies beyond health services.
● 医療の域を越えて部門や機関を横断した協働のもとに活動するニーズが認識されている。
● It should be based upon the need to work with community members, addressing their concerns and jointly tackling the underlying causes of the problem.
● ニーズに基づき、地域住民と活動し、懸念事項を扱い、疾病の根本にある原因に取り組むべきである。
● It stresses the importance of utilizing a range of complementary health promotion approaches beyond a sole reliance on health education (see Box 15.3).
● 健康教育のみへの依存をやめて、さまざまな補完的健康づくり手法の利用の重要性を強調する(Box 15.3参照)。

P230

Box 15.3 Public health approaches to oral cancer prevention
Box 15.3 口腔癌予防のための公衆衛生的手法

Build healthy public policy
保健政策の制定

● Tighten restrictions on tobacco and alcohol advertising and promotion.
● 煙草と飲酒の広告と促進の厳しい制限
● Fiscal policy: subsidize the costs of healthier choices, for example fruit and vegetables, and smoking substitutes (Nicotine Replacement Therapy).
● 財政政策: 健康的な選択の費用の援助。例えば、果実と野菜、喫煙置換(ニコチン置換療法)。
● Improve labeling on betel quid products.
● 檳榔の欠片の製品への標識化の改善。

Create supportive environments
支援環境の整備

● Smoke-free public spaces, for example cinemas.
● 公共の禁煙空間。例えば映画館。
● Increase availability of fresh fruit and vegetables - school canteens and tuckshops.
● 新鮮な果実と野菜の入手可能性の増大 - 学生食堂と売店。

Strengthen community action
地域活動の強化

● Promote establishment of local community-based smoking-cessation support groups.
● 地域単位の禁煙支持集団の設立の促進。
● Establish help-lines which appeal to population groups with high rates of smoking.
● 喫煙率の高い集団の心を引く支援路線の構築。
● Support establishment of local food co-operatives selling cheap high-quality fruit and vegetables.
● 安価で高品質な果実と野菜を販売する地方食品共同組合の構築の支持。

Develop personal skills
個人的技能の開発

● Expand personal and social education in schools - life skills - empowerment, refusal and negotiation skills, etc.
● 学校における個人的社会的教育の拡大 - 生活技能 - 権限付与、辞退と交渉の技能など。
● Incorporate tobacco and alcohol control within Health Promoting Schools initiatives.
● 学校健康づくり構想に、煙草と飲酒の管理を組み込む

Reorient health services
医療事業の再設定

● Expand health professionals’ education and training in smoking cessation and alcohol control.
● 禁煙と飲酒管理の医療専門家の教育と訓練の拡大。
● Increase numbers and range of health promotion professional within the NHS with expertise in smoking and alcohol support.
● 喫煙とアルコール支持の専門知識をもつNHSの健康づくりの専門家の、数と分布の充実。
● Establish evidence-based smoking and alcohol preventive services within primary care settings.
● 初期治療現場における、科学的根拠に基づく喫煙と飲酒の予防事業の構築。

(Based on WHO 1986).

DISCUSSION POINTS
What sectors and agencies outside the health services could contribute to an oral cancer public health strategy?
医療事業以外のどのような部門や機関が、口腔癌の公衆衛生的戦略に寄与しうるか?
What incentive could be used to encourage these groups to become involved in such a strategy?
それらの集団がそのような戦略に従ことするよう働きかけるために、どのような刺激策が利用されうるか?

 Based upon the Ottawa Charter (WHO), Box 15.3 outlines a range of options for a public health approach to oral cancer prevention.
 Box 15.3に、オタワ憲章(世界保健機関)に基づいた、口腔癌予防のための公衆衛生的手法のさまざまな選択肢を示す。

P231

DISCUSSION POINTS
An innovative health promotion programme in east London has attempted to work with the local community to reduce the oral health risks associated with betel quid (pad) chewing (Croucher and O’Farrell 1998).
檳榔と関連のある口腔健康の危険を減じるための地方地域との活動のための革新的な健康づくり計画が、east Londonにおいて計画された (Croucher and O’Farrell 1998) 。
Based upon the principles of health promotion, outline the approach you would recommend for and oral cancer strategy in community such as east London.
健康づくりの原理に基づき、east Londonといった地域における口腔癌戦略のために推奨される手法を示せ。

CONCLUSION
結論

Although the number of oral cancer cases in the UK is relatively small, the impact of the disease on individuals affected and the wider a society is great.
UKにおける口腔癌の症例数は比較的少ないが、この疾病の個人と社会へもたらす影響は大きい。
Advances in treatments may have improved the quality of life of oral cancer suffers but surgical rates have remained largely unchanged for several decades.
治療の進歩は、口腔癌患者の生活の質を向上してきているが、外科の割合は数十年間大きく変化しないままである。
A national screening programme is not currently recommended due to the limitations of available detection methods.
国家的予備選別計画は、現在まで、利用できる検出方法の限界のために、推奨されていない。
The cause of the disease is, however, well established and the potential for effective prevention is considerable.
しかし、疾病の原因は、確証され、効果的予防の潜在性は大きい。
A greater emphasis needs to be placed upon implementing evidence-based preventive measures within clinical dental settings.
臨床歯科現場における科学的根拠に基づいた予防方法の実施は、大きく強調されるべきである。
In addition, there is a need for a supporting public health strategy to address the wider social, economic, and political determinants of oral cancer.
さらに、口腔癌の社会的経済的政治的決定要因を管理する公衆衛生的戦略を支持する必要がある。

REFERENCES

Boyle, P., Macfarlane, G., and Scully, C. (1993). Oral cancer: necessity for prevention strategies. Lancet, 342, 1129.

P232

FURTHER READING

P233

16 Public health approaches to the prevention of traumatic dental injuries

Contents

Introduction 235
Epidemiology of traumatic dental injuries 236
Impact of condition 236
Aetiology 237
Limitations of treatment and preventive options 238
Public health agenda 238
Conclusion 239
References 239
Further reading 239

P235

By the end of this chapter you should be able to:
● Describe the key epidemiological data on traumatic dental injuries.
● 歯の外傷において鍵となる疫学的資料
● Identify the main aetiological factors in traumatic dental injuries.
● 歯の外傷における主な原因因子を同定できる。
● Critically assess preventive approaches in traumatic dental injuries.
● 歯の外傷における予防手法を批判的に評価できる。
● Present public health approaches to the prevention of traumatic dental injuries.
● 歯の外傷に公衆衛生的な手法を示せる。
This chapter links with:
● Introduction to the principles of public health (Chapter 1).
● Public health approaches to prevention (Chapter 4).
● Overview of epidemiology (Chapter 5).
● Principles of oral health promotion (Chapter 9)

INTRODUCTION
導入

Injuries are a major cause of morbidity and mortality in both developed and developing countries around the world.
世界中の先進国と後進国の両方において、外傷は発生率と死亡率の大きな原因である。
The public health significance of injuries (see Box 16.1) has been recognized in the UK and now one of the priority target areas in, for example the English Public Health strategy (Department of Health 1999).
UKでは外傷における公衆衛生の重要性が認識されており(Box 16.1参照)、例えば、Englishの公衆衛生戦略では、最も優先順位の高い標的領域の一つである。(Department of Health 1999) 。

Box 16.1 Public health impact of injuries
Box 16.1 外傷の公衆衛生的影響

● Injuries claim over 10 000 lives per year in the UK.
● 外傷はUKでは、一年間に10 000以上の生命が奪われている。
● Nearly one-third of deaths among 15–24-year-olds are due to road traffic accidents.
● 15–24歳の死亡の1/3近くが、交通事故による。[これ、わかりやすいね]
● Every year more than 3000 people aged over 65 years die from falls.
● 65歳以上の人々は毎年3000人以上、落下により亡くなる。
● Children under 15 years from unskilled families are five times more likely to die from injury than those from professional families
● 非技能職の家庭の15歳以下の小児は、専門職の家庭の小児より5倍、外傷で亡くなりやすい。[5倍って人数か? 各社会階層の小児の数の構成割合を調べないと、理解しにくい数字です]
● The NHS spends £1.6 billion every year to treat injury cases.
● NHSは毎年160万£が、外傷の処置のために費やされている。

(Department of Health 1999)

 In dentistry increasing clinical and public health interest has focused on the issue of traumatic dental injury.
 歯科学は、臨床的公衆的な健康への興味の増大により、歯の外傷の課題に、焦点を絞ってきている。
This chapter will present an overview of the epidemiology of traumatic dental injury.
本章は、歯の外傷の疫学の概観を示す。
The impact of the condition will be highlighted and the key aetiological factors identified.
疾病の影響を強調し、鍵となる病因因子を同定する。
A critical appraisal of treatment and preventive approaches will be presented and an alternative public health approach will be outlined.
治療と予防手法の批判的評価を示し、代わりとなる公衆衛生的手法を示す。

P236

EPIDEMIOLOGY OF TRAUMATIC DENATL INJURIES
歯の外傷の疫学

Data on the extent and severity of dental injuries is rather limited in comparison to the amount of information available in relation to dental caries and periodontal diseases.
歯の外傷の広がりと重症度の資料は、齲蝕や歯周疾病に関する利用できる情報の量と比較して、わずかである。
In the UK the national children’s dental survey has collected data on dental injury since 1973, and other local surveys have also collected information.
UKにおいて、全国小児歯科調査は、1973年から歯の資料を収集しており、その他の地方調査も情報を収集している。
Direct comparisons of the findings from different studies are very difficult due to the variation in methods used and the sampling procedures.
異なる研究の結果の直接比較は、利用した方法や抜き取り手順のばらつきのため、極めて困難である。
For example, the diagnostic criteria used in the 1983 and 1993 national child dental surveys (O’Brien 1994; Todd and Dodd 1985) was different than that used in the 1973 survey (Todd 1975).
例えば、1983-1993年の全国小児歯科調査(O’Brien 1994; Todd and Dodd 1985)に利用された診断基準は、1973年に利用された基準とは、異なっていた (Todd 1975) 。

DISCUSSION POINTS
Several different indices have been developed to assess the prevalence of dental injuries.
いくつかの異なる指標が、歯の外傷の有病割合を評価するために開発されている。
What difficulties may be associated with the measurement of dental injuries?
歯の外傷の評価には、どのような困難性が関連しているか?

 Data from the most recent national UK child dental survey indicate an overall prevalence of dental injuries of 17% (O’Brien 1994).
 最近の国民UK小児歯科調査の資料は、歯の外傷の全体の有病割合は17%であると示している (O’Brien 1994) 。
Variation across the UK was evident; for example, at 14 years children living in England had fewer dental injuries (15%) than children in Northern Ireland (18%), Wales (20%), and Scotland (23%).
UK全体のばらつきには、証拠がある。例えば、Englandに住む14歳児は、Northern Ireland(18%)、Wales(20%)、Scotlnad(23%)よりも、歯の外傷が少ない(15%) 。

 Two large local survey in deprived locations have identifies a higher prevalence of dental injures than the national UK survey.
 貧しい地域における2つの大きな地方研究は、国民UK調査よりも歯の外傷の高い有病割合を確認した。
A study of 11–14-year-olds in Bury and Salford in the north west of England reported a prevalence of 34.4% (Hamilton et al. 1997).
Englandの北西にあるBury and Salfordにおける11–14歳の研究は、34.4%という有病割合を報告した (Hamilton et al. 1997) 。
A recent survey in the east end of London identified the prevalence of dental injuries in a sample of 14-year-olds as 23.7% (Marcenes and Murray 2001).
Londonの極東における最近の調査は、14歳児の標本における歯の外傷の有病割合は23.7%であると確認した (Marcenes and Murray 2001) 。
A consistent finding in most surveys is that more boys than girls experience dental injury and that the peak age for this condition is early adolescence.
少女より少年のほうが歯の外傷を経験しており、この疾病の最頻年齢は青年期の早期である、ということは、ほとんどの調査において一致している。

IMPACT OF CONDITION
外傷の影響

Injuries to teeth vary greatly in severity, from minor enamel cracks to tooth fracture or luxation.
歯の外傷の重症度は、小さなエナメル質の亀裂から歯の破折、脱臼までさまざまである。
The impact of the condition on the individual affected will therefore also vary greatly.
そのため、この疾病の個人への影響も、さまざまである。

DISCUSSION POINTS
Outline the range of possible impacts dental injury may have on an individual’s quality of life.
歯の外傷が個人の生活の質に与えるさまざまな影響を示せ。
Describe the potential impact of dental injuries on the wider society.
歯の外傷が社会にもたらす潜在的な影響を示せ。

P237

 With a substantial decline in caries in most develop countries, the costs of treating dental injury may soon equal that of caries.
 先進国の大部分における齲蝕の多大な減少にともない、歯の外傷の処置費用は、齲蝕の処置費用と間もなく同等となる。
Although it is very difficult to calculate exact costings for different elements of dental care, those for the management and care of dental injuries are substantial due to the complexity and long-term nature of treatments.
歯科処置のさまざまな要素の正確な費用を算出することは、困難であるが、歯の外傷の管理と看護の費用は、処置の複雑さと長期性のために、多大である。
Research from Scandinavia in the 1990s estimated a cost of US$3.2–3.5 million per million subjects (Andreasen and Andreasen 1990, 1997).
1990年代のScandinavia における研究は、100万人あたりの費用は320万 - 350万US$であると、算出した (Andreasen and Andreasen 1990, 1997) 。
At a national UK level, the costs would therefore be very significant; about US$179–196 million, calculated at 1990s prices.
そのため、全国UK水準では、その費用は極めて重大であり、1990年代の相場で、およそ1億7900万 - 1億9600万億US$であると算出された。

AETIOLOGY
原因論

Traumatic dental injuries are caused by a complex array of factors (Box 16.2).
歯の外傷は、数々の複雑な因子により生じる(Box 16.2)。
As in many other areas of dentistry, the individual clinical aetiological factors have tended to be highlighted as the most important.
歯科の他の多くの領域と同様に、個人的な臨床的病因因子は、最も重要であるとして強調される傾向にある。
Incisal protrusion, increased overjet, and inadequate lip coverage are all important clinical risk factors but it is essential that the social, economic, and environmental determinants are also recognized as being fundamentally important.
切縁の突出、前歯の大きな前後的間隙、不適切な口唇の被覆は、全て重要な臨床的リスク・ファクターであるが、社会的経済的環境的決定要因も重要であると考えられている。
A strong social class gradient exists for childhood deaths caused by injury (Department of Health 1999), although the link between dental trauma and deprivation has not been thoroughly investigated.
怪我による小児期の死亡には、社会的階層が強く関連している(Department of Health 1999)が、歯の外傷と貧困の関連は、完全には調べられていない。
However, the surveys from deprived areas in the north-west of England and the east end of London have shown far higher rates of dental injuries than the national figures (Hasmilton et al. 1997; Marcenes and Murray 2001).
しかし、England北西とLondon東部の貧困地域の調査は、全国数値よりもはるかに高率の歯の外傷を示した(Hasmilton et al. 1997; Marcenes and Murray 2001)。
The study in London identified a greater risk of dental injury for subjects living in over-crowded household (Marcenes and Murray 2001).
Londonでの研究は超過密世帯に住む被験者は、歯の外傷の危険度が大きいことを同定した(Marcenes and Murray 2001)。

Box 16.2 Risk factors for dental injuries
Box 16.2 歯の外傷のリスク・ファクター

Clinical
臨床的
● Incisal protrusion
● 切縁の突出
● Increased overjet (> 6 mm)
● 前歯の大きな前後的間隙overjet (> 6 mm)
● Inadequate lip coverage
● 不適切な口唇の被覆coverage

Social/environmental
社会的/環境的
● Contact sports.
● 接触する運動競技
● Violence.
● 暴力
● Deprivation — overcrowding.
● 貧困 ― 超過密
● Falls
● 落下
● Traffic and bicycle accidents.
● 交通事故と自転車事故
● Poor environments.
● 粗末な環境

P238

LIMITATIONS OF TREATMENTS AND PREVENTIVE OPTIONS
治療と予防の選択肢の限界

The clinical approach to the treatment and prevention of traumatic dental injuries is limited (see Box 16.3), and provides a good example of the shortcoming of clinical dentistry when no complementary public health approach is adopted.
歯の外傷の臨床的な手法による治療と予防には限界があり、公衆衛生的手法の適用されない場合における臨床歯科学の欠点の、優れた例である。
Orthodontics, restoring traumatized teeth, and the provision of mouth guards for contact sports, the traditional approaches to treatment and prevention, will only have a limited effect on the problem of dental injury.
歯列矯正、外傷歯の修復、接触する運動競技のためのマウス・ガードの用意、従来の治療と予防の手法が、歯の外傷にもたらす影響は、わずかである。

Box 16.3 Limitations of the clinical approach to prevention and treatment of dental injuries
Box 16.3 歯の外傷の臨床的手法による予防と治療の限界

● High costs of treatment.
● 高い治療費
● Clinical time.
● 臨床時間
● Lack of clinical expertise.
● 臨床的専門性の欠如
● Poor treatment outcomes.
● 粗末な治療結果
● Inequitable access to treatment and care.
● 処置と看護への不公平な入手性
● Palliative: fundamental causes of condition are not addressed.
● 姑息的: 疾病の基本的な原因は、管理されない

 The most recent national children’s dental survey showed that nearly 60% of damaged incisors were in need of restorative treatment (O’Brien 1994).
 最近の全国小児歯科調査は、損傷した切歯の60%近くは、修復の必要があったと、示した (O’Brien 1994) 。
As mentioned previously, the costs of providing appropriate treatment for dental trauma cases would be substantial, assuming of course that clinicians in primary dental care have the skill and experience to successfully treat cases that present to them.
当然ながら、初期歯科治療の臨床家にそれらの症例を首尾よく処置する技能と経験があるなら、前述したように、歯の外傷の症例の適切な処置を提供するための費用は、多大となる。
It is apparent that, in addition to high-quality clinical care, greater emphasis needs to be placed upon reducing the number of cases that occur.
高品質な臨床看護に加えて、生じる症例の数の減少を大きく強調すべきであるのは、明らかである。
This requires a public health approach which directs attention at changing the underlying conditions and causes of the problem.
この要求は、この課題の下に横たわる状況と原因の変化に注意を向けさせる、公衆衛生的手法を必要とする。

PUBLIC HEALTH AGENDA
公衆衛生的議題

Earlier chapter have outlined public health approaches to the preventions of caries, periodontal disease, and oral cancer.
以前の章は、齲蝕、歯周疾病、口腔癌予防の公衆衛生的手法を示している。
As broadly similar recommendations have been made for these conditions there is little point in repeating them again for dental injury.
これらの疾病に対する勧告はよく似ており、また歯の外傷のために繰り返す点というのは、ほとんどない。
Instead, in the following box a series of questions are presented.
その代わりに、以下のboxに、一連の質問を示す。
Discussing and answering these points will be a useful means of revising the principles outlined in the earlier chapters.
これらの点について議論、反論することは、以前の章において示した原則を見直す上で、有用である。

P239

DISCUSSION POINTS
In a very deprived area of east London the prevalence of traumatic dental injury amongst teenagers is higher than the average UK figure.
London東部の最貧困地域において、10代の歯の外傷の有病割合は、UKの平均値よりも、高い。
As a public health dentist working in that area you are required to develop a public health strategy to combat this problem.
そのような地域にて活動する公衆衛生歯科医師は、この疾病に対抗するために公衆衛生的戦略を展開する必要がある。
Consider the following points.
以下の点に付いて考えよ。
● What factors with the area may be responsible for the high prevalence of dental injury?
● この地域のどのような因子が、歯の外傷の高い有病割合に関連しているのか?
● Describe the different agencies, sectors, and organizations that you would need to work with to successfully tackle this problem.
● この課題に首尾よく取り組むために共同活動する必要のある、さまざまな機関、部門、組織を示せ。
● Outline what actions you would recommend to reduce the prevalence of dental injury within the school population.
● 学校の母集団内の歯の外傷の有病割合を減少するために、どのような活動を勧告するのか示せ。
● How would you evaluate your recommended actions?
● その勧告された活動の評価は、どのようにするのか?

CONCLUSION
結論

Available epidemiological evidence indicates that traumatic dental injury is a significant public health problem.
利用できる疫学的根拠は、歯の外傷は、重大な公衆衛生疾病であると、指摘している。
Conventional preventive and treatment approaches are unlikely to be successful unless a complementary public health strategy is adopted.
従来の予防的処置的手法は、補完的公衆衛生的戦略を適応しない限り、成功する見込みは無い。
Effective public health action will require collaborative working across sectors to alter the social, economic, and environmental conditions that are linked to dental injury.
効果的な公衆衛生活動のためには、歯の外傷に関連のある、社会的経済的環境的状況を変化させる、部門を越える協働が必要である。

REFERENCES

Andresen, J. and Andreasen, F. (1990). Dental traumatology: quo vadis. Endodontic and Dental Traumatology, 6, 160-9.
Andreasen, J. and Andreasen, F. (1997). Dental trauma. In Community oral health (ed. C. Pine), pp. 94-9. Oxford, Wright.
Department of Health (1999). Saving lives: our healthier nation. London, The Stationery Office.

FURTHER READING

Andreasen, J. and Andreasen, F. (1994). Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. Copenhagen, Munksgaard.

P242

4
Health Services
Chapter 17 Overview of health care systems 243
Chapter 18 The structure of hte NHS in the UK 253
Chapter 19 The structure of dental services in the UK 267
Chapter 20 The European Union and dentistry 289
Chapter 21 Planning dental services 297
Chapter 22 Health economics 331
Chapter 23 Problems with health services 321
Chapter 24 Dentalt organizations 337

P244

17 Overview of health care systems

Contents

Introduction 245
Background 245
Factors influencing development of modern health care systems 246
Components of health care systems 247
 Structure 248
 Functions 248
 Personnel 249
 Funding 249
 Reimbursement systems 250
 Target population 250
What is a good health care system? 251
Conclusions 252
References 252
Further reading 252

P245

By the end of this chapter you should be able to:
● Outline the range of factors that influence the development of health care systems.
● 医療制度の発展に影響を及ぼす一連の因子を示せる。
● Describe the different components of a health care system.
● 医療制度のさまざまな構成要素を示せる。
● Outline criteria by which health care systems could be evaluated.
● 医療制度を評価するための基準が示せる。
This chapter links with:
● Introduction to the principles of public health (Chapter 1).
● All the other chapters in this section (Chapters 18–24).

INTRODUCTION
導入

Health care systems are complex organizations that are in a constant process of change and evolution.
医療制度は、変化と発展の絶え間ない過程にある、複雑な機構である。
Dentistry is one very small component of the wider health care system, which is itself part of the overall social welfare system within society.
医療制度は、社会における社会福祉制度全体の一部であり、歯科学は、その医療制度のとても小さな構成要素のひとつである。
Dentists, as health professionals, need to understand the basic elements of the health care system within which they are working.
医療専門家である歯科医師は、自身の活動の場である医療制度の基本的要素を理解する必要がある。
This chapter will present an overview of health care systems, and a more detailed account of various issues raised will be covered in Chapters 18–24.
本章は、医療制度の概観を示し、Chapter 18-24では、さまざまな課題のより詳細な理由を取り上げる。

BACKGROUND
背景

Modern health care systems and the health professions providing care within them have a long history of evolution and development.
現代の医療制度と、その医療制度の中で医療を提供している医療専門家には、発展と開発の長い歴史がある。
Across the world different systems of health care have emerged, linked to the social and political changes within each country.
それぞれの国の社会的政治的変化と関連し、世界中のさまざまな医療制度が明らかとなっている。
Historically only the wealthy had access to doctors, but gradually systems of care developed for a wider range of groups in society, often due to concerns over political instability and the fitness of army recruits (Mays 1991).
歴史的に、富裕層のみが医者を利用してきたが、しばしば政治的不安定への懸念や補充兵の適正化のため、次第に社会のさまざまな集団のための医療制度が発展した(Mays 1991)。

 The nature of modern health care systems largely reflect the values and priorities of the societies in which they have developed.
 現代の医療制度の性質は、その医療制度を生み出した社会における価値や優先順位を、大きく反映している。
In the US a largely privately funded and organized health system operates, based upon the notion of individual responsibilities.
USでは、個人的責任の概念に基づき、主として個人的な資金運用と計画による医療制度が、運営されている。
In total contrast, health services in countries such as Cuba or China are state controlled and publicly funded.
まったく対照的に、CubaやChinaといった国における医療は、国家に管理され、公に資金運用されている。
These systems are based upon a concept of collective benefit.
これらの医療制度は、全体的利益の概念に基づいている。
Later in this chapter details will be presented of the different ways in which health care can be organized and delivered.
本章の後半にて、医療の計画と提供のさまざまな方法の詳細を示す。

P246

FACTORS INFLUENCING DEVELOPMENT OF MODERN HEALTH CARE SYSTEMS
現代医療制度の発展に影響する因子

A host of complex and inter-related factors influence how health care systems develop and change.
多数の複雑で相互に関連する因子が、医療制度の発展と変化の仕方に、影響をもたらす。
Box 17.1 presents a summary of some of the key factors.
Box 17.1に、いくつかの鍵となる因子の概略を示す。

Box 17.1 Factors influencing health care systems
Box 17.1 医療制度に影響する因子

● Changing patterns of disease.
● 疾病の型の変化
● socio-demographic changes.
● 社会人口統計学的変化
● Public demands and expectations.
● 公衆の要求と期待
● Professional development.
● 専門的発展
● High technology.
● 先端技術
● International affairs — globalization.
● 国際情勢 ― 国際化
● Government health policy and reform programmes.
● 政府の保健政策と改革計画

 Enormous changes have taken place in the diseases that present to health professionals.
 医療専門家に提示される疾病に、巨大な変化が生じてきている。
In the nineteenth century acute infectious conditions were the greatest problems facing health systems in the Westernized world, with infectious disease hospitals and sanatoriums being built to care for people who survived the initial infection.
19世紀には、急性感染性疾病と、それにともなう感染性疾病の病院と最初の感染を生き延びた人々の看護のために建てられた保養地が、西洋世界における医療制度の直面する最も大きな課題であった。
Today chronic health conditions are the major challenge facing modern medicine.
今日では慢性疾病が現代医学の直面する、一大課題である。
Conditions such as heart disease, mental illness, arthritis, and diabetes affect a large proportion of the population, often for many years.
心疾病、心の病気、関節炎、糖尿病は、しばしば数年間、母集団の大部分を冒す。
Health services are now required to provide long-term care and support for people affected by these conditions to improve their quality of life and maintain their independence.
医療は、今では、長期間の看護と、生活の質の向上と自立の維持のために、それらの疾病に冒された人々の支援を要求されている。

 socio-demographic shifts in the population have occurred and continue to do so.
 母集団に社会人口動態学的変化が生じ、それは継続している。
For example, increasing numbers of very old people are living longer and requiring support and care.
例えば、超高齢者の数は伸長し、支援と看護を要求している。
Ethnic and cultural diversity is a feature of modern British society.
少数民族と文化的多様性は、現代British社会の特徴である。
Appropriate services therefore need to be provided for different groups in the community.
そのため、地域のさまざまな集団のための適切な医療が提供される必要がある。

DISCUSSION POINTS
What effect would the increasing numbers of very old people who are now living in the UK have on the NHS?
現在UKに生活する超高齢者の数の増加は、NHSにどのような影響をもたらすだろうか?

 The public is now far more aware and knowledgeable about health issues, principally through the media’s obsession with health matters, and increasingly expect and demand services to meet their needs.
 公衆は、今では、疾病について、主として保健対策についての媒体の妄想を通して、多くの意識と知識があり、ますます自身のニーズに見合う医療を期待、要求している。
The growth of consumerism, in which health service users are now more empowered to challenge health professionals, places different demands on the provision and delivery of care.
大量消費主義の成長は、現在では医療利用者へ医療専門家に異議申し立てをするための権限を付与し、看護の準備と提供に対してさまざまな要求をしている。

P247

 Historically doctors and nurses, and to a lesser extent dentists, were the only professions that worked in health services.
 歴史的に医師と看護婦、それほどでないにせよ歯科医師は、医療で活動する唯一の専門家であった。
In recent decades there has been a great expansion in the range and diversity of health professions.
ここ数十年、医療専門家の幅と多様性は、大きく拡大してきている。
Increasingly a team approach to care is being developed, in which different professionals contribute their particular skill and expertise.
看護のためのチーム手法が開発され、さまざまな専門家は特定の技能と専門的技術の原因となる。
Specialization is also a feature of modern health services.
専門化は現代医療の特徴でもある。
A range of medical and dental specialities have developed over the years, which has implications for both professional training and service delivery.
一連の医療、歯科医療の専門性は、長年にわたり発展してきており、専門的訓練と医療の提供の両方を暗示している。

DISCUSSION POINTS
List all the health professionals that work in the NHS.
NHSにて活動する医療専門家を一覧にせよ。
Describe what different teams of professionals work together in the health service.
どのようなさまざまな専門家班が、医療にて共同活動しているのか示せ。

 Modern medicine and dentistry rely heavily on high technology in terms of treatments, equipment, materials, and diagnostic procedures.
 現代医学と歯科学は、処置、設備、材料、診断手順の点において、先端技術に大きく依存している。
Technology is generally expensive and requires technical support and maintenance.
先端技術は、一般に高価で、技術的支援と保守が要求される。
The pharmaceutical industry is dominated by multi-national corporations who wield enormous power and influence over national governments and health policy decisions.
製薬産業は、中央政府と保健政策決定を越える巨大な力と影響をふるう、多国籍企業により独占されている。

 A final major influence over how health care systems have developed, and indeed are constantly evolving, is the effect of changing political priorities and health policy developments.
 医療制度は実際のところ発展し続けているが、どのように発展してきているかを越えて、決定的に大きな影響は、政治的優先事項の変化と保健政策の整備の影響である。
In the last 30 years the NHS has undergone a whole series of reviews and reform programmes.
最近の30年に、NHSはさまざまな概説と改革計画を経験してきている。
Many of these reforms have been driven by political dogma, whereas others were in accordance with international consensus on health services developments.
これらの改革の多くは、政治的教義が原動力となっており、そうでないものは、医療の発展における国際的合意に従っていた。

COMPONENTS OF HEALTH CARE SYSTEMS
医療制度の構成要素

To acquire a basic understanding of complex health care systems it is helpful to separate out and describe the different components of the system.
複雑な医療制度の基本的理解の獲得には、医療制度のさまざまな構成要素を分類し、説明することが、有用である。
Gift et al. (1997) have suggested the following approach:
Gift et al.(1997)は、以下の手法を提唱している。
● Structure: how is the system organized?
● 構造: その医療制度はどのように組織されているのか?
● Functions: what does the system aim to achieve?
● 機能: その医療制度は何の達成を目的としているか?
● Personnel: who works in the system?
● 個人: その医療制度では誰が活動しているのか?
● Funding: how is the system funded?
● 財源: その医療制度はどのように資金運用しているのか?
● Reimbursement: how are the health professionals paid?
● 支払い: その医療制度は、どのように医療専門家に支払いしているのか?
● Target population: who does the system provide care for?
● 標的集団: その医療制度は、だれに医療を提供するのか?

P248

Structure
構造

The organization and structure is one of the most complex and dynamic components of the system.
組織と構造は、医療制度のもっとも複雑で動的な構成要素の一つである。
However, three basic levels of care often exist within a system:
しかし、しばしば3つの基本的水準が、医療制度内に存在している。
Primary: local general and routine services, which are the first point of contact between the public and the system; for example, general practitioners, pharmacists, general dental practitioners.
一次: 公衆と医療制度との最初の接触点である、地方の一般的日課的医療; 例えば、一般開業医、薬剤師、一般歯科開業医。
Secondary: specialist services provided in hospital settings; for example, district general hospital.
二次: 病院の現場において提供される、専門的医療; 例えば、地域一般病院。
Tertiary: centres of clinical excellence, which are often teaching and research institutions; for example, university hospitals.
三次: しばしば指導と研究をおこなう施設である、高度医療センターcentres of clinical excellence; 例えば、大学病院。

 In the NHS the primary care sector, as the first point of contact with the system, acts as the ‘gatekeeper’ to the secondary and tertiary sectors.
 NHSにおける、医療制度との最初の接触点としての、一次医療部門は、二次、三次部門への‘門番’として機能している。
In some other systems individuals can directly access specialist services without the need for any referral.
他の医療制度では、個人はいかなる照会の必要もなく、直接に専門医療を入手できる。

DISCUSSION POINTS
What are the advantages and disadvantages of the gatekeeper system of referral?
照会の門番制度の利点と欠点は何か?

