ヘアケアチェック
当てはまる所にチェックを入れてください。
1.現在の髪質 細い 普通 太い
2.汗は よくかくほうである 普通 あまり出ない
3.頭皮の状態 脂っぽい やや脂っぽい 普通 乾燥している
4.抜け毛の量 多い 普通 少ない
5.以前と比べた現在の髪の状態（複数回答可）
薄くなった 少なくなった 細くなったコシ（ボリューム）がなくなった 特に変化はない
6.日常生活でストレスを感じますか？
強いストレスを感じる 少しストレスを感じる あまりストレスを感じない
7.育毛剤の使用状況
いつも使っている 時々使う 使ったことがない
8.現在気になる部分はどこですか？
生え際 分け目 前頭部 頭頂部 円形脱毛
9.シャンプーする頻度はどのくらいですか？
毎日する 2〜3日に1回くらい 4〜5日に1回くらい
10.睡眠時間
1日6時間以上 1日5時間くらい 1日3〜4時間くらい
1日2時間以下
11.食事のバランス
バランスよく取れていると思う 普通 偏っている
12.お酒
毎日飲む 時々飲む あまり飲まない 全く飲まない
13.タバコ
毎日吸う 時々吸う あまり吸わない 全く吸わない
14.自分の髪の毛に対して今後どのようにしていきたいですか？
現状を維持したい ボリュームを増やしたい抜け毛を減らしたい 全体をカバーしたい
以上の質問をコピーしてメールでご相談くださいませ。
ご相談内容
出来るだけ詳しく気になることを書いてください
1.現在の髪質 
