OSCE顛末期

始めに

これは、筆者がOSCEことObjective structured clinical examination(客観的臨床能力試験)を2006年2月に受験した時の様子を記述した物である。医学部の後輩諸氏に役立てていただければ幸いである。

OSCEの概要

今まで医学部では、学生が病院実習を行うまで、各大学の学科試験以外の課題を課していなかった。 ところが、病院実習を行うために必要な学力と態度、基本的な診察能力を持っていない学生が病院実習を行っている、という批判が起こり、CBTとOSCEが実施されることになった。CBTはComputer based testの略であり、要は学力試験である。そして、OSCEは医学生として相応しい態度、基本的診察能力を調べる試験である。 2つの試験は数年間の試行期間を経て、2005年度から本格実施されることになった。

CBTとOSCEの結果を進級にどのように反映するかは各大学に任されるが、基本的に学生は受験を強制される。受験自体を学生の自主参加にしている大学は東京大学のみという噂であり、他の80以上の医学部はCBTやOSCEを病院実習前の条件としているようである。また、実施する学年は大学4年、5年あたりが一般的である。

OSCEは、課題が明示されている。 大きく

があり、7つの項目それぞれで指定された課題の中から出題されることになる。

出題内容の詳細は東北大学で掲示している

診療参加型臨床実習に参加する学生に必要とされる技能と態度に関する学習・評価項目

をご覧いただきたい。 これを見たとき、その細かい方法に驚いたものである。確かに、「型にはめてしまう」という批判はあるだろうか、今まで各大学ごとでバラバラだった方法を、きちんとした方法にまとめるのは一定の意義があると思う。

ちなみに私も東北大学生なのだが、このようなサイトがあること自体初めて知ったし、このような本が配られたのも、12月頃で、学生の間から
「他の大学では、CBTやOSCEのマニュアルのようなものが配られているのに、東北大学では配られていない。」
と心配された程である。

練習

12月に学校側から、
「臨床実習開始前の共用試験」
というやたらと豪華な冊子を配られた。(内容は上述のPDFを印刷したもの)
2月のOSCEで問われることは、全てこの冊子に書かれているから、この冊子をもとに勉強しなさい、とのことだった。

しかし、12月は学科試験やCBTの勉強で忙しい時期であり、本格的にOSCEに備えて勉強を行ったのは、耳鼻咽喉科の試験が終わってからOSCEが行われるまでの5日間であった。 一応は9月から2ヶ月かけて
「臨床医学修練」
という授業はあったが、教える側も学ぶ側も問題が多かった。

講師側は病棟にある最新の機器を使いたがった。(しかし、OSCEは簡易な器具しか使わない)しかも、講師によって教える内容が異なるため、班によって学ぶ内容に大きな差が出た。

また、学生側は半年も先の試験のことを秋口に言われてもなかなか学習意欲がわかず、早く帰りたくてウズウズしていたのだった。半年も先の手技など、いったん覚えた所ですぐに忘れてしまう。

結局の所、OSCEの勉強を体系的・集中的に勉強したのは1月30日から2月3日にかけての5日間であった。この期間、大学の「スキルズラボ」(臨床実習が出来る場所)は学生で満員だった。私はこの期間友人の家で翌日になる時間帯までOSCEの練習をしていたのだが、この5日間が9月の臨床医学修練よりも遥かに充実した学習を行うことができた。OSCEに備えた勉強は、もっと短期集中型にしないとならないと思うし、学生が自主的に学ぶ雰囲気を作っていかねばならないと思う。

医療面接

試験当日、約100人の学生は前半グループと後半グループに分けられ、さらにそれぞれのグループが「医療面接」を先に行う25人と「診察」を先に行う25人に分けられた。

最近、医学部では「問診」のことを「医療面接」と呼ぶ。つまり、医者が一方的に患者に質問する形式を改め、患者さんから自由な発言を聞き出し、病気を治す意欲を作ってもらうもの、と位置づけている。また、机、椅子の配置の仕方から以下のような文章まで載っている。