 Health services can be provided in a range of different settings (see Box 17.2), although frequently the locations of services do not match the populationユs health needs.
 医療制度は一連の現場において提供されるが(Box 17.2参照)、医療の配置は、しばしば母集団の医療のニーズに適合していない。
In other words, health services are often located in areas where the needs are low, but in areas where the needs are greatest, few services are found, the so-called ‘inverse care law‘ (Tudor Hard 1971).
言い換えれば、医療はしばしばニーズの低い地域に位置しているが、ニーズの大きい地域では、ほとんど医療は見られない。これは‘医療反比例の法則’と呼ばれる (Tudor Hard 1971) 。

Box 17.2 Settings for health service delivery
Box 17.2 医療提供の現場

● Hospitals
● 病院
● Health centres and clinics
● 保健所と診療所
● Dental surgeries
● 歯科
● Direct access centres
● 直接入手所
● Mobile surgeries
● 移動診療所
● Domiciliary care
● 訪問看護
● Workplace
● 職場
● Pharmacistsユ Premises
● 薬局

Functions
機能

Traditionally, health services following the medical model have aimed at curing disease in sick patients.
従来、医療模型に追従する医療は、病気の患者の疾病を治療することを目的としている。
It is now increasingly recognized, however, that few cures or ‘magic bullets’ exist, and indeed many treatments have only limited effectiveness (Cochrane 1972).
治癒や‘特効薬’はわずかに存在するのみで、現実には、多くの処置は、限られた効果のみであるということは、今では、ますます認知されている(Cochrane 1972) 。
Instead, a core function of medicine is to provide care and support for individuals suffering from chronic conditions to improve their quality of life (McKeown 1979).
その代わりに、医療の核となる機能は、慢性疾病に苦しむ個人に、看護と支援を提供することである(McKeown 1979) 。

P249

 Although the provision of treatments is the dominant activity within health services, other functions are a performed to a lesser extent.
 医療の主要な活動は、治療の提供であり、その他の機能はより小さな程度に実行されている。
These include:
これらは、以下からなる。
● preventive advice to patients;
● 患者への予防的助言
● health promotion within the community;
● 地域における健康づくり
● epidemiological surveying;
● 疫学的調査
● population screening;
● 母集団予備選別
● quality assurance and review;
● 品質評価と概説
● training;
● 訓練
● personnel.
● 人員

Personnel
人員

A range of different personnel are employed within health services; indeed, the NHS is now the largest employer in Western Europe.
さまざまな人員が医療に雇用されている。実際に、NHSは欧州西部で最大の雇用主である。
Although different health professions supply clinical care to patients, an array of technical, administrative, and support staff provide an essential service to the system.
さまざまな医療専門家が患者に臨床診療を提供しているが、一連の技術的管理的支援的人員は、医療制度に欠かせない業務を提供している。
Many of these posts are very poorly paid, and the working conditions are frequently far from ideal.
これらの立場の多くは、とても貧しい賃金であり、労働環境はしばしば理想とは、ほど遠い。

 What distinguishes health professional from the other staff employed within health services?
 何が、医療に雇用されている他の人員と医療専門家を、区別しているのか?
Friedson (1970) has developed a core set of defining characteristics of the professions:
Friedson(1970)は、専門家の性質を定義する一連の核を展開している。
● Tasks are highly skilled and require specialized knowledge.
● 職務が高度であり、専門的知識を要求する。
● Registration provides a monopoly of their field of work.
● 登録が、専門家の活動の独占を提供する。
● Professions have enjoyed considerable autonomy and self-regulation.
● 医療専門家はかなりの自主性と自己規制を享受する。
● A code of ethical practice prevents malpractice and exploitation of the public.
● 倫理的診療の規範が、医療過誤と公衆の活用を防ぐ。
● Social status and financial rewards place the professions firmly within the middle classes.
● 社会的地位と経済報酬が、医療専門家を、堅く中流階層に置く。

Funding
財源

Spending on health services has been rising steadily in most industrialized countries for many years.
先進国においては、医療の費用は、何年にもわたって着実に上昇してきている。
Indeed the escalating costs of funding health services has become a major concern for many governments and has been one of the main motivations for reforming the systems.
現実に、医療財源の高まる費用は、多くの政府にとって主要な懸念となってきており、制度改革の主要な動機の一つである。
The main reasons for the increasing costs of the NHS are:
NHSの費用増加の理由を、以下に示す。
1. Health care inflation has exceeded the general rate of inflation.
1. 医療の膨張が、一般の膨張の速度を上回ってきている。
2. Numbers of staff employed in the system have risen sharply.
2. 医療制度に雇用される人員の数が、急激に増加してきている。
3. Demands on the system have steadily increased with more people presenting for care.
3. より多くの人が看護へ差し出すとともに、医療制度の需要は、着実に増加している。
4. The proportion of people over 75 years has more than doubled in the last 50 years.
4. 75歳以上の人々の割合は、最近の50年で2倍以上になっている。

P250

 In 1999 the total cost of the NHS was £51 billion.
 1999年、NHSの総費用は51億£であった。
This figure is low compared to most other Western countries (Table 17.1).
この数字は、他の西洋の国々と比較して、低い(Table 17.1) 。

Table 17.1 Health care expenditure and gross domestic product 1997
Table 17.1 1997年の医療費と国内総生産

GDP per
person (£)
一人当たりの
GDP (£)
Health care expenditure per person (£)
一人当たりの医療費 (£)
% of GDP
GDPにおける%
Private
個人
Public
公衆
Total
総額

UK133011387528896.7
EU average1358024483910837.9
USA1782213311165249714.0
Switzerland215466591529218810.2

 The basic sources of funding for health services are:
 医療財源の基本的源を以下に示す。
● Taxation: either general taxes or specified health tax.
● 税収: 国税か特定の健康税
● Insurance: paid by individuals and/or employers.
● 保険: 個人や雇用主による支払い
● Direct payment from individuals.
● 個人からの直接の支払い

Reimbursement systems
支払い制度

A range of different methods have been developed to reimburse health professional for their services.
医療による医療専門家への支払いのための、一連のさまざまな方法が、開発されてきている。
Systems of reimbursement can become very complex when a mixture of different methods of payment are utilized.
さまざまな支払いが交錯して利用されると、支払い制度は、とても複雑になる。
Essentially there are four basic systems of payment:
基本的に、基本的な支払い制度は、4つある。
● Fee for item: practitioners are paid a fee for each item of work they provide.
● 出来高払い: 開業医は、仕事ごとに手数料を支払われる。
● Capitation: payment is based upon the numbers of patients the practitioner has registered under their care.
● 人頭払い: 開業医は、自身の医療に登録している患者の数に基づいて支払われる。
● Salary: employers pay an annual income for the services provided by practitioners.
● 俸給: 雇用者は、開業医の提供する医療に、年棒を支払う。
● Sessional arrangements: a set fee is agreed in a contract between employer and practitioner.
● 期間手配: 雇用者と開業医の間の契約により合意される、規定の手数料。
The advantages and disadvantages of the different options are discussed in Chapter 19.
それぞれの選択の利点と欠点はChapter 19にて論じる。

Target population
標的集団

Universal and fair access for the whole population was a founding principle of the NHS.
母集団全体にとっての一般的で公平な利用が、NHSの創設理念であった。
In reality, access, and indeed the quality of services obtained, are not equal across society.
実際には、入手性と、医療の質は、社会全体に均質ではなかった。
Many marginalized and disadvantaged groups face numerous obstacles and barriers to access services, and the quality of care they receive once they enter the system is often inadequate (Benzeval et al. 1995).
多くの周縁化された不利な集団は、医療の利用にあたり、膨大な妨害と障壁に直面しており、医療制度を利用したとしても、彼らが入手する医療の品質は、しばしば不適切である(Benzeval et al. 1995) 。

P251

DISCUSSION POINTS
What groups in society may have difficulty accessing the NHS?
NHSの入手が困難であるのは、社会におけるどのような集団であるか?
How could these problems be addressed?
その課題は、どのように管理されうるか?

 Based upon an assessment of particular needs or characteristics of potential users, different services within the system may also be targeted at groups within the population.
 潜在的利用者の特有のニーズや特徴の評価に基づき、医療制度内のさまざまな医療が、母集団内の集団を標的にする。
Box 17.3 lists a range of potential target groups.
Box 17.3にさまざまな潜在的標的集団を一覧表にする。

Box 17.3 Target population groups
Box 17.3 標的集団

● Infants and nursing mothers; for example, mother and baby groups.
● 幼児と授乳期間中の母親。例えば、母親と幼児の集団。
● Pregnant women; for example, antenatal groups.
● 妊娠期間中の女性。例えば、出産前の集団。
● Children and adolescents; for example, schools and colleges.
● 小児期と青年期。例えば、学校や大学。
● Adult; for example, workplace.
● 成人期。例えば、職場。
● Older people; for example, day centres.
● 高齢者。例えば、老人憩いの家。
● Disabled groups; for example, people with mental illness.
● 障害のある集団。例えば、心の病気をもつ人々。
● Disadvantaged groups; for example, homeless people.
● 貧しい人々。例えば、住処を失った人々。

WHAT IS A GOOD HEALTH CARE SYSTEM?
優れた医療制度とは?

The British NHS, just like other health care systems around the world, has certain strengths and weaknesses.
British NHSには、他の世界中の医療制度と同様、長所と短所がある。
No system is perfect in all respects.
あらゆる面で完璧な制度は、無い。

DISCUSSION POINTS
Based upon your general knowledge and any personal experiences, what do consider are the strengths of NHS?
自身の一般の知識と全ての専門的な経験に基づき、NHSの長所であると考えるか?
In your opinion what are the weaknesses of the NHS?
NHSの短所は、何であるか?

 One needs certain criteria to reach an informed judgement about whether a health system is good or not.
 医療制度が優れているか否かについての確かな判断に至るための基準が必要である。
From a public health perspective it is important that any assessment considers not only the views of the health professions but also includes a range of opinions from the different stakeholders in the system.
公衆衛生的展望からは、医療専門家の視点と、医療制度のさまざまな利害関係者の忌憚の無い意見を考慮した評価が、重要である。
Therefore the views of the general public, users of the services, health service managers, health professionals, and the government all need to be considered.
だから、一般公衆、医療の利用者、医療管理者、医療専門家、政治の視点全てが考慮される必要がある。

 Maxwell (1984) has developed a useful set of criteria to evaluate the quality of a health care system:
 Maxwell(1984)は、医療制度の品質を評価するために有用な、一連の判断基準を、作成している。
● Effectiveness: do the treatments and care provided in the system produce desired outcomes and benefits?
● 効果: その医療制度の提供する処置と看護は、望ましい結果と恩恵を生むのか?
● Efficiency: how well are the resources used within the system?
● 効率: その医療制度では、資源は、効率良く利用されているか?
● Accessibility: can individuals in need use and benefit from the system?
● 入手性: ニーズをもつ個人は、その医療制度を利用、恩恵を得ることができるか?
● Equity: does the service provide a fair system for accessing care and are the outcomes of use equal across groups of users?
● 平等: それは、医療の入手において公平な制度であるか? そして利用のアウトカムは、利用者の集団全体に平等であるか?
● Social acceptability: does the service strive to accommodate the characteristics and expectations of diverse social groups across society?
● 社会的容認性: 医療が、社会全体のさまざまな社会的集団の特徴と期待の便宜を図ることを目指しているか?
● Relevance to need: is there a good match between the needs of the population and the services offered?
● ニーズと関連: 母集団のニーズと、提供された医療の関係は、良好であるか?

P252

CONCLUSIONS
結論

Health care systems are large and complex organizations.
医療制度は、広く複雑な機構である。
Although oral health and dentistry are a very small part of the larger system, it is important that dental professional have a basic understanding of the factors influencing service developments and the different components of the system.
口腔健康と歯科学は、その広い制度のごく一部であるが、歯科医療専門家が医療の発展に影響を及ぼす因子と医療制度のさまざまな構成要素の基本を理解しておくことは、重要である。
This chapter has provided an overview of health care systems.
本章は、医療制度の概観を示している。
A more detailed account will now be provided of the NHS and in particular dental services in the UK.
詳細な説明は、NHSと、とりわけUKにおける歯科医療の章に譲る。

REFERENCES

Benzeval, M., Judge, K., and Whitehead, M. (1995). Tackling inequalities in health :an agenda for action. London, Kings Fund.
Cochrane, A. (1972). Effectiveness and efficiency. London, Nuffield Provincial Hospital Trust.
Freidson, E. (1970). Profession of medicine. New York, Doods, Mead.
Gift, H., Andersen, R., and Chen, M. (1997). The principles of organization and models of delivery of oral health care. In Community oral health (ed. C. Pine), pp. 252-266. Oxford, Wright.
Hart, J. (1971). The inverse care law. Lancet, i, 405ミ12

McKeown, T. (1979). The role of medicine. Oxford, Basil Blackwell.
Maxwell, R. (1984). Quality assessment in health. British Medical Journal, 288, 1470-2.
Mays, N. (1991). Origins and development of the National Health Service. In Sociology as applied to medicine, 3rd edn (ed. G. Scambler), pp. 185-211. London, Bailli俊eTindall.

FURTHER READING

Pine, C. (ed.) (1997). Community oral health. Oxford, Wright.

P253

18 The structure of the NHS in the UK.

Contents

Introduction 255
Outline of the structure 255
Funding 256
Major influences over the last 50 years 257
Which direction? 259
 Clinical governance 260
Commissioning of health services 260
Problems and challenges 262
 Problems facing all public services 262
 Problems and challenges facing health care 262
  Treats demand rather than need 263
Health care delivery in the UK 264
 Primary care 264
  Independent contractors 264
   The medical contract 264
   The dental contract 264
  Community health employees 265
 Intermediate care 265
 Secondary care 265
 Tertiary care 265
 Other sectors 265
Conclusions 266
References 266

P255

By the end of this chapter you should be able to:
● Describe the general principles by which health care services are funded and organized in the UK.
● UKで医療制度の資金運用と機構化における一般原則を示せる。
● Understand the factors that have influenced the delivery of health care over the last 50 years.
● 最近の50年の医療の提供に影響を及ぼした因子を理解できる。
● Describe the major problems faced by health services.
● 医療が直面する主要な課題を示せる。
● Describe the main ways in which services are delivered.
● 医療提供の手法な方法を示せる。
This chapter links with:
● Overview of health care systems (Chapter 17).
● Planning dental services (Chapter21).
● The structure of dental services in the UK (Chapter 19).

INTRODUCTION
導入

The National Health Service was formed at the end of the Second World War.
国民医療サービスNHSは、第二次世界大戦の終わりに形作られた。
Its structure remained very stable until the 1970s, when it faced its first reform, and since then it has been constantly changing.
その構造は、最初の改革に直面する1970年代まで、とても安定しており、それ以来は、絶えず変化してきている。
The NHS has almost never taken a typical theoretical planning approach but rather has evolved because of a wide range of factors and influences.
NHSは、典型的な理論的計画手法をほとんど採用してきていないが、さまざまな因子と影響のため、いくぶん発展してきている。
These include powerful professions, rationing of services, economic theory (market forces and the internal market), and changing governments with widely varying political views.
これらは、強力な専門家、医療の提供統制、経済理論(市場動向と域内市場)、そして政治的視点がさまざまである、変化する政府からなる。
The history of the service and the lessons of the past can inform the present and how the future may look.
医療の歴史と過去の教訓は、現在と、将来の見方に情報を与える。

 This chapter outlines the major influences at work over the decades, describing the major problems faced by the health services and giving an overview of the ways in which clinical services are currently delivered.
 本章は、数十年以上医療活動にもたらされた主要な影響を概観し、医療が直面した主要な課題を示し、現在の臨床医療の提供方法の概観を与える。
It will not give a detailed description of the structure of the health service, because by the time the book is published it is likely to be out of date!
医療構造の詳細な記述はしない。というのも本書が出版されるまでに、それは時代遅れとなっているからである!
The current structure of the health service in each of the four countries of the UK will be available on this book’s website, and updated as changes occur.
UKにおける4つのそれぞれ国の医療の現在の構造は、変化に応じて更新される、この本のウェブサイトにて入手されたし。

 The original purpose of the health service was to alter the health of the nation by providing free and universal access to health care.
 医療の最初の目的は、医療の無料で身近な入手を提供することで、国民の健康を変えることであった。
However, it became apparent very quickly after the NHS’s inception that it was not going to be possible to provide all the health care that was wanted and the service very quickly changed from having the belief that it could improve the nation’s health into one which was trying to help people benefit from health care.
しかし、NHSの開始直後に、望まれる全ての医療を提供することは不可能であるということが、明らかとなり、医療の、国民の健康を増進させるという信念は、人々へ医療給付金の援助をしようという信念へ、変化した

P256

OUTLINE OF THE STRUCTURE
構造の概観

The history of the NHS ties in closely with that of the development of a welfare policy for this country and the type and policies of government.
NHSの歴史は、この国の福祉政策や政府の型、政策の発展と、密接な関連がある。
Following the Second World War the welfare policy of the country was based around five principles, for improving:
第二次世界大戦後のこの国の福祉政策は5つの原則に基づいている。
● education
● 教育
● housing
● 住居
● health
● 健康
● pension
● 年金
● squalor.
● 不潔

 The emphasis on each of these has changed throughout the last 50 years.
 最近50年の間、それぞれの重要性は、絶えず変化してきている。
At the start all elements were of equal importance, but now more attention is placed upon health and education and less on pensions and housing.
当初は、全ての要素は等しく重要であったが、今では、健康と教育が注目され、年金と住居はそうではない。
This reflects the changing views of each successive government and also public opinion.
これは、歴代政府のそれぞれと公衆の意見の見解の変化を反映している。

FUNDING
資金調達

The NHS is funded primarily by general taxation, free at the point of delivery, but there are some notable exceptions to this.
NHSは、主として総合課税により資金運用しているが、これには顕著な例外がある。
In particular, dental services delivered through the General Dental Services are subject to patient co-payments (usually called ‘charges’ ).
とりわけ一般歯科医療サービスGDSから提供される歯科医療は、患者の自己負担 (通常 ‘手数料’ と呼ばれる) になりやすい。
However, this should not be viewed as being the total expenditure upon health.
しかし、これは国民医療費として見なされるべきではない。
Individuals pay towards direct health costs in the private sector as well as by contributing to insurance or pre-payment plans, and this is particularly common in dentistry.
個人は、保険あるいは前払い計画に貢献することにより、民間企業の直接医療費に対して支払いをする。そしてこれは、歯科では特に普及している。
This remains a relatively small part of the budget but is considered by some to be growing.
これは、依然として、予算の比較的小さな一部であるが、いくぶんか増大していると考えられる。
In addition to this expenditure on ‘formal’ health care, people buy other health care items for use in the home.
この ‘公式’ 医療の支出に加えて、人々は、家での利用のために、その他の医療商品health care itemsを購入している。

 The national budget is set each year and depends on the following factors:
 国家予算は、毎年、以下の因子に依存して、設定される。
● The level of spending from previous years - the ‘historical’ budget.
● 前年の支出水準 - ‘歴史的’ 予算案
● The desired level of public expenditure, which in turn depends on the Public Spending Borrowing Requirement, the rates of taxation, and the general state of the economy, which will affect the government’s income.
● 公共支出借入必要額、税率、そして政府歳入に影響を及ぼす経済一般の状況への依存を振り返った、公費の望ましい水準
● The priorities as set by government.
● 政府によって設定される優先順位
 Although the budget is agreed each year in a series of negotiations between the Treasury and those departments known as ‘the high spenders’ - education and health-the changes are usually only marginal.
 予算は、毎年の、財務省と ‘極端な浪費家’ として知られる省 - 教育省と保健省 - の間の一連の折衝において合意されるが、変化は通例、わずかである。
It is extremely difficult to reduce the budget from the previous year’s expenditure.
前年度の支出より予算を減らすことは、極めて困難である。
In most years the increase in expenditure is greater than that required by inflation but there are two reasons why this is often considered to be insufficient.
ほとんどの年において、予算の増加はインフレーションによる要求よりも大きいが、これは、しばしば不十分であると考えられる2つの理由がある。
Firstly, the rate of inflation in the health sector is higher than the general rate, and secondly the introduction of new techniques and drugs can increase the costs overall.
第一に、保健分野におけるインフレ率は一般の比率よりも高いため、第二に、新たなる技術と薬物の紹介が全体の費用を増加するためである。

P257

 The expenditure on health is routed through the Departments of Health (for England) and the three appropriate bodies in the other constituent countries (Scottish Executive, National Assembly for Wales, and Northern Irish Assembly).
 医療の支出額は、 (Englandの) 保健省と他の構成国 (スコットランド政府、ウェールズ議会、北アイルランド議会) の 3つの適切な機関を通じて届けられる。
Money is distributed broadly on a population basis to geographical areas.
資金は、地理的な地域に基づき母集団に広く分配されている。
Adjustments are made for issues such as rural areas.
農村部といった課題のために、調整がなされる。
Some areas of the country, particularly those with teaching hospitals or major tertiary services, have received more funding
than would be expected on the basis of their population.
国のある地域、とりわけ大学付属病院や大きな三次医療のある地域は、母集団の基本が求めるよりも多くの財政的支援を受け取る。
A series of schemes, since 1974, have attempted to alter the historical funding which gave these areas proportionately higher levels of resources but although some changes have resulted these have been very small.
1974年以来の一連の基本構想schemesは、これらの地域の資源の水準に比例した歴史的資金調達historical fundingを変えることを試みてきている。しかしながら、いくつかの変化は生じたものの、その変化はとても小さい。

MAJOR INFLUENCES OVER LAST 50 YEARS
最近50年の大きな影響

The 1940s saw the emergence of professionalism and, at the end of the decade, the creation of the NHS.
1940年代には専門家の発生し、40年代末にはNHSが創設された。
Dentistry was included, although there was much unmet need and dentists soon had far more work than had been anticipated.
歯科も含められたが、まだ対処されていないニーズは多く、歯科医師はすぐに、予想を遥かに上回る活動状態となった。
There was a paternalistic attitude to health care: the professions knew what was best for their patients.
医療には家父長的態度があった。専門家は、患者にとってなにが最適であるかを知っていた。

 The 1950s saw the NHS established as a social model based on equity and universal access, and it remained dominated by the professions.
 1950年代にはNHSは平等と身近な利用に基づく社会模型として確立した。また、医療は専門家により独占されていた。
Even at this early stage in its development it was clear that there were not enough resources to fund all demands.
その発展の早期にですら、全ての要求に資金を出すには、資源が不足していることは、明らかであった。
Patient changes were introduced in 1951 for dentistry.
歯科における患者の変化は1951年にもたらされた。
As Gelbier (1994) said, ‘Health care rationing by charge had been introduced.’
Gelbier (1994) は ‘手数料により提供統制される医療が導入された’ と書いた。

 The 1960s continued in much the same way as the 1950s, except that financial problems were starting to become apparent within the UK and the pressure on the NHS to contain costs started to become more pronounced.
 1960年代は、UKにおいて財政課題が明らかとなりはじめた。また費用を含んだNHSへの圧力が言明されはじめたことを除けば、おおむね1950年代と同じ様式が継続した。

 The 1970s saw the first reform of the NHS, with the introduction of a very complex structure based upon the concept of consensus management.
 1970年代には、合意運用の概念に基づく極めて複雑な構造の導入を伴う、NHSの最初の改革があった。
There was representation of many groups but no professional managers were included at that time.
多くの集団の代表者がいたが、当時、専門的運用者は、含まれていなかった。
They were known as administrators.
彼らは管理者として知られていた。
For the first time concepts such as planning health services became important and this was encouraged by the realization that services were unequally distributed and that there was a need to attempt to redistribute them.
計画的医療といった概念が、初めて重要となり、これは、医療は不平等に分配されおり、医療の再分配の試みる必要性があるということの認知により後押しされた。
The Black Report, published very quietly in 1980, demonstrated that 30 years’ health care free at the point of delivery had not solved the problem of health inequalities, which persisted and in some places had become worse.
1980年に平穏に発行されたブラック・レポートは、30年の無料医療は、提供の間際で、健康格差を解決していないことを示していた。健康格差は、そのままであり、とある場所では、悪化していた。
There was a fiscal crisis caused, in part, by oil prices and rationing in the health service became more pronounced.
原油価格の絡みもあって生じた財政危機があり、医療の提供統制は、より言明されるようになった。
By the end of the decade financial cuts were becoming apparent.
1980年代の終わりまでに、財務削減が明らかとなりはじめた。

 In the 1980s reforms became more frequent.
 1980年代には、改革がより頻繁となってきた。
Firstly, one tier of management was removed and then the concept of ‘general management’ was introduced.
最初に、運営の一つの段階が取り除かれ、そして ‘一般運営’ の概念が導入された。
However, this was limited in that management was responsible for the financial control while clinical standards remained totally within the remit of the professionals.
しかし、臨床的基準は、すっかり医療専門家の付託事項の中に残っているため、運営は財務管理に対して責任をもつには、限界があった。
There was a major emphasis on cost-effectiveness which became almost synonymous with the cheapest being best.
安いほど良い、というのとほとんど同意義である、費用効果が強調された。
The political atmosphere meant that concepts such as ‘society’ did not exist, and it was considered preferable for people to have total responsibility for themselves.
政治的空気に ‘社会’ といった概念は存在せず、人々は自身の全ての責任を有していることが望ましいと考えられた。

P258

 Other very major trends started which were to develop further in the 1990s.
 1990年代には、さらに発展した大きな動向がみられた。
‘Care in the Community’ legislation meant that large numbers of long - stay hospitals for psychiatric illness and for people with learning disabilities were closed.
‘地域医療’ 法は、精神疾病や学習障害による長期入院の大部分の締め出しを意味していた。
Government policy was to care for as many people as possible within the community, but there was dispute as to whether enough money was transferred to care appropriately for these people.
政府の方針は、地域内の可及的に多くの人々への治療であったが、人々に適切な看護をもたらす十分な資金があるかどうかに関しての議論があった。

 Within the professions specialization evolved rapidly.
 医療専門家内で、急速に専門性が発達した。
The development of evidence-based care started, although it was not yet called that.
まだ、そう呼ばれてはいなかったものの、科学的根拠に基づく治療の発達が始まった。
Consumerism increased in importance, but more importantly the professions started to be criticized.
消費者優先主義が重要性を増したが、より重要なことに、医療専門家が批判され始めた。
Rationing became explicit - it was not possible to deliver all that was wanted.
提供統制がより露骨となった。望まれるもの全てを提供することは、不可能であった。
In the main this was controlled through waiting lists although some treatments were not available.
主にこれは、順番待ち名簿を通して管理されたが、いくつかの処置は利用できなかった。

 The 1990s saw a continuation of all the themes from the 1980s, combined with the most major reform since its inception.
 1990年代には、1980年代の全ての課題が継続し、そのもっとも大きな改革につながった。
Two functions were identified; the estimation of need and planning of health care; and the provision of health care.
2つの機能が同定された。必要性評価と医療計画、そして医療提供である。
Responsibilities for these functions were divided: health authorities assumed the function of ‘commissioning’ health care while trusts and the contractors professions ‘provided’ health care.
これらの機能の責任は、分けられた。保健機関は ‘委任’ 医療の機能を担い、信託と請負業者の専門家は、医療を ‘提供’ した。
The concept of market forces briefly entered the health service although by the end of the decade this had gone.
市場動向の概念が医療にちょっとのあいだ、入ったが、1990年代の終わりまでに、これは失われた。

 The professions continued to develop, with the introduction of clinical audit: clinical effectiveness became important.
 専門性は発展を続け、臨床的監査が導入された。臨床効果が重要となった。
Cheapest was no longer best but rather the intervention that provided the best outcome for the best price was preferred.
もはや、安いことは良いことではなくなり、適切な価格で適切な結果を提供する介入が好まれた。

 The building of new hospitals started to become financed through agreements with private companies (Private Financial Initiatives).
 新たなる病院の建設が始まり、民間企業の合意を通じて助成されるようになった (民間企業主導) 。

 A number of scandals arose in the health service, which resulted in the independence of the professions being criticized.
 医療において数多くの不祥ことが生じ、その結果、医療専門家の独立性が批判されるようになった。
These led to the introduction of ‘clinical governance’ , a system of total quality assurance where the chief executive of the organization now had responsibility for clinical as well as financial matters.
これらは、組織の最高責任者が、臨床と財政的課題の責任を負うという総合的品質確約制度である ‘臨床管理’ の導入につながった。

 The commissioning of health care was reviewed at the end of the decade, when it was decided that this role should be returned to those who were considered to understand the needs best - the primary care practitioners.
 1990年代の終わりには、医療の委任が概観され、この役割は、最高のニーズを理解していると考えられた人々 - 初期治療臨床家 - されるべきであるということが、決められた。

 The change of government at the end of the decade to the first Labour government in many years led to a massive alteration in policy.
 1990年代の終わりにおける長年の第一労働党政府first Labour governmentへの政府の変化は、政策の大規模な改変につながった。
Public health was considered to be very important, and documents were published (Department of Health 1998b; Scottish Office 1998; Welsh Office 1998b) which highlighted the very real health inequalities that existed in society.
公衆衛生は、非常に重要であると考えられ、社会に存在する健康格差の現実を強調する文書が公表された (Department of Health 1998b; Scottish Office 1998; Welsh Office 1998b) 。
Health services were to work closely with other bodies particularly local authorities, to alter the determinants of health.
医療は他の機関、とりわけ地方自治体と密接に活動し、健康の決定要因を変える。

P259

 In 1999 elections resulted in the creation new parliaments and assemblies in the countries as a result of the devolution of power from Westminster.
 1999年、選挙は、国会議こと堂からの分権の結果として、それぞれの国の、新たなる国会と下院の創造に終わった。
These bodies will have, as major responsibilities, health and education.
これらの機関は、大きな義務としての、医療と教育を負担することになる。
It is possible that each of the four countries of the UK will develop different health policies, and even that the services provided will be different.
UKの4つの国のそれぞれは、異なる医療政策を発展させる可能性があり、提供される医療ですら、異なるであろう。

 The new century brought the promise of a review of publicly funded services, with the role of private finance to be investigated.
 新世紀は、民間資金の役割が調査され、公的資金医療の概観の展望をもたらした。
The bodies ruling the professions were subject to reform in order to increase the public’s input into them.
医療専門家を統治する機関は、公衆の医療専門家への流入を増加するため、改革に晒されていた。
The government has promised to put the decision-making powers back into the hands of primary care providers.
政府は政策決定力を初期治療提供者の手に戻すことを約束している。

Box 18.1 Aims of 1998 reforms
Box 18.1 1998年の改革の目的

● Remove competition from the health service.
● 医療から競争を廃絶する。
● Encourage interdisciplinary functioning, particularly including working with other agencies, notably local authorities, to improve health.
● 健康づくりのための、とりわけ他機関、著名な地方自治体との活動を含んだ、学際的機能の促進。
This acknowledges a different approach to the causes of ill health.
これは健康障害の原因へのさまざまな手法を認める。
It shows that policy in central government has moved away from a purely medical model.
中央政府の政策は、純粋な医学模型から離れていることを示す。
● The new system will evolve towards increasing the role of the general medical practitioner in deciding what health care is required.
● 新たなる制度は、どのような医療が要求されているのかの決定における、一般開業医の役割の増加に向かって発展する。
This will be done through developing groups of general medical practices working together, initially with health authorities, to decide what care is required.
これは、どのような医療が必要であるのかを決めるために、はじめに保健機関と共同活動する、一般開業医の発展する集団を通してなされるであろう。
The exact system varies between countries: in Wales they will be co-terminous with local authorities while in England they will serve groups of approximately 100 000 people.
的確な制度は国により異なる。Walesでは一般開業医は地方自治体と完全に重なり合い、Englandでは一般開業医は約10万人の勤務集団である。

WHICH DERECTION?
どちらの方向か?

The future of the health service is difficult to predict, but the influences that are currently occurring suggest that it will have to incorporate the following characteristics.
医療の将来を予測することは難しいが、今日生じている影響は、それが以下の特徴を盛り込んでいるべきであることを示唆する。
● It will be responsive to needs.
● 必要性に敏感である。
● It will be flexible.
● 柔軟である。
● It will be responsive to consumer demands.
● 消費者需要consumer demandsに敏感である。
● It will be evidence-based.
● 科学的根拠に基づいている。
● Planning and decisions will be made at a local level.
● 計画と決定は、地方水準でなされる。
● It will be more integrated with other public services, particurarly education and local authorities.
● その他の公共事業、とりわけ教育と地方自治体と、より統合される。
● It will have a team approach, with consideration given to skill mix but not just the professionals.
● 専門家だけではなく、技能の混合に考慮した、班手法。
● It will be more of a partnership.
● より一層の提携。
● The government of the day and its political view.
● 時代の政府と政治的な考え

P260

Clinical governance
臨床統治

A very important concept was introduced in the 1999 health service reorganization: the drive for quality improvement in the new NHS through a process known as clinical governance.
1999年の医療再編成にて、極めて重要な概念が導入された。臨床統治として知られる過程による、新たなるNHSの品質向上の動きである。
It is important because for ‘the first time, all health organizations will have a statutory duty to seek quality improvement through clinical governance’ (Scally and Donaldson 1998).
‘第一に、全ての医療組織は臨床統治による品質向上を探求する、法令責務を有している’ (Scally and Donaldson 1998) 。
This process means that quality improvement is to be combined with financial management, and overall responsibility for this will rest with the chief executive of the health authority and of the trusts.
この過程は、品質改善は財政管理と結びついており、この全ての責任は保健機関と信託the trustsの最高責任者にある、ということを意味している。
Independent contractors such as general dental practitioners are also included in the system.
一般歯科開業医といった独立した請負業者も、この制度の中に含まれる。
The exact structures under which this will be achieved are developing slowly.
これが達成した精密な構造は、ゆっくりと発展している。

 Two major new bodies have been set up and these are the National Institute for Clinical Excellence (NICE) and the Commission for Health Improvement (CHI).
 2つの新たなる主要な機関が設けられている。国立臨床先端技術研究所 (NICE) と医療改善委員会 (CHI) である。

 NICE’s main role is to identify techniques and therapies that need to be appraised.
 NICEの主な役割は、評価される必要のある技術と治療法の同定である。
NICE looks at the clinical and cost-effectiveness evidence to produce guidelines.
NICEは、指針を作成するために、臨床と費用効果の科学的根拠を調査する。
It also has a role in disseminating the results of its work.
また、その活動の結果を広める役割がある。
In essence, NICE examines developing and existing techniques and therapies to see if they work and how much they cost.
本質的に、NICEは、既存の発展している技術と治療法を、それらが機能しているかどうか、そしてどれほど費用がかかるのかについて、調査する。
It then decides whether these therapies and techniques should be undertaken within the NHS.
NICEはNHSでそれらの治療法や技術が行われるべきであるかを、決定する。
The effect of this is that NICE has already recommended against some treatment; for examples, the prophylactic removal of third molar teeth.
この影響として、NICEはすでに、いつくかの治療に反対の勧告をしている。たとえば、第三大臼歯の予防的抜去である。

Box 18.2 The aims of NICE
Box 18.2 NICEの目的

● To improve continually the overall standards of clinical care.
● 臨床診療の全ての基準を継続的な改善。
● To reduce unacceptable variations in clinical practice.
● 臨床における容認できないばらつきの減少。
● To ensure the best use of resources so that patients receive the greatest benefit.
● 患者が最大の恩恵を入手できる、資源の最も良い利用の保証。

(Welsh Office 1998a)

COMMISSIONING OF HEALTH SERVICES
医療の委任

Within the NHS health services are planned and provided within an overall budget.
NHSの医療は、総合予算内で計画、提供される。
The health service has two functions.
医療は2つの機能がある。
One function is that of commissioning health care, the process of deciding what health care should be provided.
機能の1つは、医療の委任、どのような医療が提供されるべきであるのかを決定する過程である。
Not all hospitals provide, for example, cardio-thoracic surgery.
例えば心胸外科手術は、全ての病院では提供されない。
There are a variety of factors which should be considered when deciding what should be provided, including epidemiology of the disease, need and demand care, effectiveness of known treatments, effectiveness of treatment centres, need for locally provided services, and availability of resources.
何が提供されるべきであるのかを決定する時には、考慮されるべき、さまざまな因子がある。疾病の疫学、医療の必要性と需要、既知の処置の効果、診療所の効果、資源の入手である。

P261

DISCUSSION POINTS
What other factors would you include as being important in deciding whether or not a service should be provided?
ある医療が提供されるべきかどうかの決定において重要である他の因子は何か?
What priority would you give to each factor?
それぞれの因子にどのような優先順位を与えるか?
Are there any factors that are included that you think should be ignored?
無視すべきであると考えられる因子はあるだろうか?
Why?
それは、なぜ?

