切らない筋腫治療センター

保険診療による切らない治療をめざす筋腫専門クリニック

切らない筋腫治療センター

保険診療による切らない治療をめざす子宮筋腫専門クリニック

ハンディカムとテレビをセットして腹腔鏡手術のトレーニングをしています.二次元のモニター画面を見ながら,熊の縫いぐるみで縫合の練習(左),極小の積み木を積む練習(右)をしています.慣れないうちは,「鏡を見ながら字を書く」「左手で箸を使う」ようなもどかしさがありますが,慣れると鉗子を自在に操れるようになります.手元を見ずに,モニター画面で糸が結べるようにならないと,子宮筋腫の腹腔鏡手術はできません.
おなかに挿入した手術用鉗子を,モニター画面をみながら操作しておこなう手術です.二次元の画面で三次元の操作を遠隔的に行うため熟練が必要ですし,やれることに限界があります.
2か月後のおなかの状態です.
傷痕は,ほとんどわかりません.
よくみると,ビキニラインより下にスジが
あることがわかります
透明のシール状被覆材 Opsite IV 300 で
覆うと,消毒不要で2日後からシャワーが
できます.約1週間で退院可能です.
皮膚は刺激の少ない合成吸収糸を用いて,
美容外科のテクニックで縫合します.
縫い目も,結び目も外へは出しませんので,
抜糸はなく,醜い傷痕は生じません.
筋腫を取り除いた正常筋層
ガーゼ状の癒着防止剤を子宮の縫合面に貼り付けた後,おなかを閉じていきます.
子宮筋層を縫合して隙間が残らないように修復します.
完全に摘出された筋腫核.
メスで筋腫だけを分割して切り出します.
子宮筋層を切開,はさみで筋腫核を剥離します. 切開層が正しければ,ほとんど出血しません.
6cmの皮膚切開で開腹
MRI おへその上まである筋腫
筋腫で,もりあがった下腹部
子宮を残す手術です.大きな筋腫も,分割すれば小さな傷で取ることが可能です.
小切開核出術
まったくおなかを切らないで,腟から子宮ごと完全に取り出します.
腟式子宮全摘
もっともスタンダードな手術です.下の例は,開腹以外の手術ではできない超巨大例です
腹式子宮全摘
 子宮腺筋症は内性子宮内膜症ともいわれ,子宮筋層内に増殖した子宮内膜症の
ようなものです.生理痛,月経量の増加,不妊の原因となり,子宮が大きくなるので
筋腫とよく似ています.
 子宮筋腫と診断されているうちの一部は実は,この子宮腺筋症です.最近では
MRIにより術前に区別できるようになってきましたが,筋腫と同時に存在している
こともよくあります.筋腫との違いは,正常筋層との境界が明らかでないことです.
このため正常筋層から分離して摘出することが困難なので,子宮全摘せざるを
得ないとされてきました.
 最近は,ケースによっては子宮温存手術も試みられることがありますが,難易度の
高い手術のひとつで,腹腔鏡ではかなり難しく,腟式で行うことは事実上不可能です.
子宮腺筋症の子宮温存手術
直径が6pを超えるさらに大きな筋層内筋腫です.6か月のホルモン治療でもほとんど縮小しませんでした.
一般的には,TCRは不可能とされるケースですが,熟練すると完全摘出することも可能です.
妊娠経験のない方でしたが,1泊2日の1回の手術で完全摘出できました.筋腫は85gありました.
筋腫核
筋腫核
 保険で認められるようになった手術です.これにより腟式手術ができないケースが減って
きています.腟式子宮全摘は,お産の経験のない人や,開腹術や子宮内膜症のために子宮
周囲に癒着がある人には,できないとされてきました.しかし,腹腔鏡により,卵巣と子宮の間
を切断したり,癒着を剥離することで腟式に子宮全摘が可能になる例が増え,開腹による
子宮全摘を回避できるようになってきました.
 腹腔鏡手術は手術時間,麻酔時間,機器の設定のための時間,人件費,高価な使い捨ての
資材費,などかかさみます.腟式子宮全摘に堪能であれば,腹腔鏡の助けがなくても開腹を
回避できるわけですが,医師のトレーニングや病院の収益のために腹腔鏡併用でなくても
できるような難易度の低いケースまでこれで行うのは,貴重な医療資源の浪費です.
腹腔鏡下子宮全摘術
一番,痛みの少ない手術です
腟から子宮鏡を挿入
モニター画面をみながら手術
子宮鏡でみた筋腫核
 このくらいの大きさの筋腫では縦に10cm以上切られることが多いですが,縦に切ると
恥骨上部の傷痕が盛り上がり,性交時に当たったり擦れたりして不快感を生じます.
 この「小切開核出術」は下腹部の低い位置で皮膚のしわに沿った緩やかなカーブを
描く横切りですので,高度の技術を要しますが,傷が盛り上がることが少なく,目立たない
傷となり,痛み,かゆみも少なくなります.
 核出術にレーザーメスを使用することを売り物にしている病院がありますが,技術が
あればメスとハサミで出血の少ない手術は可能で,輸血するケースはめったにありません.
 病院によっては,腹腔鏡で筋腫核出術を行うこともできるようになってきました.腹腔鏡
手術は,「傷が小さく,痛みが少なく,回復が早く,入院期間が短く,癒着も少ない」ことが
開腹ょり優れています.しかし,おへその高さを超えるような大きな筋腫や数が多い場合は,
腹腔鏡ではできません.
 摘出した筋腫を取り出すためと,子宮筋層の縫合が腹腔鏡では時間がかかり,確実性に
不安があるために腹部を数cm切開していることが多いです.
 たくさんの筋腫がある場合は,小さな筋腫は確認できないため取り残されることがあり,
再発が早くに起こることになります.子宮筋層内にある小さな筋腫はたとえて言えば,
スイカの種みたいなものです.スイカを切ると,切った断面にある種は取ることができますが,
切り口に接していない種は取れません.術前のエコーやMRIでは1p未満の筋腫は確認できて
いないことが多いので,実際の手術時に,大きな筋腫を取るために切った子宮筋層の断面に,
たまたまあった小さな筋腫は取ることができますが,切り口に接していない小さな筋腫は
発見できません.筋層内の小さな筋腫は手術中に指で触れて探しますが,腹腔鏡ではこれが
できないことが大きな欠点です.
 