STEP3 感情面への対応(共感)
医師:最近の発作はどのような発作か、詳しく教えてくれますか。
患者:発作が起こると域が苦しくて、咳が出ます。ひどいときは、もう死にそうなくらいです。
医師:それで病院に行くのですね。
患者:そうです。注射をしてもらって少したつと落ちついてきて痰が出始めます。すると、とっても楽になります。
医師:そんな発作を繰り返しているというわけですね。
患者:そうです。
医師:それは大変ですね。
「基本的臨床技能の学び方・教え方」(南山堂)P39

臨床医学修練の授業では、これに似たビデオも観たのだが、
「それは大変ですね。」
の科白があまりに白々しかったため学生の間から失笑が上がり、担当教授も苦しそうに
「これは……本当に大変だなー、って思ったときに言えば良いですから。」
と説明するしかなかった。

こんなものがテキストになるということは、そこまで今の医学生は大変そうな患者さんと向かい合っても、慰めの言葉が自然と出てこないということなのだろうか。

さて、医療面接である。

私はてっきり医学部の後輩が医療面接の模擬患者を務めると思っていたのだが、実際は全く関係の無い人だった。アメリカのOSCEでは、わざわざ役者を雇うそうだが、今回の模擬患者も役者だったのかもしれない。私の模擬患者は若い女性だった。

最初、部屋で呼べば模擬患者が入室するものと思って部屋で呼んだが来ない。 どうやら、自分で部屋のドアを開けて直接呼ばねばならないようだ。

佐藤花子さんですね。今日はどのようなことで起こしになられましたか?」
「はい、胃が痛むのです。」

症状を聞いたら、今度は更に を聞くのがマニュアルとなっている。上の質問、質問事項が随分と重複している気がするのだが。 そもそも、最初の「どこが」を言わずに来院する人がいるとも思えない。「性状」と「程度」も日本語にしたら「どのような」でまとめられてしまうが、要は痛みのタイプと強さのことらしい。

「そうですか。どこって、お腹ですよね。」

ちなみに、私は医学部に入るまで胃というのは「お腹」にあると思っていたが、教科書的に胃の痛みは「心窩部」つまり「みぞおち」の痛み、となる。そして、みぞおちの痛みと言っても、心臓の可能性だってあるし、十二指腸や上行結腸(大腸の一部)ということもある。どうやって今回の患者さんが、自分の痛む場所が心臓でも十二指腸、上行結腸(大腸)でもなく胃だと断言したのかは不明だが、模擬患者様の言うことは絶対なのでおとなしく胃が痛いということにする。

「どのような痛みですか?」
「キューッとするような痛みです。」
因みに、痛みには「キュー」「キリキリ」「シクシク」「ズキズキ」「ガンガン」だの様々な擬態語があるが、 実は聞いている本人があまりよく分かっていなかったりする。
「痛みの程度はどのくらいですか?」
「かなり痛いです。」
「それは大変ですね。」
間髪入れずに追い討ちをかける。

「どのようなときに痛みますか?」
「夜痛みます。」
ちなみに、私はこの「夜痛む」という言葉を、夜の7時頃のこと(つまり夕食前後)かと思っていた。他の学生の話を聞いた所、夜中の3時頃痛みで眼を覚ます、という設定だったことを知る。
「それは、何時頃ですか?」
とでも訊けば良かったのかもしれない。

「胃が痛む時に、他に症状は出ますか?」(随伴症状の有無)
「ありません。」
「この症状は佐藤さんの日常生活に影響を及ぼしますか?」
「はぁ、かなり。」
「胃が痛むのに対して佐藤さんは何をなさっていますか?」
「胃薬を飲んでいます。」
今まで病院で問診受けても、こんな質問されたことなかったなぁ……。

「それでは、次に佐藤さん自身についてお聞かせ下さい。」
渡されていたテキストでは尋ねることが20個以上も箇条書きで書かれていたが、それを私は と大別して覚えてみたのだ。20個以上も項目を羅列する評価機構の気が知れん。