 The health authorities have a major role in deciding what services should be commissioned and how resources should be used.
 保健機関は、どのような医療が委託されるべきであるか、資源はどのように利用されるべきであるかの決定において、大きな役割を担っている。
However, there is an increasing role for bodies which are constituted slightly differently in each of the UK’s constituent countries.
しかし、UKを構成する国々のそれぞれに、わずかに異なって構成されている機関が果たす役割は増加している。
These are the primary care trusts (PCTs) in England, the local health groups (LHGs) in Wales, the local health care co-operatives (LHCCs) in Scotland, and the health trusts in Northern Ireland.
これらの機関は、Englandの初期治療信託 (PCTs) 、Walesの地域医療団 (LHGs) 、Scotlandの地方医療協同組合 (LHCCs) 、Northern Irelandの医療信託である。
Although the constitution is different in each area, they share a similar principle: that decisions should be made by those with local knowledge and that general practitioners should be involved in making these decisions.
この構成は地域により異なるが、似たような原則を共有している。決定は地域の知見を持つものにより、なされるべきであり、これらの決定には一般開業医が関与すべきである。
Other health care professionals are also involved in these groups, including nurses.
看護師を含む他の医療専門家も、これらの集団に含まれるべきである。
In Wales a dentist is on the LHG and is involved in the decision-making.
Walesでは歯科医師はLHGに従ことし、政策決定に関与している。
However, this is not the case in England where oral health advisory groups (OHAGs) are encouraged in all area where they provide information to the PCTs.
しかしこれは、口腔健康勧告団 (OHAGs) が、PCTsへ情報を提供する全ての地域において働きかけているEnglandでは事実でない。
In England the PCTs serve populations of various sizes, while in Wales LHGs are co-terminous with local authorities and are therefore much lager.
Englandでは、PCTsはさまざまな規模の母集団のために働くが、Walesでは、LHGsは地方自治体と隣接しており、そのためとても大きい。
These groups have been allocated the entire budget for health care in their area and are expected to decide how to spend it.
これらの集団は、自身の地域における医療のための総予算を割り振っており、それがどのように使われるかを決定することを要求されている。
The practice of giving the general medical practitioner a leading role in the commissioning of health care is seen as important because they are considered to have the necessary local knowledge to decide what is required.
一般開業医に医療の委託における主導的役割を与えることの実践は、重要であると思われる。なぜなら、彼らは何が必要であるのかを決めるために必要な地元の知見を有していると考えられるからである。

P262

DISCUSSION POINTS
What aspects of the locality may general practitioners know very well, and what aspects may they know less well?
一般開業医は、地域性のどのような面を、よく知っており、どのような面をあまり良く知らないか?
What additional skills and help may they need?
彼らはどのような追加の技能と援助を必要としているか?

 General practitioners have always had a very important role in the NHS because they are the ‘gatekeepers’ to secondary health care.
 一般開業医はNHSにおいて常に重要な役割を有する。彼らは二次医療への ‘門番’ であるからである。
This means that it is not possible for someone to see a consultant in a hospital unless a general practitioner makes a referral.
これは、一般開業医の紹介なしに、誰かが病院にて相談員に会うことは、不可能であることを意味している。
Although common in the UK, this is not so in Europe where it is possible to go directly to any specialist that is wanted.
これは、UKでは共通のことであるが、望まれる専門家に直接通うことが可能である欧州では、そうではない。

DISCUSSION POINTS
What are the advantages and disadvantages of being able to a specialist directly?
専門家に直接に会うことができる利点と欠点は、何か?
You need to look at this both from both the individual’s and the health care systems’ points of view.
個人と医療制度の視点の両方から、これを見ることが必要である。

 One aspect of the commissioning of health care services that may be more difficult is for those services that are planned on a larger population basis than that served by a group of general medical practices.
 大きな母集団単位で計画される医療は、一般開業医の集団が勤務する医療よりも、より困難である医療の委任の一つの特徴である。
Certain services such as those for cancer are planned on a regional basis because of issues surrounding quality.
癌医療といった特定の医療は、品質を取り囲む課題のために、地域単位で計画される。
Where dentistry will fit into this scheme is not yet clear.
歯科がこの仕組みschemeのどこに当てはまるのかは、まだ明らかではない。

PROBLEMS AND CHALLENGES
課題と挑戦

Problems facing all public services
全ての公益事業の直面する課題

All services funded through a welfare policy are faced with the same major problem.
福祉政策を通して資金運営された全ての事業は、同じ大きな課題に直面している。
They need to justify their existence.
彼らは、自身のあり方を正当であると理由づける必要がある。
Why should the state provide health care for its citizens though taxation?
なぜ国は、税収を通して国民のために医療を提供すべきであるのか?
Would it not be better if each person paid for their own medical care as and when they needed it?
個人個人が、必要なときに自身の医療の代金を払うのあれば、より良くないのであろうか?

 The challenge is therefore to deliver their service to a measurable standard related to evidence-based care.
 そのため、これらの医療を、科学的根拠に基づいた看護に関連する、かなり重要な標準に提供することが、課題となる。

Problems and challenges facing health care
医療の直面している課題と挑戦

This chapter concentrates on those that affect the whole of the country at the moment: the macro problems.
本章は、現在のところ国家全体に影響を及ぼす、巨視的な課題と挑戦に全力を注いでいる。
This micro problems are discussed elsewhere.
医療の極小的課題は、他の場所で論じられる。

P263

Treats demand rather than need
治療のニーズではなく需要

The NHS provides care to people who ask for help.
NHSは、助けを求める人々に看護を提供する。
Thus it treats demand for care rather than need for care.
だから、NHSは、看護の必要性よりむしろ需要を処理する。
The effect of this is that the inappropriate care may be being delivered.
この効果として、不適切な看護が提供されることとなる。

Increased expenditure although growth in real terms
実質の増加した費用

Although the NHS budget is growing in real terms the required or wanted expenditure is growing at a faster rate.
NHSの予算は、実質で成長しているが、要求あるいは望まれる支出は、より速い速度で成長している。
As such it is not possible to provide all health care that is wanted.
望まれる全ての医療を提供することは不可能である。

Conflict between cost of treatment and clinical effectiveness
治療の費用と臨床的効果の不一致

Clinical effectiveness is important in ensuring that the most effective care is provided for a given condition.
臨床的効果は、ある疾病に最も効果的な治療が提供されていることの保証のために、重要である。
However, this does not mean that the cheapest treatment will be used and it may be that by altering therapies to those known to be more clinically effective, treatment costs will increase markedly.
これは最も安い処置を利用するということを意味するのではなく、より臨床的効果の優れていると思われる処置へ変更するということを意味しているが、処置費用は顕著に増加する。
Clinical effectiveness also needs to result in disinvestment in those therapies that have been shown to have no worth, and thus lead to a release of resources.
臨床的効果は、価値のないと示された処置の引き揚げdisinvestmentにも結実する必要があり、また、資源の解放につながる。
Decisions are going to be more difficult to make where the improved clinical benefit is only marginal but the cost is much greater.
改善した臨床的恩恵はわずかであるのだが、その費用は大きいという場合の決定は、より困難となるであろう。
It is not known how these borderline decisions will be made.
境界線上の決定を下す方法は知られていない。

Ageing population
高齢者集団

Within the UK there is an ageing population: proportionately there are fewer younger people and more older people.
UK内には、高齢者集団が存在する。少数の若年者と多数の高齢者という割合の集団である。
This will have two important effects on the health service.
これは、2つの重要な影響を医療にもたらす。
Firstly, there will be more older people to care for, and it may be that there will be more chronic disease to treat, which will increase expenditure.
第一に、看護が必要な高齢者が多くいること。そして多くの処置すべき慢性疾病が存在し、それは支出の増加をもたらすということである。
However, there is evidence that the greatest expenditure on a person is during their last year of life, at whatever age that occurs.
しかし、それが何歳であろうと、晩年における個人には大きな支出がある、という科学的根拠がある。
This may mean that the expected increased expenditure is likely to result simply because a greater proportion of the population are reaching the end of their natural life.
これは、母集団の大部分が寿命の終盤であるため、支出の増加が見込まれるということを意味している。
Secondly, the fact that the population is ageing means that fewer people are entering the workforce.
第二に、母集団が高齢化しているという事実は、労働人口workforceの減少を意味している。
This may increase costs in the health sector if salaries have to increase to attract people to work in these areas.
これは、もし、この地域に働く人々を引きつける給与が増加しなければいけないのであれば、保健部門の費用を増加させる。

Increase in inequalities
格差の拡大

The health inequalities within the UK mean that there is a need for a reallocation of resources towards areas with poorer health, or towards actions that will differentially improve health in these areas.
UKにおける健康格差は、病弱な地域に対する資源の再分配、そしてそのような地域には区別をつけた健康づくり活動に対する資源の再分配が必要であることを意味している。
It is acknowledged that many of these activities may be outside the health sector.
これらの活動の多くは、医療部門の外にあることが知られている。
How this will alter funding is not known.
格差の拡大が財政的支援をどれほど変化させるのかは、知られていない。

Care is rationed in some areas
看護はいくつかの地域のおいて提供統制されている

The health care that is provided is decided by the commissioning bodies.
提供される医療は、委任機関により決定される。
There are no standards stating what services must be provided, which means that there can be variations between areas.
どの医療が提供されるべきかを提示している標準はなく、このため、地域によりばらつきが存在している。
Examples that have been discussed in the press include the provision of infertility treatment in different areas.
報道機関により議論されている例には、さまざまな地域における不妊治療の対策がある。

P264

DISCUSSION POINTS
What are the implications of providing slightly different services in different areas?
さまざまな地域において、わずかに異なる医療を提供することの意味合いimplicationは何か?
What are the advantages and disadvantages?
利点と欠点は何か?

Health care is a political issue
医療は政治的課題である

Within the UK the main decisions regarding the funding and structure of health care are taken within government.
UKでは、医療の財政的支援と構造に関する主な決定は、政府により行われる。
Health is seen as an important issue that strongly influences the electorate’s decision on who to vote for.
医療は、誰に投票するかという有権者の決断に強く影響を及ぼす、重要な課題であると思われる。
Members of parliament are often approached by constituents to discuss problems within the health services, which means that locally based problems can have an extremely high public profile and solutions may be negotiated through the media.
議会の議員は、しばしば、医療課題を議論する選挙区民により申し入れされるが、これは、医療の地方単位の課題は極めて高度な公衆の特徴を有しており、解決は、メディアを通して交渉されるということを、意味している。

DISCUSSION POINTS
What should the balance be between media access to all health care provision and ability to make decisions out of the media’s eye?
全ての医療対策の媒体入手性と媒介の目以外の決断を作る能力の均衡は、如何にあるべきか?

HEALTH CARE DELIVERY IN THE UK
UKにおける医療提供

Primary care
初期治療

Most health care is provided through primary care and access to secondary services is controlled through this route.
大部分の医療は、初期治療を通して提供され、二次医療の入手はこの手段を通して管理されている。
The main section of the workforce working in primary care are independent contractors, doctors, dentists, pharmacists, and opticians, who are supported by their own employees.
一次医療で活動する労働力の主な部分は、独立請け負い業者、医師、歯科医師、薬剤師、そして眼鏡技師であり、彼らは自身の使用人employeeにより支援されている。
A second group are employees of the health service, which include groups such as health visitors, district nurses, and community dental service staff.
一次医療で活動する第二の集団は、医療の使用人であり、保健訪問士、地区看護師、地域歯科医療人員といった集団からなる。

Independent contractors
独立請け負い業者

The medical contract
医療請け負い業者
The contract under which general practitioners are employed is based upon the principle of the number of patients registered with them.
一般開業医が雇用されるという契約は、一般開業医と登録した患者の数の原理に基づいている。
While this remains the major way in which they are paid, the contract has developed to include payment for achieving certain levels of immunization rates and other fee - for - item of service payments.
これは一般開業医に支払われる主な方法であるが、契約は予防接種の特定の水準の達成や、他の医療給付金の出来高払いfee - for - itemを含めるまでに発展してきている。
Doctors also receive grants for their premises.
医師はその施設premisesのための、助成金も受け取る
The dental contract
歯科医療請け負い業者
Dentistry has always been funded upon a different basis.
歯科は、常にさまざまなの基準のうえで資金運用している。
General dental practitioners run a small business, and they are responsible for all their capital costs and staff costs.
一般歯科開業医は、小企業を運営しており、彼らは、全ての資本費用と人員費用に責任がある。 They are free to see as many or as few patients as they want and can determine the mix between private and NHS care.
彼らは、自身の望むように、自由に患者を診、私的privateとNHS看護の構成を決定できる。
The dental contract basically pays dentists for the amount of work they undertake on a fee-for-item of payment.
歯科医療契約は、基本的に、歯科医師に、出来高払いにおいて請け負った仕事の量の代金を支払う。
There is a small component for continuing care of patients, paid monthly.
月極めpaid monthlyの患者の継続的看護の小さな構成要素がある。
In general, if a general dental practitioner does not work he or she does not get paid.
一般に、もし一般開業医は仕事をしなければ、稼ぎは無い。

P265

Community health employees
地域医療使用人

District nurses provide nursing support for those at home on a day-to-day basis.
地区看護師は、日々、居宅の人々へ看護支援を提供する。
With the increasing emphasis on early discharge from hospital they have a very important role as well as providing nursing care for those who are not able to care for them selves.
病院からの早期退院のさらなる強調に伴い、彼らは、介護が必要な人々へ介護を提供するという、極めて重要な役割を担っている。

 Health visitors provide health promotion advice and support to parents of those under 5 years.
 保健訪問士は健康づくり勧告を提供し、5歳以下の小児の両親を支援する。

Intermediate care
即時治療

Within general practice the concept of intermediate care has developed.
一般臨床で、即時治療の概念は発達してきている。
A general practitioner has special skills and expertise in a disease such as diabetes.
一般開業医は、糖尿病といった疾病において、特別な技能と専門的知識を有している。
He/she manages all the patients of the practice (and maybe neighbouring practices), thus relieving the secondary care service of a considerable volume of work.
一般開業医は、臨床の全ての患者 (あるいは近所の患者) を管理しているため、二次医療から、多量の仕事量を取り除いている。
This is one area in which expansion is planned.
これは拡張の計画されている分野の一つである。

Secondary care
二次治療

This is provided by consultants and other specialist-grade staff.
これは、医師とほかの専門家級の人員により提供される。
It is almost entirely based in hospitals and, as has been said, the primary care practitioners are the gatekeepers to secondary care.
二次医療は、ほとんど完全に病院を拠点としており、また言われているように、初期治療の医師は二次医療への門番である。

Tertiary care
三次治療

Some services are provided on a regional or even national basis, and are known as tertiary services.
医療のいくつかは地域的あるいは国家的拠点において提供され、それは三次治療として知られる。
One of the major problems with tertiary services is that they can be quite some distance from people’s local health services.
三次医療の主な課題の一つは、それらが人々の地方医療から、かなり距離があるということである。
The concept of ‘managed clinical networks’ , where various parts of the specialist care will be provided in different localities, is being developed.
専門的治療のさまざまな部分がさまざまな場所localitiesから提供されるという、
‘管理された臨床網’ の概念が発展してきている。

Other sectors
ほかの部門

It is very important to note the role of the social services, particularly in providing and support for people with disabilities.
社会的事業の役割に注意することは、とりわけ障害のある人々への提供と支持においては、重要である。
The voluntary sector is important in such things as providing hospice care.
篤志部門は、末期症状の看護を提供するという場合に、重要である。
The main area in which the private sector provides care is in the provision of nursing homes for the elderly.
私的部門が看護を提供する主な領域は、高齢者のための療養施設の提供である。

P266

CONCLUSIONS
結論

The NHS is a highly complex organization that continues to evolve.
NHSは、進化し続ける、高度に複雑な組織である。
It provides a very wide range of services, mainly free at point of delivery.
提供の点においては大部分は無料であり、実にさまざまな医療を提供している。
In the future it aims to become more locally responsible and more integrated with other services.
将来、NHSは、より地方に責任があり、より他の事業と統合することを目標としている。
In the 1990s it finally acknowledged the need to deal with some of the determinants of health.
1990年代には、NHSはついに、いくつかの健康の決定要因を扱う必要性を承認した。
It remains to be seen if it is possible to alter the direction of such a large organization.
もしこのような大きな組織の方向を変えることができるのなら、NHSは依然として、見られる。

REFERENCES

Black, D., Morris J. N., and Townsend, P. (ed.) (1980). Inequalities in health: report of a research working group. DHS, London.
Department of Health (1998a). First class service. Health Service Circular 113/98.
Department of Health (1998b). Our healthier nation. London, The Stationery Office.
Gelbier, S. (1994). Where have we come from? In Introduction to dental public health (ed. M. Downer, S. Gelbier, and D. Gibbons). Pp/ 11-29. London, FDI World Dental Press.
Scally, G. and Donaldson, L. (1998). Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. British Medical Journal, 317, 61-5.
Scottish Office (1998). Working together for a healthier Scotland. London, The Stationery Office.
Welsh Office (1998a). Quality care and clinical excellence. London, The Stationery Office.
Welsh Office (1998b). Better health, better Wales. London, The Stationery Office.

P267

19 The structure of dental services in the UK

Contents

Introduction 269
Financing oral health care 270
 Raising revenue 270
 Payment arrangements 271
Support systems 273
 Information systems 273
 Education systems 273
 Probity systems 274
Oral health care in the UK 275
The provision of oral health care through the public sector 275
 The General Dental Service: organizational structure and service component 276
  Current remuneration arrangements 278
  Patterns of registration and gross fees 279
  Regulation 279
  Training 280
 The Community Dental Service 280
  Current remuneration arrangements 281
  Regulation 281
  Training requirements 281
 The Personal dental Services Scheme 281
 The Hospital Dental Service 282
  Current remuneration arrangements 282
  Regulation and training 283
Private dental care in the UK 283
 Structure 283
  self-pay private care 283
  Capitation plans 283
  Dental insurance arrangements 284
   Indemnity insurance 284
   Cash plan insurance 284
  Dental payment plans 284
  Corporate bodies 284
 Regulation 285
Professions complementary to dentistry (PCDs) 285
 Types of PCDs 285
 Purpose 286
Future issues facing dental care delivery 287
Conclusion 288
References 288

P269

By the end of this chapter you should be able to:
● Describe how oral health care may be managed and organized.
● 口腔医療はどのように管理され組織されているのかを示せる。
● Describe the structure of oral health care in the UK.
● UKにおける口腔医療の構造を示せる。
● Describe the structure and features of the primary and secondary care sector in the provision of public sector dental care.
● 公的部門の歯科医療が提供する、初期治療と二次治療の構造と特徴を示せる。
● Describe the structure and features of private dental care.
● 私的歯科医療の構造と特徴を示せる。
● Describe methods of remuneration for oral health personnel.
● 個人の口腔医療のための報酬の方法を示せる。
● Describe the role, training, and use of persons complementary to dentists in the provision of dental care.
● 歯科治療の提供における歯科医師の補足的な人材の役割、訓練、利用を示せる。
● Describe the implications of current oral health policy for care delivery in the UK.
● 現在のUKにおける医療の提供のための口腔保健政策の意味合いimplicationsを示せる。
This chapter links with:
● Introduction to the principles of public health (Chapter 1).
● The structure of the NHS in the UK (Chapter 18).
● Planning dental services (Chapter 21).
● Problems with health services (Chapter 23).
● Dental organizations (Chapter 24).

INTRODUCTION
導入

Health care systems evolve as part of the welfare structure of a society and will be influenced by the changes within that society.
医療制度は社会の福祉政策の一部として展開されており、社会の変化の影響を受ける。
All health care systems have a number of core components: a method of raising revenues to finance the system, an organizational structure, a service component, and training arrangements.
全ての医療制度は、医療制度を助成する財源を増やす方法、組織的構造、医療構成要素、訓練配置といった、数多くの根本要素を有している。
The provisions of oral health care within the public sector in the UK has been shaped by developments to the National Health Service (NHS).
UKの公共部門内の口腔医療の提供は、NHSの発展により形作られている。
The limited changes to the General Dental Services contract since its inception in 1948 has meant that the sector in which the majority of care provision occurs has hardly changed.
一般歯科医療契約の限られた変化は、1948年の開始以来、治療提供の大部分の生じる部門がほとんど変化していないことを意味している。
With the exception of patient charges, what changes have occurred have done so without any real analysis of the issues of importance in dental care (House of Commons Health Committee 2001).
患者の変化を除けば、変化は、歯科治療の重要性の課題の実物分析なしに、生じている (House of Commons Health Committee 2001) 。

 This chapter will briefly describe how oral health care may be managed and organized and how health workers may be remunerated.
 本章は、口腔医療はどのように管理、組織され、医療従事者に報酬を出しているのかを、簡潔に示す。
This will be followed by a short outline of the ways in which oral health care is provided in the UK, and an examination of the implications of current dental policy for the delivery of oral health care.
その次に、UKにて口腔医療が提供される方法の短い概要、そして現在の口腔医療の提供のための歯科医療政策の意味合いの確認を示す。
A separate overview of persons complementary to dentistry is presented later in this chapter.
その後に、歯科と相互補完的である人々の個々の概観を示す。

P270

The reform of the NHS is ongoing and readers should access this book’s website to find current information (http://www.oup.org/edph).
NHSの改革は、継続中である。読者はこの本のウェブサイトに接続し、現在の情報を得られたし (http://www.oup.org/edph) 。

FINANCING ORAL HEALTH CARE
口腔医療の資金調達

Any oral health care system requires funding.
あらゆる口腔医療制度は資金調達fundingを必要とする。
In this section, options for the financing of oral health care are outlined, along with the advantages and disadvantages of each.
本項では、口腔医療の資金調達の選択肢を、それぞれの利点と欠点とともに、概説する。
There are two important issues to consider: the initial raising of revenue and how the funds are subsequently distributed.
2つの考慮すべき課題がある。資金の初期調達と、そして、資金をどのように分布するかという課題である。

Rising revenue
資金調達

Funds for oral health care are in essence only derived from the public, either as a whole (collective funding) or from individuals.
口腔医療の資金は、本質的に、公衆全体 (全体的資金) としてか個人かに由来している。
In a totally private system funds are derived directly from an individual to pay a dental worker without any third party involvement.
完全な私的制度においては、資金は、いかなる第三者の関与もなしに、個人から直接、歯科医療従事者へ支払われる。
However, this arrangement has built-in inequities: only those people who can afford to do so can buy care.
しかし、この配置には格差がつきまとう。支払いをする余裕のある人のみが、治療を購入しうるのだ。
As a result most societies intervene to ensure that certain sections of a society get subsidized treatment; for example, many countries provide free treatment for children and the elderly.
結果として、社会の特定の人々が安定した治療を得ることを保証するために、ほとんどの社会で介入がある。例えば、多くの国で、小児と高齢者のための治療は、無料である。
This requires a redistribution of resources, and governments must raise funds through, for example, various forms of taxation.
これは、資源の再分配を要求し、政府は、例えばさまざまな税収の形を通して、資金を集めなければ行けない。
But for the moment let us remain with a purely private arrangement.
しかし当座は、純粋に私的な配置が残っている。
Two routing models exist.
2つの経路指定模型が存在している。
In the first, as mentioned previously, no third party is involved.
第一は、先に記したように、第三者が関与しない模型である。
The patient pays the dentist directly for his or her treatment.
患者は歯科医師に治療の支払いを直接に行う。
However, a second model could exist, in which resources are allocated indirectly, for example by an insurance group who act on behalf of the consumer or patient in negotiating with the dental profession, either on an individual basis on with the profession as a whole.
第二の模型では、資源は間接的に配分される。例えば、個人もしくは全体の歯科専門家と交渉し、消費者や患者の利益になるよう立ち回る保険集団によるものである。

 Figure 19.1 illustrates these possible flows.
 Figure 19.1にこれらの流れを示す。
The model that exists in the UK is in the main centred on routes 1 and 3, based on taxation, either direct or through national insurance contributions, and its subsequent allocation to various public funded services, including dentistry.
UKでは、税金、直接あるいは間接の国民保険拠出金、そしてその結果である歯科を含むさまざまな公的資金医療の配置に基づく、経路指定1と3が中心である。
In Germany, the arrangement is slightly different in that third party insurance groups are involved and a proportion of an individual’s annual salary is allocated to health care.
Germanyでは、配置はわずかに異なり、第三者保険集団が関与しており、個人の年収の割合で医療が配分される。
A third model operates in the United Stated under the guise of managed care.
USにおける第三者模型は、総合的健康管理の外観に基づき、機能している。
Individuals buy into a care plan which is organized by a health care company, which subsequently contracts with dentists to provide a level of care.
個人は、医療会社の準備した医療計画を購入し、その後に、ある水準の治療を提供する歯科医師に接触する。

 In route 2, the public pays the dentist directly for his or her services; this is a private arrangement.
 経路指定2では、公衆は歯科医師に直接、医療の支払いをする。これは私的配置private arrangementである。
A third party may intervene to control pricing.
第三者は、価格管理のために介入する。
For example, Dutch and Swedish adult dental care is now mostly in the private sector, but each year the profession negotiates the scale of fees with their government.
例えば、DutchとSwedishの成人歯科医療は、今ではほとんど私的部門であるが、毎年専門家は政府と手数料の規模を交渉している。
Route 3 illustrates that once revenue has been raised, the resources will need to be distributed.
経路指定3は、一度資金は集められ、資源は分配される必要がある。

1
Third party
第三者
3
Public
公衆
2
Dentist
歯科医師
Fig. 19.1 Routing of funds for oral health care.
Fig. 19.1 口腔医療の資金の経路指定

P271

 The subsequent distribution process for paying health care workers is illustrated in Fig. 19.2.
 続いて生じる医療従事者への支払いの分配の過程をFig. 19.2に示す
There are again three mechanisms:
再度3つの機序がある。
1. A purely private arrangement, where the state does not concern itself with the distributive aspects of the market.
1. 純粋に私的な配置。国家は市場での分配の局面には関与しない。
2. The state pays the total cost through the allocation of resources raised by various mechanisms.
2. 国家は、さまざまな機序に寄り集まった資源の配置を通して、総費用を支払う。
3. The co-payment models, where a contribution is made by the patient for the cost of his or her treatment.
3. 自己負担模型。患者は治療費用の自己負担金を支払う。

Public funded services
公共資金医療
Privates services
私的医療
Third PartyThird Party
PatientPatient
DentistDentistDentist
Co-payment
model
自己負担模型
Fig. 19.2 Arrangement of distribution options.
Fig. 19.2 分布選択肢の配置

Payment arrangements
支払い

Once the processes for the overall distribution mechanisms are identified, a number of different methods of remuneration exist.
全ての分配機序の過程が同定されると、数多くのさまざまな報酬方法が存在する。
There are in essence four main ones, all aiming to reward a worker for achieving the prescribed goals: fee-per-item, a sessional fee, capitation, and salary.
本質的に、4つの報酬方法があり、すべて所定の目標を獲得するための医療従事者への報酬を目的としている。出来高払い、期間払い、人頭払い、固定給与払いがある。
A mechanism that is often quoted as a fifth, but which in essence is simply a modification of the first and third, is performance-related pay.
しばしば第5の、とされる機序に、本質的には第1と第3の単純な改変であるが、能力払いがある。
The sessional arrangement is a more flexible modification of a salaried system, although it can serve specific purposes that will be discussed later.
期間配分sessional arrangementは、固定給与制度の柔軟な改変であるが、後に述べるように、明確な目的を果たす。

P272

 Under a fee-per-item arrangement, the reward is centred on rewarding according to the number of units produced.
 出来高配置では、報酬は、生産した単位数に従った報酬が中心である。
The more units produced, the greater the reward.
生産した単位が多いほど、報酬も多い。
Under capitation, the worker is paid a total fee to look after an individual.
人頭払いでは、医療従事者は注意を払った個人の総手数料を支払われる。
A salaried arrangement is simply an agreed sum of money, usually per annum, irrespective of the number of individuals under care or the number of items produced.
固定給与協定では、通常一年ごとの、単純に合意した金額の合計であり、治療をした人数や生産した治療の数には関係がない。

 Table 19.1 lists the main advantages and disadvantages of each of the mechanisms.
 Table 19.1にそれぞれの機序の、利点と欠点を一覧にする。
The two opposite ends of the spectrum are fee-per-item and capitation.
多種多様の2つの正反対の端が、出来高払いと人頭払いである。
In essence, when choosing between these two options one is either accepting a risk of over-treatment, which fee-per-item systems can encourage, or the risk of under-treatment that can occur under capitation.
本質的に、この2つの選択肢の中間を選ぶと、その選択には、出来高払いの促す過剰診療の危険か、人頭払いにおいて生じる不足診療の危険がある。
When choosing between the balance of the two the situation that exists at the time is critical.
2つの均衡を選択するときには、その時点での状況が決定的に重要な意味を持つ。
Where there is a shortage of labour and a large amount of work to be completed the fee-per-item is perhaps the most efficient choice.
労働力の不足と達成すべき膨大な仕事のある場合は、出来高払いが最も効率的efficient選択であろう。
However, where labour is in excess and the pool of work diminishing, capitation is a more sensible option.
しかし、労働が過剰であり、たまった仕事が少ない場合には、人頭制がより賢明sensibleな選択である。
Irrespective of the problem to be solved, no single mechanism will provide the best solution.
解決すべき課題とはかかわりなく、単一の機序は最良の解決法とはならない。
Nearly all care systems rely on both capitation and fee-per-item for payment of the majority of care and salaried arrangements for the minority.
ほとんど全ての医療制度において、治療の大部分の支払いは、人頭払いと出来高払いの両方に依存しており、固定給与協定は少数である。
The latter include specialist services within the secondary care sector, that is, the hospital setting, and other groups where more conventional arrangements do not necessarily work well.
後者には、病院現場や、従来の配置が必ずしもうまく機能しないその他の集団である、二次医療部門内の専門家による医療がある。

Table 19.1 Main mechanisms for rewarding dental care workers
Table 19.1 主な歯科医療従事者への報酬の機序

Mechanism
機序
Advantages
利点
Disadvantages
欠点

fee-per-item
出来高払い
Good in areas of high need
ハイ・ニーズの地域に有効
Reward for output
生産高に対する報酬
Treatment focus
治療に焦点
Easy to measure
評価しやすい
Potential for over-treatment
過剰診療の可能性
Difficult to budget
予算が難しい
Little incentive for prevention
予防への動機に欠ける
Sessional
期間払い
Regular income
定収入
Reward for output
生産高に対する報酬
Minimize resource costs
資源費用の最小化
Option for special need groups
特別なニーズの集団のための選択肢
Adverse risk selection
反対の危険選択
Under-treatment patients
患者の不足診療
Untried
実証されていない
Salaried
固定給与払い
Administratively simple
管理上の単純さ
Facilitates budgeting
容易な予算編成
Treatment not influenced by profit
利潤に影響されない治療
Other benefits: sick pay and maternity leave
その他の恩恵: 疾病手当と産休
Possible under-treatment
不足診療の可能性
Lack of financial incentives to work
業務の金銭的動機の欠如
Requires extensive management structures
大規模な管理構造の必要性
Capitation
人頭払い
Administratively simple
管理上の単純さ
Facilitates budgeting
Reward linked to effort
努力に関連のある報酬
Treatment not influenced by profit
利潤に影響されない治療
Adverse risk selection
反対の危険選択
No knowledge of output
生産高の不明
Under-treatment of patients
患者の不足診療
Payment ‘Unfair’ in areas of high need compared to low need
ニーズの低いの地域と比較したニーズの高い地域への ‘不公平’ な支払い

P273

SUPPORT SYSTEMS
支援制度

Irrespective of the payment system implemented, a number of prerequisites are required to maintain the arrangements.
実行された支払い制度に関わらず、配置を維持するためには、数多くの前提条件が要求される。
They can be divided into three: information systems, education systems, and probity systems.
それらは3つに分けられる。情報制度、教育制度、高潔制度である。

Information systems
情報システム

Information is required to assess three aspects of an oral health care system: the disease profiles, activity data, and management information.
口腔医療制度の3つの面を評価するために情報が要求される。疾病形態、活動性資料、管理情報である。
The goal of the reward (payment) system is to reduce the need for treatment.
報酬 (支払い) 制度の目的は、治療のニーズの緩和である。
Workers should be paid commensurate with their contribution in achieving the reduction.
医療従事者は、緩和の達成への貢献に相応の、支払いをされるべきである。
In order to assess both the contribution and, more fundamentally, what is happening, a mechanism to collect disease data is required.
その貢献と、より根本である、何が生じているかを評価するために、疾病資料を収集する仕組みが必要である。

 The most common standard is that adopted by the World Health Organization’s (WHO) model.
 最も一般的な規格は、世界保健機構模型に適合していることである。
Data are collected on standard forms using set criteria.
資料は決められた基準を利用する、標準書式で収集される。
The data include caries levels, periodontal conditions, orthodontic data, and soft tissue information, although not every survey has to collect everything.
資料には、齲蝕水準、歯周疾病、歯列矯正資料、そして軟組織情報があるが、全ての調査で全てを収集する必要はない。
The completed forms can be sent to the headquarters of WHO in Geneva for the analyses to be undertaken, and a summary report is returned to the researchers.
完璧に仕上がっている書式は、Genevaの世界保健機関本部に送られ、分析に着手される。そして概略報告が研究者へ報告される。
These data are also in the public domain and are available at two web sites: caries data stored in Sweden (http://www.whocollab.od.math.se/index.html), and periodontal data in Japan (http://www.dent.niigata - u.ac.jp/prevent/perio/contents.html).
それらの資料は公有財産public domainでもあり2つのウェブサイトにて利用可能である。齲蝕資料はSweden (http://www.whocollab.od.math.se/index.html) に、歯周組織の資料は日本 (http://www.dent.niigata - u.ac.jp/prevent/perio/contents.html) にある。

