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訪問診療

※かえで歯科は在宅療養支援歯科診療所の指定を受けています!


 ご希望があれば、訪問診療も承ります。私は介護支援専門員(ケアマネージャー)の資格も併せ持っております。ケアプラン作成については当院は介護支援事業所の指定を受けておりませんので出来ませんが、在宅での歯科診療口腔ケアについてのご相談ではお役に立てるかと思います。ご希望の方は下記までお気軽にお問い合わせ下さい。

1.ご家族の方へ
医療保険証、介護保険証をご持参の上、ご来院いただき申し込みいただくか、担当のケアマネージャーさんに当院宛に連絡をしてもらってください。


2.ケアマネージャーさんへ
当院宛に利用者さんの情報提供書(ステップ2様式でかまいません)をファックスしてください。お電話は不要です。


3.パソコンをご利用できる方へ
下記のフォームにご記入の上送信して下さい。


※2、3でお申し込みの場合2日以内にこちらからご連絡申し上げます。

住所:〒441-0211豊川市御油町万福寺54-2
Tel:0533-87-2562 Fax:0533-87-3096
営業時間:9:30〜20:00(土曜日〜16:00)
定休日:日曜日、木曜日、祝日

私はケアマネ資格を持っています!在宅口腔ケアの相談承ります!
   

訪問歯科診療申し込みフォーム


※CGIプログラムを使用していないために、メールソフトやブラウザの環境によって申し込めない場合があります。診療日2日以内に連絡がない場合は恐れ入りますが、ファックス、メールなど他の方法をお試しいただきますようお願いいたします。


以下にご記入の上、送信ボタンを押して下さい

Q 1 利用者のお名前
Q 2 性別
Q 3 生年月日
Q 4 住所
Q 5 電話番号
Q 6 居住形態
同居
独居
Q 7 連絡者(主たる介護者)のお名前
Q 8 連絡者のご利用者との続柄
Q 9 連絡者の電話番号
Q 10 訪問先
居宅
病院(入院中)
老人ホームなどの施設
Q 11 どうされましたか?
痛みがある
腫れている
良く咬めない
入れ歯が合わない
その他
Q 12 利用者さんはどんな状態ですか?
寝たきり
寝たり起きたり(20分位なら座っていられる)
介助があれば移動できる
自分で移動できる
Q 13 介護認定を受けていますか?
受けていない
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
Q 14 介護保険証被保険者番号(介護認定がある場合)
Q 15 担当のケアマネージャーさんの事業所名
Q 16 担当ケアマネージャーさんのお名前
Q 17 現在入力されている方のお名前

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