「最近、食欲はいかがですか?」
「変わらないです。」
「お通じは?」
「変わらないです。」
「体重は変わりましたか?」
「変わらないです。」
以上、食べ物に関する3つ。
「睡眠の状況はいかがですか?」
「痛みでよく眠れないです。」
これで、痛みの時間帯が真夜中の3時だとは気付かなかった。

「お薬は何か飲んでいらっしゃいますか?」
「薬ってなんですか?」


ごめんなさい。
「薬ってなんですか?」ってなんですか?
まさか、佐藤花子さんは、フリスクも薬だとお思いなのだろうか。
「薬といったら……痛み止めとか、そういうものですよ。」
「胃薬を飲んでいます。」
ここで、相当な精神的ダメージを受けた私は、その穴を埋めるべく、テキストに無い質問をしてしまう。
「では、健康食品などはお摂りになっていますか?」
「健康食品ってなんですか?」


ごめんなさい。佐藤花子さんを見くびっていました。
このとき、私の頭の中には
(健康食品??ブルガリアヨーグルトとかも健康食品なのか?そもそもトクホ(特定保健用食品)って厚生労働省が認めた健康商品ということなのか?)
という考えが渦巻き、ようやく言えた言葉が
「健康食品といったら、例えばアガリクスとかですよ。」
だった。 アガリクスってガン以外でも使うのかなぁ。

「無いです。」
「アレルギーは?」
「無いです。」
「今まで大きな病気をしたことは?」
「無いです。」
「ご両親で病気に罹った方はいらっしゃいますか?」
「いません。」
「これまでの所をまとめさせていただきます。
 (中略)
 他に、何か言い残したことはありますか?」
「ありません。」
無事撃沈し終え(←私が)次の質問に移る。

「では、次に佐藤さんを取り巻く環境についてお尋ねします。」
なんだか、勿体ぶった言い方だな。
「お仕事は何をなさっていますか?」
「システムエンジニアです。」
「なるほど、システムエンジニア、と。」
用意されたメモに「SE」と書く。SEと書くと、効果音(Sound effect)みたいだ。ちなみに私はシステムエンジニアと言われても、パソコンに向かってコンピューター言語を扱っている姿しか想像できない。
「お仕事は大変ですか?」
「かなり。」
「ペットはいますか?」
「いません。」
「最近海外へ行かれたことはありますか?」
「ありません。」
「お酒や煙草はお吸いになりますか?」
「煙草を日に10本吸います。」

「佐藤さんは、ご自身の症状についてどのようにお考えですか?」
「よく分からないです。」
「どのような治療をお望みですか?」
「どういうことですか?」
「例えば、原因を徹底的に調べてほしい、とか、急いでいるから薬だけをほしい、などということです。」
「×××(忘れました)」
上の2問もテキストに載っているから話すのだが、随分と偽善的というか、意味あるのかな、と思ってしまう質問である。特に
「どのような治療を希望するか」
に関して、
「薬だけ欲しい。」
と言う患者さんがいたとして、果たして原因究明もせずに薬だけ与えてしまって良いものか気になる。 私だって、病人に行って上のような質問をされたら、佐藤花子さんのような返事しかできない。せいぜい
「お任せします。」
とか
「そんなこと聞く暇あったら、さっさと治してください。」
と言うのが関の山だろう。

「只今の話をまとめますと……」
と言っている間に、制限時間の10分が過ぎてしまった。時間切れ。 模擬患者さんは暗い顔をしてすまなそうに部屋を退出していった。ちなみに、この試験、医学生は診察を行わない。上手に質問を出来たかを問う試験だから。このあと、医療面接についてアドバイスなどをいただけると思っていたら、そのまま退出するのだという。

医療面接が終わって、私は重大なことを聞き忘れていたことに気付いた。月経歴である。 男の私は、友人同士と練習をしてもしばしば月経歴を尋ねるのを忘れてしまっていた。気を付けねば、と思っていただけにショックだった。

診察実技

教室に入って、試験を受けて、退出して、隣の教室に入って、というベルトコンベアーのような作業を7回くらい繰り返す。


診察試験のイメージ(無限ループ)