 Alternative data collection mechanisms have been introduced in the UK under the auspices of the British Association for the Study of Community Dentistry.
 代わりとなる資料収集の仕組みは、British Association for the Study of Community Dentistryの後援の下、UKおいて導入されてきている。
These data are for 5-, 12-, and 14-year-olds, and have allowed a longitudinal database to be established, although only Cross-sectional in nature (www.dhsru.ac.uk).
これらの資料は、5, 12, 14歳のものである。また、縦断的データベースの構築は可能であるものの、現実には横断的な資料である (www.dhsru.ac.uk) 。

 Many countries undertake national surveys to monitor disease levels.
 多くの国は、疾病水準の観察のための国家調査に着手している。
With the cost of training examiners and collecting the data, the justification for doing so needs to be made.
検査員の訓練や資料収集の費用に伴い、国家調査を行う正当性が形成される必要がある。

Education systems
教育制度

Within any care system, the workforce needs to be trained to provide the appropriate level of care.
あらゆる医療制度において、適切な水準の治療の提供のために、訓練された労働力が必要である。
Training is necessary at two levels: the initial arrangements, and the subsequent arrangements.
訓練は2つの水準で必要である。初期配置initial arrangements、そしてその後の配置subsequent arrangementsである。

P274

The subsequent arrangements include the training necessary should one wish to become a specialist, or that simply necessary to keep up to date as part of continuing professional development requirements.
その後の配置は、ある医療従事者が専門医となることを望むのに必要な訓練、あるいは、単純に継続的専門的開発需要continuing professional development requirementsの一部として、最新の知識を保持し続けるために必要な訓練からなる。
Details of continuing professional development are available from the General Dental Council (http://www.gdc-uk.org).
継続的専門的開発continuing professional developmentの詳細は一般歯科評議会General Dental Council (http://www.gdc-uk.org) から利用可能である。
In addition to actual numbers of personnel, the other key area is the grade.
人員の実際の数に加えて、他の鍵となる領域が等級である。
One of the most contentious issues in oral health care delivery concerns skill mix and, in particular, to what extent professionals complementary to dentistry can undertake tasks currently carried out by dentists.
口腔医療の提供で最も議論の盛んな課題の一つが、技能構成、とりわけ、歯科と相互補完する専門家は、どの程度歯科医師により実施される仕事に着手するのか、に関連している。
Ideally there should be a spectrum of skills, the particular mix of which is suited to the disease profile presented in a country.
理想的には、ある国の疾病形態に適するように、独特に構成できる、多種多様の技能があるべきである。
The rapid decline in disease in children and a growing more complex treatment need in older people produces a very different disease profile to say, one of 30 years ago.
小児の急速な減少と高齢者における複雑な治療の増加のため、疾病形態は、30年前と比べて、とてもさまざまとなっている。
Matching the skills to the changes is very difficult.
技能と変化を一致させるのは、大変難しい。
Clinical disease indicators influence the skills required, and new treatments and increased expectations all make it very difficult to identify the correct number of personnel with the appropriate skills.
臨床的疾病指標は、要求される技能に影響を及ぼし、新たなる治療と増加する期待は全て、適切な技能を有する人員の正確な数を同定することを、極めて困難とする。
Even if the numbers could be identified, adjusting present training places takes time.
もしその数が同定されたとしても、存在している養成場所の調整には時間がかかる。
For example, suppose tomorrow a government decided that more dentists were required.
例えば、明日、政府がより多くの歯科医師が必要と決定した、と想像せよ。
A dental school might need to be planed and built, which would take several years.
歯科学校の計画と建築が必要であるが、それには数年かかる。
Once the initial entrants started, it would still take 5 years for the graduates to enter the service.
ひとたび一期生が就学しても、卒業して医療を担うまでには、それから5年かかる。

 This lead-in period is probably around 10 or so years and is further complicated by the fact that the working lifetime of a dentist is around 40 years.
 この導入期間は、たいてい10数年であり、歯科医師の職業人生は約40年である現実が、これを込み入らせている。
This creates a very inflexible system: one of the main reasons that alternative training programs using differing skill mixes are being examined.
これは、極めて柔軟性のない制度を作っており、さまざまな技能構成を利用する別の訓練計画が検討されている、主な理由の1つである。
A second reason relates to costs: labour costs are the most expensive element of the care system.
第2の理由は費用と関連している。労働費用は医療制度で最も費用のかかる要素である。
Therefore, in theory, mechanisms that allow care to be provided with a lower labour charge, for example by substituting dentists with school dental nurses, therapists, or hygienists, would allow more care for the same money or the same care for less money.
だから、理論上は、治療が低い労働費用により提供される仕組み、例えば学校歯科看護師school dental nurses、療法士、衛生士は、同じ費用でより多い治療を提供する、あるいはよりやすい費用で同じ治療を提供する。
This advantage has yet to be proven and current working practices mean that the savings may not be as great as forecast.
しかしこの利点は、まだ証明されておらず、また現在の業務慣例は、省力は予測ほど大きくないことを意味している。

Probity systems
高潔制度

Probity is an assessment of the honest accountability of the activities of a system and consists of four components.
高潔は、ある医療制度の活動性の公正な説明責任の評価であり、4つの構成要素からなる。
1. The accuracy of any fee claims.
1. 手数料要求の全ての正確さ。
Whenever a claim is made under a system, the payer needs to make sure that what is being claimed for is valid.
医療制度において要求がなされるときはいつでも、支払人は要求が妥当であるのかを、よく確かめる必要がある。
Has the filling been done or the scale and polish carried out?
充填はなされたのか、歯石除去と歯面研磨は実行されたのか?
2. Was the treatment carried out to a satisfactory standard?
2. 治療は十分な水準で実行されたか?
This requires both a clinical assessment and a reference standard.
これは、臨床的評価と調査標準reference standardの両方で要求される。
In the UK, one of the roles of the Dental Reference Service is to examine patients at random who have received care under the NHS and to grade the standard of work.
UKにおける、歯科調査事業の役割の一つは、無作為にNHSの治療を受けてた患者を調査し、仕事の水準を格付けすることである。
Other care systems also undertake such assessment, for example, the insurance companies in the USA.
その他の医療制度でも、このような評価は着手される。例えばUSAの保険会社である。
3. In addition to a claim’s validity and the standard of the treatment, the quality of the initial diagnosis and treatment planning is also important.
3. 要求の妥当性と治療の水準に加えて、初期診断と治療計画の品質も重要である。
The former is more difficult as patients tend to be seen once the treatment has been completed and a claim submitted.
患者が受診し、治療が終了し、要求が受け入れられると、前者は困難である。
Nevertheless, the monitoring arrangements are such that abnormal patterns of treatment prescription by practitioners can be identified and explanations sought.
にもかかわらず、監視配置monitoring arrangementsは、開業医により指示される治療の異常な型は同定され、説明が求められる。
4. Finally, all systems will have limitations on the treatments provided and under what conditions they can be prescribed.
4. 最後に、すべての制度は、提供される治療と、それらが指示される状況の制限がある。
These are described in the terms of service, the name given to the contract between the care provider and the paying agency.
これらは医療の条件として説明される、治療提供者と支払い機関の接触である。
It may include such issues as limiting the total costs of a course of treatment before seeking prior approval in advance of undertaking the work, not being allowed to repeat work, making a claim for it before a certain date, and even what materials can be used.
それは、医療を請け負いに先立つこと前承認を求める以前の一連の治療の総費用の制限、医療の繰り返しの拒否、ある日付より前に医療への賠償請求、そしてどの材料が利用できるのか、といった課題からなる。
The next section will describe the organizational structure, service components, methods of remuneration and training of personnel of oral health care in the UK.
次項ではUKにおける組織の構造、医療の構成要素、報酬の方法、口腔医療の人員の訓練について述べる。

P275

ORAL HEALTH CARE IN THE UK
UKにおける口腔医療

Oral health care provision in the UK occurs in both the public and the private sector.
UKにおける口腔医療の対策は、公共部門と民間部門の両方がある。
The public sector consists of three main sections: two branches of the primary care sector, the Community Dental Service and the far larger General Dental Service, and the secondary care sector, the Hospital Dental Service.
公共部門は、主に3つの部門からなる。初期治療部門の2つの分科である、地域歯科医療Community Dental Serviceと、より大きな一般歯科医療General Dental Service、そして二次医療部門である病院歯科医療Hospital Dental Serviceである。
Recently new reforms of local contracting have evolved and are known as the Personal Dental Services.
近年、地方契約local contractingの新たなる改革が展開されており、それは、個人歯科医療Personal Dental Servicesとして知られている。
Details can be found on the Department of Health website (http://www.doh.govb.uk/dental/).
詳細は保健省のサイトを確認されたし (http://www.doh.govb.uk/dental/) 。
In addition, the armed forces provide their own dental service, the Dental Defence Agency, though the numbers involved are small.
さらに、国防軍は独自の歯科医療、歯科防衛機構を提供しているが、展開されている数は少ない。
It has been suggested that the cost of the public health sector dental care is around £1674 million per year (Batchelor and Stirling 1998).
公共医療部門の歯科治療の費用は約£16億74百万であるとされている (Batchelor and Stirling 1998) 。

 In addition to the public sector, treatment provision also occurs through the private sector.
 公共部門に加えて、民間部門を通しても、治療の提供は生じる。
Payments for treatment under non-NHS arrangements are through a variety of mechanisms, including self-pay schemes, capitation, and insurance schemes.
NHSではない配置下の治療には、自己負担案、人頭払い、保険案などの、さまざまな機序を通じて支払いされる。
Recent estimates have calculated that the total spend on the private sector dentistry is around £926 million per year (Blackburn 1999).
最近算出された見積もりによると、民間部門の歯科における総費用は年あたり約£9億26百万£である (Blackburn 1999) 。

THE PROVISION OF ORAL HEALTH CARE THROUGH THE PUBLIC SECTOR
公共部門を通じた口腔医療の対策

The structure of public sector oral health care is illustrated in Fig. 19.3.
公共部門の口腔医療の構造をFig. 19.3に示す。
The organization and structure of public funded oral care has been amended recently (National Health Service Executive 1997).
公共資金口腔医療の組織と構造は、最近、改正されている (National Health Service Executive 1997) 。
The salaried dental services of the Hospital Dental Service and Community Dental Service continue to receive their funding from the health authority through Part I-funded services, a cash-limited budget.
病院歯科医療HDSと地域歯科医療CDSの給料払いの歯科医療は、現金限定予算のPart I資金事業を通して保健機関より資金を受け取り続けている。
The General Dental Service is funded through a separate non-cash-limited budget, a part II-funded services.
一般歯科医療GDSは、別々の現金限定ではない予算、part II資金事業を通じて、資金援助される。
The Personal Dental Services receives its funding from the health authority through both Part I- and Part II- funded services, the latter channeled through the General Dental Service.
個人歯科医療PDSは、Part IとPart II資金事業の両方を通じて保健機関から資金を受け取る。後者はGDSを通じて導かれる。
Part III- funded services are specialist tertiary services.
Part III資金事業は、三次医療の専門家である。

The secretary of State Minister for Health
厚生大臣の秘書
Region/territory
地方/地域
Part-I funded services
Part-I資金事業
Part-II funded services
Part-II資金事業
Part-III funded services
Part-III資金事業
Health Authorities
保健機関
General Dental Service
一般歯科医療
Hospital Dental Service
病院歯科医療
Community Dental Service
地域歯科医療
General Dental Practitioners
一般歯科開業医
Personal Dental Service
個人歯科医療

Strict contractual arrangements around the cost and type of care provided
提供する治療の費用と型の厳格な契約上の配置
National agreed contract referring to registration, renumeration, and patient complaints
登録、報酬、患者の訴えに関する国家合意契約
Fig. 19.3 The structure of public sector oral health care 2001. (From National Health Service Executive. 1997.)
Fig. 19.3 公共部門の口腔医療の構造2001 (NHS実行委員会1997 National Health Service Executive. 1997.)

The General Dental Service: organizational structure and service component
一般歯科医療: 組織的構造と医療構成要素

The General Dental service (GDS) was introduced as part of the NHS in 1948 and was free at the point of delivery.
一般歯科医療GDSは、1948年にNHSの一部として導入され、提供に際しては無料であった。
At the inception of the NHS there was a huge backlog of unmet treatment need and relatively few dentists.
NHSの発足時は、満たされていない治療のニーズunmet treatment needの膨大な残務があり、歯科医師は比較的少数であった。
Dentists working within the NHS were independent contractors providing dental care to NHS patients on a fee-per-item basis.
NHSで労働する歯科医師は、出来高払いを原則として、NHSの患者に歯科医療を提供する独立請負人independent contratorsであった。
But by 1951 the ever increasing volume of dental treatment and associated escalating costs could not continues to be met by the NHS.
しかし、1951年までに、増大する歯科医療の量とそれに関連して高まる費用は、NHSには見合わなくなっていた。
Patient charges (co-payments) were introduced to make up for the short fall in funding (Gelbier 1994).
資金の短期投資利益short fallを清算するために、患者の変化 (自己負担) が導入された (Gelbier 1994) 。
Patients had a short-term contractual arrangement with their dentist, who, would provide a course of treatment that would render them ‘dentally fit’.
患者は歯科医師と短期の契約の約定contractual arrangementを取り交わし、歯科医師は ‘歯科の健康’ をもたらす一連の治療を提供した。
While continuing care was not a feature of the arrangement in reality many dentists built up a list of patients to whom they had an ongoing commitment (House of Commons Health Committee 2001).
治療の継続は実際には配置arrangementの特徴ではないが、多くの歯科医師は、継続的責任ongoing commitmentを有する患者の一覧表を構築する (下院衛生委員会2001House of Commons Health Committee 2001) 。

P277

DISCUSSION POINTS
How would you define the term ‘dentally fit’ as
‘歯の健康’ という用語は、どのように定義されるか。
● a dental patient?
● 患者にとって
● a dentist?
● 歯科医師にとって
● the Minister for Health?
● 厚生大臣にとって

 A complicated system for calculating the fee scale existed.
 料金規模を見積もる複雑な制度が存在していた。
A target annual gross income and a target annul net income were used to calculate what the average dentist would earn.
歯科医師の平均収入を計算するために、対象の年間総所得と対象の年間純所得が、利用された。
Target annual gross income was based on the productivity of an ‘average’ dentist, while target annual net income was a hypothetical ‘average’ income after practice and other expenses were deducted.
対象の年間総所得は、 ‘普通の’ 歯科医師の生産性に基づいているが、対象の年間純所得は、診療とその他の出費を控除した後の、仮想的 ‘普通の’ 所得である。
The fee scale was then modified in light of changes in target annual gross income.
料金規模は、対象の年間総所得の変化を考慮に入れて、変化した。
The structure of the GDS remained virtually unchanged until a new contract was introduced in 1990.
GDSの構造は、1990年の新たなる契約まで、実質的には変化していなかった。
Concerns had been expressed since the 1960s about the fee-per-item system of remuneration and the possible existence of over-treatment within the NHS.
1960年代以来、報酬の出来高制とNHS内の過剰診療の存在の可能性について、懸念が表明されてきている。
The objective behind the 1990 contract was to move dentists away from a short-term relation ship with a patient to one in which continuing care existed.
1990年の契約の陰の目的は、歯科医師を、患者との短期間の結びつきから引き離すことだった。
Under the contract patients were registered for a period of time, had access to out - of - hours emergency care, and greater continuity of care.
契約の下、患者はある期間、登録され、診療時間外の緊急治療と大きな継続的な治療を入手した。

 Dentists opposed the introduction of the new contract in 1990 amid fears that it would reduce their earnings.
 それが自身の所得を減らすと懸念して、歯科医師は1990年の新たなる契約の導入に反対した。
They actually increase their productivity that year by 8%.
彼らは、実際には、その年の生産力を8%増加させた。
But the Dentists and Doctors Review Body, which recommends what the government should set as target annual gross income, underestimated the effects of the contractual changes and this lead to an overspend in the GDS of £19 million in the year 1991/92.
しかし、歯科医師と医師の調査期間Dentists and Doctors Review Bodyは、政府は対象の年間総所得を設定すべきである
In order to claw back the overspend, the government cut the fee scale by 23% (later reduced to 7%) for that following year (1992/3).
一面に覆うものを取り戻すために、政府は翌年に23% (後に7%に減少) 料金規模を削減した (1992/3) 。
This amounted to £ 12 000 per dentist for work already under taken (Bradnock and Pine 1997).
これは歯科医師一人あたり1万2000£に相当する (Bradnock and Pine 1997) 。
Dentists working within the GDS were furious and many actively moved away from providing NHS dental care.
GDSで勤務する歯科医師は激怒し、多くは積極的にNHS歯科医療の提供から撤退した。
Before 1990, 8% of dental care was provided in private dental practice (Todd and Lader 1991), but by 1999 it was estimated that 24% of adult patients received some of their dental care through private arrangements (Anon 1999).
1990年以前、歯科医療の8%は個人的歯科診療private dental practiceにより提供されていた (Todd and Lader 1991) が、1990年までに成人患者の24%は私的配置private arrangementsを通して歯科医療を入手していると推定された (Anon 1999) 。
The debacle over the fees prompted a wide - ranging enquiry into dental remuneration within the GDS.
手数料の崩壊は、GDSにおける歯科報酬の広範囲な調査を促進した。
The government commissioned a report by Sir Kenneth Bloomfield (1992) that reviewed the current situation.
政府はSir Kenneth Bloomfieldに現状を概説する報告 (1992) を命じた。
Bloomfield made a number of observations about the GDS itself, which are reproduced in Box 19.1.
BloomfieldはBox 19.1に示すように、GDSについての数多くの観測を報告した。
The fee scale, as highlighted in the report, was felt not to have kept pace with inflation and dentists had increased their productivity to increase their earnings.
Bloomfield報告で強調された、料金規模は、インフレーションの速度を保っている感じはせず、歯科医師は、所得を増加させるために、生産力を増加させた。
The net effect, however, had been to increase the productivity of the ‘average’ dentist, but neither the target annual gross income nor target annual net income had kept pace.
しかし、純効果は ‘普通の’ 歯科医師の生産力を増加させたが、対象の年間総所得や対象の年間純所得は、追従しなかった。
Thus the ‘treadmill effect’ was produced, with dentists producing more but earning less.
それゆえ ‘踏み車効果’ が生じ、歯科医師はより生産性を増加させ、所得は減少した。

Box 19.1 Bloomfield Report: observations on the GDS
Box 19.1 Bloomfield Report: GDSの観測

1. There was an absence of a dental strategy in all the constituent countries of the UK except Wales.
1. Walesを除くUK構成国の全てにおいて、歯科戦略が不在である。
2. There was a lack of prioritization within the GDS.
2. GDSにおける優先順序付けが欠如している。
3. Many of the problems within the GDS had been produced by the incentives and effects which occur in a fee-per-item system.
3. GDSにおける課題の多くは、出来高制度において生じる誘因と影響により生じていた。
4. The notion of the average dentist was flawed.
4. 普通の歯科医師の考えは、欠点がある。

(Bloomfield 1992)

P278

 A national contract exists for the GDS and covers the registration of the patient, remuneration of the dentist, and other procedures, for example patient complaints.
 GDSのための国家契約が存在し、この契約は、患者の登録、歯科医師の報酬、そのほかの手続き、例えば患者の苦情に及ぶ。
General Dental Practitioners (GDPs) operating within the GDS are self-employed contractors.
GDSにて活動している一般歯科開業医 (GDPs) は自営契約である。
They are not legally obliged to register patients.
彼らに患者の登録をする法的義務はなかった。
Contractual agreements do not specify details covering categories of patients seen, for example, the number of children, adults, or ‘special need’ patients, nor which items of treatment should be provided.
契約上の合意は、例えば、小児、成人、 ‘特別な必要●要求のある’ 患者の数、あるいは、どのような処置が提供されるべきであるかという、診る患者の詳細な被覆範疇を特定しない。
In addition, since 1990, GDPs have been allowed to mix private and NHS dentistry.
加えて、1990年以来、GDPは個人とNHSの歯科の混合を認めている。

Current remuneration arrangements
現在の報酬配置

The overall budget for NHS GDS is based upon the average amount a full time dentist would be expected to earn (target annual gross income).
NHSとGDSの総予算は、全時間制の歯科医師に期待される所得 (対象の年間総所得) の平均に基づいている。
The Dentists and Doctors Review Body reviews the work of the profession annually and decides a recommended remuneration for the average dentist.
歯科医師と医師の調査機関は、年間の専門家の労力を概説し、普通の歯科医師に推奨される報酬を決定する。
The government, having listened to the proposals made by the Dentists and Doctors Review Body, sets a level for that remuneration, given the overall budget for NHS dental care.
政府は、歯科医師と医師の調査機関による提案を考慮し、NHS歯科医療の総合予算に与えられる、報酬の水準を設定する。
The Dental Rates Study Groups forecasts the average practice expenses and takes account of whether there was an over-or an underspend in the previous year’s forecast.
Dental Rates Study Groupは、平均診療費用を予測し、前年度予測において過剰あるいは不足出費があったかどうかを記録する。
A fee scale is then produced which will provide an average net remuneration at the level agreed with government.
そして政府により合意される水準の平均純報酬を提供する料金規模が作られる。

 Currently, adult and child patients register with a GDP for 15 months and must re-attend within the 15-month period or registration ‘lapses’.
現在、成人と小児は15ヶ月ごとにGDPに登録しており、15ヶ月の期間内に継続登録するか、登録失効するかしなければいけない。
One - third of adults registered with the GDS are entitled to free dental treatment, including 18-year-olds in full time education, those on low income, job seekers, and pregnant women.
GDSに登録する成人の3分の1にあたる、全時間制教育下にある18歳以下の者、低所得の者、就職希望者、妊婦は、無料で歯科治療を受ける権利を与えられている。
The remainder of adults who are not eligible for free dental treatment pay 80% of the cost of their treatment, up to a ceiling of £ 348; the government pays the remaining 20% and any additional sum above the £ 348 ceiling.
無料の歯科治療が適応されない残りの成人は、348£を上限として治療費の80%を支払う。政府は残りの20%と348£以上の追加金を支払う。
Dentists are paid a fixed monthly sum for providing continuing care to all adult patients registered with them.
歯科医師は、登録されたすべての成人患者に継続的治療をもたらし、固定給を受け取る
The most recent fee for adults under 65 is 54 p (House of Commons Health Committee 2001).
65歳以下の成人の最近の手数料は54pである (House of Commons Health Committee 2001) 。
Dental treatment is provided on a fee-per-item basis.
歯科治療は、出来高払いを基本として提供される。
For non-exempt patients, the 80% of the cost of treatment is paid directly to the dentist by the patient.
免除されない患者には、治療費の80%は、患者から歯科医師へ直接支払われる。
The remainder of any payment along with the cost of treatment for exempt patients is reimbursed through the Dental Practice Board on a monthly schedule.
免除される患者の治療費と一緒に全ての支払いの残りは、月毎の計画においてDental Practice Boardを通じて補償される。

P279

 Children receive free dental treatment and dentists are paid, in the majority, through a capitation system.
 小児は、無料歯科治療を受け、歯科医師の大多数は人頭制度を通じて、うけとる。
When capitation was first introduced for children in 1990, there were entry payments for children prior to joining the capitation scheme to render them ‘dentally fit’.
小児に人頭制が導入された1990年、 ‘歯の健康’ のために、小児の人頭基本構想に先立って加入給付金があった。
Capitation payments were linked to the child’s age but no weighting was given to children with higher than average disease levels.
人頭支払いは、小児の年齢と関連があるが、平均の疾病水準より重度の小児への重み付けは、ない。
In 1996 the child item of service range was increased to include restorative care and since then entry payments have discontinued.
1996年に、修復治療を含めるために小児の治療範囲が拡大し、その後加入給付金は中止された。

Patterns of registration and gross fees
登録の型と総手数料

After the introduction of the new contract in 1990, registration levels were 24.4 million.
1990年の新たなる契約の導入後、登録人口は2440万人となった。
This declined steadily in the following years and has remained static at about 19.7 million for the last 3 years.
これは翌年には確実に下降し、最近3年で約1970万人にとどまっている。
Many patients are unaware that their registration ‘lapses’ after 15 months.
患者の多くは15ヶ月後に登録が ‘失効’ することに、気がついていない。
As of May 1999, approximately 30 million patients were registered with 21 000 GDPs in the UK.
UKでは1999年の5月に、約3000万の患者が2.1万のGDPsに登録した。
Twenty - eight million people are registered (48% of the adult and 62% of child population) in England and Wales (Anon 1999), with over one - third of registered adults being exempt from patient charges.
患者負担を除いた成人の3分の1以上である、EnglandとWalesでは2800万人 (成人の48%と小児の62%) が登録している (Anon 1999) 。
The latest figures can be obtained from the Dental Practice Board website (http://www.dpb.nhs.uk/dentaldata/index.html).
最近の数字は、歯科臨床理事会Dental Practice Boardのウェブサイトで確認できる (http://www.dpb.nhs.uk/dentaldata/index.html) 。
The gross fees claimed by GDPs operating in the GDS in 1997/98 were £134.4 million (Dental Practice Board 1990-1998).
1997/98年のGDSにてGPDsで行われた総手数料は、13億4400万£であった (Dental Practice Board 1990-1998) 。
Of this, £985.4 million was claimed for adult treatment and £359 million for treatment of children.
このうち9億8540万£は、成人の治療に利用され、3億5900万£は小児の治療に利用された。
Gross fees for children’s treatment (capitation and item of service) accounted for over a quarter of the gross fees claimed in England and Wales.
小児治療の総手数料 (人頭払いと出来高払い) は、EnglandとWalesにて利用される総手数料の4分の1以上の割合を占めた。

Regulation
調節

As far back as 1960s there were concerns about the treatment emphasis of the GDS.
1960年代以来、GDSの治療重視には、懸念があった。
By 1986 this concern had developed into suggestions that dentists were undertaking unnecessary dental treatments.
1986年までに、この懸念は、歯科医師は不必要な歯科治療を請け負っているという提案へと展開された。
The Schanschiff Report (1986) made 52 recommendations to improve the monitoring and regulation of the provision of care in the GDS.
Schanschiff報告 (1986) により、52の勧告がGDSにおける治療の提供の監視と調節を改善した。
Following publication of the report, the Dental Reference Service, a unit within the Dental Practice Board, was strengthened.
続く、歯科臨床理事会の一部門である歯科照会制度の報告が、強調された。
The Dental Reference Service employs a number of Dental Reference Officers, who ensure that any treatment carried out under NHS regulations is both necessary and provided to an appropriate standard.
歯科照会制度は、多数の歯科照会役員を雇い、NHSの調節のもとで実行されるすべての治療が必要であり、かつ適切な標準に提供されていることを請け負う。
Patients who have had NHS treatment are randomly selected from every GDS and the quality of the practitioner’s work assessed.
NHSの治療を受けた患者は、無作為に各GDSから選択され、開業医の仕事の品質が評価される。
The Dental Reference Service also has a role to play in prior approval: should an estimate for the cost of dental treatment exceed £200 the dentist is required to seek prior approval from the Dental Practice Board.
歯科紹介制度は、こと前承認において担うべき役割がある。歯科治療費の見積もりが200£を超過するのならば、歯科医師は歯科臨床理事会にこと前承認を求める必要がある。

P280

Training
訓練

Following graduation, any dentist wishing to work in the GDS is required to complete a 1-year vocational training course.
卒業に続いて、GDSでの勤務を希望する歯科医師は、1年の職業訓練課程を修了する必要がある。
This involves being assigned to a recognized training practice, and attending a day release course.
これは、認められた訓練演習への割当と1日自由課程への参加からなる。
The educational content of each course is no fixed nationally but topics that are generally covered include peer review, audit, practice management, and dental policy as well as clinical techniques.
それぞれの課程の教育的内容は、全国的に固定されてはいないが、一般に範囲となる題目は、臨床技術はもちろん、同分野の専門家たちの査読peer review、監査、演習管理、歯科政策からなる。
From 2001 dentists will have to undertake 250 hours of continuing professional education over a 5 year-period, 75 of which must be verifiable (see: http://www.gdc-uk.org/lifelong/LifeLongLearning.html).
2001年より、歯科医師は、5年間以上、継続的専門的教育を250時間請け負わなくては、ならない。またそのうち75時間は証明できなければいけない (http://www.gdc-uk.org/lifelong/LifeLongLearning.html) 。
In addition, new guidelines on peer review and clinical governance will require dentists to monitor the quality of their work and activities.
さらに、同分野の専門家たちの査読と臨床統治に基づく新たなる指針は、歯科医師に自分たちの仕事と活動の品質の監視を要求している。
(See the section ‘Future issues facing dental care delivery’ for a more detailed account of clinical governance.)
(臨床政府に関する詳細は ‘将来、歯科医療提供の直面する課題’ を見よ)

The Community Dental Service
地域歯科医療

The Community Dental Service (CDS) evolved out of the local authority priority dental service and did not become part of the NHS until 1974.
地域歯科医療 (CDS) は、歯科医療を優先する地方自治体から発展し、1974までNHSの一部ではなかった。
The remit of the service was to treat school and pre-school children, and expectant and nursing mothers (Gelbier 1994).
CDSの付託事項remitは、就学、未就学児童、そして妊婦と乳母の治療であった。
The school service accounted for 92% of its activities; the remaining 8% for expectant and nursing mothers was funded by the Department of Health (Gelbier 1998).
CDSの活動の92%は学校医療であった。残りの8%は保健省により資金提供されており妊婦と乳母のための医療であった (Gelbier 1998) 。
The 1973 NHS Reorganization Act brought the service into the NHS and renamed it the Community Dental Service.
1973年のNHS再編成は、それらの医療をNHSに委譲し、地域歯科医療と改名された。
The remit of the CDS was widened to include care for groups with special needs in addition to its remit in relation to children.
CDSの付託事項remitは拡張され、小児に関連する付託事項に加えて特別な必要性のある集団のための治療も包括された。
By 1989 the role of the CDS had expanded again.
1989年までに、CDSの役割は、再び拡張された。
It was now to act as a ‘safety net’ for people who could not access mainstream dental services, monitor trends in oral health of population through school screening and epidemiological surveys, provide health promotion and act as a specialist referral service for the provision of general anaesthesia and orthodontics.
CDSは今や、歯科医療の主流を入手できない人々のための ‘安全策’ として機能しており、学校予備選別と疫学調査を通した母集団の口腔健康の経口の監視し、健康づくりの提供し、全身麻酔と歯科矯正の提供のための専門家照会事業を担っている。

 There are no registration arrangements such as exist for the GDS.
 GDSにあるような登録制度registration arrangementsは、ない。
Patients are identified through screening programmes, local epidemiological surveys, referrals, and local contracts.
患者は、予備選別計画、地方疫学調査、照会、地方契約を通して同定される。
Once a patient has a relationship with a local dental clinic they tend to remain there for treatment.
患者は、一度、地方歯科診療所と関連を持つと、そこに通い続ける傾向にある。
Children who are not ‘special needs’ are encouraged to register with local GDS dentists.
‘特別なニーズ’ のない小児は、地方のGDSの歯科医師に登録するように勧められる。
Health authorities are responsible for making arrangements for CDSs with NHS Trusts.
保健機関は、NHS信託とCDSに配置についての責任がある。
This can include Primary Care Trusts.
これは初期治療信託を含む。
They can also be administered though directly managed units of the local health authority (Bradnock and Pine 1997).
それらは、地方保健当局の直接管理部を通して運営される (Bradnock and Pine 1997) 。

P281

Current remuneration arrangements
現在の報酬配置

The CDS is a salaried service.
CDSは固定給与事業である。
Terms and conditions of service are negotiated through the joint negotiating forum for CDSs of the Whitely council.
事業の期限と状況は、白い枢密院のCDSの合同労使交渉評議会において、交渉される。
Remuneration is decided through the Dentists and Doctors Review Body.
報酬は、歯科医師と医師の調査機関を通じて決定される。
There are 1700 dentists employed in the CDS (Anon 1999), although the number of whole - time equivalents is less.
CDSには1700の歯科医師が雇用されている (Anon 1999) が、常勤者の数はより少ない。
Figure 19.4 illustrates the staff structure.
Figure 19.4に、人員構造を示す。

District Dental Officer
地区歯科幹部職
Director of Clinical Dental Services
臨床歯科医療の取締役
Clinical services
臨床医療
Non-clinical services
非臨床医療
Senior officers
上級幹部職
Dental officers
歯科幹部職
Dental nurses
歯科看護師
Dental therapists
歯科療法士
Senior health promoters
上級健康づくり職
Health promoters/educators
健康づくり職/教育職
Fig. 19.4 Grade structure of staff employed in the CDS.
Fig. 19.4 CDSに雇用される人員の等級構造

Regulation
規制

Although a small service, the CDS is closely monitored through its contractual arrangements with the health authority and, if present, would be one of the responsibilities of the Consultant in Dental Public Health.
小さな医療であっても、保健機関との契約上の取り決めを通じて、CDSは厳密に監視され、歯科公衆衛生Dental Public Healthの相談役に伴う責任が生じる。
A local health authority is not obliged to use the CDS.
地方保健当局にはCDSを利用する義務はない。

Training requirements
訓練要件

As with the GDS, vocational training after qualification is a compulsory requirement for dentists employed in the CDS and staff are expected to undergo regular continuing professional education.
GDSと同様に、CDSに雇用される歯科医師には、資格付与後の職業訓練が、強制的に要求され、人員は正規の継続的専門教育を受けることを要求される。
For dentists wishing to obtain promotion within the CDS an appropriate postgraduate qualification is required (see Fig. 19.4).
CDSにおいて昇格を望む歯科医師にとっては、適切な卒後資格証明が要求される (Fig. 19.4) 。