 
 
 腟式手術に熟練すると腹式(開腹)子宮全摘はむしろ例外的となりますが,上の写真は,
再発を繰り返した巨大筋腫のため,やむを得ず腹式子宮全摘をした35歳の患者さんです.
 27歳の時に多発性の筋層内筋腫のため,開腹筋腫核出術 (21個,計 1200g)をしています.
多発性再発のため31歳の時,子宮動脈塞栓術を受け,筋腫は一時的に縮小しました.しかし,
望んでいた妊娠はかなわず,MRIの写真のように,おへそを超えてみぞおちまで届く巨大な
多発性筋腫として再々発し,子宮全摘となりました.摘出した子宮は2660gと赤ちゃん並みの
大きさでした.

画像で見る子宮筋腫手術
 おなかの傷がないので痛みは軽く,入院期間も1週間くらいですみます.
子宮全摘として最も優れた方法です.
 婦人科医なら開腹子宮全摘はだれにでもできますが,腟式全摘は執刀医の経験と技量に
より可能なケースが限られてきます.゜筋腫が大きい・お産の経験がない・帝王切開などの
手術歴がある・内膜症合併などで癒着がある」このような場合は狭い腟からの操作は
難しくなります.そのため,一般的には「握りこぶし大(約200g)以上で上記のどれかに該当
すれば腟式ではできない」としているところが多いです.