診察の実技を友達同士で行って、面白いと思うのは、脈の触れ方や反射の出方に非常に個人差があるということだ。

例えば、同じ血圧を測るのでも被検者によって計りやすい、計りにくい、というのがある。 腕の血圧は「上腕動脈」に聴診器を当てて、上腕動脈の発する「コロトコフ音」という音を聴いて、コロトコフ音が現れてから消えるまでの血圧調べる。 私の場合、腕を外から見るだけで上腕動脈がピクピクと触れるのが観察でき、コロトコフ音も
「ポン、ポン」
と高く響く。 だが人によっては上腕動脈もなかなか触れることができず、音もいつから鳴り始めたのかよく分からない人もいる。

同じ話が神経診察でも言える。
私の場合「反射」(脚気:カッケ の試験で行う、腱をハンマーで叩く試験)が出にくく、余程うまい場所を叩かないと反射が起こらない。しかし、人によっては
「わざと動かしているんじゃないの?」
と思ってしまうほど、反射がはっきりと出る人もいる。学生としては結果の出やすい人が被検者だったら嬉しいのだが、世の中なかなかうまくはいかない。

頭頸部診察

課題は

だった。これは友人たちと何度も練習していたため、条件反射的に行うことが出来た。

もし練習回数が少なくても、1つ1つ思い出しながら診察を行うことは可能だったかもしれない。しかし、5分の間にこれらの全てを行うとなると、 「考えるんじゃない、感じるんだ」 状態で挑まねば厳しいと思った。

1つ1つ機械的に進めていったが、それでも甲状腺の触診が終わった段階で時間切れになってしまい、頸動脈の触診はいい加減なものになってしまった。

胸部診察

課題は

だった。

去年は、血圧測定が出題された。5分間で、左右の腕の脈拍を数え、左右それぞれの腕の血圧を測定せねばならないのだが、血圧測定に慣れていない医学生は、それだけで5分かかってしまう。1分ちょっとで計測し終えてしまう看護婦さんなど、実は尊敬すべき方々なのだ。

これは機械的に進めていったにもかかわらず、最後まで終わらなかった。 聞く話によると、胸部診察は終わらなかった人が大勢だったという。

また、患者さんに触れる前に
「手が冷たいかもしれませんが、ご了承下さい。」
と言わねばならないのだが、それを忘れてしまい、触った後で慌てて断りを入れるという失態を犯してしまった。

腹部診察

課題は だった。 ちなみに、「視診」というのは読んで字のごとく、見るだけだが、OSCEにおいては、やったことを全て言わねばならない。教習所での自動車の運転のようなものだ。

「これから腹部の視診をさせていただきます。」
「腹部の膨隆なし」
「手術痕なし」
「皮疹なし」
「着色斑なし」
「線条痕なし」
「腹部膨隆なし」
「腹部の視診で異常は見当たりませんでした。」

と、電車の運転手のようなことをせねばならない。 実際、医療面接以外の被検者には医学部の後輩がボランティアで参加しているので、診察で異常があったらおかしいのだ。 もっとも、本当に過去に虫垂炎の手術をした人が被検者になったりするらしいので、油断は禁物だ。

しかし、そこで私は良い方法を考えた。視診の時に、
「過去におなかの手術をしたことはありませんよね?」
と尋ねながら腹部の診察を行えば完璧である。

腹部診察の反省は、触診の時に足を曲げてもらうのを忘れてしまったこと。練習の時もあまり忘れずに行えたのに、やはり緊張してすっかり忘れてしまったようだ。試験後話を聞いてみても、足を曲げてもらうのを忘れた人が大勢いたので、後輩諸氏は注意が必要だ。

神経診察

神経診察の被検者は、部活の後輩だった。今までの試験で緊張の糸が張り詰め、それがプッツンと切れてしまった。 仮に、その名を薄野(ススキノ)としよう。 私は薄野氏をちょっとからかってやろうと思った。