 The introduction of specialist registers in dentistry has implications for the CDS.
 歯科における専門登録の導入は、CDSに影響をもたらしている。
It has been predicted that there will be ‘specialists in community dental practice’ who will provide care for young children, children and adults with mental, social, and physical handicaps, older people, and those who are housebound (Gelbier 1998).
精神的社会的身体的障害のある幼児、小児、成人、高齢者、ひきこもりの治療を提供する ‘地域歯科臨床の専門家’ がいると予測されている (Gelbier 1998) 。
Such specialists will have recognition from the General Dental Council, and will require at least 3 years’ formal training in recognized training posts.
そのような専門家は、一般歯科評議会に確認され、認められた訓練最低3年間の正式訓練を要求される。

The Personal Dental Services Scheme
個人的歯科医療計画

The personal Dental Services (PDS) pilot schemes were established in 1998 following changes in the Primary Care Act in the previous year that allowed alterations to the funding mechanisms.
1998年、前年に資金調達機構の変更をもたらした初期治療活動Primary Care Actの変化を受けて、個人的歯科医療 (PDS) の試験的計画pilot shemesは設立された。
They were designed initially to examine differing methods of providing general dentistry.
それらは当初は、一般歯科で提供されるさまざまな方法を調査するために設計された。
Details of the schemes can be found at the Department of Health website (http://www.doh.gov.uk/dental/schemes.htm).
計画の詳細は保健省のウェブサイトを参照せよ (http://www.doh.gov.uk/dental/schemes.htm) 。
Importantly, the schemes remain pilots.
重要なことに、計画は試験的である。
The first - wave pilot arrangements were for 3 years, and are continuing.
第一波試験配置は、3年間であり、継続中である。
These projects represent local initiatives to solving local problems and often differ from each other.
これらの計画は、地方の課題は地方主導で解決することを示しており、しばしば地方により異なる。
Some are examining changes to the remuneration system, adopting capitation-based mechanisms, while others involve differing skill - mix arrangements or the provision of selective treatments, for example orthodontics or dentures.
ある地方は、人頭機構を採択による報酬制度の変化を調査し、ある地方は、歯科矯正や義歯など、さまざまな技能混合配置や選択治療の対策と絡んでいる。
Subsequent waves of PDS schemes have seen the conversion of CDS services to PDS, in part due to the creation of Primary Care Groups and Trusts which saw the funds for primary care health services move out from health authorities to the Primary Health Trusts.
PDSの次の波は、一つの理由としては、初期治療の医療の資金が保健機関から一次医療信託へ移動するのをみる、初期治療集団と信託の創設による、CDS医療のPDS医療への転換にみられる。

P282

The Hospital Dental Service
病院歯科医療

The Hospital Dental Service (HDS) employs approximately 2500 dentally qualified personnel (Anon 1999).
病院歯科医療 (HDS) は約2500の歯科資格人員を雇用している (Anon 1999) 。
It serves two functions: the provision of specialist dental care and the training of undergraduates and postgraduates.
HDSには2つの機能がある。専門的歯科治療の提供と、卒前と卒後の訓練である。
Box 19.2 describes the activities involved in specialist care.
Box 19.2に、専門的治療に関連する活動を示す。

Box 19.2 Activities of specialists
Box 19.2 専門家の活動

1. Consultant advice to GDPs, GPs, community dental and community medical staff.
1. 一般歯科臨床家、一般臨床家、地域歯科、地域医科人員への相談的勧告。
2. Acting as a point of referral for other specialties.
2. ほかの専門家への照会地点としての活動。
3. Undertaking complex treatment for patients who cannot receive care in a primary care setting.
3. 初期治療の現場で治療を受けられない患者への、複雑な治療を請け負う。
4. Providing routine care for some special need patients.
4. ある特別な必要性の患者への決まりきった治療の提供。
5. Providing accident and emergency cover for dental infections and maxillofacial trauma.
5. 歯科感染症と顎顔面外傷による、偶発的緊急保護の提供。
6. Providing dental care for inpatients in long - stay facilities.
6. 長期滞在施設の入院患者のための歯科治療の提供。
7. Providing dental care for short - stay patients in facilities for the relief of pain and sepsis.
7. 痛みと敗血症の不安のための施設における、短期滞在患者のための歯科治療の提供。

(Gelbier 1998)

 There are strict contractual arrangements with the health authority for the provision of HDSs and it is estimated that the HDS provides about 7% of dental care in the UK (Bradnock and Pine 1997).
 HDSの規定のための保健機関との厳格な契約的協定があり、UKにおける歯科治療の約7%をHDSは提供していると推定されている (Bradnock and Pine 1997) 。

Current remuneration arrangements
現在の報酬協定

Dentists operating with the HDS are salaried and salaries are set by the Dentists and Doctors Review Body.
HDSで働く歯科医師は、固定給与であり、固定給与は歯科医師と医師の調査機関Dentists and Doctors Review Bodyにより設定される。
Consultants have parity with medical colleagues and similar staffing arrangements.
相談者は、医科同業者や同様の人員配置と同様である。
Funds are in the majority derived through Part II funds.
資金は主にPart II基金に由来する。
For those hospitals which have a teaching commitment, the additional funding required is paid for by the Service Increment for Teaching formula.
教育義務を有する病院のために要求される追加資金は、教育事業増強会計Service Increment for Teaching formulaにより、支払いされる。
Service Increment for Teaching money is provided nationally through the National Dental Service Increment for Teaching Purchasing Unit in Sheffield.
教育事業増強金は、Sheffieldの教育購買単位による国家歯科医療増強を通して、全国的に提供される。
Dental Schools and hospitals also receive money through research and development funds.
歯科学校と病院も、研究と基金の整備を通じて、資金を受け取る。

P283

Regulation and training
規則と訓練

The training of undergraduates and postgraduates is monitored by both the General Dental Council and the royal colleges, the latter acting as gatekeepers to consultant and specialist training.
卒前と卒後の訓練は一般歯科評議会と王立大学の両方により監視され、後者は、相談者と専門的訓練への門番として活動している。
The General Dental Council makes visitations to accredit undergraduate training and lay down strict criteria for the training of consultants.
一般歯科評議会により、視察者が卒前訓練を認定し、相談者の訓練の厳格な基準を規定する。
In addition university education is monitored.
さらに大学教育が監視される。

PRIVATE DENTAL CARE IN THE UK
UKにおける個人的歯科治療

While the majority of dental care is provided through the NHS, since the problems over the fee clawback in 1991/92 more dentists are believed to have moved over to private dental care.
歯科治療の大部分はNHSを通じて提供されているが、1991/92年に手数料の回収の課題problems以来、多くの歯科医師は、個人的歯科治療に移行しなければならないと、考えられている。
Current estimates suggest 24% of adult patients receive some or all of their dental treatment under private arrangements (British Dental Association 1998).
現在の推定では、成人患者の27%は、多かれ少なかれ、個人的協定に基づいた歯科治療を受けている (British Dental Association 1998) 。
Factors suggested as influencing this increase include: restricted availability of NHS treatment and a perception that private care is higher quality than NHS dental care (Blackburn 1999).
個人的歯科治療の増加に影響があると示唆されている因子がある。NHS治療の入手性の制限と、個人的治療はNHSの歯科治療より品質に優れているという認知である (Blackburn 1999) 。

Structure
構造

There are three way in which people obtain private dental care from a dentist in the UK:
UKにて歯科医師から個人的歯科治療を得るには、3つの方法がある。
● self-pay; that is, they pay for dental care out of their own pocket.
● 自己負担; 自分の財布で歯科治療に支払いする。
● Capitation arrangements.
● 人頭協定。
● Dental insurance arrangements.
● 歯科保険協定。

Self-pay private care
自己負担治療

Dentists operating under self pay may charge any fee they choose, although a suggested tariff of fees is produced by the British Dental Association.
自己負担に基づいて働く歯科医師は、自分らで決めた手数料を請求する。英国歯科医師会British Dental Associationにより、推奨手数料が作成されている。
The costs are usually based on a fixed charge per time unit plus any associated laboratory expenses.
費用は通常、時間あたりの固定料金に関連する技工料金laboratory expensesを足したものに基づく。
The majority of non-NHS care is provided through these arrangements, and in many cases in combination with NHS care.
非NHS治療の大部分は、これらの協定を通じて提供され、多くの症例では、NHSの治療との組み合わせである。

Capitation plans
人頭計画

Capitation plans provide a level of care over a specified period for a specified sum of money.
人頭計画は、指定の金額で、指定の期間、ある水準の治療を提供する。
The patients’ oral health is assessed and any treatment is provided prior to enrolling on the capitation scheme.
患者の口腔健康が評価され、人頭計画への登録に先立ち、全ての治療が提供される。
The dentist decides at what level the patient will enter the plan and the cost of the plan will be set accordingly.
歯科医師は、患者はどの水準で計画に入るかを決定し、計画の費用はそれに応じて設定される。
Someone with a low disease history will pay a smaller sum than someone with high disease levels.
病気にかかりにくい人は、よく病気にかかる人より、安い金額を支払う。
The basis for this arrangement centres on the idea that the best predictor of future disease is past disease.
この協定の基本は、将来の疾病の最も優れた予測は、過去の疾病である、という考えを軸としている。
Under capitation, the dentist has the incentive of encouraging greater preventative habits in their patients, thus reducing the need for restorative care.
人頭制は、修復治療の必要性を減少させたいが故に、歯科医師に、患者に予防習慣を奨励するという動機を与える。

P284

Dental insurance arrangements
歯科保険協定

Indemnity insurance
傷害保険

The insurer underwrites the plan.
保険業者は、計画を引き受ける。
The level of dental health is not known prior to the agreement.
協定に先立ち、歯の健康の水準は、知られていない。
Patients are free to choose their dentist and type of treatment.
患者は、歯科医師や治療の型を、自由に選択する。
The insurance covers the patient’s treatment needs, which may include extensive restorative care.
保険は、患者の治療のニーズを保証し、それは豊富な修復治療を包括するかもしれない。
Premiums are thus higher than capitation.
それゆえ、保険料は、人頭制よりも高い。
There is no preventive incentive.
予防への動機はない。
The patient pays the dentist directly for dental treatment and is then reimbursed by the insurance company making a claim.
患者は、歯科治療の支払いを歯科医師へ直接行い、その後、保険会社へ要求することで補償される。

Cash plan insurance
現金計画保険

Cash plans provide cash benefits towards primary care.
現金計画は、初期治療に対して、現金給付を提供する。
Some plans specialize in providing benefits for dental treatment only, but the majority provide for a range of primary care services that would include dental care.
ある計画は歯科治療のみに給付金を提供することを専門とし、また大部分は、歯科治療を含んださまざまな初期治療の医療を提供する。
The plan is usually renewed annually and provides cash up to a maximum level to cover dental treatment.
この計画は、通常年一回更新され、歯科治療を保証する最大水準に応じて、現金を提供する。

Dental payment plans
歯科支払い計画

A dental payment plan typically take place within individual practices.
歯科支払い計画は、通常、個人診療内で生じる。
It is not an insurance scheme, since patients pay the full cost of treatment.
患者は治療の全費用を支払うため、それは保険計画ではない。
It does, however, allow the patient to spread the cost of treatment over time.
しかし、患者は治療費を、ゆっくり時間をかけて支払う。
It is particularly useful for expensive courses of treatment such as orthodontic fixed appliance therapy or complex crown and bridge work.
矯正の固定装置両方や複雑な冠橋作業といった、高価な治療過程には、とりわけ有用である。

Corporate bodies
法人

Besides individual dentists, there are a limited number of ‘companies’ that can provide dental services.
個人歯科医師の傍らに、歯科医療を提供する、限られた数の ‘会社’ が存在する。
These companies have to meet one additional requirement that differentiates them from other companies: the majority of directors have to be dentally qualified.
これらの会社は、ほかの会社と差別化する、追加要求に見合わなければいけない。取締役の大多数は、歯科の資格者でなければいけない。
At present there are 27 corporate bodies that were ‘grandfathered’ before the 1952 Dentists Act prevented the creation of additional corporates.
現在、1952年の歯科医師活動が追加の会社の導入を抑制するより先に、 ‘新法令の適応を除外したgrandfathered’ 27の法人がある。
Few currently have more than five dental practices and growth on any scale is limited to four corporates (Blackburn 1999).
現在は、いくつかが5つ以上の歯科診療を行い、いかなる規模の成長も、4つの会社に限られている (Blackburn 1999) 。
Recently, there has been a great interest in corporate bodies as these are the only way a company (aside from a dentist) can deliver dental care.
最近、会社 (歯科医師は別にして) が歯科治療を提供する唯一の方法として、法人に大きな関心が寄せられている。
Economies of scale and a quality brand name are the main reason for companies to work to establish dental practices (Blackburn 1999).
規模の利益と優良商標が、会社が歯科診療所を設立する主な理由である (Blackburn 1999) 。

P285

Regulation
規則

The practice of private dentistry is not subject to the same controls that operate in the NHS.
個人的歯科の診療は、NHSでの働きと同じ管理には、制約されない。
Indeed, for any transaction that does not involve a third party, if the patient cannot get satisfaction following a complaint to the practitioner, the only recourse is a court of law or the General Dental Council.
実際、全ての取引は、第三者を介さず、もし患者が開業医に苦情を漏らしても満足を得られないなら、唯一の頼りは司法裁判所court of lawか一般歯科評議会General Dental Councilとなる。
Where a third party is involved, for example Denplan (http://www.denplan.co.uk/), more stringent controls are in place.
第三者を介するなら、例えばDenplan (http://www.denplan.co.uk/) には、きちんとした厳格な管理がある。

PROFESSIONS COMPLEMENTARY TO DENTISTRY (PCDS)
歯科の専門性の補完 (PCDS)

For many years, doctors have been used to working with a considerable number of allied professions for example, medical physicists, speech therapists, and physiotherapists.
長年、医師は、例えば医学物理学者、言語療法士、理学療法士など、多数の同類の専門家との共同活動に慣れている。
Doctors are used to diagnosing a problem and then referring for specific items of treatment.
医師は、課題を診断し、特定の治療方法を照会することに、慣れている。
In recent years these professions have developed considerable expertise and often undertake parts of the diagnosis for themselves.
近年、これらの専門家は、かなり専門的知識を発展させ、しばしば診断の一部を請け負う
 In dentistry the development of allied professions has been much slower, and dentists have retained almost all of the operative work for themselves.
 歯科では、同類の専門家の発展はとてもゆっくりで、歯科医師は、重要な仕事のほぼ全てを保有している。
However, dentists are expensive to train and employ and a considerable proportion of their tasks are fairly routine and of low skill level.
しかし、歯科医師は訓練と雇用に費用がかかり、彼らの仕事の大部分は、ほどんど決まりきっており、技能水準も低い。
Hygienists were readily accepted by the profession but other groups have been less readily welcomed.
衛生士は、容易に歯科医師に受け入れられるが、多くの集団は、容易には歓迎されない。

Type of PCDs
PCDsの種類

Within the UK these are:
UKにあるのは以下の通りである。
● dental nurses;
● 歯科看護師
● dental hygienists;
● 歯科衛生士
● dental therapists;
● 歯科療法士
● dental technicians.
● 歯科技工士
 Each of these is governed by legislation that is also of relevance to the dentist regarding their permitted clinical functions.
 それぞれは、法律により管理されており、許可された臨床的な働きに関する法律は、歯科医師にとっても妥当である。
Dental hygienists and dental therapists are known as operating dental auxiliaries as they are presently the only categories who are allowed to treat patients.
歯科衛生士と歯科療法士は、歯科診療補助operating dental auxiliariesとして知られ、現在患者を治療することを許される唯一の部類である。
The range of treatments that they are permitted to provide is specified in regulations which are amended in the light of clinical advancement.
彼らに提供が許可されているさまざまな治療は、臨床の向上を考慮して改訂される規則により、特定されている。
For example, dental hygienists were not initially permitted to give any form of local anesthesia but are now permitted to give infiltration anaesthesia under the direct personal supervision of a dentist.
例えば、歯科衛生士は当初、いかなる形態の局所麻酔も許可されていなかったが、今では、歯科医師の直接個人監督の下の浸潤麻酔は許可されている。
These two groups of staff may only work to the prescription of a dentist and as such are not permitted to diagnose or prescribe treatment themselves.
これら2つの人員集団は、歯科医師の指示の下でのみ働き、診断や治療の知ことは許可されていない。

 Dental hygienists may work in all areas of dental practice but dental therapists are limited to hospital, community, or personal dental services.
 歯科衛生士は、歯科診療の全ての領域で働くことができるが、歯科療法士は、病院、地域、個人的歯科医療の領域に制限されている。

 The duties of these groups are described in a consultation paper (General Dental Council 1998) :
 これらの集団の職務は、相談用紙に記載されている (General Dental Council 1998) 。

P286

Dental hygienists may clean, scale and polish teeth and apply prophylactic materials to the teeth to the written prescription of a registered dentist, as well as providing dental health education.
歯科衛生士は、登録歯科医師の記載した指示に従い、清掃、歯石の除去、研磨を行い、予防的材料を歯に適用し、また歯科健康教育を行う。
They are also permitted to administer local infiltration analgesia under the direct personal supervision of a registered dentist.
彼らは、登録歯科医師の直接個人的監督の下、局所新準麻酔の投与も許可されている。
Dental therapists are permitted to extract deciduous teeth, undertake simple dental fillings, clean and polish teeth, scale teeth and apply prophylactic materials to the teeth.
歯科療法士は、乳歯の抜去、単純な歯の充填、歯の清掃と研磨、歯石の除去、歯への予防的材料の適応が許可されている。
They are also permitted to administer local infiltration analgesia.
彼らは局所浸潤麻酔の投与も許可されている。
Dental therapists work to the written prescription of a registered dentist but, currently, only within the hospital and community dental services.
歯科療法士は登録歯科医師の記載した指示に従い働くが、現在、病院と地域歯科医療でのみである。

 Practitioners in both groups are required to be enrolled with the General Dental Council.
 2つの集団は、一般歯科評議会に登録を要求される。

 The Nuffield Foundation (1993), in its enquiry on this subject, described three objectives of a comprehensive service:
 Nuffield基金Nuffield Foundation (1993) は、この件を調査し、包括的医療の3つの目的を記した。
● promoting oral health of both individuals and communities by information, advice, practical help, and liaison with general health care;
● 情報、勧告、臨床的援助、一般医療との連絡により、個人と地域の両方の口腔健康を増進する。
● providing readily available treatment for those who do not yet have good oral health;
● まだ良好な口腔健康ではない人のための、容易に利用できる治療の提供。
● maintaining the good health of those who enjoy it.
● 健康を楽しんでいる人の健康の維持。

Purpose
目的

This describes the duties of these PCDs, but what is their purpose?
ここではPCDsの職務を示すが、しかし彼らの目的は何であろうか?
Why are they needed in addition to dentists?
なぜ、彼らは歯科医師に加えて必要であるのか?
The Nuffield Report said that it was convinced that a more effective service might be provided within cash limits if greater numbers of these groups of staff were employed.
Nufield報告は、もし数多くの人員集団が雇用されるなら、限りある現金で、より効果的な医療が提供されると確信されていた、とした。
Within British dentistry the concept of the need for a team approach to the provision of dental care is becoming more accepted as being desirable.
英国歯科British dentistryでは、歯科医療の提供における班手法の必要性の概念は、魅力的で、より認められてきている。
In essence this sees the need to divide tasks between different members of the team, depending upon their areas of skill and expertise.
本質的には、これは、班のさまざまな人員との間で仕事を分配する必要性を見ており、彼らの技能と専門的知識の領域に依存している。
At its best, the dentist would undertake the examination, diagnosis, and prescription of the care required for the patient and then delegate various duties to the team members.
最善は、歯科医師は患者に必要な診査、診断、治療の指示を行い、班の人員にさまざまな職務を委任する。
The dentist would then be able to concentrate on those tasks for which only dentists are qualified.
歯科医師は、歯科医師にのみ許された仕事に集中することができる。

DISCUSSION POINTS
What benefits can you see for the patient and the dentist in the development of team dentistry?
歯科班の発展による患者と歯科医師にとっての利益は何か?
You should look at the objectives of a health service listed above.
上に一覧にした医療の目的を見よ。

 The Nuffield Report also recommended the registration of dental nurses and the creation of other groups of PCDs, namely dental technicians who can make full dentures, and orthodontic auxiliaries.
 Nuffield報告は、歯科看護師の登録とPCDsのほかの集団、すなわち総義歯を作製する歯科技工士と歯科矯正補助の創設を勧告している。

P287

 The development of PCDs has been severely restricted by the numbers in training and the opportunities that are available.
 PCDsの発展は、訓練の数と利用可能な機会により、厳しく制限される。
Until these factors are changed it is unlikely that there will be much development in this area.
これらの因子が変化するまで、この両医における多くの発展は、生じそうにない。

FUTURE ISSUES FACING DENTAL CARE DELIVERY
歯科治療提供の直面する将来の課題

The vision for dentistry proposed by the government was outlined in Modernising NHS dentistry - implementing the plan (Department of Health 2000).
政府により計画されている歯科の展望は、近代化NHS歯科 - 計画の実施 (保健省2000 Department of Health 2000) に概説された。
The key issues identified were ensuring access to care, improving the quality of care, and reducing inequalities in oral health.
同定された鍵となる課題は、治療の入手性の確保、治療品質の改善、口腔健康格差の緩和であった。
These issues are synonymous with the themes for the reform of the NHS in general.
これらの課題は、NHSの医科における改革の課題と同義である。

 To address access issues, the government has invested in the infrastructure necessary for care by building dental access centres.
 入手性の課題を管理するために、政府は歯科入手所を建築し、治療に必要な社会基盤infrastructureに投資をしている。
Unlike conventional dental practices, patients will not need to register to obtain care.
従来の歯科診療とは違って、患者は治療を得るために登録の必要がない。
Whether this will have a major impact remains to be seen.
これは大きな影響を及ぼすかどうかは、今後の課題である。
A further question surrounds the workforce: current working practices limit the scope for change and a review of personnel requirements is underway.
いっそうの疑問が労働力を取り囲んでいる。現在の業務慣例は変化の展望に乏しく、個人的要件の再調査は進行中である。
Issues that will need to be considered include the numbers, types and working arrangements of all grades of oral health care workers to ensure that the care system operates efficiently.
治療体制が効果的に機能するのを確保するために、考慮される必要のある課題は、全ての等級の口腔治療労働者の数、種類、労働配置からなる。

 The quality agenda is being addressed through the implementation of clinical governance.
 品質計画は、臨床統治の実現を通して、管理されている。
From 2001, clinical governance is part of the terms and conditions of service for GDPs working in the GDS.
2001年から、臨床統治はGDSにて働くGDPsの医療の取引条件の一部である。
Clinical governance has a number of arms but can be described as ensuring that a patient receives optimal care.
臨床統治は、数多くの部門を有しているが、患者が最善の治療を受けることを請け負うことを記述している。
The government published the consultation document, Supporting doctors, protecting patient (Department of Health 1998), and invited view on its proposals to radically reform the existing arrangement for preventing, recognizing, and dealing with the poor clinical performance.
政府は、諮問文書である医者を支援する、患者を守る (Department of Health 1998) を公開し、貧しい臨床実績を予防し認識し扱うための現存の協定を徹底的に改革するための提案に基づく視点を招いた。
Following consultation, the government has created a number of bodies that will be responsible for ensuring the quality of care is appropriate.
相談に続いて、政府は治療の品質が適切であることを保証することに責任をもつ数多くの機関を創設している。
These bodies include the National Institute for Clinical Excellence (NICE), the Commission for Health Improvement (CHI), and the National Care Standards Commission.
これらの機関には、国立先端技術研究所 (NICE) 、健康改善委員会 (CHI) 、そして国家治療標準委員会がある。

 How to reduce inequalities, and in particular what the role of oral health care services is, continues to be a key issue.
 格差を緩和する方法、とりわけ口腔医療の役割は、鍵となる課題であり続ける。
A number of initiatives based loosely on the primary health care approach are underway, working through the Health Action Zones (http://www.haznet.org.uk/).
一次医療手法に緩やかに基づく数多くの主導権が進行中で、健康活動領域を通じて機能している (http://www.haznet.org.uk/) 。
There is also continued discussion on the fluoridation of water supplies.
水道水フッ化物添加の議論も続いている。

 A further question concerns both the number and type of personnel required to provide oral health care.
 さらなる疑問は口腔医療の提供に要求される人員の数と種類に関連がある。
With the decline in disease the arguments for a different skill-mixed workforce based on increased numbers of PCDs becomes stronger.
疾病の減少に伴い、PCDsの数の増加に基づくさまざまな技能混合労働力の平地が強力になる。
This has large implications for training and working arrangements.
これは、訓練と労働協定の大きな暗示を有する。
But perhaps the biggest question centres on the extent to which government should pay for oral health care.
しかし大きな疑問が、政府は口腔医療にどの程度支払いをするのかに集中する。
Already the Dutch and Swedish governments have decided that the state should reduce its commitment to providing adult dental care.
既にDutchとSwedishの政府は、州は成人歯科医療を提供するための義務を減らすべきであると決定している。
With other health priorities and limits to the resources available, the arguments to support state provision of dental care will need to be made.
他の健康の優先事項と利用できる資源の制限にともない、州の歯科医療提供の援助のための議論が必要である。

P288

CONCLUSION
結論

There are a number of ways in which the provision of care can be organized.
治療の提供の体系化には数多くの方法がある。
All systems have a basic structure: an initial method of allocating resources, their subsequent distribution, monitoring arrangements, and educational arrangements.
全ての体系には基本的な構造がある。資源分配の初期方法、それに続く分配、配置の監視、教育的配置である。
Resources can be allocated by an individual to pay for care, or be pooled through the collection of premiums or taxes.
資源は、個人の治療への支払いにより配分されるか、保険料あるいは税金の徴収を通じてためられる。
No country leaves dental care entirely up to the individual although differing priority groups exist.
さまざまな優先集団が存在するが、どの国も完全に、個人次第の歯科医療を離れていない。

 Methods for paying dental care workers are limited to four main mechanisms: fee-per-item, capitation, salaried, or on a sessional basis.
 歯科医療労働者への支払い方法は、4つの機序がある。出来高払い、人頭払い、固定給与払い、期間払いである。
Irrespective of the method of payment supporting structures are required.
支払い方法に関わりなく、支持構造が要求される。
These include the information systems, probity mechanisms, and training system.
これらは、情報制度、高潔機構、訓練制度からなる。

 In the UK, the major provider of care is the GDS.
 UKでは治療の大部分は、GDSが提供している。
The system is funded through taxation although cost sharing for non-exempt groups exists.
この制度は、税収を通して資金を提供されるが、免除されない集団のための費用の共同負担cost sharingが存在している。
Dentists are paid in the majority on a fee-per-item arrangement as independent contractors.
歯科医師は、独立契約として、主に出来高払いで支払いされる。
Other providers of care include the CDS and HDS, the former providing care to priority groups and undertaking screening and epidemiological activities.
そのほかの治療提供者は、CDSとHDSからなり、前者は、優先集団に治療を提供し予備選別と疫学的活動を請け負う。
The latter service provides specialist care as well as being responsible for training.
後者は、専門的治療を提供し、また訓練の責任を負う。

REFERENCES

Anon (1999) / BDA gives evidence on regulation of private care. British Dental Association News, 12 (3).
Batchelor, P. and Sterling, D. (1998). UK dental services. Paper presented at the annual scientific conference of the British Association for the Study of Community Dentistry, pp. 1-46.
Bearne, A. (1998). Part - time or private? British Dental Association News, 11 (10), pp. 1-32

P291

20 The European Union and dentistry

Contents

Introduction 293
Basic legislations and organizations 293
 The European Commission 293
 The Council 293
 The European Parliament 294
 The Court of Justice 294
 The Economic and Social Committee 294
Types of European legislation 294
Dentistry and the European Union 294
Freedom of movement 295
The Dental Directives 295
Specific requirements relating to registration 295
Specialization in Europe 296
Dental practice in Europe 296
Recent developments 296
Conclusion 297
References 297
Further reading 297

P293

By the end of this chapter you should be able to:
● Understand the basic structure of the European Union.
● 欧州連合の基本構造を理解できる。
● Describe the relevance of the European Union to the practice of dentistry.
● 欧州連合と歯科診療の関連性を示せる。
This chapter links with:
● Introduction to the principles of dental health (Chapter 1).
● Organization of health care (Chapter 10).

INTRODUCTION
導入

As the UK is part of the European Union it is important to understand the effect this has on the practice of dentistry within the UK.
UKは欧州連合の一部であり、これがUKの歯科診療にもたらす影響を理解することは、重要である。
This chapter briefly reviews the European Union legislation as it relates to dentistry, and describes common features found in European states with regard to the practice of dentistry.
本性は、歯科に関連する欧州連合の法律を概説し、歯科診療に関して欧州にみられる共通の特徴を示す。

BACIS LEGISLATION AND ORGANIZATIONS
基本法と組織

The European Union consists of 15 member states with over 270 million citizens.
欧州連合は、15の州と2億7000万の市民からなる。

The European Commission
欧州委員会

The body responsible for developing and proposing European Union policy and legislation which is then discussed, adopted, and amended by the Council of Ministers.
欧州連合の方針と法律の発展と提案に責任のある機関
閣僚会議により議論され、採択され、改正される政策と法律
The Commission then implements the decision and is, therefore, the civil service of the European Union.
そして委員会は決定を導入し、それゆえ、欧州連合の公務員である。
There are 20 commissioners (two each from Germany, Spain, France, Italy and the UK and one from each of the other states).
20の理事がいる(Germany, Spain, France, Italy, UKから2人ずつ、他の州から1人ずつ)。
The Commission is divided into 24 Directorates - General and is staffed by career officials.
委員会は24の総合理事に分割され、職歴組が配属される。
Matters relevant to dentists and dental services cross directorate boundaries.
歯科と歯科医療に関連する事柄は、理事の境界を横断する。

The Council
評議会

The Council is the European Union’s decision-maker, adopting or amending the Commission’s proposals.
評議会は、欧州連合の意思決定者であり、委員会の提案を採用したり訂正したりする。
The term ‘council’ covers a variety of organizations including the Council of Ministers but also the specialist councils and committees of permanent representatives of the member states in Brussels.
‘評議会’という言葉は、閣僚会議を含むさまざまな組織に及ぶが、人員の常設の代表者の専門家評議会と委員会は、Brusselsにて公式に述べる。

P294

The European Parliament
欧州議会

This is a directly elected body of 626 members from all member states.
欧州議会は、626の全ての州から直接選出された機関である。
Although its power has increased with the Single European Act, its role remains largely advisory given the roles of the Commission and the Council.
その権力は単一欧州議定書により裏付けされ、その役割は欧州委員会と評議会の役割と同じである。
The parliament can propose amendments but a unanimous vote in Council remains the final voice.
欧州議会は改正を提案できるが、評議会での全会一致は最終声明となる。
The parliament has the power, with a two-thirds majority, to dismiss the Council.
欧州議会は3分の2の票で評議会を解散する権力を持っている。
It also has some input into the budgetary process and can set up commissions of inquiry.
欧州議会は、入力を予算編成にして、調査委員会を配置する。

The Court of Justice
法廷

This is made up of 15 independent judges, with at least one from each member state.
これは、それぞれの州から最低1ずつ、15の独自の判断を下す人で構成されている。
It has two roles: to ensure that any actions of national governments or institutions that conflict with European Union treaties are stopped and to pass judgement on cases referred by national courts.
2つの役割がある。欧州連合条約と衝突する中央政府や機関の全ての活動の停止の請け負いと、国家法廷により争われる訴訟の判決を下すことである。

The Economic and Social Committee
経済社会委員会

Based in Brussels, this is a consultative body of 222 members representing employers, trade unions, and other interested bodies such as farmers and consumers.
Brusselsに基づき、これは雇用者、労働組合、農民や消費者など、そのほかの利害関係のある機関を象徴する222の人員の顧問機関である。[Brusselsは、欧州連合本部の所在地]
The Commission is required to take note of its opinion on proposal relating to economic and social matters.
委員会は、経済的社会的事柄に関連する提案に基づく見解に気づくことが要求される。

TYPES OF EUROPEAN LEGISLATION
欧州法の種類

Whitehouse et al. (2000) report the types of legislation available in Europe:
Whitehouse et al. (2000) は、欧州で利用できる法律の種類を報告している。
Regulations: apply to all member states and do not have to be approved by the national government.
規制: 全ての国家に適応され、中央政府により承認される必要はない。
Directives: are compulsory but the member states have to translate them into national legislation.
指示: 義務であるが、構成する国家はそれらを国内法制に解釈しなければいけない。
Decisions: only binding on the body or individual to which they are addressed
採決: それらが管理する機関や個人を束縛するのみである。
Recommendations and Opinions: these are not binding and state the view of the issuing body.
勧告と見解: これらは束縛はなく、発行機関の視点を示す。

DENTISTRY AND THE EUROPEAN UNION
歯科と欧州連合

Article 129 of the Treaty of Rome requires the European Union:
ローマ条約129条は、欧州連合に以下を要求している。
● To contribute towards ensuring a high level of human health protection.
● 高水準の医療保障の確保に対して貢献すること。
● To direct action towards the prevention of diseases, particularly, of the major health scourges, including drug dependence, by promoting research into their causes and transmission as well as health information and education.
● 疾病、とりわけ薬物依存を含む重要な健康災難の予防に対して、それらの原因と伝染を調査し、健康情報と教育を推進することで、直接活動すること。

P295

 One area in which the European Union works is by funding collaborative research between member states, for which major research schemes are available.
 欧州連合の活動領域の1つは、加盟諸国の間の協力研究に資金を出し、大きな研究計画を可能とすることである。
It is not yet clear what the European Union’s role will be in public health although there are developments in this area.
公衆衛生における欧州連合の役割はまだ明らかではないが、この領域では発展している。

FREEDOM OF MOVEMENT
移動の自由

In 1969, the principle of freedom of movement was established and aimed to ‘abolish any discrimination based on nationality between workers of the Member States as regards employment, remuneration and other conditions of work and employment’.
1969年、移動の自由の原則は確立し ‘雇用、報酬、そのほかの労働雇用状況に関しては、加入諸国の労働者間の国籍による差別を廃止すること’ が目標とされた。