 
分割摘出した
子宮.
480gありました.
子宮体部を引きずり出しています.
最後に腟の天井部分を縫合して閉じます.
血管と靭帯を括って切断した後,
子宮を分割して切り出していきます.
子宮頸部の周りを
切り上げていきます.
腟から子宮頸部を
ひっぱり出します.
腺筋症部分
腺筋症部分
正常筋層
正常筋層
正常筋層
出血の少ない高周波電気メスで
筋層と腺筋症部分を縦に切開.
境界部分から分離していきます.
術中の出血を減らすために.
子宮の血流を低下させる薬を
子宮筋層に注射します.
夏みかんの皮を剥くように剥離し,
筋層と腺筋症部分の分離を進めます.
子宮鏡先端部分に
ループ状の電極があります.
ループ状の電極拡大.
これで筋腫を焼き削ります
削りだした筋腫核
とりのミンチみたいです
一部は焦げています.
 へそ上どころか,みぞおちの高さ   まである超巨大筋腫です.呼吸するのも苦しいという訴えでした.
 これだけ大きいと,たいていのところでは,「縦に大きく切らないと難しい」と言われます.二回目の手術なので癒着もありましたが,下腹部横切りでしています.
子宮頸部
子宮頸部
ぜんぶ筋腫
へそ
ここまで筋腫
 子宮鏡手術は子宮筋腫だけを削り取る手術です.腟からの手術なので腹腔鏡のような小さな傷さえまったくない「おなかも子宮も切らない手術」です.術後の痛みがほとんどなく,翌日退院が可能です.子宮を傷つけないので出産を帝王切開とする必要もなく,子宮筋腫が原因の不妊症にもおすすめです.
 小さな粘膜下筋腫なら手術できる医師・病院が増えてきました,熟練した医師なら筋層内筋腫や10cmの粘膜下筋腫でも可能な場合があります.メリットが多く,これからは確実に広がる手術でしょう.
腺筋症の摘出が終了.
腺筋症部分を縦割りにして,
さらに剥離を進めます.
腺筋症部分
正常筋層
正常筋層
正常筋層
正常筋層を合わせて縫合.

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左のMRIは典型的な粘膜下筋腫です.
真ん中の丸くて黒いものが筋腫核で,その周囲の馬蹄形の構造が子宮の本体,つまり子宮筋層です.饅頭かアンパンを想像してください.「あんこ」が筋腫核です.筋腫核と筋層の間の白い部分は子宮内腔で,筋腫核表面のほとんどは筋層から遊離していることがわかります.この画像は一断面ですが,連続的な断面を見ていくと,筋腫核はどこかで筋層とつながっています.このつながりが,さくらんぼの茎のような細い場合や,マッシュルームの軸のようにやや太い場合や,茎や軸がない単なるコブだけの場合があります.
この例は,軸のあるタイプで子宮鏡でとりやすい筋腫です.
腹腔鏡による筋腫手術
腹腔鏡下筋腫核出術
子宮鏡下筋腫摘出術(TCR)
 4cm強の筋腫核で,「あんこ」がみっちり詰った皮の薄い饅頭のような子宮です(左).筋腫核を
削っていくと薄い皮を破ってしまう心配があります.しかし,破れることを恐れて,控えめにしか
削らないと,筋腫核が残り,再増殖する可能性があります.このような例は,子宮鏡手術としては
難易度が高く,従来は開腹核出術か,腟式子宮全摘がおこなわれることが多かったものです.
 しかし,筋腫核のために伸びて薄くなっていた筋層(饅頭の皮)が,筋腫核が削られて「あんこ」
の体積が小さくなると,手術中に収縮して厚い皮になっていくことがあります.こうなると完全に
あんこ「筋腫核」を取り除くことが可能になります(右).
筋腫核
筋腫核
術後7日目,退院時.腹腔鏡は,おへそを切開して挿入しています.傷はほとんどわかりません.残り3か所の矢印が手術用鉗子を挿入した傷です.皮下埋没縫合とオプサイト貼付により,もう,ほとんど治っています.摘出した筋腫は218gあり,子宮膜症内膜症の合併による癒着もありました.
おへそ
おへそ
筋腫核
筋腫核
おへそ
5pを超える筋層内筋腫です.子宮鏡手術で有名な関東の病院で「TCRは不可能」と言われ,FUS治療を求めて来た方ですが,FUSでは効果が望めない筋腫でした.しかし,幸い,1回のTCRで完全に筋腫を取りきることができました.取り出した筋腫は70gありました.
子宮筋腫マニュアル 子宮筋腫QandA
子宮筋腫手術一覧比較
画像でみる子宮筋腫手術
子宮鏡手術をシュミレートした
プリンのアニメーションです.
クリックしてみてください.