「初めまして。薄野さんですね。」
「はい、そうです。」
(ニヤリ)「失礼しました。佐藤太郎さんですね。」
「え、あ、は、はい、そうです。」

進級が懸かった真剣勝負の試験に、そんな体を張ったギャグを実践しなくても、と自分でも思うが、真剣勝負だと思えば思うほど遊びたくなるのだから性質が悪い。結局神経診察は

があったが、時間内に終わった。

救急

50歳の女性が、病院の玄関で倒れている、という設定だった。

救急救命の操作は

安全の確認、感染の防御、意識の確認

応援を頼む(AED、救急カート、救急車など)

(意識が無い場合)気道の確保

呼吸の確認

(呼吸が無い場合)人工呼吸2回

循環の確認

(循環が無い場合)心臓マッサージ15回

再び、呼吸の確認

(呼吸が無い場合)(人工呼吸2回+心臓マッサージ15回)×4回

となっている。 ところが私は「応援を頼む」を忘れてしまったのだ。 見るに見かねた試験監督の先生が
「玄関を、知らない人が通りかかりました。」
と言ってくれ、自分の誤りに気付いた。

実技試験が終わってからもまだ5分経っていなかったので、試験監督の先生に

「あせって大切なことを忘れてしまいましたね。」
と言うと
「よくある。」
と慰めてもらった。しかし、実際に救命を行っていても、野次馬たちは見ているだけで何もしてくれない(救急車さえ呼んでくれない)らしいので、応援を呼ぶ、というのは大切なのである。

基本的外科手技

手洗いは、イソジンなどを使わない、水と石鹸で洗うもの。最初に蛍光剤を手に塗って、その後手洗いをすることになった。親指、指と指の間、爪、爪先、手首に注意すれば特に難しいことはなかった。最初の蛍光剤をいい加減に塗ったんじゃないよ。

抜糸はシリコン樹脂のような人工皮膚に予め縫い付けられた糸を抜き取るというものだったが、 注意書きに

佐藤太郎さんは学生が抜糸を行うことに既に同意しています。
本物の患者さんだと思って行うこと

と書かれていたため、
「医学部4年の砧です。本日は佐藤太郎さんの抜糸を担当させていただきます。」
「ちょっと痛いかもしれませんが、我慢してください。」
「(実習に付き合っていただき)有り難うございました。」
シリコン樹脂相手に話し掛けなければならなかった。しかし、シリコン樹脂相手にインフォームドコンセントを取らなくて良かっただけ良いと思わねばならないかもしれない。

総括

私は去年OSCEの被検者のボランティアに参加した。(ちなみに5時間拘束されて報酬は弁当のみ) 去年はトライアルということもあって、5分間の試験の後、1分間の評価時間があった。これは「学生へのフィードバック」と称され、学生自身が直前の自分の診察を省みるのに大いに役立った。(ように見えた。1年下の学生から見て)今年もそのような評価の時間があると思っていたが、行われなかった。

そのことを学生の世話を担当する先生に尋ねてみたところ、OSCEは試験だから、採点のみで評価を学生に教えることないという。そして、そのようなフィードバックはOSCE前に十分行うべきだ、との意見だった。 しかし、現実問題としてOSCEによる医学生へのフィードバックは殆ど行われていない。せめて本番のOSCEを利用してでも学生へのフィードバックを実施して欲しいと思う。 また、OSCEの目的が

としているのだから、(確かそのようなことを言っていた)OSCEで学生への還元がなければ、OSCEの導入によって、医学生の負担を増やすだけ、という結果になりかねない。OSCEが導入されて医学生も「良かった」と思えるような仕組みになることを切に望む。

また、実際にOSCEを受けてみて思うのは、焦って上手くいかなかったということである。操作を1つ1つ覚えて行くことも大切だ。しかし、もっと大切なことはどのような状況でも機械的に素早く動くためには、友人を実験台にするなど繰り返し繰り返し練習し、「考えるんじゃない、感じるんだ」レベルまで到ることだろう。

後輩諸氏の健闘を祈る。

駄文読解、お疲れ様でした。
感想のある方は ブログ にでも書き込んでください。

戻る