 This means that every worker who is a citizen of a member state has the right to:
 これは、加入諸国の市民である労働者全員が以下の権利を持っていることを意味する。
● Accept offers of employment in any European country.
● 欧州のすべての国にて雇用の申し込みが適応される。
● Move freely within the European Union for the purposes of employment.
● 雇用の目的で欧州連合内を自由に移動できる。
● Be employed in a country in accordance with the provisions governing the employment of national of the country.
● その国の国民の雇用を管理する条件に従って、就労しなければいけない。
● Remain in the country after the employment ceases (Whitehouse et al. 2000).
● 雇用の終了後は、その国に留まらなければいけない (Whitehouse et al. 2000) 。

 The freedom of movement has applied to dentists since 1980, if their education has met the requirements of the Dental Directives.
 もし教育が歯科命令の要求に見合っていれば、移動の自由は、1980年より歯科医師に適応されている。

THE DENTAL DIRECTIVES
歯科命令

The European Union Dental Directive (78/686 and 687 EEC) mean that any national of a member state who holds one of the recognized qualifications of dentistry may practise dentistry in any other member state.
欧州連合歯科命令 (78/686 and 687 EEC) は、認められた歯科資格をもつ加盟諸国の全ての国民は、他の加盟諸国にて歯科診療できることを、意味している。
Under the European Economic Area agreement Norway, Iceland, and Liechtenstein are also included.
欧州経済領域合意の下、Norway, Iceland, Liechtensteinも含まれている。

 The Dental Directives outline that the course of training must be a minimum of 5 years in a university or university equivalent.
 歯科命令は、訓練課程を大学あるいは大学相当において最低5年と概説している。
The course must include theoretical and practical work and a list of the subjects that should be covered.
課程は、理論的実践的勉強、対象とされるべき一連の科目からなる。
Member states are not allowed to place restrictions on incoming dentists; for example, language requirements.
加入諸国は、入ってくる歯科医師に、例えば言語要求といった制限を設けてはいけない。
However, incoming dentists may be expected to comply with any restrictions placed on local dentists.
しかし、入ってくる歯科医師は、地元の歯科医師のおかれているあらゆる制限に従うことを期待される。

 To practice in another country dentists must register with the competent authority in the country in which they work in the UK this is the General Dental Council.
 他の国の歯科医師は、その国の所轄官庁に登録しなければいけない。UKで働くなら、GDCである。
Each country has an information body that will provide details of the registration procedure.
それぞれの国には、登録手順の詳細を提供する情報機関がある。
A full list of these is given in (Whitehouse et al. 2000).
これらの一覧もある (Whitehouse et al. 2000) 。

SPECIFIC REQUIREMENTS RELATING TO REGISTRATION
登録に関連した特別な要求

Good character and good repute: a certificate must be provided indicating that the dentist is of good standing in his/her own state. The new state may request an extract from the ‘judicial record’ or an equivalent document.
優れた性質と優れた名声: 歯科医師が自身の州にて優れた状態であると示唆される場合に、免許証は提供されるべきである。新たなる州は ‘裁判記録’ あるいはそれに相当する文書からの抜粋が要求される。
Serious professional misconduct and criminal penalties: all information must be forwarded to the new state.
深刻な専門的不幸と刑こと罰: 全ての情報は新たなる州に転送される。
Physical and mental health: some states require evidence of satisfactory health.
身体的精神的健康: ある州は、満足な健康の根拠を要求する。
Duration of the authorizing procedure: must be completed within 3 months of application. This period may be altered if there are any doubts about any of the above matters.
権限付与手順の存続期間: 出願書類から3ヶ月内に完結しなければいけない。もし、以上のいずれかに、なんらかの疑いがある場合には、この期間は変化する。
Alternative to taking an oath: if an oath or solemn declaration is required in order to practice, an alternative must be offered if the former is inappropriate for the individual.
代わりとなる宣誓: もし、診療のために宣誓や宗教的宣言が要求されるのであれば、そしてもし宣誓が個人的に不適切であれば、代わりとなるものが提案される。

P296

SPECIALIZATION IN EUROPE
欧州における専門医

To be accepted as a speciality, a discipline must be recognized in two or more member states.
ある専門領域が、専門医として受け入れられるには、2つ以上の加盟諸国において認識されるべきである。
Currently, only two specialities meet this criteria, orthodontics and oral surgery.
現在、歯科矯正と口腔外科、2つの専門性のみが、この基準に適合している。
Training as a specialist must be on a full - time course of 3 years’ duration in a university or otherwise approved establishment.
専門医としての訓練は、大学さもなくば認可された施設において期間3年の全日制の課程でなければいけない。
The trainee must be individually supervised.
訓練生は、個人的監督下でなければいけない。

 The criteria for both postgraduate and undergraduate study are the minimum training requirements.
 卒前研究と卒後研究の両方の基準は、最小訓練要件である。

DENTAL PRACTICE IN EUROPE
欧州における歯科診療

The practice of dentistry in each of the states of Europe is different but there are some common themes.
欧州の歯科の診療はそれぞれの州で異なるが、共通となる課題もある。
In Europe, dental care is provided mainly by ‘general’ or ‘liberal’ practitioners.
欧州においては、歯科治療は主に‘一般的’あるいは‘自由な’開業医により提供される。
Only in Scandinavia and Ireland are there more than 20% of dentists working in areas other than general practice.
ScandinaviaとIrelandにおいては、歯科医師の20%以上が、一般診療ではない領域で働く。
Access to oral health care is still largely determined by the distribution of dentists.
口腔医療への入手性は、まだ歯科医師の分布に大きく依存している。
Some governments or other bodies offer financial assistance, but this is usually limited to a standard package of care.
いくつかの政府やそのほかの機関は、財政援助を提供するが、これはしばしばひとまとまりの標準治療に制限される。
Dentists are paid on a fee-per-service basis.
歯科医師は、出来高払いを基本に、支払いされる。

 All countries have dental nurses, although they are recognized by a variety of names.
 全ての国には歯科看護師がいるが、かれらはさまざまな名前で承認されている。
Dental technicians are recognized in all countries and hygienists in most.
歯科技工士は、全ての国で承認されているおり、歯科衛生士はほとんどの国で承認されている。
However, only a few countries recognize any other type of auxiliary.
しかし、他の種類の補助は、わずかな国でのみ承認されている。

RECENT DEVELOPMENTS
近年の発展

The reforms of health care in Europe are based on two main themes: decentralization of the management of public services and higher patient charges (Holst et al. 2001).
欧州における医療改革は、2つの主な課題に基づいている。公益事業の管理の分散化と患者負担の増加である(Holst et al. 2001) 。
The degree to which any member state has autonomy over these moves is unclear.
これらの動きを超えて、すべての加盟諸国の保有している自治権の程度は、明らかではない。
Challenges to the limitations that European Union member states place on care entitlements to their citizens have been challenged in the European Court of Justice (Watson 1998) in two cases.
2つの事例では、欧州連合の加盟諸国が市民に治療資格を与えるという限界への挑戦は、欧州裁判所において、変化している(Watson 1998) 。
These cases arose from Luxembourg and sought the right for citizens of European Union member states to seek care in any of the member states.
これらの事例はLuxembourgから生じており、欧州連合加盟諸国の市民の全ての加入諸国において治療を求める権利を探求した。
The first case covered optical services brought by Nicolas Decker, the second, an orthodontic case brought by Raymond Kohl.
第一の事例は、Nicolas Deckerにより購入された適切な医療を取り上げており、第二はRaymond Kodlにより購入された歯科矯正の事例である。
The implication of this case may be far-reaching as governments attempt to limit the care entitlement to their citizens.
この事例の意味合いは、市民への治療資格に制限を設ける政府にまで、遠く及ぶ。

P297

CONCLUSION
結論

The European Union offers opportunities for dentists in education, research, and practice.
欧州連合は教育、研究、診療において歯科医師に機会を提案している。
European Union legislation is an influencing factor on the practice of dentistry and this is likely to become of greater importance as member states move closer together.
欧州連合法は、歯科診療に影響をもたらす因子であり、これは、加盟諸国の絆として重要であろう。

REFERENCES

FURTHER READING

P299

21 Planning dental services

Contents

Introduction 301
Principles of planning 302
Information requirements for planning 303
Oral health needs assessment 304
Sociodental measures of dental health 305
Quality of dental care and clinical governance 305
 Definitions of quality 308
 Implementing quality within dental services 310
Conclusion 311
References 311
Further reading 312

P301

By the end of this chapter you should be able to:
● Provide a definition of planning and outline the basic steps in the planning cycle.
● 計画を定義し、計画循環における基本段階を概説できる。
● Describe the range of information needed in planning dental services.
● 歯科医療の計画に必要なさまざまな情報を示せる。
● Define concepts of need.
● ニーズの概念を定義できる。
● Outline the range of measures that are used in sociodental measures.
● 社会歯科的評価に利用されるさまざまな評価を概説できる。
● Define quality of health care and outline the principles of clinical governance.
● 医療の品質を定義し、臨床統治の原理を概説できる。
This chapter links with:
● Introduction to the principles of public health (Chapter 1).
● Overview of epidemiology (Chapter 5).
● Overview of health care systems (Chapter 17).
● Problems with health services (Chapter 23).

INTRODUCTION
導入

Planning is an integral part of dental care provision that can operate at many different levels.
計画は、さまざまな水準で機能する歯科医療の提供に欠くことのできない部分である。
At a national level, government NHS policy impacts upon dental services in different ways.
国家水準では、政府のNHS政策は、さまざまな方法で歯科医療に影響がある。
For example, a national payment system for General Dental Service patient charges is set by government.
例えば、一般歯科医療の国家支払い制度では、患者負担は政府により設定される。
At a health authority level, planners make decisions over the types and range of services offered by the local hospital and community dental services.
保健機関水準では、計画者は、地方病院や地域歯科医療に提案される、さまざまな種類の事業を決定する。
Within a dental practice, dental practitioners and their team members may develop a range of practice policies aimed at improving the services provided.
歯科診療では、歯科臨床家とその班の人員は、提供する医療を改善することを目的として、さまざまな診療政策を発展させる。
Finally, every day clinicians develop treatment plans for individual patient care based upon their oral health needs.
最終的に、日々、臨床家は、患者の口腔健康のニーズに基づき、患者の治療計画を開発する。
All these activities are planning in action.
これら全ての活動は、活動の中で、計画される。

 This chapter will examine the basic principles of planning, and review the different steps in the panning process.
 本章では、計画の基本的原理を考察し、計画過程のさまざまな段階を概説する。
Particular emphasis will be placed upon the assessment of need and the range of measures of oral health that can be used.
とりわけ、必要性の評価と利用されるさまざまな口腔健康の評価を、強調する。
In addition, the concept of quality of dental care and clinical governance will be explored.
加えて、歯科医療の品質と臨床統治の概念を探索する。

P302

PRINCIPLES OF PLANNING
計画の原則

At the most basic level, planning aims to guide choices so that decisions are made in the best manner to reach the desired outcomes.
最も基本的水準において、計画は選択の手引きを目的としており、望ましい結果の到達に最適の方法が決定される。
Planning provides a guide and structure to the process of decision-making to maximize results within the limited resources available.
計画は利用できる限られた資源で結果を最大化するための意思決定の過程に、指針と構造を提供する。
Is planning really necessary when there are so many other demands on practitioners’ time?
臨床医の時間に、多くのほかの需要があるときには、本当に計画は必要なのだろうか?
 Planning can be justified for the following reasons:
 計画は、以下のような理由で正当化される。
● It provides an opportunity to be proactive in decision-making rather than constantly reacting to pressures and demands.
● しきりに圧力と需要に反応するよりも、先を見越して意思決定する機会をもたらす。
● It enables priorities to be set.
● 用意に優先順位をつけられる。
● It identifies where resources can be directed to have the greatest impact.
● 資源が最も大きな影響に直結する場所を同定できる。

 Various planning models have been proposed to act as a guide to the different steps in the planning process.
 さまざまな計画模型が、計画過程におけるさまざまな段階への案内として、提案されている。
The rational planning model (see Fig. 21.1) provides a basic guide to the process (McCarthy 1982), and involves the following steps:
合理的計画模型 (Fig. 21.1参照) は、過程の基本的案内となる (McCarthy 1982) 。以下の段階からなる。
1. Assessment of need: identification of the oral health problems and concerns of the population .
1. ニーズの評価: 集団における口腔健康の課題problemsと懸念の同定。
2. Identifying priorities: agreeing the target areas for action.
2. 優先順位の同定: 活動するための標的領域を合意する。
3. Developing aims and objectives: aim is the overall goal to be achieved, whereas the objectives are the steps needed to reach the aim.
3. 目的と目標の展開: 目的は達成すべき全体の着点であり、目標は目的を達するために必要な段階である。
4. Assessing resources: identifying the range of resources available to facilitate implementation of the plan; for example, personnel, materials, and equipment.
4. 資源の評価: 計画の実行の促進する、利用できるさまざまな資源を同定する。例えば、人員、材料、設備。
5. Implementation: turning the plans into action.
5. 実行: 計画を活動に移す。
6. Evaluation: measuring the changes resulting from the plan.
6. 評価: 計画のもたらした変化を評価する。

Options
選択肢
Identification of need
ニーズの同定
Decisions of policy
政策決定
Evaluation
評価
Available resources
利用できる資源
Implementation
実行
Fig. 21.1 Rational planning model. (Reproduced from McCarthy 1982 with permission from the King’s Fund. See permissions.)
Fig. 21.1 合理的計画模型。 (Reproduced from McCarthy 1982 with permission from the King’s Fund. See permissions.)

 In reality planning is never straightforward.
 実際には、計画は決してまっすぐにはいかない。
Information is often limited, there are pressures to focus on particular issues, and options may be restricted by a lack of resources.
情報はしばしば限られており、特段の課題に焦点を絞るという圧力がある。また選択肢は資源の欠乏により制限される。
Often the potential for change is limited.
しばしば変化の可能性は限られている。
A rational plan is therefore uncommon.
それゆえ合理案は珍しい。
Instead an incremental approach to planning is how decisions are made.
代わりに付加的計画手法が、意思決定の方法である。
This involves making small decisions based upon circumstances rather than grand plans for the future (McCarthey 1982).
これは、将来ではなく、環境に基づく小さな意思決定を含む (McCarthey 1982) 。

P303

 In dentistry different models of, or approaches to, planning apply across the different service sectors.
 歯科ではさまざまな計画模型や計画手法が、さまざまな医療部門を横断して適用される。
Within the Community and Hospital Dental Services the rational planning model is used to a certain extent.
地域歯科医療CDSと病院歯科医療HDSでは、合理的計画模型は、一部の範囲で利用される。
In the General Dental Service the dental practitioners need to plan how best to provide a good level of dental care, and make a reasonable income.
一般歯科医療GDSでは、歯科臨床家は、優れた水準の歯科治療を提供する最良の方法を計画し、相応な収入を得る必要がある。
Rational planning is therefore essential.
それゆえ、合理的計画は、不可欠である。
You have to know what the dental problems are in the area where you practice, the attitudes, beliefs, and economic factors affecting demand, and the approaches your practice will adopt to best cope with the problems.
歯科医師は、自身の診療する領域における歯科の課題が何か、そして需要に影響する態度、考え、経済的因子、自身の診療がそれらの課題をうまく扱うのに採択すべき手法を知らなければならない。

INFORMATION REQUIREMENTS FOR PLANNING
計画に必要な情報

Access to a range of information is required (see Fig. 21.2) before informed planning decisions can be made.
情報に基づく計画決定には、さまざまな情報の入手が要求される (see Fig. 21.2) 。

Scio-demographic population profile
社会人口統計学的な母集団の特徴

Age
年齢
Ethnicity
民族性
Social class
社会階層
Population mobility
母集団の社会的流動性
Disease levels
疾病水準

Epidemiological data
疫学的資料
Range of conditions
一連の疾病
Severity of disease
疾病の重症度
Disease distribution
疾病の分布
Trends in disease
疾病の傾向
Information needs for planning
計画に必要な情報
Existing service provision
現存する医療提供

Availability of services
医療の利用可能性
Range of treatments available
一連の利用できる治療
Costs of care
治療費
Location of services
医療の配置
Access to services
医療の入手性
Effectiveness of interventions
介入の効果
Public concerns
公衆の関心事

Population priorities
母集団の優先順位
Views of health services
医療の観点
Demands on health services
医療の需要
Fig. 21.2 Basic information used in health planning.
Fig. 21.2 健康計画に利用される基本情報

DISCUSSION POINTS
Before setting up a new dental practice what types of information would a general dental practitioner require?
新たなる歯科診療の設定の前に、一般歯科臨床家にはどのような種類の情報が要求されるか?
Where would this information be available?
その情報はどこで利用できるか?

Box 21.1 Local oral health planning example
Box 21.1 現地の口腔健康計画の例

The following is based on a actual example in an English town and provides a ‘real life’ situation in which planning decisions and processes were implemented.
以下はEnglishの町における実例に基づいており、計画決定と過程の実施の ‘実生活’ の状況をもたらす。

 Elements of the plan have been altered to make points for illustration.
 挿絵のために、計画の要素は変更されている。

Needs assessment
ニーズの評価

The routine epidemiological survey of 5-year-old children was used to map the disease level across the town.
町を横断する疾病水準の地図を書くため、5歳児の決まりきった疫学的調査が利用された。

Description of population
母集団の記述

The town had a population of around 100 000 people.
町の人口は10万人であった。
Due to the closure of various industries in previous years, unemployment was above the national average.
前年のさまざまな産業の撤廃のため、失業は全国平均を上回っていた。

 An area of the town was inhabited almost entirely by people of Bangladeshi origin.
 町のある居住区は、ほとんど完全にBangladeshi由来の人々であった。
The majority of the adults in this area were first generation and many of the women did not speak any English.
この地域の成人の大部分は、第一世代であり、女性の多くはEnglishを話せない。
This community was within easy walking distance of the town centre, supermarket, and general dental practitioners.
この地域は町の中心、巨大市場、一般歯科開業医まで、たやすく歩いていける距離にある。
However, the religion of this community was Islam and although the mothers took the children to school they were not permitted to leave the house for other reasons.
しかし、この地域の宗教はIslam回教であり母親は小児を学校に連れて行くが、他の理由で家を離れることは許されてはいない。

 There was a large housing estate on the periphery of the town where unemployment was very high, and it was recognized as one of the most deprived areas within the region.
 町の周囲には失業者の多い巨大団地があり、その地域では最も貧しい地域のひとつとして認識されていた。
There were also some areas of commuter-belt housing which were relatively advantaged.
ある地域は比較的有利な、通勤地区住宅であった。

 The entire population received fluoridated water.
 全母集団はフッ化添加水道水を利用していた。

Resource assessment
資源の評価

The distribution of general dental practitioners was mapped on top of the disease levels, as was the current development of Community Dental Service staff.
地域歯科医療人員の現在の展開として、疾病水準の地図の上に一般歯科開業医の分布が描かれた。
At the start of the process there were no problems for adults in accessing general dental practitioners as all were accepting new adult patients.
この過程の始めに、全てが新たなる成人患者を容認する、一般歯科開業医を評価し、成人に課題はなかった。

Defining the problems
課題の定義

There was a very high level of decay, untreated, among the children of Bangladeshi origin.
Bangladeshi由来の小児の間には、高度な水準の未処置齲蝕があった。
Uptake of services in this community was low.
この地域における医療の理解は低かった。
There was a similar but less severe problem in the deprived housing estate.
貧しい団地には似たような、それほど酷くない課題があった。
However, the previous year’s survey had shown this estate to have very disease levels in 12-year-old children.
しかし、前年の調査は、この団地の12歳児は酷い疾病水準にある、ということを示した。
The general practitioner and the community dentist were both well accepted by the population but were both working to capacity.
一般開業医と地域歯科医師は、住民に受け入れられたが、最大収容能力にて活動することとなった。

 The CDS was in a time of financial restriction with cuts being planned every year.
 CDSは毎年、計画的な削減による、財務制限の直中であった。
Any plan had to be, at best, resource neutral.
あらゆる計画は、良くても、資源中立でなければいけなかった。
Resources available to the Community Dental Service were the three dentists working in the town and two dentists and one therapist working outside of the town.
地域歯科医療CDSの利用できる資源は、町で働く2人の歯科医師と町の外で働く1人の治療士だった。
There were two mobile dental units.
2つの移動できる歯科設備があった。

P304

ORAL HEALTH NEEDS ASSESSMENT
口腔健康の必要性の評価

Defining and assessing need is a critical element of the planning process, and many definitions of need have been proposed.
必要性の定義と評価は、計画過程における重要な要素であり、多くの定義が提案されてきている。
A very useful definition is:
以下に有用な定義を示す。

A need for medical care exists when an individual has an illness or disability for which there is an effective and acceptable treatment or cure (Matthew 1972).
医療のニーズは、個人が効果的で容認できる処置や治療のある健康障害や能力低下になった時に、存在する (Matthew 1972) 。

 Bradshaw’s (1972) taxonomy of need also provides a definition of the differing concepts of need.
 Bradshawの分類 (1972) は、さまざまなニーズの概念の定義をもたらす。
In this he defines ‘normative need’ as that which the professional or expert defines as need in a given situation.
ここで、彼は、 ‘基準となるニーズ’ は、専門家が与えられた状況において必要であると定義するニーズとして定義した。
‘Felt need’ or want is a lay person’s own assessment of his her needs.
‘自覚されたニーズ’ あるいは欲望は、素人が自身で評価するニーズである。
‘Expressed need’ or demand is felt need translated in to action, either by use of services or request for information.
‘表明されたニーズ’ あるいは需要は、医療の利用や情報の要求といった活動に形の変わったニーズである。
‘Comparative need’ is assessed by comparing the health needs of similar groups of people.
‘相対的なニーズ’ は、似た集団の健康のニーズと比較して評価される。

DISCUSSION POINTS
Provide an oral health example of Bradshaw’s concept of need for:
Bradsawのニーズの概念の口腔健康における例を挙げよ。
● Normative need
● 基準となるニーズ
● Felt need
● 自覚されたニーズ
● Expressed need
● 表明されたニーズ
● Comparative need
● 相対的なニーズ

 Traditionally oral health services have been planned on the basis of information collected in normative assessments of need.
 従来、口腔医療は、基準となる必要性の評価を集めた情報に基づき計画されてきた。
Professionally determined biomedical measures of disease such as DMF/dmf and Community Periodontal Index of treatment need (CPITN) indices have been extensively used to determine oral health needs.
DMF/dmfや地域歯周治療ニーズ指数CPITNといった専門家により決定される生物医学的な疾病の評価が、口腔健康の必要性の決定に広く利用されてきている。
(Chapter 5 outlines in detail the epidemiological indices used in oral health measurement.)
(口腔健康の評価に利用される疫学的指標は、Chapter 5に詳しい。)

 Assessing oral health needs solely based upon normative measures has, however, certain fundamental shortcomings:
 しかし、基準となるニーズのみに基づいて口腔健康のニーズを評価することには、以下の基本的欠点がある。
1. Normative assessments of need are not objective but rather based upon a wide range of factors with considerable inter- and intra-examiner variability.
1. 基準となるニーズの評価は、主観的ではないが、数多くの検査者間、検査者内のばらつきをともなう、さまざまな因子に基づいている。
2. Professional measures of oral disease do not provide any information on the impact of disease on an individual’s quality of life.
2. 口腔疾病の専門的評価は、疾病の個人の生活の質への影響の全ての情報をもたらすわけではない。
3. Ethically it is now considered unacceptable that need should be determined solely based upon professional judgements. With greater professional accountability and consumerism, health care decisions are now required to be more publicly agreed through a degree of consensus.
3. 専門科の判断のみに基づきニーズを決定することは、倫理的に、容認されないと考えられる。専門家の説明責任と消費者主義の拡大にともない、医療の決定には、一定の合意を介した、公の合意が要求される。
4. Normative needs have been criticized for their paradoxical approach. Ethically it is unacceptable to assess need and recommend treatment when health care resources are not always available to meet this demand.
4. 基準となるニーズは、逆説的手法により批判されている。医療資源が常にこの需要に見合うだけ利用できる訳ではない場合には、ニーズを評価し、治療を勧告することは、倫理的に容認されない。

P305

SOCIODENTAL MESUREMENTS OF ORAL HEALTH
口腔健康の社会歯科的評価

Recognition of the limitations of professionally defined need have led to the development of broader measures of health need based upon the concepts of impairment, disability, and handicap (Loacker 1988; WHO 1980).
専門的に定義される必要性の限界を認識することは、機能障害impairmentや能力的低下disability、社会的不利handicapの概念に基づく健康の必要性を、幅広く評価することの発展につながる (Loacker 1988; WHO 1980) 。
These sociodental measures of oral health encompass social, functional, and other quality of life indicators.
これらの口腔健康の社会歯科的評価は、社会的機能的その他の生活の質の指標を網羅する。

DISCUSSION POINTS
Outline the range of ways in which oral diseases may have an impact on an individual’s quality of life.
口腔疾病が個人の生活の質にもたらす影響のさまざまな方法を示せ

 Sociodental measures are defined by Locker (1989) as ‘measures of the extent to which dental and oral disorders disrupt normal social role functioning and bring about major changes in behaviour such as an inability to work or attend school, or undertake parental or household duties’.
 社会歯科的評価は、Locker (1989) により ‘通常の社会的役割の機能を分断させて、勤務や通学ができない、あるいは親の義務や家族の本分を果たせないといった大きな行動変容をもたらす、歯と口腔の不調disordersの程度の評価’ であると定義された。
A range of sociodental measures have now been developed and tested.
現在、さまざまな社会歯科的評価が、開発され試されてきている。
Table 21.1 lists several well known ones.
Table 21.1に有名な物を一覧にする。

Table 21.1 Some well known sociodental measures
Table 21.1 有名な社会歯科的評価

Socio dental measure
社会歯科的評価
Authors
命名者
Impacts
影響

Social Impacts of Dental Disease (SIDD)
歯科疾病の社会的影響
Cushing et al. 1986 Functional: e.g. eating
機能: 例えば食事
Social Interaction: e.g. communication
社会的相互作用: 例えば意思疎通
Comfort and well-being: pain and discomfort
快適さと快適な暮らし: 痛みと不快
Self image: e.g. aesthetics
自己像: 例えば美学
Dental Impact Profile (DIP)
歯科影響外形
Strauss 1988 Eating: e.g. chewing and biting; food choice
食事: 例えば咀嚼; 食品選択
Health/ well-being: e.g. feeling comfortable; appetite
健康/快適な暮らし: 例えば快適さ; 食欲
Social Relations: e.g. facial appearance; speech and breath; confidence around others
社会的関係: 例えば、顔貌; 会話と呼吸; 他人への信頼
Romance: e.g. social life; having sex appeal; kissing
恋愛: 例えば社会的生活; 魅力; 接吻
Geriatric Oral Health Index of Assessment (GOHAI)
高齢者口腔健康評価指数
Atchison and Dolan 1990 Eating limit food due to dental problems; trouble biting and chewing
食事: 歯の課題による食事制限; 咀嚼困難
Pain: used medication; sensitive to temperature
痛み: 薬の利用; 温度への敏感
Social dimension: nervous due to teeth; uncomfortable eating with people; prevented from speaking; worried about teeth; limited contacts with people
社会的側面: 歯のために神経質に; 人と食事するのが不快; 話をしたがらない; 人との接触を避ける
Oral health Impact profile (OHIP)
口腔健康影響外形
Slade and Spencer 1994 Functional limitation: e.g. difficulty chewing
機能制限: 例えば咀嚼
Physical pain: toothache
肉体的苦痛: 歯痛
Psychological discomfort: self conscious about mouth
心理的不快: 口元の自意識
Physical disability: avoiding certain foods
身体的能力低下: ある食品を避ける
Social Disability: Avoided going out due to dental problem
社会的能力低下: 歯の課題のために外出を避ける
Handicap: financial loss
社会的不利: 財政的損失
Dental Impacts on Daily Living (DIDL)
日常生活への歯の影響
Leao and Sheiham 1995 Appearance: satisfaction with look of teeth
外見: 歯の外観への満足
Comfort: bad breath
快適さ: 臭い息
Pain: toothache
痛み: 歯痛
Performance: ability to work/study
能力: 勤務/学習能力
Eating restriction: ability to chew and bite foods
食事制限: 食品の咀嚼能力

 When indicators of social and psychological impact have been compared with clinical variables, a generally weak association has been found (Sheiham and Spencer 1997).
 社会的心理的影響の指標と臨床的変量を比較すると、一般的な弱者協会が見つけられた (Sheiham and Spencer 1997) 。
To fully assess oral health needs therefore requires clinical measures as well as a selection of social and psychological indicators.
だから、口腔健康の必要性の完全な評価のためは、臨床的評価と社会的心理的指標の選択が必要である。

QUALITY OF DENTAL CARE AND CLINICAL GOVERNANCE
歯科医療の品質と臨床統治

One of the key elements in planning dental services is to ensure that the quality of care provided is of the highest quality.
歯科医療の計画において鍵となる要素の一つは、提供される医療の品質が高い品質であることが保証されることである。
In health services throughout the world efforts are being employed to examine the quality of services and identify opportunities for improvement.
医療においては、世界中で、医療の品質を調査し、改善の機会を同定するための努力がなされている。
In the UK clinical governance is a key government priority for the development of the NHS (Department of Health 1997).
UKでは、臨床統治はNHSの発展のための鍵となる政府の優先順位である (保健省1997 Department of Health 1997) 。
Clinical governance can be defined as an ongoing programme aimed at changing the culture of the whole NHS and improving the quality of its services.
臨床統治は、
NHS全体の文化を変え、医療の品質の改善を目的とした進行中の計画であると定義される。
Key components of clinical governance include:
臨床統治の鍵となる構成要素は、以下の通りである。
● Clear lines of responsibility for the quality of clinical care.
● 臨床的治療の品質の責任の明瞭な境界線。
● A comprehensive programme of activity which improves quality.
● 品質改善活動の包括的計画。
● Clear policies for managing risk.
● 危険管理の明瞭な方針。
● Procedures for all health care professionals to identify and remedy poor performance.
● 貧困な成績を同定し改善するための、全ての医療専門家のための手続き。

P308

DISCUSSION POINTS
Given the data above, what actions might be possible in order to achieve some health improvements and to solve some of the problems?
上の資料が与えられ、
医療の改善の達成といくつかの課題の解決のためにどのような活動が可能であるか?
Consider preventive strategies and alterations to treatment provision that might assist.
支援する治療設備の予防的戦略と変更を考えよ。
What political, cultural, and social problems might you encounter?
遭遇しうる政治的文化的社会的課題は何か?

The recently published Dental Strategy for England has outlined ways forward for clinical governance in dentistry (Department of Health 2000).
最近出版されたEnglandの歯科戦略Dental Strategy for Englandは、歯科における臨床統治の方法を概説している (Department of Health 2000) 。
Governments, funding organizations, and the public expect, and increasingly demand, reassurance that quality issues are being reviewed and maintained within health services.
政府、資金拠出組織、そして公衆は、医療における品質の課題が再調査され維持されることの再保証を期待し、ますます要求する。
Quality of care is and will remain a central issue for all health professionals.
治療の品質は全ての医療専門家にとって中心的課題であり続ける。
However, what do we mean by ‘quality’ , and in what ways can this be examined and improved upon?
しかし ‘品質’ は何を意味しているのか、そしてどのような方法で、調査され改善されるのか?

Definitions of quality
品質の定義

Before considering methods of improving the quality of a service, it is fundamentally important to have an agreed definition of quality.
医療の品質の改善方法を考慮する前に、品質の定義に合意することは、根本的に重要である。

DISCUSSION POINTS
Consider a transport system that is familiar to you.
精通している移動系について考えなさい。
Perhaps a metro system, bus service, or rail network.
地下鉄か、バスか、鉄道かでしょう。
What would be the features of a high-quality transport system?
優れた品質の移動系の特徴は、何か?
Consider this from three different perspectives:
3つの異なる視点から考えなさい。
● a passenger’s viewpoint:
● 乗客の視点。
● an employee of the transport system, e.g. train driver, ticket inspector;
● 移動系の被雇用者。例えば、機関士、検札係。
● a director of the management board.
● 取締役会の取締役。
Generate a list of features of quality from each of these perspectives and then compare and contrast your findings.
これらのそれぞれの視点からの品質の特徴の一覧表をつくり、自身の視点と比較、対照せよ。
Finally, check to see if your list of quality features applies to how the quality of health services would be described.
そして、品質の特徴の一覧表が医療の品質の記述のされ方に当てはまるかどうかを確認せよ。
Apart from some differences in terminology, for example, patients rather than passengers, do many of the issues apply to any service?
例えば、患者と乗客といった専門用語の違いは別にして、多くの課題は、医療に適応できるか?