術後 MRI

術前 MRI
 リンゴのように茎でぶらさがったようなタイプの筋腫核が最も取りやすく,キノコのように盛り
上がったタイプも比較的簡単に取ることができます.プリンのように根元が幅広く子宮筋層に接し
ているタイプでは,正常筋層を削りすぎることなく筋腫核だけを注意して取ります.
 最も難しいのは,筋層内に深く入り込んでいる「筋層内筋腫」のタイプです.筋層内筋腫では
正常筋層が薄くなっていて,破れる恐れがあるからです.
筋腫核
筋腫核
筋腫核
筋腫核
筋腫核
筋腫核
過去に筋腫核出術を受けて,再発した患者さんです.出産経験がなく,術後の癒着の可能性が
あるので,従来は腟式子宮全摘は不可能と考えられていたケースです.
最近は,このようなケースでも腹腔鏡を併用することにより腟式で行えるようになってきました.
688gの巨大筋腫でしたが,右の写真のように,おなかには5mmの傷が2か所あるだけ,1週間の
入院ですんでいます.
50歳,最大8pの多発性筋層内筋腫です.生理の出血が多いため貧血でした
この程度になると開腹子宮全摘しかできないと言われることもありますが,
腟式全摘も技術があれば可能です.
従来は子宮鏡手術の適応はないと考えられていたケースですが,
筋腫だけを切除することができ,症状はなくなりました.
このようなケースの子宮鏡手術が可能になると,子宮筋腫の手術で,
開腹手術をしなければいけない比率は10%程度にまで下がります.
32歳,強度の貧血を伴う10cmの巨大粘膜下筋腫です.やはり,「開腹手術しかできない」と言われてきた患者さんでした.
GnRHアゴニストを使用した後に子宮鏡手術を試みました.
4時間かかりましたが,完全に摘出できました..
摘出した筋腫は370gありました.子宮鏡手術で取っている筋腫はふつうは,20gくらいまでですから,
たぶん日本記録です.(ひょっとしたらギネスものかも ?)
 残念ながら現在のところ,子宮鏡手術は不完全手術となるケースが珍しくなく,再発は多く
みられます.実際,私が引き受けている子宮鏡手術の,およそ半分は再発例です.子宮鏡手術は,
手術手技が確立されているとは言えず,従来の開腹手術に比べると病院・医師の技術格差が
大きく,このような問題はしばしば起こっています.
 再発させないためには,筋腫を100%取る必要がありますが,突出率が低いと子宮の壁
(筋層)が薄く,破れる危険性があり難しい手術となります.このような場合,筋腫を筋層から
剥離することにより,安全・確実に摘出できるのですが,剥離のテクニックは普及していません.
 この技術が普及すれば,子宮全摘も,開腹手術も,腹腔鏡手術も現在よりずっと少なくなる
と思い,学会や研究会での発表を続けています.
筋腫核
筋腫核
筋腫核
筋腫核
筋腫核
筋腫核
MRI 輪切りの断面
MRI 横からの断面 8x8x7cmの筋腫核
筋腫核
筋腫核
摘出した筋腫は全部で965gありました.
筋腫を細長く分割する専用の道具を使って,ソーセージ状にして体外に取り出しています.
MRI 横からの断面.子宮内腔(白いすじ状の部分)を
はさんで前後に大きな筋腫核があります.
筋腫核
筋腫核
筋腫核
筋腫核
筋腫核
実際の子宮筋腫手術の写真による解説ですので,
筋腫の写真は気持ち悪いかもしれません.

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