 Defining quality of health care involves a range of different areas and is not an easy task.
 医療の品質の定義は、さまざまな領域を含み、易しい仕事ではない。
When clinicians are asked to propose a definition of quality they tend to concentrate very much on the technical and scientific elements of treatment.
臨床家は品質の定義の提案を求められると、治療の技術的科学的要素に重きをおく傾向がある。
These, of course, reflect the nature and focus of professional training and expertise.
もちろん、これらは、専門的訓練と専門的知識の本質と焦点を反映している。
However, from a public health perspective quality of dental care encompasses much more than the cavosurface angle in a cavity preparation, or the precision of a marginal ridge in an amalgam restoration.
しかし公衆衛生の視点からは、歯科治療の品質は、窩洞形成における窩洞面の角度やアマルガム修復における辺縁隆線の精度よりも多くのことを包含している。

P309

Defining quality of care is not the sole prerogative of clinicians; users of services and health services managers and planners also have an important contribution to make.
歯科医療の定義は臨床家の独占的な大権ではない。医療の利用者、医療管理計画者も、重要に寄与する。
Maxwell (1984) has proposed a definition of quality which has been widely accepted as reflecting the breadth and complexity of this topic.
Maxwell (1984) は、この話題の幅と複雑さを反映し、広く容認される品質の定義を提案している。

 The definition has the following components:
 この定義は以下の構成要素からなる。
1. Effectiveness: that services achieve their intended benefit.
1. 効果: 医療は意図された恩恵を達成する。
For example, that orthodontic treatment produces a long-term, sustained improvement in malocclusion.
例えば、歯科矯正治療は不正咬合の長期間の継続的な改善を実現する。
2. Access: that the service are easily available to users in terms of time, cost, distance, and ethos; for example, ensuring that different users of services such as disabled people can utilize dental care.
2. 入手性: 医療は時間、費用、距離、風潮ethosにおいて、利用者が優しく利用できる。例えば、障害者といったさまざまな医療の利用者が歯科治療を利用できることを、請け負う。
3. Socially acceptable: that services are provided to satisfy the reasonable expectations of users, providers and the community; for example, in areas where English is not the first language of many people, services should recognize this and provide information and resources in an appropriate language and format.
3. 社会的容認性: 医療は利用者、提供者、地域の適度な期待を満足させる。例えば、Englishが多くの人にとって第一言語ではない地域においては、医療はこれを理解し、適切な言語と形式で情報と資源を提供すべきである。
4. Efficiency and economy: that the services achieve maximum benefit for minimum cost; for example, by limiting wasteful use of materials and equipment.
4. 効率性と経済性: 医療は最小の費用で最大の恩恵を達成する。例えば、材料や設備の無駄な利用の抑制。
5. Relevance to need: that the service is what the users actually need; for example. That dental services provided reflect the needs of local population, such as prosthetic care for an area with a large number of older people.
5. ニーズの妥当性: 医療は利用者が実際に必要としているものである。例えば、提供される歯科医療は、高齢者の多い地域のための補綴治療といった地元住民のニーズを反映する。
6.
Equity
: that services will be fairly directed to those in need; for example, dental services should be available to all groups in society not just those with private health insurance.
6. 公平: 医療はニーズのある人々に公平に指向する。例えば、歯科医療は個人的医療保険のある人々だけではなく、社会の全ての人々が利用できるべきである。

 Another popular definition of quality was proposed by the Royal College of General Practitioners (1985) when they reviewed what would be the core features of a high-quality service provided by a general medical practitioner.
 品質のその他の有名な定義は、王立一般開業医大学 (1985) が一般医科開業医により提供された高品質な医療の核となる特徴が何であるかを再評価した際に、提案された。
This definition has more of a clinical focus and encompasses the following features:
この定義はより臨床に焦点を絞り、以下の特徴を包含している。
1. Interpersonal skills: the ability to communicate effectively with users and colleagues is an essential component of clinical practice.
1. 個人間技能: 利用者と同僚に効果的に連絡する能力は、臨床にいは欠かせない構成要素である。
2. Clinical competence: the ability to perform core clinical tasks to a sufficient standard to ensure the effective and safe delivery of appropriate care.
2. 臨床的能力: 適切な治療の効果的かつ安全な提供を保証するために十分な基準で、核となる臨床的任務を果たす能力
3. Professional values: this recognizes the importance of ethical and professional principles relevant to the delivery of health care.
3. 専門的価値: これは、医療の提供に関連した倫理的専門的原則の重要性を承認する。
These include respect for clients’ rights and autonomy, justice, beneficence, confidentiality, and privacy.
これらは、顧客の権利、自主性、公正、善行、守秘義務、秘密という面からなる。
4. Access: the ability of clients to utilize and benefit from care is a fundamental requirement.
4. 入手性: 医療を利用し、医療から恩恵を得る顧客の能力は基本となる要件である。

 Finally, Donabedian (1974) describes quality of health care as having three inter-related elements: structure, process, and outcome.
 最期にDonabedian (1974) は、医療の品質は、構造、過程、結果の3つの相関する要素からなるとした。
Structure refers to the physical elements of care such as the facilities, equipment, and premises.
構造は施設、設備、建物といった医療の物理的要素に言及する。
Process involves all the various ways in which the system deals with people using the service. This includes the clinical techniques employed, the administrative and management systems, and the appointments procedures.
過程は医療を利用する人々と関係のある制度における、さまざまな方法からなる。これは、雇用される臨床的技術、管理運営制度、予約手続きからなる。
Outcome refers to the consequences of contact with the service; in other words, what has changed as a result of using the service. For example, has the toothache stopped?
結果は医療との接触の結論に言及する。言い換えれば、医療の利用の結果、何が変化したのか? 例えば、歯痛は止まったのか?

 Whichever definition of quality is used, it is very important that it encompasses the range of potential concerns of clinicians, service users, and health service managers.
 どの品質の定義を利用しようと、最も重要なことは、臨床家、医療利用者、医療管理者のさまざまな潜在的関心事が包含されていることである。

P310

Implementing quality within dental services
歯科医療における品質の実施

Improving the quality of dental care is a challenging and time - consuming process.
歯科医療の品質を改善することは、挑戦的かつ時間のかかる過程である。
It requires clinicians to critically appraise their own performances and to share their expertise and knowledge with colleagues.
それは、臨床家に、自身の能力の批判的評価と、同僚と専門的知識と知見を共有することを要求する。
Continuing professional development, peer review, and clinical audit are all elements of clinical governance (Department of Health 2000).
継続的専門進化、同分野の専門家たちの査読、そして診療評価は、全て臨床統治の要素である (Department of Health 2000) 。

 The audit cycle provides a useful structure to follow when considering the best means of improving service performance.
 監査循環は、医療実績の向上の最良の方法を考慮するときに、後に続くものとして、有用な構造をもたらす。
Figure 21.3 provides a diagrammatic outline of the different steps in the audit cycle.
Figure 21.3 に監査循環におけるさまざまな段階の動的な概要を示す。

Identify key aspects of performance or practice for review
再評価のための能力と診療の鍵となる見地の同定
Identify auditors or quality assurance team
監察者あるいは品質評価班の同定
Specify standards and criteria to measure standards
標準と標準を評価する基準の特定
Devise a monitoring tool to measure standards
標準を評価する監視手段の考案
Collect data on current performance or practice
現在の能力と診療の正確な資料
Assess quality by comparing existing practice with agreed standards and criteria
合意された標準と基準をともなう現在の診療の比較による品質の評価
Identify changes needed to improve practice
診療を改善するために必要な変化の同定
Implement changes
変化の実施
Fig. 21.3 Quality assurance cycle. (Reproduced with permission from Ewles and Simnett 1999. See permissions.)
Fig. 21.3 品質保証循環 (Reproduced with permission from Ewles and Simnett 1999. See permissions.)

 When establishing a quality team it is essential that ground rules are agreed to promote trust, understanding, and respect.
 品質班を設置する際、信用と理解と尊敬を進展させる基本原則の合意は、欠かすことができない。
Issues such as confidentiality need to be addressed and procedures agreed.
守秘義務といった課題は、管理される必要があり、手順は合意される必要がある。
Initially it is best to focus on relatively straightforward areas for review.
はじめに再評価のための比較的簡単な領域に焦点を絞ることが最もよい。
Once confidence and expertise are developed more challenging areas of practice can be tackled.
一度、信用と専門的知識が発展すると、診療のより挑戦的な領域に取り組むことができる。

 Setting and agreeing standards of care is a critical step in the audit process.
 標準治療を設定し合意することは、監察過程において重大な段階である。
This can be a very time - consuming and difficult task, especially reaching a consensus view.
これは、とりわけ大多数の見解に至るには、とても時間のかかる困難な課題である。
Gaining access to the scientific literature and existing published professional guidelines can facilitate the task of setting clear, precise, and up-to-date standards of care.
科学的文献の入手性の獲得と現在の公開されている専門的指針は、現場の明瞭、正確、最新の標準治療の仕事を促進する。

 Probably the most problematic step in the audit cycle is developing and implementing the system of monitoring practice against agreed standards of care.
 おそらく監察循環にて最も課題のある段階は、合意された標準治療にたいする診療の監視体系の開発と実施である。
Set criteria need to be developed to measure practice performance once the quality standards are agreed.
品質標準が合意されたなら、診療能力の評価のために、設定基準の開発が必要である。
These criteria must be objective, reliable, and rigorous.
この基準は、客観的で信頼性があり、厳格でなければいけない。
When practice is compared with the set standards and found to be inadequate, appropriate action needs to be taken.
診療は設定標準と比較され、不適切であるとされたなら、適切な対処が必要である。
In most cases this may involve accessing training and support, or changing certain types of equipment or materials used.
多くの症例において、これは訓練と支援の評価、あるいは特定の種類の設備や利用される材料の変更からなる。

 Reviewing the value of the quality system is essential in ensuring that it provides real benefits to all members of the team, and most importantly, to the service that is delivered to practice users.
 品質体系の価値の再評価は、それが班の全ての人員に、とりわけ、診療の利用者に提供される医療に、確かな恩恵を提供していることの保証には欠かすことができない。
A variety of materials have been designed to help dentists review and improve quality of care (Department of Health 2001; Faculty of Dental Surgery 1991; Faculty of General Dental Practitioners 1996).
さまざまな材料が歯科医師を助け品質を改善するために設計されてきている (Department of Health 2001; Faculty of Dental Surgery 1991; Faculty of General Dental Practitioners 1996) 。

P311

CONCLUTION
結果

Within a constantly changing world, planning is an essential activity to ensure that dental care responds and develops appropriately to the new challenges presented.
絶えず変化する世界において、計画は、歯科医療がそこにある新たなる変化に反応し適切に発展することを保証するために、欠かすことができない。
Assessing need is at the core of planning.
ニーズの評価は計画の中心である。
It is critical that any needs assessment encompasses a broad definition of need.
あらゆる必要性の評価は幅広いニーズの定義を包含していることが重大である。
Sociodental measures of oral health provide a useful means of assessing the impact of oral diseases on individuals and communities.
口腔健康の社会歯科的評価は個人と地域における口腔疾病の影響の評価の有用な方法をもたらす。
Internationally, health services are striving to improve the quality of care provided.
国際的に、医療は提供される医療の質の改善に努力している。
Within dentistry clinical governance mechanisms are now being introduced which seek to review and implement improvements in the standards and quality of dental care.
現在、歯科では臨床統治の機構が導入されている。
Again it is important that any efforts to improve quality of care encompass a broad and balanced definition of quality which includes the perspectives of clinicians, service users, and health service managers.
繰り返すが、医療の質を改善する全ての努力は、臨床家と医療利用者と医療管理者の観点からなる、幅広く均衡のとれた品質の定義を包含していることが重要である。

REFERENCES

P312

FURTHER READING



314

22 Health economics

Contents

Introduction 315
When is economic evaluation appropriate? 316
Inputs 317
Outputs 318
Types of economic analysis 318
 Cost effectiveness 318
 Cost utility 319
 Cost benefit 320
 Cost minimization 320
How health economics differs from other economic evaluations of goods and services 320
Health economics in dentistry 321
References
Furthrer reading

P317

By the end of this chapter you should be able to:
● Understand the reasons why health economics are part of modern health services.
● なぜ医療経済学は現代医療の一部であるのかを、理解できる。
● Understand the main types of economic analyses.
● 経済分析の主な種類を理解できる。
● Have an overview of work done in dentistry.
● 歯科においてなされている機能を概観できる。
This chapter links with:
● Introduction to the principles of public health (Chapter 1).
● Determinants of health (Chapter 2).
● Overview of epidemiology (Chapter 5).
● Evidence-based dentistry (Chapter 7).
● Planning dental services (Chapter 21).

INTRODUCTION
導入

Health economics can be defined as:
医療経済学は以下のように定義される。

The study of the application of economic theory to health and health care.
健康と医療への経済理論の適用の研究

Why should economic theory have any relationship to health and health care?
なぜ経済理論は、健康と医療に関係があるのか?
Clinicians will often state that they make their decisions based on their clinical judgement (what is best for the patient in front of them) and that they should not be influenced by concerns over money.
臨床家はしばしば臨床的判断に基づいた決定をなし、財源への関心に影響を受けないと、述べる。
Is this view entirely valid?
この意見は妥当だろうか?

 Despite the improvements in health seen in the majority of countries, costs of health care have continued to rise above the general rate of inflation (Schieber 1987).
 多くの国に見られる健康の改善にも関わらず、医療費の上昇率は一般的インフレーションの上昇率よりも大きい。
This is due to a number of factors, such as the price of materials, personnel wages, and the use of more advanced technology.
これには、材料の価格、人員の賃金、より高度な技術の利用といった数多くの因子がある。
However, there is little evidence that the increased spending has contributed to better health (Abel-Smith 1996).
しかし、増加する出費が健康に寄与しているという科学的根拠は、ほとんどない (Abel-Smith 1996) 。
McKinlay and McKinlay 1977 demonstrated that there was little relationship between the increase in the expenditure in the United States and mortality when the effect of 11 infectious diseases had been removed (see fig. 22.1).
McKinlay and McKinlay (1977) は、11の感染性疾病の影響を除去すると、USの支出の増加と死亡率にほとんど関連がないことを示した (Fig. 22.1参照) 。
Health will not be improved just by spending more money on health care.
健康は、医療に多くの財源を費やすことによっては、改善しないのだ。

Mortality rate per 1000 population
死亡率
17.58.5Percenpage gross national product
GNPにおける割合

15.07.5

12.56.5

10.05.5
7.54.5
■□
5.0■□■□3.5
19001910192019301940195019601970
■ Total mortality
■ 総死亡率
◆ Percentage G.N.P on medical care
◆ 医療にかけたGNPの割合
□ Total mortality minus eleven infectious diseases
□ 11大感染性疾病を引いた総死亡率
Source: McKinlay and McKinlay 1977
Fig. 22.1 Age- and sex-adjusted mortality rates for the United States (1900-73) (including and excluding eleven major infectious disease) contrasted with the proportion of Gross National Product expended on medical care. (Reproduced from Locker 1989. See permissions.)
Fig. 22.1 医療に費やした国民総生産の割合と比較したUSの年齢性別調整死亡率 (1900-73) (11大感染性疾病の有無別)

 However, increased spending may not necessarily be inappropriate.
 しかし増加する支出は、必ずしも不適切ではない。
If better health resulted then society might well accept the rise in costs.
もし健康の改善が認められたなら、社会は費用の増加を受け入れるだろう。
Society does, though, seem to have problems with the growing expenditure on health care and governments have failed to increase health expenditure to meet changing needs or demands, both of which have increased, for many reasons, over the years.
しかし、社会は増大する医療費に課題を認め、政府は長年多くの理由で大きくなってきているニーズや需要に見合うように医療費を増加できていない。
For example, technological developments have led to the ability to provide more treatment that may be more expensive.
例えば、技術的発展は、より高価な治療の提供能力へとつながる。
The increase in the prevalence in chronic diseases means that more people may demand more treatment in order to alleviate their symptoms.
慢性疾病の有病割合の上昇は、多くの人々がその症状を緩和するための処置を求めることを意味する。

P318

 Health economics has been applied to answering questions about the justification for using resources.
 医療経済学は、資源利用の正当性についての疑問に答える。
A key concept is the opportunity cost of a programme, which can be described as the value of the resource when it is put to its best alternative use (Cunningham 2000).
鍵となる概念である計画の適切な費用は、最良の他の利用に投じられた場合の、資源の量として記述される (Cunningham 2000) 。
Economic analysis compares the opportunity cost with the improvement in health produced by a particular programme.
経済分析は、適切な費用とある計画により生まれた健康の改善を比較する。
Essentially a comparison is made of the alternatives and the costs and consequences of the alternatives (Lewis and Morgan 1994).
本質的に比較は代案とその費用と結果からなる (Lewis and Morgan 1994) 。

 Health economics is, therefore, about resource management — what is affordable and desirable and what is not.
 そのため、医療経済学の目的は、何が手頃で望ましく、何がそうではないのかという資源管理である。
When resources are scarce, decisions need to be made as to how best to allocate them.
資源が乏しいときは、それらを配分する最良の方法を決定する必要がある。
If resources are scarce then it is usually not possible to provide all care that is desired and some form of rationing is introduced.
もし資源が乏しいなら、通常望ましい治療すべてを提供することは不可能であり、配給といった形態が導入される。

DISCUSSION POINTS
Why might rationing be controversial within the health system?
なぜ医療において配給は賛否両論であるのか?

WHEN IS ECONOMIC EVALUATION APPROPRIATE?
経済的評価が適切であるのは、いつか?

Consider the question: ‘What is the best way of preventing dental caries?’
‘齲蝕を予防する最良の方法とは?’ という質問を考えよう。
Is it through using self-applied fluoride toothpaste or professionally applied fluoride rinses?
それは自己適用フッ化物添加歯磨剤の利用を通してであるのか、専門家によるフッ化物洗口を通してであるのか?
These are very wide questions and there are a variety of answers.
さまざまな疑問があり、さまざまな答えがある。
Does the question mean: which produces the greatest reduction in dental caries, or which is more acceptable to the public, or which is cheaper?
この質問が意味しているのは、齲蝕を最も減らす方法であるのか、集団に許容される方法であるのか、より安い方法であるのか?
There are many factors involved in answering these questions and economic evaluation should be considered as only one.
これらの質問に答えることは、多くの因子からなり、経済的評価は、その1つと考えるべきである。
Drummond et al. (1997) stated that economic evaluation should come after three questions are asked of any intervention.
Drummond et al.は
経済的評価は全ての介入に要求される3つの質問の後に来るべきである、と述べた (1997) 。
These questions are:
この質問とは
● Can the intervention work?
● 介入は機能するのか?
● Does it work in a real-life situation?
● 実生活の状況で機能するのか?
● Does it reach those whom it is meant to reach?
● 届かなければならない人に届くのか?

P319

 It can thus be seen that health economics should be closely related to evidence-based dentistry.
 それゆえ、医療経済学は科学的根拠に基づく歯科学に密接に関連しているべきである。
Once the effectiveness of an intervention has been determined, economics may help in deciding between two or more interventions.
介入の効果が評価されたなら、経済学は2つ以上の介入を決定する助けとなる。

 In order to make comparisons a considerable amount of information is needed.
 比較のために、大量の情報が必要となる。
Firstly, it is necessary to identify whether there are two alternatives that can be compared and is illustrated in Fig. 22.2.
まず比較できるFig. 22.2に示すような2つの代案があるかどうかを同定する必要がある。
Only by having as complete information as possible can a full range of analysis be undertaken.
可及的に完全な情報を有してのみ、一連の分析は始められる。
Economic analyses are concerned with two major factors.
経済分析は、2つの大きな因子に関心がある。
Drummond stated that it deals with the inputs or cost, and the outputs or consequences of actions.
Drummondは、経済分析は入力あるいは費用と、活動の結果あるいは帰結を扱うと述べた。
The second factor that is involved is an element of choice.
第2の因子は選択の要素である。
Which of the two interventions will give the best outcome?
2つの介入のどちらが、より優れた結果をもたらすのか?

CostsA

費用A
PragrammeAConsequencesA

帰結A
Choice
選択
CostsA

費用B
PragrammeBConsequencesA

帰結B
Fig. 22.2 Comparative analysis of alternative courses of action in economic evaluation. (Reproduced from Drummond et al. 1997. See permissions.)
Fig. 22.2 経済的評価における代案の経過の比較分析。 (Reproduced from Drummond et al. 1997. See permissions.)

INPUTS
入力

To undertake an evaluation the inputs or costs need to be identified.
評価を行うために、入力あるいは費用が同定される必要がある。
They are:
それらは

Direct costs Largely in the health sector, and include salaries and consumables.
直接費用 医療部門の大部分であり、給料と消耗品を含む。
In a fluoride rinse programme the costs would be of the rinse used and the health care personnel involved.
フッ化物洗口計画では、費用は利用する洗口剤とそれに伴う医療人員である。
However, it might be that the rinse was supervised by teachers in schools and then the salary costs would be incurred by another sector.
しかし、洗口は学校の教師により指導され、給料費用はほかの部門が被る。

Indirect costs Also known as production losses, these occur when someone cannot attend work while receiving therapy.
間接費用 生産損失見積もりとしても知られ、治療を受ける間に労働できないときに生じる。
Travelling time and loss of time from school are other examples.
ほかには、移動時間や学校の損失時間がある。
The indirect costs would be higher if some one had to attend a surgery for a fluoride application compared with applying the fluoride themselves at home.
家庭でのフッ化物応用と比較して、診療室でのフッ化物応用は、間接費用が大きい。

Intangible costs Include pain and suffering, and are difficult to measure.
無形費用 痛みや苦痛を含む、評価の難しい費用。
Sociodental indicators have been developed as a way of trying to measure the impact and cost of dental diseases (Locker 1989).
社会歯科的指標は、歯科疾病の影響と費用を評価する方法として発展してきている。
In oral diseases, where the majority of disease processes are chronic, these costs may be large.
疾病過程の大部分は慢性的である口腔疾病において、これらの費用は大きい。

P320

OUTPUTS
結果

The changes in health also need to be measured.
健康の変化も評価される必要がある。
The measures that are used depend upon the type of analysis that is being undertaken.
利用される評価は、行われる分析の種類に依存する。
Three types of unit are used and they are:
3種類の単位が利用されている。
Natural units; for example tooth surfaces saved are used in cost-effectiveness studies.
自然単位; 例えば保存された歯面は、費用効果研究に利用される。
Utility measures; for example, quality-adjusted life years are used in cost-utility studies. These are calculated by using life-years gained by an intervention weighted by the values that people place on different states of health.
効用評価; 例えば品質調整生存年数は、費用効用研究に利用される。これは、さまざまな健康状態にある人々の有用性により重み付けされた介入により得られた生存年数を利用して計算される。
Monetary units are used in cost-benefit analyses.
財政的単位は、費用便益分析に利用される。

TYPES OF ECONOMIC ANALYSIS
経済的分析の種類

The types of analysis are summarized in Fig. 22.3 by Drummond et al., 1997.
Fig. 22.3にDrummond et al. (1997) による分析の種類を示す。


Type of Study
研究の種類
Measurement/valuation of costs in both alternatives
評価/2つの費用の評価
Identification of consequences
帰結の同定
Measurement/valuation of consequences
評価/帰結の評価

Cost-minimization analysis
費用最小分析
Dollars
ドル
Identical in all relevant respects
すべての関連事項は同質である
None
ない
Cost-effectiveness analysis
費用効果分析
Dollars
ドル
Single effect of interest, common to both alternatives, but achieved to different degrees
代案と共通の、しかしさまざまな程度に獲得される、興味ある単一の影響
Natural units (e.g. life-years gained, disability-days saved, points of blood pressure reduction, etc.)
自然単位 (例えば生存年数の上昇、障害日数の短縮、血圧の低下など)
Cost-utility analysis
費用効用分析
Dollars
ドル
Single or multiple effects, not necessarily common to both alternatives
単独あるいは複数の影響。必ずしも両方が必要ではない。
Healthy years or (more often) quality-adjusted life-years.
健康年数あるいは (しばしば) 品質調整生存年数
Cost-benefit analysis
費用便益分析
Dollars
ドル
Single or multiple effects, not necessarily common to both alternatives
単独あるいは複数の影響。必ずしも両方が必要ではない。
Dollars
ドル

Fig. 22.3 Measurement of cost and consequences in economic evaluation. (Reproduced from Drummond et al. See permissions.)
Fig. 22.3 経済的評価による結果と帰結の評価。 (Reproduced from Drummond et al. See permissions.)

Cost effectiveness
費用効果

Cost effectiveness analysis can be used to compare any intervention with any other intervention, provided the same outcome measure is used.
費用効果分析は、ある介入と、同じ結果評価がもたらされるほかの介入とを比較するために利用される。
In dentistry it would be a very appropriate methodology to use when comparing different types of preventive treatments.
歯科において、さまざまな種類の予防処置を比較するときに適切な方法である。
The unit of measurement would be tooth surfaces saved per year.
評価の単位は、一年に保存された歯面である。
Thus it is possible to compare different types of intervention, for example fissure sealants with fluoridated toothpaste, where the outcome (here number of tooth surfaces) can be measured in the same unit.
そのため、例えばフッ化物配合歯磨剤を利用した裂溝填塞といった、さまざまな介入が比較され、結果 (歯面の数) は同じ単位で評価される。
The level of effectiveness is different as are the costs, but a cost per unit saved can be calculated and comparison can therefore be made.
効果の水準は費用により異なるが、保存された単位当たりの費用が算出され、比較がなされる。
In this case an attempt is made to express all the outcomes in a monetary unit.
この例では、企ては、貨幣単位のすべての結果を表現する。

P321

 However, it can be difficult to express, for example, the number off days lost from work as a financial amount.
 しかし、例えば休職の日数を貨幣の量として表現することは難しい。
Sometimes it is appropriate to do this, and it can then lead to a ratio of costs to benefits, and thus disparate results or multiple outcome measures can be combined.
ときどきこれは適切であり、費用便益比を導きうる。そして本質的にことなる結果や複数の結果の評価は組み合わせされる。
This type of analysis means that all types of benefit are expressed in monetary units.
この種の分析は、すべての恩恵は貨幣単位で表現できる、ということを意味している。
The question needs to be posed, however, as to whether or not it is reasonable to express some benefits, for example reduction in pain, as a monetary value.
しかし、ある恩恵、例えば痛みの緩和は貨幣価値として表現するのに適当であるのか否かという質問は提起されるべきである。
This has led to the development of cost utility analysis.
これは費用効用分析の発展へとつながった。

Cost utility
費用効用

To overcome the concerns of expressing all benefits in terms of money an alternative measure is used and that is the concept of utility.
貨幣にてすべての恩恵を表現することへの懸念を克服するために、代案評価が利用される。それは効用という概念である。
Utility means the preferences people or society have for a set of health outcomes.
効用は、人々や社会における健康のアウトカムの優先傾向である。
Different people value different health states in different ways.
さまざまな人々は、さまざまな方法で、さまざまな健康状態を評価する。
Imagine the situation people where two people suffer from lingual anaethesia following the removal of a lower third molar.
下顎第三大臼歯の抜去前の舌側麻酔を受ける2人がいる状況を想像せよ。
One person is a tea taster while the other is a nurse.
一方は紅茶鑑定人であり、他方は看護師である。[tea tasterなんてお国柄ですなぁ]
The impact upon the life of the tea taster is going to be significant in terms of her ability to function at work.
紅茶鑑定人の人生への影響は、彼女の労働における能力の点から、重大である。
She is therefore going to rate the effect of the treatment markedly worse on a scale of 0 (dead) to 1 (perfect health) than the nurse as it will interfere with her work far more.
そのため彼女は、看護師よりも、その影響は労働を妨げるとして、0 (死亡) から1 (完全体) の等級において、治療の影響を際立って悪く評価する。
Utility analysis allows for a quality of life measure to be incorporated as well as the costs and outcomes in different programmes.
効用分析は、さまざまな計画における費用と結果も、組み込まれるべき生活の質の評価も考慮に入れる。
The usual outcome measure in which all of these values are expressed is quality-adjusted life years.
これらの価値のすべてが表現される通例の結果評価は、品質調整生存年数である。
Some work has also been done using the measure quality-adjusted tooth years.
いくつかの研究は品質調整歯の年数の評価に利用する。
The outcomes of this type of analysis are usually expressed as cost per life year gained.
この種の分析の結果は、たいてい得られた生存年数あたりの費用として表現される。

Cost benefit
費用便益

Sometimes it is desirable to compare interventions with more than one outcome, or where it is not possible to express the outcome in the same unit.
ときどき、1つ以上の結果のある介入の比較が望ましいことや、同じ単位で結果を表現できないことがある。
For example, it may be considered desirable to compare the cost per surface saved and the reduction in the amount of toothache for both interventions.
例えば、2つの介入における、保存された歯面あたりの費用と歯痛の量の減少を比較することは、望ましいと考えられる。
There are now four measures which need to be looked at.
いまや4つの注目される必要のある評価がある。
If one intervention is not clearly in the lead then it is difficult to compare the two interventions and it may be desirable to combine the measures into one overall benefit.
もしある介入が明らかに優勢ではないなら、2つの介入を比較することは困難であり、評価を1つの総合的恩恵に合成することが望ましい。

Cost minimization
費用最小化

In health economics the term cost minimization has a specific meaning, but it also has another meaning in everyday use.
医療経済学では、費用最小化という用語は、特別な意味を持っているが、それはまた日常においてはほかの意味を持っている。
It is important to understand which meaning is implied.
どちらを意味しているのかを理解することが重要である。
Economic cost-minimization analyses are a specific type of cost-effectiveness study.
経済的費用最小化分析は、費用効果研究の特異な種類である。
The outcomes of the programmes being compared are tested through controlled clinical trials, ideally running concurrently.
比較される計画の結果は、理想的に一斉に行われる比較臨床試験を通して、試験される。
If the clinical outcomes of the interventions are the same then only the costs need to be compared.
もし介入の臨床的結果が等しいなら、費用だけが比較される必要がある。
The intervention with the lowest costs would be selected, but these analyses are rare as the outcomes between programmes are rarely identical.
最も費用の低い介入が選択されるが、計画間の結果はめったに全く同じとはならないため、これらの分析はまれである。

 The common use of the term refers to reductions in expenditure.
 この用語の共用は、支出の減少に言及する。
For example, a hospital that needs to balance its budget may refer to the closure of a ward or the alteration of services as ‘cost minimization’.
例えば経費の均衡を保たせる必要のある病院は、病棟の閉鎖や医療の修正を ‘費用最小化’ として言及する。
This is not an economic analysis.
これは経済分析ではない。

HOW HEALTH ECONOMICS DIFFERS FROM OTHER ECONOMIC EVALUATIONS OF GOODS AND SERVICES
商品と事業の経済的評価と医療経済学はどのように違うのか

In economic theory the consumer has a central position in the evaluation of goods and services.
経済理論では消費者は、商品と事業の評価の中心的位置にある。
It is not possible to trade health but it is possible to buy and sell health services (McGuire et al. 1988).
健康を交換することはできないが、医療の売買は可能である (McGuire et al. 1988) 。
Economic evaluation of health are differs from other economic evaluations of goods and services in four key aspects (Cunningham 2000; McGuire et al. 1988; Mooney 1992) :
医療の経済的評価は、ほかの商品と事業の経済的評価とは4つの側面からことなる (Cunningham 2000; McGuire et al. 1988; Mooney 1992) 。
1. There is an assumption that a consumer makes a choice after receiving information. However, consumers are not always able to collect or process information in relation to health care.
1. 消費者は情報を受け取れば選択できるという仮定がある。しかし、消費者は常に医療に関連した情報を収集、処理できるわけではない。
2. The person providing the information is usually the supplier of the health care. This does not happen in other fields.
2. 情報を提供する人は、通常、医療の提供者である。これは他の分野では生じない。
3. There is an assumption that once health care is consumed benefits in terms of improvements in health status will occur.
3. 医療は消費されると、健康状態の改善という恩恵が生じる、という仮定がある。
4. It is assumed that health is the only outcome of value for consumers. Consumers do not voluntarily engage in consuming health care. However, it has been argued that this may not be the case for dentistry (Cunningham 2000).
4. 健康は消費者にとって価値の結果のみであるという仮定がある。消費者は、医療の消費において自発的には関与しない。しかし、これは歯科ではあてはまらないと主張されている (Cunningham 2000) 。

P323

HEALTH ECONOMICS IN DENTISTRY
歯科における医療経済学

One of the major problems in dentistry is taking the results of a clinical trial and trying to turn that into a lifetime benefit from an intervention.
歯科における大きな課題の一つは、臨床試験の結果の解釈と、それを介入から人生への恩恵へしようと試みることである。
For example, if it is known that using fluoridated toothpaste will reduce carious surfaces by of 0.8 surfaces per year in children aged 12 to 15, what will be the benefits over the next 15years compared with restoring these surfaces?
例えばフッ化物配合歯磨剤が齲蝕歯面を、12から15歳児で1年あたり0.8歯面減少させるなら、これからの15年にこれらの歯面を修復するのと比較してどれほどの恩恵であるのか。

DISCUSSION POINTS
Discuss the example in the previous paragraph.
前段落の例を論じなさい。
Start by making a list of inputs and outputs as described above, and then try to make a list of the factors which would be included.
上に示したように入力と出力の一覧表を作るところから始めて、含まれる因子の一覧表を作ることを試みなさい。

 Some of the problems with extending this example beyond the 3 years would include taking account of factors such as the changes in caries incidence over this time, the failure rate of restorations, and the value people place on restored surfaces compared with sound surfaces.
 この例を3年を越えて広げた課題のいくつかは、今回の齲蝕発生率の変化、修復の失敗率、そして健全歯面と比較した修復歯面のある価値ある人々の場所といった因子の説明の解釈からなる。
Many of these factors are just not known.
これらの因子の多くは、よくわかっていない。
There is evidence both on how long restorations last in clinical trials and how frequently they are replaced in real-life situations (Chadwick et al. 1999), but these two figures are very different.
臨床試験において修復物がどれほど長もちするのか、そして人生においてどれほどの頻度で再修復されるのかの両方の科学的根拠はある (Chadwick et al. 1999) が、これら2つの数字は大きく異なる。
When this happens it is sensible to repeat the analyses using different estimates of inputs;
これが生じると、ことなる入力の評価を利用して分析を繰り返すことが、理にかなっている。
This is known as undertaking sensitivity analyses.
これは感度分析の保証として知られる。
The likelihood of the accuracy of these estimates depends upon the validity of the data, which in some cases may be as little as an educated guess!
これらの評価の正確さの尤度は、資料の妥当性に依存しており、経験に基づく推測と大して差がないこともある。
These factors need to be acknowledged in the reporting of the results.
これらの因子は結果の報告において認知される必要がある。
Particularly in an example where you are trying to predict the life-long benefit of a preventive example, the results will become more speculative the further from the clinical trial results you move.
とりわけ、予防の生涯の恩恵を予測しようという例においては、結果は臨床試験の結果よりも、推論的になる。

CONCLUSION
結論

Health economics can be a useful tool to help assess the value of different interventions.
医療経済学はさまざまな介入の価値を評価する助けとなる有用な助けである。
In dentistry the number of robust studies using these techniques is relatively small and generally limited to preventive techniques.
歯科では、この技術を利用した頑丈な研究の数は比較的少なく、一般に予防技術には限界がある。
As with many tools, health economics is limited by the quality of the data available to put into the analyses.
多くの助けと同様、医療経済学は分析に利用できる資料の品質に制限される。
Health economics cannot provide a complete answer as to which intervention to use but can provide very useful data which will inform a decision.
医療経済学は、どの介入を利用すべきなのかには、完全な答えをもたらすことはできないが、決定に情報をあたえる有用な資料をもたらす。

P234

REFERENCES

Abel-Smith, B. (1996). The escalation of health care costs: howdid weget there? Health Care Reform. The will to change. Paris, OECD, 17-30.
Chadwick, B., Dummer, P. Dunstan, F., et al. (1999). Asystematic review of the longevity of dental restorations. York, NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York.
Cunningham, S. J. (2000). Eoconomic Evaluation of health care-is it importnat to us? British Dental Journal, 188, 250-6.

FURTHER READING

Drummond, M., Stoddart, G. O’ Brien, B., et al. (1997). Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford, Oxford University Press.
Monney, G. (1992). Economics, medicine and health care. London, Harvester Wheatsheaf.

P323

23 Problems with health services

Contents

Introduction 325
Common problems with health care delivery 325
Access problems 327
 Availability of services 327
 Accessibility of services 328
 Affordability of services 328
 Acceptability of services 329
 Accommodation 329
Towards a new conceptualization of access 329
Appropriate service use 330
Disadvantaged groups 332
Inequality 332
Quality of care and evidence-based dentistry 335
Ethics 336
Conclusions 336
References 337

P325

By the end of this chapter you should be able to:
● Describe the common problems with health care delivery.
● 医療提供に共通する課題を示せる。
● Define the term ‘access to care’ / ‘barriers to care’.
● ‘治療の入手性’ / ‘治療の障壁’ を定義できる。
● Briefly outline how the carriers to care might be overcome for disadvantaged groups.
● 治療の障壁は不利な集団にどのように克服されるかを、短く示せる。
● Define the term inequality and its relationship to the receipt of care and experience of poor health.
● 格差を定義できる。治療の領収書と貧しい健康の経験の関係を定義できる。
This chapter links with:
● Introduction to the principles of public health (Chapter 1).
● Evidence-based dentistry (Chapte7).
● The structure of the NHS in the NK (Chapter 18).
● The structure of dental services in the UK (Chapter 19).
● Planning health services (Chapter 21).

INTRODUCTION
導入

Earlier chapters have highlighted the influence the medical model of health has had on both the philosophy of health care and structures devised to deliver health care.
以前の章では、健康の医学模型が、医療哲学と医療提供立案構造の両方に影響をもたらすことを強調した。
The overriding influences of the medical model are the downstream focus on treatment of disease and the communication gap caused by differing concepts of health held by lay people and health professional.
医学模型の決定的な影響は、疾病の治療における川下への合焦と素人と医療専門家による健康の概念の違いによる意思疎通の断絶である。
Plamping (1988) has summarized the problems of health care delivery (Box 23.1) at the macro level, that is, at the level of structures and policy.
Plampling (1988) は、構造と政策という巨視的水準における医療提供の課題をまとめた (Box 23.1)。

Box 23.1 Common problems with health care delivery
Box 23.1 医療提供に伴う共通の課題

● Insufficient resources.
● 不十分な資源
● Insufficient emphasis on prevention and public health.
● 予防と公衆衛生の不十分な強調
● Unclear goals.
● 不明瞭な目的
● Inadequate organization and management.
● 不適切な組織と管理
 Poor planning.
 貧しい計画
 Administration not unified.
 統合されていない統治
 Little emphasis on evaluation.
 評価の軽視
● Inequality of distribution of services regionally.
● 地域的な医療の分布の格差
● Failure in manpower planning and use of ancillary workers.
● 人員計画と補助労働者の利用の不備
● Inequitable access for people in certain localities and those with disabilities, and for older and socially disadvantaged people.
● 特定の地域、障害のある人、高齢者、社会的に不利な人々にとって不公平な入手性
● Method of payment of dentists does not promote high professional standards.
● 歯科医師の支払い方法は、高い専門的標準を促進しない
● Lack of public accountability and public involvement.
● 公に体する説明責任と公衆の関与の欠如
● Dental training is not oriented to health service goals (attachment to a medical rather than a social model of health.
● 歯科訓練は医療の目的を指向していない (健康の社会模型ではなく医学模型に結合)
● Dental research is not sufficiently oriented to health care needs and prevention.
● 医療の必要性と予防を指向した歯科研究は、不十分
● Unclear strategies for implementing policies.
● 政策実行のための不明瞭な戦略
● Access problems.
● 入手性の課題

(Plamping 1988)

DISCUSSION POINTS
Look at the problems identified in Box 23.1.
Box 23.1に同定された課題を見よ。
Think of examples of each ‘problem’ you have heard about or experienced personally.
個人的に聞いたか経験した、それぞれの課題の例を考えよ。

Chapter 18 has described some of the specific problems with health care in the UK.
Chapter 18は、UKにおける医療に特有な課題のいくつかを示している。
In this chapter we shall also look at some of the problems with health services at the level of the user and the provider of health care.
本章では、医療の利用者と提供者の水準における、いくつかの医療の課題を示す。

COMMON PROBLEMS WITH HEALTH CARE DELIVERY
医療提供にともなう共通の課題

Chapter 1 discussed the limitations of the medical model of health.
Chapter 1は健康の医療模型の限界を議論した。
The legacy has been treatment-focused services dominated by health professionals.
その遺産は、医療専門家により支配される治療に焦点を絞った医療である.
Resources are spent on high technology medicine and hospitals, while programmes to prevent disease are poorly supported and resourced.
資源は高度先端医学と病院に費やされ、対称的に疾病予防計画への支援、資金援助は乏しい。
There is an expectation of a magic bullet for every health problem, yet most chronic diseases have no cure.
あらゆる疾病の特効薬への期待があるが、慢性疾病のほとんどは治らない。
People learn to adapt and cope with their illness.
人々は、病気に適応しうまくこなすことを学習する。
While treatment of disease is an important part of health care, it should be linked to an appropriate mix of care (teaching and supporting people to cope with chronic illness and disability), cure, and prevention.
疾病の治療は医療の重要な部分であるが、それは看護、治療、予防の適切な構成と関連すべきである。

P328

 Health care consumes huge amounts of resources.
 医療は膨大な量の資源を消費する。
The dominance of the medical model and the race to build large hospitals and find ever better medicines and better technology blinded people to the important question ‘Are people healthier as a result of this spending on health care?’
医療模型の優勢と大病院建造競争、よりよい医学や優れた技術の発見は、人々に重要な疑問を見えなくする。 ‘医療への支出の結果、人々はより健康になるのだろうか?’
It would appear not to be the case.
それは真実ではないように思われる。
Consider the work of McKeown and Cochrane, and the findings of the Black report, discussed in Chapter 1.
以前のChapter 1で論じたMcKeownとCochraneの研究、ブラック・レポートの発見を考慮せよ。
Deciding whether health has improved is complex.
医療が改善しているかどうかの判断は、難しい。
First, health has to be defined; secondly, there is a need to choose an indicator of health status which will allow the measurement of change; and thirdly, any change in health status needs to be linked to an antecedent health care intervention within very strict limiting criteria.
第一に、健康が定義される必要がある。第二に、変化の評価を念頭に置いた、健康状況の指標を選択する必要がある。第三に、あらゆる健康状況の変化は、きわめて厳格に制限された基準内で先立つ医療介入に関連がある必要がある。
The evidence from the Black report and the more recent Acheson Report (1998) suggests that despite all the money spelt on health care in the UK huge health inequality still exists.
ブラック・レポートと最近のAcheson報告 (1998) による科学的根拠は、UKにおける医療へ費やされた金額にも関わらず、いまだ巨大な健康格差が存在していることを示唆している。

P329

 A big problem with much health care delivery is that programmes do not define the health goals that need to be achieved by the programme.
 医療提供における大きな課題は、計画は、計画により達成される必要のある健康の目的を定義していない、ということである。
Put simply, If we don’t know where we want to be, how do we know when we get there?
単純にいこう。もし我々が何を望んでいるのかを知らなければ、どのようにしてその望んでいるものは得られるだろうか?
The health goals for a programme should be specific, measurable, appropriate, realistic, time-related, and important (SMARTI).
健康計画の目的は、明確、評価可能、適切、現実的、時間関連、重要 (SMARTI) である。
They should also be challenging so there is an incentive for health care providers and users to change.
それらは挑戦的であるべきであり、挑戦する医療提供者と利用者にとって刺激となる。

 Despite ever-increasing spending on health care, it will never be possible to satisfy every health care need and want.
 これまで増加してきている医療への支出にも関わらず、あらゆる医療のニーズと要求を満足させることは、不可能である。
For example, it is recognized that urban areas are often better provided for than rural areas, hospital-based health care consumes more resources than community-based services, and people living in deprived communities with greater health need have less doctors and dentists than richer areas with less health care need (Tudor Hart 1971).
例えばしばしば都会の地域は地方の地域よりもよく提供され、病院に基づく医療は地域に基づく医療よりも多くの資源を消費し、より多くの医療を必要とする貧しい地域社会に生きる人々は、あまり医療を必要としない富裕地域よりも医師、歯科医師に恵まれない、ということが認知されている (Tudor Hart 1971) 。
Uncomfortable choices and rationing has to take place in allocating health care resources, and ideally should be based on the greatest health need rather than who have the loudest voices.
医療資源の割当には、不愉快な選択と配給が行われなければならず、理想的には誰が大きな声を有しているのかではなく、医療のニーズの大きさに基づいているべきである。

 The dominance of the medical model has meant that the users of health care (the patients) are often seen by professionals as passive recipients.
 医学模型の優位性は、医療の利用者(患者)は専門家により受動的受益者として見られていることを、意味する。
Yet the consumers pay for every part of the health service, including the training of health professionals.
しかし消費者は、医療専門家の訓練を含めた、医療のあらゆる部分に支払いをしている。
Lack of accountability and poor communication between provider and consumer of health care is one of the biggest issues in health care delivery.
医療の提供者と消費者の間における説明責任と意思疎通の欠如は、医療提供における最も大きな課題の1つである。
People frequently complain that they feel rushed in the surgery, their treatment is poorly explained, and their concerns are not adequately dealt with.
人々はしばしば、手術が大急ぎであるように感じ、治療は説明に乏しく、それらの関心が適切に扱われていない、と不平を言う。

ACCESS PROBLEMS
入手性の課題

Access to health care is a complex issue, which can have two aspects.
医療の入手性は2つの側面から、複雑な課題である。
The first aspect relates to the factors which influence whether a person will make contact with health services.
第一の側面は、ある人が医療に接触しようとするかどうかに影響する因子である。
These are factors which have sociological and psychological explanations, and examples include how culture can affect a person’s response to symptoms and use of services and also how people’s beliefs, attitudes, expectations, and definitions of sickness can affect service use.
これらは社会学的、心理学的意味を有する因子であり、例として文化は、人の症状への反応と医療の利用にどのように影響を及ぼすのか、そして人々の信念、態度、期待、病人の定義はどのように医療の利用に影響を及ぼすのか、がある。
The second aspect of access relates to the fit between the health care service and the clients, assuming the latter have overcome cultural and psychological issues and have decided to use health care.
入手性の第二の側面は医療と来談者の適合に関連しており、来談者は、文化的心理的課題を克服し医療の利用を決意すると、仮定している。
Penchansky and Thomas (1981) considered the problems of health services use under five headings (see Box 23.2).
Penchansky and Thomas (1981) は5つの表題で医療の利用の課題を検討した。
They use the term ‘access’ problems to describe the difficulties experienced with service use.
彼らは、医療の利用にともなう困難性を表現するために ‘入手性の課題’ という用語を利用している。

Box 23.2 Access problems
Box 23.2 入手性の課題

● Availability of services.
● 医療の利用可能性
● Accessibility of services.
● 医療の入手可能性
● Affordability of services.
● 医療の値頃可能性
● Acceptability of services.
● 医療の容認可能性
● Accommodation of services.
● 医療の収容設備

(Penchansky and Thomas 1981)

Availability of services
医療の利用可能性

This refers to how well distributed health services are; for example, the ratio of dentists to the population in a locality.
これは、医療がどのように分布しているかに言及する。例えば地域における歯科医師と人口の比である。
It has been well described that doctors like to set up practices in middle class areas where need for such services is small.
よく、医師は医療のニーズの低い、中流階層の地域にて開業することを好むと記述される。
Thus we have an abundance of practices in middle class areas and a small number in more deprived areas where needs are greater.
そのため、中流階層の地域には多くの診療所があり、ニーズの大きい貧困地域には診療所は少ない。
This paradox was described by Tudor-Hart as the inverse care law.
この逆説はTodur-Hartにより医療反比例の法則として表現された。
Another consequence of the perception of the availability of services is the impact on the uptake of care.
医療の利用可能性の理解のほかの帰結は、治療の理解の影響である。
If it is perceived that services are limited then demand for care becomes suppressed.
もし医療の限界に気づくなら、治療の需要は抑制される。

P330

DISCUSSION POINTS
What things are worth paying for?
どのようなものには支払いの価値があるのか?
What services are of value to you, and how do you make that judgement?
どのような医療に価値があるのか、それをどのように判断できるのか?

Accessibility of services
医療の入手可能性

The accessibility of services has two dimensions.
医療の入手可能性は2つの様相からなる。
The first is about location: how far you have to travel to the nearest dental practice.
第一は位置についてである。最も近い歯科診療所まではどれくらいの距離か。
For example, what is local transport like if you are not a car owner?
例えば車の所有者でないなら、何か交通はあるのか?
The second aspect is a spatial dimension: whether a person can physically access the premises.
第二の側面は空間的様相である。ある人が施設に物理的に近接できるのかどうか。
For example, an older person with arthritis would find climbing stairs to reach a dental surgery a significant barrier to visiting that practice.
例えば関節炎のある高齢者は、歯科へ至るための上り階段が、診療所を訪れるのに深刻な障壁であることに気づく。

Affordability of services
医療の値頃可能性

It is well known that having to pay for dental treatment can act as a barrier to people using dental services.
歯科治療への支払いが、歯科医療を利用する人々への障壁となっていることは、よく知られている。
This is true in the UK even in groups where dental treatment is subsidized by the state.
これは、UKにて歯科治療が国家により補助されている集団においてすら真実である。[Capitation registration and social deprivation in England. An inverse ‘dental’ care law? とThe impact of universal access to dental care on disparities in caries experience in children]
Of course, in addition to the direct costs of dental treatment there are some indirect costs that people include in the equation about whether ‘it is worth’ having dental treatment.
もちろん歯科治療の直接費用に加えて、人々が歯科治療に ‘価値がある’ かどうかについての方程式に含む間接費用がある。
Examples of such indirect costs are: having to take time of work, having to pay travel costs, and having to pay for child-care while at the dentist.
このような間接費用の例は、仕事の時間、通院費用、歯科にいる間の保育への支払いがある。
Some groups will suffer greater disadvantage depending on how they are paid.
集団によっては、どれほど支払うかによって、大きな不利を被る。
Low income workers are usually paid by the hour, and the cost to them of taking time off work is greater than to someone on a salary.
低所得労働者は通常、時間給であり、休業時間の費用は、固定給与の人よりも大きい。

P331

Acceptability of services
医療の容認可能性

Users and providers of health services have expectations about how services should look and be.
医療の利用者と提供者は、医療がどのようにみえるべきか、あるべきかについて期待を持っている。
These expectations are not always shared.
これらの期待は、常には共有されない。
Providers want to attract to their practice ‘patients’ who speak the language, pay on time, behave well in the waiting room, and enhance the image of the practice.
提供者は、言葉を話し、分割払いをし、待合室で行儀がよく、診療の印象をよくする診療の ‘患者’ を引きつけたい。
Users would like to be made to feel welcome in the practice and to feel information was easy to find, and they would like to be dealt with professionally but treated as an individual.
利用者は診療において歓待を感じたく、情報は探しやすいと感じたい。また専門的に処理されたいが、個人として待遇されたい。
The acceptability of patients to a practice is an important issue: a dental study of homeless people in London found that they would rather use an older shabbier dental hospital than the newly built more local dental hospital, because they perceived that older hospital was more accepting of their appearance and circumstances.
患者の診療への容認可能性は重要な課題である。Londonの宿無しの人々の歯科研究は、彼らは、新しく建てられた近所の歯科病院ではなく、古い粗末な歯科病院を利用することを示した。彼らは古い病院こそが自分の風采や環境を容認すると知覚していた。

Accommodation
収容設備

This refers to the way in which care is provided in terms of opening hours, emergency visits, late night clinics, waiting times, and ease of getting an appointment.
これは、診療時間、救急患者、夜間診療、待ち時間、予約のしやすさという点から見た、医療が提供される方法について言及する。
Many people feel that a drop-in dental service would be ideal.
多くの人々は、くつろぎ歯科医療が理想的であると感じている。
Such services are being piloted in the general medical and dental services.
そのような医療は、一般医科歯科医療にて試験されている。
 The Penchansky and Thomas framework is very useful for identifying the structural problems in the organization of health care, but it ignores the behavioural science explanation of access.
 Penchansky and Thomasの枠組みは医療組織における構造的課題の同定にきわめて有用であるが、入手性の行動科学による説明を無視している。

DISCUSSION POINTS
Imagine you are on holiday alone, backpacking.
休日に一人で荷物を持って徒歩旅行をしています。
You visit a country whose language you do not speak.
言葉の通じない国に来ています。
You fall ill with a tummy bug.
腹虫とともに病気になります。
You need to see a doctor urgently.
至急医師に会う必要があります。
What are your concerns about this?
これにどのような心配がありますか?
What information will you need?
どのような情報が必要ですか?
How and where will you get it?
どこでどのように手に入れますか?
How does all this make you feel?
これをどう思いますか?
Now return to your answers and apply the Panchansky and Thomas framework to explore the barriers you might face in this situation.
今、この状況で直面する障壁を探求するために、Panchansky and Thomasの枠組みを、適応せよ。

TOWARDS A NEW CONCEPTUALIZATION OF ACCESS
入手性の新たなる概念化に向かって

A recent review by the Department of Dental Public Health (2001) at Guys and Kings Trust, King’s College London, has highlighted the limitations of existing definitions and models of access.
King’s College LondonのGuys and Kings Trustの歯科公衆衛生部門による最近の再調査 (2001) は、入手性の定義と模型に存在する限界を強調した。
Limitations were identified as:
限界は、以下のように同定された。
● Lack of clarity.
● 明快さの欠如
● The roles of factors that operate at several stages in the process of access are considered as separate events. These events are then measured in isolation and their interlinkage and interdependence is ignored.
● 入手過程におけるさまざまな段階で機能する因子の役割は、別個の事象として考えられる。これらの事象は、孤立して評価され、相関と相互依存は無視される。
● There is an artificial split between gaining entry and using a service, so that ‘gaining entry as defined by a registration rate’ is given equal importance to actually using a service and using it appropriately.
● 医療の参加と利用の間には人工的分割があり ‘登録率で定義される参加’ は実際の医療の利用とその適切な利用に、等しい重要性が与える。

 A new approach to access has been advocated that defines access as part of a general theoretical framework.
 新たなる手法として、入手性を一般的理論構造の一部として定義することが推奨されている。
Access is related to health rather than services use.
入手性は医療の利用ではなく、健康に関連がある。
Access is defined as ‘the experience and command of socially produced resources for health, where command is the expression of a person’s experience’ (Department of Dental Public Health 2001).
入手性は ‘健康のために社会的に生産される資源の経験と、人の経験の発現である指令’ と定義される (Department of Dental Public Health 2001) 。
Command denotes the person’s capacity to command resources by demanding and using planning services, and participating in health promotion (Department of Dental Public Health 2001).
指令は、とりわけ健康づくりにおいては、人の潜在能力が、医療の需要と利用により、資源を駆使することを意味している (Department of Dental Public Health 2001) 。

Figure 23.1 provides a preliminary model of this definition.
Fig. 23.1に、この定義の予備模型を示す。
Access is the interaction of three broad groups of determinants:
入手性は決定要因の3つの広い群の相互作用である。
● the individual and group experience of resources;
● 個人と集団の資源の経験
● the operational aspects of the resources;
● 資源の作業上の側面
● the effectiveness of the particular way in which they are used.
● それらが利用される方法の臨床的効果

Experience of resources
資源の経験
Potential Need
潜在的ニーズ
Perceived Need
認知されたニーズ
Health/Qol
健康/生活の質
Availability
利用可能性
Resource Utilization
資源の利用

Status
状況

Satisfaction
満足

Operational aspects of the resources
資源の利用

Clinical effectiveness
臨床的効果
Fig. 23.1 Model of access. (Reproduced from Department of Dental Public health 2001 with permission. See permissions.)
Fig. 23.1 入手性の模型 (Reproduced from Department of Dental Public health 2001 with permission. See permissions.)

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 The interactions may occur at one or more stages in the access to the resources.
 資源への入手において、1つ以上の段階で、相互作用は生じる。
They create health needs and influence the perception of need, the availability and utilization of resources, and the outcomes of that utilization.
相互作用は、健康のニーズを作り出し、ニーズの認知、資源の利用可能性と利用、利用の結果に影響を及ぼす。

ACCESS PROBLEMS AND DENTAL CARE
入手性の課題と歯科治療

In 1985 Finch examined the reasons why people did not use dental services regularly, and she used the term ‘barriers to the receipt of dental care’.
1985年にFinchは、なぜ人々は医療を常には利用しないのかの理由を調べ ‘歯科治療の受領への障壁’ という言葉を利用した。
Her findings are reproduced in Box 23.3.
彼女の発見をBox 23.3に再現する.
The terms ‘access to care’ and ‘barriers to care’ are both used in the literature but essentially mean the same thing.
‘治療の入手性’ と ‘治療への障壁’ という言葉は、本質的には同じことを意味している。

Box 23.3 Barriers to the receipt of dental care
Box 23.3 歯科治療の需要への障壁

Two main barriers
2つの主な障壁

● Fear and cost of dental treatment.
● 歯科治療への不安と費用

Other barriers
その他の障壁

● Reception and waiting room procedures.
● 受付と待合室の手続き
● Loss of control.
● 制御不能
● [まな板の上の鯉?]
● Personality of the dentist
● 歯科医師の性格
● Clinical smell.
● 診療所の臭い
● Hearing the sounds of dental treatment.
● 歯科治療の音を聞くこと
● White coats and bright lights.
● 白衣と無影灯
● Feeling vulnerable in dental chair.
● 歯科椅子の脆弱な感じ
● Getting treated like you are a mouth.
● 患者が口のように扱われること
● Travel time, time off work.
● 移動時間、休業時間
(Finch et al. 1998)

 Patient expectations in developed countries have changed in the last 50 years.
 先進国における患者の期待は、ここ50年で変化した。
In the UK in the 1940s replacement of the natural dentition with dentures was a normal occurrence for people in their forties.
1940年代のUKでは、天然歯の義歯への交換は、40代の人々には普通に生じることだった。
Now people expect to keep their natural dentition for life.
今では、人々は生涯、天然歯を維持することを期待している。
Despite a heavily subsidized dental service in the UK, people still cite fear and cost as the two most important barriers to seeking care (Finch et al. 1988).
UKでは歯科医療は大いに助成されているにもかかわらず、人々は未だ医療の探求への最も大きな障壁として、恐れと費用を挙げる。
In 1998 lack of information and openness continued to be a common complaint about dental care in the UK, and there appeared to be a diminution of trust between dentists and patients (Centre for Dental Service Studies 1998).
1998年、情報と開放性の欠如は、UKにおける歯科治療についての共通の不満として継続しており、歯科医師と患者の間の信頼の縮小が明らかとなった (Centre for Dental Service Studies 1998) 。

APPROPRIATE SERVICE USE
適切な医療の利用

The appropriate use of health services is a complex issue.
医療の適切な利用は、複雑な課題である。
People may have very valid reasons for using services in a way that health professionals may no advise.
人々は、医療専門家が勧めない方法で、医療の利用に妥当な理由を有している。
The conflict over what is considered to be appropriate use of dental services draws us back to lay and health professional communication problems.
歯科医療の適切な利用であると考えられることの不一致は、我々を素人と医療専門家の意思疎通の課題へ引きもどす。
Because lay people have different expectations and different concepts of health, their use of health services will reflect these differences.
なぜなら素人の健康は、さまざまな期待とさまざまな概念からなるため、彼らの医療の利用は、その多様性を反映したものとなる。
Consider the issue of regular attendance at the dentist.
歯科への定期的な通院の課題を考えよ。
In the UK the accepted advice over the years has been regular attendance every 6 months.
UKにて長年許容された勧告は、6ヶ月ごとの定期通院である。
But given the decline in decay rates amongst young people, this is no longer and appropriate recommendation.
しかし若年者の齲蝕発生率は減少しており、これはもはや適切な勧告ではない。
As people become more aware of oral health issues many are choosing not to attend regularly (that is at 6-montly intervals), because they know from past experience they need very little oral health care.
人々は口腔健康の課題に気づいており、口腔医療のニーズはきわめて小さいという過去の経験から、多くの人は (6ヶ月ごとの) 定期的な通院を選択しない。
Guidance on what is regular attendance must depend on the individual, their oral health problems (if any), and their life circumstances.
定期的通院とは何かという指導は個人 (何であれ) 口腔健康の課題、生活環境に依存するべきである。

P334

DISCUSSION POINTS
What advice about regular attendance would you give to a healthy 23-year-old with a DMFT of 2 and good oral hygiene?
DMFTが2で口腔衛生の良好である健全な23歳には、どのような定期通院の勧告をなすか?
What advice about regular attendance would you give to a mother with two children under five, both of whom have decayed teeth?
齲蝕のある2人の5歳以下の子供のいる母には、どのような定期通院の勧告を?
What advice about regular attendance would you give to a 60-year-old man with a heavily restored dentition and evidence of attachment loss?
重度の修復歯と付着喪失の根拠のある60歳の男性には、どのような定期通院の勧告を?
What were the reasons for your recommendations?
その勧告の理由は?

DISADVANTAGED GROUPS
不利な集団

Many different groups in societies have difficulties in accessing dental services.
社会のさまざまな集団は、歯科医療を入手することが難しい。
Most of these groups have diverse problems which bring about disadvantage, but what they do share is a common experience of access problems.
これらの集団のほとんどは、不利を引き起こす多様な課題を抱えているが、彼らが分かち合っているのは、入手性の課題の日常的体験である。
Some disadvantaged groups are now well recognized and efforts have been made to make services more flexible to their particular needs.
いくつかの不利な集団は、よく認識されており、彼らに特有のニーズにより適応できる医療のための、努力がなされている。
Examples include people with learning difficulties, people with physical handicap, elderly people who are housebound, people living with HIV and AIDS, and people such as lone parents living in poverty.
例えば学習障害のある人、身体障害のある人、ひきこもり、HIV、AIDSの保有者、貧困で一人親の人がいる。
 The small grid in Table 23.1 examines some of the structural barriers (Penchansky and Thomas 1981) certain disadvantaged groups face in accessing dental care.
 Table 23.1 の小さな格子は, 歯科医療の入手における特定の不利な集団の直面する構造的障壁を調査したものである (Penchansky and Thomas 1981).
These are just some short examples.
これは、ごく一部の例である。
As an exercise, draw up a list of disadvantaged groups and try to describe an access problem or problems for each group.
練習として、不利な集団の一覧を作成し、それぞれの集団における入手性の課題を説明せよ。
Then attempt to think of ways in which the problems might be overcome.
そして、課題を乗り越える方法を考えようと試みよ。

Table 23.1 Structural barriers to receiving dental care
Table 23.1 歯科医療を受けるまでの構造的障壁

Disadvantage
不利
Main problem in using a health service
医療の利用における主な課題
Additional problems in using a health service
医療の利用における付加的課題
Solution to problem
課題の解決

People with learning difficulties
学習障害の人
Communication problems
意思疎通の課題
Surgery may deter clients because other patients in waiting room are fearful of them
待合室のほかの患者がおびえるため、歯科医師は受診者を拒む
Education of Dental reception staff
歯科受付人員の教育
Development of appropriate advocacy skills in carers of and with people with learning difficulties
学習生涯の人の介護人の適切な見解を主張する技能の開発
People with physical handicap
身体障害のある人
Cannot access health service because of stairs
階段により医療を入手できない
May need specialized transport to get to dental surgery
歯科受診のための特殊な移送のニーズ
Identify list of local practices that have ground-floor access; arrange for appropriate transport
地階の地域診療所の一覧表の同定; 適切な移送の配置
Elderly people who are house bond
ひきこもりの高齢者
Cannot leave the house
家を離れられない
Provide a domiciliary service
在宅医療の提供
Lone parents on low income
低所得の一人親
Cannot afford childcare
育児を避けられない
Subsidized dental care may not be well advertised
歯科医療の補助金をうまく利用できない
Identify local list of dentists who welcome children in waiting room and provide subsidized dental care
待合室で小児を歓待する歯科医師の一覧表の同定と、歯科医療の補助金の提供

INEQUALITY
格差

Inequality has been described as health differences which are avoidable, unnecessary, unjust, and unfair (Whitehead 1991).
格差は、回避可能で不必要で不公平で不公正な健康のばらつきである (Whitehead 1991) 。
Inequalities have been observed between groups in a region and between different geographic regions in the same country.
格差は、地域における集団間や同じ国のさまざまな地理な地域間で見られる。
Inequality has been described in every type of political and social system worldwide.
格差は、世界中のさまざまな種類の政治的社会的制度において記述されている。
In order to assess an inequality we must first judge the situation against the back ground or context of what is happening in society generally.
格差を評価のため、まず、社会一般に生じていることの背景と事情を対照として、状況を判断しなければいけない。
For example, while dental decay declined in the UK in all social classes between 1983 and 1993, the gap in experience of dental decay has widened between 12-15-year-olds from skilled households (who had improved most) and children form semi-skilled and unskilled households (who had improved least).
例えば1983-1993年にUKのすべての社会階層において齲蝕は減少したが(最も改善した)肉体労働階層の家庭の12-15歳児と(最も改善の鈍い)半肉体労働、非肉体労働の家庭の小児の間の齲蝕経験の格差は拡大している。
See Chapter 6 for a more detailed summary of oral health in the UK and oral health inequality.
UKにおける口腔健康の概括と口腔健康の格差はChapter 6を見よ。

P336

 Evidence suggests that disadvantaged groups have poorer survival chances and a greater experience of illness during their lifetime compared to more favoured groups.
 科学的根拠は、不利な集団は恵まれた集団と比較して、人生において生存機会に乏しく、病気の経験が多いことを、示唆している。
 So, what is the basis of the inequality and how may it be addressed?
 それでは、何が格差の中心であり、それはどのように管理されているのか?
Whitehead (1991) has summarized the determinants of health inequality which are reproduced in Box 23.4.
Whitehead (1991) はBox 23.4に模写したように、健康格差の決定要因を概括している.

Box 23.4 The determinants of health inequality
Box 23.4 健康格差の決定要因

1. Natural, genetic, or biological variation.
1. 生まれながらの、あるいは遺伝的な、生物的なばらつき
2. Health-damaging behaviour if freely chosen; for example participation in certain sports.
2. 健康損害行動の自由な選択; 例えば特定の運動競技への参加
3. The transient health advantage when one group is the first to adopt a health-promoting behaviour which then becomes widespread; for example, placing babies on their backs to sleep to reduce risk of cot death.
3. 最初に、後に広まる健康づくり行動に適応する集団における、一時的な健康効果; 例えば乳児突然死のリスクを減ずる、乳児の仰向け寝
4. Health-damaging behaviour, where the choice of lifestyle is severely restricted; for example, living in damp housing.
4. 生活様式の選択を厳しく制限する健康損害行動; 例えば湿った住居での生活
5. Exposure to unhealthy, stressful, living and working conditions; for example, miners and chronic lung disease.
5. 不健康で緊張する生活労働状況への暴露; 例えば炭坑と慢性肺疾病
6. Inadequate access to essential health and other public services; for example, homeless people.
6. 不可欠な医療とそのほかの公益事業の不適切な入手性; 例えば宿無しの人々
7. Natural selection or health-related social mobility where there is a tendency for sick people to move down the social scale.
7. 病人は社会階層を格下げする傾向があるという、自然選択と健康に関連する社会的流動性[natural selection自然選択は、 自然淘汰を包括する概念。自然淘汰は、淘汰される存在に焦点を当てているが、自然選択は淘汰される存在、保存される存在両方に焦点を当てている]

(Reproduced with permission from Whitehead 1991. See permissions.)

 When we analyse the first three determinants it is obvious that these inequalities are neither unnecessary, unjust, or unfair.
 はじめの3つの決定要因を分析するとき、格差は、不必要でも不公平でも不公正でもないことは、明らかである。
But the latter four clearly are and need to be addressed.
しかしあとの4つは明らかに不必要、不公平、不公正であり、管理される必要がある。
It is not feasible to devise strategies (which would include health promotion and the provision of health care services) to ensure everyone has the same standard of health and access to health care.
すべての人の健康水準と医療への入手性を同じように保証するために(健康づくりと医療の提供からなる)戦略を分けることは不可能である。
Whitehead suggests we should be looking to achieve ‘a fair distribution throughout the country based on health care needs and ease of access in each geographical area and the removal of barriers to access’.
Whiteheadは ‘医療のニーズに基づいた全国的に公正な分布、地理的地域それぞれにおける入手性の容易さ、入手性の障壁の除去’ の獲得に期待を寄せるべきであると提案している。

 In order to reduce health differentials, we must return to the principles of health promotion.
 健康のばらつきを減じるために、健康づくりの原理へ立ち返らなければいけない。
By improving living conditions, providing supportive environments, and cultivating greater participation of lay people in decision-making, it is possible to considerably reduce the determinants of poor health.
生活状況の改善、支援環境の整備、意思決定における素人の参加の育成により、乏しい健康の決定要因を大幅に減じることができる。
 At the micro-level, inequality exists in terms of the outcomes of health care and the quality of care received.
 受け取る医療と治療品質に関していえば、微視的水準に格差は存在している。
Middle class people usually get more consultation time with their doctor and are more likely to get referred for secondary care.
中流階層の人々は、通常医師と相談時間があり、第二治療を問い合わせしやすい。
They are also more likely to avail themselves of preventive services.
彼らは、予防医療を使用しやすい。

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QUALITY OF CARE AND EVIDENCE-BASED DENTISTRY
治療品質と科学的根拠に基づいた歯科学

Previous chapters have highlighted the new emphasis on clinical governance and evidence-based dental care.
前章では、臨床統治と科学的根拠に基づいた歯科治療を